Кровотечения в гинекологической практике

Кровотечение при остром эндометрите возникает после осложнен­ных родов, аборта, внутриматочньгх вмешательств (выскабливание стенок матки, зондирование и др.). При отсутствии достаточно пра­вильного лечения процесс может перейти в хронический эндомет­рит, в результате того что бактерии попадают в базальный слой эн­дометрия и тормозят процесс регенерации. При хроническом эн­дометрите образуются очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке, а при тяжелом течении может возникать скле­ротическое поражение сосудов.

Для хронического эндометрита характерны маточные кровоте­чения типа гиперменореи, затяжные менструации, иногда бывают межменструальные кровотечения. Иногда процесс может перейти на придатки матки (сальпингоофорит). Матка обычно несколько увеличена, плотна.

Лечение сводится к назначению физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, лечебные грязи и др.), проводят коррекцию нарушения функции яичников приме­нением гормональных и кровоостанавливающих средств.

Пузырной занос — заболе­вание беременной женщины, характеризующееся изменением хо­риона с резким увеличением ворсин, которые превращаются в пузырькообразные расширения различной величины. Различают пол­ный пузырный занос с перерождением всех ворсин и частичный — с поражением части ворсин. Причина пузырного заноса окончатель­но не выяснена. Отличительной особенностью этой патологии яв­ляется отсутствие в пузырьках кровеносных сосудов.

Клинически пузырный занос характеризуется тем, что на фоне задержки менструации и при наличии признаков беременности по­являются кровянистые выделения из половых органов, иногда с пу­зырьками, размеры матки больше, чем таковые в предполагаемый срок беременности. На УЗИ отсутствуют элементы плода и сердце­биение его. Биологические и иммунологические реакции положи­тельны с цельной и разведенной мочой.

Диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных кли­нических признаков, дифференциальная диагностика проводится с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки. О наличии пузырного заноса свидетель­ствует отсутствие достоверных признаков беременности, быстрое увеличение матки, мягкая ее консистенция, положительная проба на хорионический гонадотропин в разведенной моче.

Лечение пузырного заноса проводится в условиях стационара и состоит в удалении его из полости матки.

После удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за больными не менее 2 лет. Проводится гинекологи­ческий осмотр и определение хорионического гонадотропина в моче в 1-й год ежемесячно, во 2-й год— 1 раз в 3—4 мес. Если после удаления пузырного заноса отрицательная реакция на гонадотропин становится положительной или резко положительной, то больную нужно срочно госпитализировать, так как это свидетельствует о раз­витии хорионэпителиомы.

Рак тела матки часто сочета­ется с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и ожирени­ем и данная триада является риском возникновения рака тела мат­ки. У женщин старше 60 лет рак тела матки возникает на фоне атрофических процессов в эндометрии и почти единственным ранним признаком этого заболевания является маточное кровотечение, ко­торое вначале носит мажущий характер, а затем приобретает более выраженную симптоматику.

При раке тела матки может присоединиться инфекция, развива­ется воспалительный процесс в области внутреннего зева и может накапливаться гной в полости матки в большом количестве, образу­ется пиометра. Стенка матки, перерастягиваясь, вызывает болевой синдром, носящий характер схваткообразной боли, которая продол­жается до тех пор, пока не наступит опорожнение полости матки. Для постановки диагноза проводят цитологическое исследование, гистероскопию и обязательно диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки эндометрия с последующим гистологическим ис­следованием, так как окончательный диагноз устанавливает гис­толог.

Лечение определяется стадией заболевания, общим состоянием больной и сопутствующими заболеваниями, проводится в стацио­наре. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения при I и II стадиях рака тела матки является хирургический метод с последующим назначением прогестинов (12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 2 мл внутримышечно, возможен интраполостной и внутрилимфатический пути введения по схеме, которая опре­деляется индивидуально). При III стадии рака тела матки показано сочетанное лучевое лечение в комбинации с прогестинами, а при IV стадии — симптоматическая терапия.

Частота самопроиз­вольного аборта составляет 2—8% от общего числа беременностей.

Причины самопроизвольного аборта в основном носят полиэти­ологический характер, Наиболее часто ими являются: эндокринные нарушения (недоразвитие матки, изменения функции яичников); воспалительные гинекологические заболевания; неблагоприятные последствия перенесенных абортов; острые экстрагенитальные за­болевания, особенно грипп; хронические неинфекционные заболе­вания (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем); имму­нологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фак­тору или АВО-системе; истмико-цервикальная недостаточность; пороки развития матки; новообразования половых органов; инток­сикация организма беременной женщины токсическими вещества­ми; неблагоприятные физические факторы (радиация, перегревания, охлаждение); физические травмы, подъем тяжести; тяжелые психи­ческие травмы.

Различают следующие 5 стадий самопроизвольного аборта: угро­жающий и начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборты.

