Кровотечения в акушерстве воз

Акушерские кровотечения: неотложная помощь

#medach_неотложка #medach_неотложная_помощь
#medach_акушерство

Акушерские кровотечения — частое и грозное осложнение беременности и родов. Любые кровотечения из родовых путей во время беременности, родов и в послеродовом периоде являются патологическими.
Кровотечения в акушерстве разделяют по времени возникновения.

Согласно классификации ВОЗ выделяют:
— кровотечения во время беременности (акушерские и неакушерские);
— кровотечения в последовом и послеродовом периодах (ранние послеродовые
и поздние).
Кровотечения во время беременности могут быть как в первой половине беременности (до 22 недель) так и во второй (после 22 недель).

Кровотечения в первой половине беременности
По этиологии кровотечения во время беременности разделяют на не связанные с беременностью и связанные с беременностью, или на неакушерские и акушерские (ВОЗ, 2002). Кровотечение может возникнуть при сочетании акушерских и неакушерских причин.

Причины неакушерских кровотечений:
— псевдоэрозия шейки матки,
— полип шейки матки,
— рак шейки матки,
— варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов,
— травмы и ушибы влагалища и наружных половых органов.

Неотложная помощь

Данная патология не требует лечения на догоспитальном этапе, так как объём кровопотери небольшой. Необходима госпитализация в профильное отделение для дальнейшей диагностики и выбора тактики лечения.

Причины кровотечений, связанных с беременностью:
— самопроизвольный аборт,
— кровотечение после медицинского аборта, попытка криминального прерывания беременности,
— прервавшаяся внематочная беременность,
— трофобластическая болезнь,
— предлежание или низкое прикрепление плаценты,
— ПОНРП и ПОАРП (преждевременная отслойка нормально и аномально расположенной плаценты).

Неотложная помощь

На догоспитальном этапе для остановки кровотечения используют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). В дальнейшем пациента транспортируют в профильное отделение для оказания специализированной помощи.

Кровотечения во второй половине беременности
Кровотечения, возникающие после 22 недели беременности, называют кровотечениями во второй половине беременности, или дородовыми кровотечениями.

Причины кровотечений:
— предлежание плаценты,
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Предлежание плаценты:

Данная патология плаценты связана с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зёва. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.

Основной клинический симптом предлежания плаценты — кровотечение из матки. Маточные кровотечения при предлежании плаценты наиболее часто возникают в сроке беременности 28‒30 недель вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента. Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Кровотечения появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возобновиться. Сила кровотечения не всегда соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, неполное предлежание может сопровождаться обильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синуса.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП):

ПОНРП — тяжёлое акушерское осложнение, наблюдаемое у 0,4‒1,4 % беременных, может произойти во время беременности или в родах и привести к осложнениям, опасным для жизни матери и плода. При ПОНРП происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Клинические проявления ПОНРП зависят от площади отслоения, скорости и объёма кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю. Пациентки жалуются на боль в животе различной локализации и интенсивности, беспокойство, головокружение, слабость, кратковременную потерю сознания. Отмечают постоянное напряжение матки, ощущают изменения в поведении плода. Плод может проявлять повышенную двигательную активность или, наоборот, становиться менее активным.

Неотложная помощь

Предлежание плаценты и ПОНРП — серьёзные и грозные осложнения беременности и родов. В первую очередь необходима экстренная транспортировка в профильное отделение. На догоспитальном этапе применяют транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию вены, инфузионную терапию (Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл). Влагалищное исследование категорически противопоказано. В стационаре проводят диагностические мероприятия, оценивают срок беременности или период родов, состояние плода, скорость кровотечения и объём кровопотери. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяют консервативную терапию. В других случаях показано срочное оперативное вмешательство (при маточной апоплексии — «матка Кювелера» — ампутация матки; при ДВС-синдроме — экстирпация матки).

Кровотечения в послеродовом периоде

В отечественном акушерстве кровотечения в послеродовом периоде разделяют по времени возникновения: ранее (2 ч после родов) и позднее (до 42 дней после родов).
Наиболее частая причина послеродовых кровотечений — нарушение сократительной способности матки, когда она теряет свой тонус, и физиологическая остановка кровотечения становится невозможной. К таким состояниям относят атонию и гипотонию матки.

Гипотония матки — резкое снижение тонуса и сократительной способности матки. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атония матки — полное отсутствие тонуса и сократительной способности матки. Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий не способен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.
На практике это разделение условно, так как отличить снижение тонуса от отсутствия не представляется возможным. Клиническая картина гипотонии (атонии) матки представлена основным симптомом — массивным кровотечением из послеродовой матки. Алая кровь вытекает струёй или выделяется большими сгустками. Кровотечение может быть непрерывным или волнообразным.

Неотложная помощь

В рамках неотложной помощи для остановки кровотечения применяют окститоцин 5 МЕ (в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл в/в), транексамовую кислоту (500 мг в/в), проводят ингаляцию кислорода, катетеризацию периферической вены и мочевого пузыря, наружный массаж матки, холод на нижние отделы живота и инфузионную терапию (натрия хлорид 0,9 % — 500 мл, ГЭК 6% — 250 мл).

При неэффективности вышеописанных мероприятий и кровопотере, достигшей 300 мл, необходимо приступить к ручному обследованию полости матки:
— удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся дольки плаценты удалить её, проверить целостность стенок матки;
— выполнить наружно-внутренний массаж матки, наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, в задний свод влагалища поместить тампон с эфиром;
— параллельно все так же проводится инфузинно-трансфузионная терапия, адекватная кровопотере.

В случае отсутствия эффекта и кровопотере свыше 1000 мл необходимо немедленно приступить к чревосечению (осуществляется непосредственно в лечебном учреждении, куда доставлена пациентка). Проводят перевязку маточных и яичниковых сосудов. К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффекта от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию матки проводят в случае приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свёртывания крови.

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

Кровотечения в позднем послеродовом периоде возникают через 2 ч и в течение 42 дней после родов. Наиболее часто поздние послеродовые кровотечения появляются через 7‒12 дней после родов. