Кровотечения в гинекологии классификация
С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.
Определение аномальных маточных кровотечений
Аномальное маточное кровотечение – это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается потеря крови от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.
Аномальное маточное кровотечение: причины появления
Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:
- Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
- Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
- Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
- Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
- Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.
Механизм развития кровотечений из половых путей
Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. Введение внутриматочной спирали может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.
Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии
Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру нарушений менструального цикла. Среди них:
- Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
- Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
- Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
- Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
- Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.
Симптомы при маточных кровотечениях
В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.
Диагностика кровотечений из матки
Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.
Чем опасны кровотечения из матки
Аномальные кровотечения из матки – это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.
Как лечить маточные кровотечения?
Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят физиологический раствор или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).
Источник
36
Аномальные
маточные кровотечения
Актуальность
проблемы.Классификация
нарушений менструального цикла.Этиология.
Диагностические
критерии НМЦ.Тактика, принципы
консервативного и оперативного лечения.Профилактика,
реабилитация.
В основе первичных
и вторичных нарушении менструального
цикла основная роль принадлежит
гипоталамическим факторам, согласно
схеме: половое созревание это процесс
становления ритма секреции люлиберина
от полного его отсутствия (в пременархе)
с последующим постепенным нарастанием
частоты и амплитуды импульсов до
установления ритма взрослой женщины.
В начальной стадии уровень секреции
РГ-ГТ недостаточен для наступления
менархе, затем для овуляции, а позже для
образования полноценного желтого тела.
Вторичные формы нарушения менструального
цикла у женщин, протекающие по типу
недостаточности желтого тела, ановуляции,
олигоменореи, аменореи, рассматриваются
как стадии одного патологического
процесса, проявления которого зависит
от секреции люлиберина (Leyendecker
G.,
1983). В поддержании ритма секреции ГТ
ведущая роль принадлежит эстрадиолу и
прогестерону.
Таким образом,
синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется
гипоталамическими ГнРГ и периферическими
стероидами яичников по механизму
положительной и отрицательной обратной
связи. Примером отрицательной обратной
связи является усиление выделения ФСГ
в начале менструального цикла в ответ
на снижение уровня эстрадиола. Под
влиянием ФСГ происходит рост и созревание
фолликула: пролиферация клеток гранулезы;
синтез рецепторов ЛГ на поверхности
клеток гранулезы; синтез ароматаз,
участвующих в метаболизме андрогенов
в эстрогены; содействие овуляции
совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит
синтез андрогенов в тека-клетках
фолликула; синтез эстрадиола в клетках
гранулезы доминантного фолликула;
стимуляция овуляции; синтез прогестерона
в лютеинизированных клетках гранулезы.
Овуляция осуществляется при достижении
максимального уровня эстрадиола в
преовуляторном фолликуле, который по
механизму положительном обратной связи
стимулирует преовуляторный выброс ЛГ
и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит
через 10-12 часов после пика ЛГ или через
24-36 часов после пика эстрадиола. После
овуляции клетки гранулезы подвергаются
лютеинизации с образованием желтого
тела, под влиянием ЛГ, секретирующего
прогестерон.
Структурное
Формирование желтого тела завершается
к 7-му дню после овуляции, в течение этого
периода наблюдается непрерывное
нарастание концентрации половых гормонов
в крови.
После овуляции во
II
фазу цикла происходит увеличение
концентрации прогестерона в крови по
сравнению с базальным уровнем (4-5-й день
менструального цикла) в 10 раз. Для
диагностики нарушений репродуктивной
функции производят определение во II
фазу цикла концентрации гормонов в
крови: прогестерона и эстрадиола,
совместное действие этих гормонов
обеспечивает подготовку эндометрия к
имплантации бластоцисты; половых
стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ),
синтез которых происходит в печени под
влиянием инсулина, тестостерона и
эстрадиола. В связывании половых
стероидов принимают участие альбумины.
Иммунологический метод исследования
гормонов крови основан на определении
активных форм стероидных гормонов, не
связанных с белками.
Аномалии менструальной
функции это наиболее частая форма
нарушений деятельности репродуктивной
системы.
Аномальные маточные
кровотечения (АМК) — принято называть
любые кровянистые маточные выделения
вне менструации или патологическое
менструальное кровотечение (более 7-8
суток по продолжительности более 80 мл
по объему кровопотери за весь период
менструации).
АМК могут быть
симптомами разнообразной патологии
репродуктивной системы или соматических
заболеваний. Наиболее часто маточные
кровотечения являются клинической
манифестацией следующих заболеваний
и состояний:
Беременность
(маточная и внематочная, а также
трофобластическая болезнь).Миома матки
(субмукозная или интерстициальная
миома с центрипитальным ростом узла).
Онкологические
заболевания (рак матки).
Воспалительные
заболевания половых органов (эндометриты).Гиперпластические
процессы (полипы эндометрия и
эндоцервикса).Эндометриоз
(адеиомиоз, наружный генитальный
эндометриоз)Применение
контрацептивов (ВМС).Эндокринопатии
(синдром хронической ановуляции — СПКЯ)Соматические
заболевания (заболевания печени).
10. Заболевания
крови, в том числе коагулопатии
(тромбоцитопении, тромбоцитопатии,
болезнь Виллебранда, лейкемия).
11. Дисфункциональные
маточные кровотечения.
Дисфункциональные
маточные кровотечения (ДМК)
— нарушения менструальной функции,
проявляющиеся маточными кровотечениями
(меноррагия, метроррагия), при которых
не обнаруживается выраженных изменений
в половых органах. В основе их патогенеза
лежат функциональные нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции
менструального цикла, в результате чего
изменяется ритм и уровень выделения
гормонов, формируется ановуляция и
нарушение циклических превращений
эндометрия.