При всех видах самопроизвольного аборта беременных женщин необходимо безотлагательно направить в стационар. При угрожаю­щем и реже начавшемся абортах беременность еще можно сохранить при проведении соответствующих мероприятий.

При самопроизвольном аборте плодное яйцо под воздействием сократительной деятельности матки постепенно отслаивается от сте­нок матки, повреждаются сосуды децидуальной оболочки и возникает различной силы маточное кровотечение. При угрожающем абор­те появляются вначале тянущая боль, чувство тяжести внизу живо­та, наружный маточный зев закрыт (лишь при истмико-цервикальной недостаточности он расширен), кровянистые выделения отсут­ствуют. Для начавшегося аборта характерны схваткообразная боль и небольшое количество кровянистых выделений. Канал шейки матки закрыт, величина матки соответствует сроку беременности Для аборта в ходу присущи обильные кровянистые выделения, рас­ширение канала шейки мягки, схваткообразная боль становится бо­лее интенсивной, сохранение беременности невозможно. При не­полном аборте наблюдается обильное кровотечение, канал шейки матки приоткрыт, размеры ее не соответствуют сроку беременнос­ти. Полный аборт в ранние сроки беременности отмечается реже. чем в поздние. При этом матка полностью освобождается от эле­ментов плодного яйца.

Фибромиома матки — доб­рокачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных эле­ментов. Она наблюдается у 15—17% женщин старше 30 лет.

Фибромиома является дисгормональной опухолью с нарушени­ем в системе гипофиз — гипоталамус — яичники. Опухоль возника­ет вначале межмышечно, затем в зависимости от распространения, роста развивается интерстициально (в толще стенки), субсерозно (в сторону брюшной полости) и субмукозно (в сторону слизистой обо­лочки полости матки). Вокруг фиброматозных узлов образуется кап­сула из мышечных и соединительнотканных элементов. Консистен­ция опухоли плотная, зависит от содержания в ней соединительной ткани.

Наиболее часто встречаются множественные фибромиомы с различной величиной интерстициальных, субсерозных, субмукозных и слизистых фиброматозных узлов. Иногда опухоль принимает причудливую форму. Одиночные субсерозные узлы могут быть свя­заны с маткой только ножкой, становятся подвижными и могут под­вергаться перекручиванию. В яичниках нередко наблюдаются кистозная дегенерация и фолликулярные кисты.

У женщин с фибромиомой снижена генеративная функция, бес­плодие может быть обусловлено неблагоприятным расположением узлов (в области труб), бывают привычные выкидыши.

Основные симптомы заболевания следующие: кровотечения, боль (из-за сдавления смежных органов). Кровотечение носит характер гиперполименореи, так как происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности, нарушается сократи­тельная способность матки. Наиболее сильное кровотечение наблю­дается при подслизистом расположении узлов, оно носит характер менометроррагии с развитием анемии. В этих случаях возникают нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, слабость, быстрая утомляемость, болевой синдром (из-за натяжения связоч­ного аппарата и давления опухоли на соседние органы). При фиб­ромиоме с центральным ростом боль может быть схваткообразной и субмукозные узлы могут рождаться во влагалище, что сопровожда­ется сильным болевым синдромом и кровотечением. Фибромиома растет медленно, а быстрый рост ее указывает на перерождение в саркому. В результате нарушения питания опухоли может наблю­даться некроз отдельных узлов с последующим расплавлением, на­гноением ткани с образованием полостей с полужидким содержи­мым.

Диагноз фибромиомы ставят на основании анамнеза, жалоб, би­мануального исследования и УЗИ.

Лечение состоит из консервативных и хирургических методов. Консервативную терапию проводят при небольших опухолях с уме­ренным кровотечением. Назначают утеротонические препараты (стиптицин, метилэргометрин, окситоцин). из гормональных реко­мендуются прогестины, андрогены (с 7—8-го дня менструального цикла таблетки метиландростендиола по 25 мг в день), при обиль­ных менструациях добавляют маммофизин или окситоцин в течение всей менструации.

Хирургическое лечение показано при быстром росте опухоли, обильных менструациях с анемией, болевым синдромом, подслизистой фибромиоме, некрозе узла, перекруте ножки опухоли.

После хирургического лечения прогноз благоприятный.

Хорионэпителиома — одна из злокачественных опухолей женских половых органов. Она воз­никает из элементов трофобласта. Чаще всего опухоль растет в виде узла, располагается в одном из трубных углов матки и быстро про­никает в ее стенки, имеет мягкую консистенцию, темно-багрового цвета. Отличительной особенностью хорионэпителиомы является отсутствие сосудов, так как эта опухоль разъедает стенки сосудов и питается за счет излившейся крови. Метастазирование осуществ­ляется гематогенным путем, чаще всего в легкие, влагалище и ЦНС. При хорионэпителиоме встречаются тека- и лютеиновые кисты яичников.

Чаще всего хорионэпителиома развивается после пузырной носа, значительно реже — после абортов и родов. Длительность ла­тентного периода между последней беременностью и хорионэпите лиомой — от нескольких месяцев до 20 лет.

Первыми признаками хорионэпителиомы являются кровянистые выделения из матки, которые носят продолжительный, рецидиви­рующий характер и не прекращаются после опорожнения матки, возобновляются при малейшей физической нагрузке. Сильные про-фузные кровотечения могут быть не только из матки, но и из мета­статических узлов, из распада опухоли. Антианемическая терапия обычно не эффективна. При хорионэпителиоме применяются раз­личные методы лечения: хирургические, химиотерапевтические. лу­чевые, гормональные. Наибольшее распространение получил в на­стоящее время химиотерапевтический метод лечения.

Даже при успешном лечении прогноз остается серьезным, боль­ные должны находиться под врачебным наблюдением (анализ мочи на содержание хорионического гонадотропина и рентгеноскопия, легких, в течение 1-го года после лечения эти исследования по­вторяются ежемесячно, на 2-м году — 1 раз в 2—3 мес, а в последующие годы — 2—3 раза в год, при наличии метастазов — каждые 3 мес).

Развитие яйцеклетки в шейке (или перешейке) матки может возникнуть вследствие атро-фических процессов в слизистой оболочке полости матки. Развива­ющееся плодное яйцо приводит к истончению стенок шейки матки и отслойке плаценты от подлежащих тканей. Клинически патоло­гия характеризуется появлением внезапного кровотечения, приоб­ретающего угрожающий характер из-за недостаточной сократитель­ной способности шейки и нижнего маточного сегмента.

Признаками шеечной беременности, кроме кровотечения, яв­ляются деформация и бочкообразное утолщение шейки матки, ее цианоз, эксцентричное расположение наружного маточного зева. Шейка матки по величине превосходит тело матки. При этом нуж­но учитывать и другие признаки.беременности. Единственный спо­соб лечения шеечной беременности — экстирпация матки.

Во второй половине беременности кровотечение может наблюдаться в случае, когда плацента прикреплена в области внутреннего маточного зева. В зависимости от степени раскрытия шейки матки различают пол­ное, боковое и краевое предлежание плаценты. Если при раскры­тии шейки матки на 5—6 см плацента полностью перекрывает ма­точный зев, речь идет о полном предлежании, если она перекрыва­ет 2/3 зева — это боковое, а если зев перекрыт плацентой на 1/3, то это краевое предлежание.

Предлежание плаценты наблюдается у 0,5% беременных женщин. Причины предлежания плаценты — аборты в анамнезе с последую­щими воспалительными изменениями слизистой оболочки матки, аномалии развития матки, опухоли, инфантилизм, снижение тро-фобластических свойств плодного яйца.

Главным симптомом предлежания плаценты является маточное кровотечение, усиливающееся в родах. Кровотечение возникает в результате разрушения межворсинчатых пространств, чему способ­ствует увеличение размеров матки и смещение ее в нижнем маточ­ном сегменте по отношению к неподвижной плаценте. Иногда кро­вотечение во время беременности бывает кратковременным, само­стоятельно прекращается и опять возобновляется, что связано со степенью отслойки плаценты. У беременной женщины наблюдается анемия, страдает плод из-за прогрессирующей гипоксии. При данной патологии нередко отмечается неправильное положение пло­да, высокое стояние предлежащей головки, шум сосудов со сторо­ны предлежания плаценты.

Диагноз предлежания плаценты ставят на основании возник­новения кровотечения во второй половине беременности. Чем раньше появляется кровотечение, тем вероятнее наличие централь­ного предлежания плаценты. Информативные данные дает УЗИ. Дифференциальную диагностику проводят между раком шейки матки, варикозным расширением вен влагалища, полипом шейки матки. Для постановки диагноза важное значение имеет влагалищ­ное исследование, которое выполняется только в условиях стацио­нара.

Врачебная тактика состоит в срочной госпитализации беремен­ной женщины, строго в лежачем положении, чтобы не усугубить темп и величину кровопотери.

К предраковым состояниям тела матки относят железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, аденоматоз эндометрия и полипы. Эти состояния ха­рактеризуются пролиферативным разрастанием желез и стромы эн­дометрия, скоплением железистой ткани. Диагноз ставят в основ­ном по данным гистологического, цитологического и гистероско­пического исследования.

Клинически предраковые состояния тела матки проявляются наличием кровотечения во время менструации, в межменструальный период и даже во время менопаузы. Особенно опасны рецидивирующие кровотечения у женщин пожилого возра­ста. Кровотечению может предшествовать лимфорея.

Указанные выше состояния требуют тщательного обследования в клинических условиях.