Таким образом, в
основе ДМК лежит нарушение ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют
морфологические изменения в матки.
ДМК — всегда
диагноз исключения
В общей структуре
гинекологических заболеваний ДМК
составляет 15-20%. Большинство случаев
ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы
или после менархе, когда репродуктивная
система находится в нестабильном
состоянии.
Менструальная
функция регулируется корой головного
мозга, надгипоталамическими структурами,
гипоталамусом, гипофизом, яичниками
маткой. Это сложная система с двойной
обратной связью, для ее нормального
функционирования необходимо слаженная
работа всех звеньев.
Основным моментом
в механизме функционирования эндокринной
системы, регулирующей менструальный
цикл, является – овуляция, большинство
ДМК происходят на фоне ановуляции.
ДМК являются
наиболее частой патологией менструальной
функции, характеризуются рецидивирующим
течением, приводят к нарушению
репродуктивной функции, развитию
гиперпластических процессов в матке и
молочных железах. Рецидивирующие ДМК
приводят к снижению социальной активности
и ухудшению качества жизни женщины,
сопровождаясь психическими (неврозы,
депрессия, нарушение сна) и физиологическими
отклонениями (головные боли, слабость,
головокружение вследствие анемии).
ДМК представляют
собой полиэтиологическое заболевание,
которое, является особым типом реагирования
репродуктивной системы на воздействие
повреждающих факторов.
Маточные
кровотечения в зависимости от возраста
женщины различают:
1. Ювенильные или
пубертатные кровотечения – у девочек
в период полового созревания.
2. Преклимактерические
кровотечения в возрасте 40-45 лет.
3. Климактерические
– 45-47 лет;
4. Постменопаузальные
— кровотечения у женщин климактерического
возраста через год и более после
менопаузы, наиболее частой причиной
являются опухоли матки.
По состоянию
менструальной функции:
Меноррагии
Метроррагии
Менометроррагии
Этиология и
патогенез ДМК
сложны и многогранны.
Причины ДМК:
психогенные
факторы и стрессумственное и
физическое переутомлениеострые и хронические
интоксикации и профессиональные
вредностивоспалительные
процессы малого тазанарушение функции
эндокринных желез.
В патогенезе
маточных кровотечений принимают участие
следующие механизмы:
1. нарушение
контрактильной активности матки при
миоме, эндометриозе, воспалительных
заболеваниях;
нарушения в
сосудистом обеспечении эндометрия,
причинами которых могут быть
гиперпластические процессы эндометрия,
гормональные нарушения;нарушение
тромбообразования у больных с дефектами
системы гемостаза, особенно в
микроциркуляторно-тромбоцитарном
звене, с образованием меньшего числа
тромбов, по сравнению с нормальным
эндометрием, а также в результате
активации фибринолитической системы;— нарушение
регенерации эндометрия при снижении
гормональной активности яичников или
из-за внутриматочных причин.
Выделяют 2 большие
группы маточных кровотечений:
Овуляторные
(обусловленные
спадом прогестерона).
В зависимости от изменений в яичниках
выделяют следующие 3 типа ДМК:
а. Укорочение
первой фазы цикла;
б. Укорочение
второй фазы цикла — гиполютеинизм;
в. Удлинение второй
фазы цикла — гиперлютеинизм.
Ановуляторные
маточные кровотечения, обусловленные
спадом эстрогенов
(персистенция
фолликулов и атрезия фолликулов).
Маточное кровотечение
всегда возникает на фоне спада уровня
стероидных гормонов.
Овуляторные ДМК | Ановуляторные |
1 | 1 |
2. Персистенция | 2. |
3. Укорочение | 3. |
Клиника при
овуляторных маточных кровотечениях:
может быть,
кровотечение приводящее к анемии;может быть
кровомазание перед менструацией;кровянистые
выделения после менструации;могут быть
кровянистые выделения в середине цикла;невынашивание
беременности и бесплодием.
Источник
Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение
Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения аномального маточного кровотечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.
Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.
Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.
Аномальное маточное кровотечение (АМК) — обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).
Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.
То, что понимают под нормальной менструацией, несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.
Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) — любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.
Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.
• Дисменорея — болезненная менструация.
• Полименорея — частые менструации с интервалами менее 21 дня.
• Меноррагия — избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
• Метроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними.
• Менометроррагия — менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.
• Олигоменорея — менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
• Гипоменорея — менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
• Межменструальное кровотечение — маточное кровотечение между явными менструациями.
• Аменорея — отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
• Маточное кровотечение постменопаузального периода — маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.
Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.
Дисфункциональное маточное кровотечение — устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение — традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.
В большинстве случаев маточные кровотечения, не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
• хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
• использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
• расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).
Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению, современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
• вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
• вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
• сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).
С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.
— Также рекомендуем «Маточное кровотечение при беременности и инфекции. Причины»
Оглавление темы «Маточные кровотечения»:
- Профилактика преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН). Рекомендации
- Возможность беременности при преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН). Гормональная терапия
- Аномальное маточное кровотечение (АМК). Определение
- Маточное кровотечение при беременности и инфекции. Причины
- Маточное кровотечение при новообразованиях матки. Рак и полипы
- Гормональные контрацептивы как причина маточного кровотечения. Гормональная терапия
- Ановуляция как причина маточного кровотечения. Ановуляторные кровотечения
- Маточные кровотечения при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)
- Маточное кровотечение при атрофии эндометрия. Причины
- Маточное кровотечение при коагулопатиях. Нарушения свертывания крови у женщин
Источник
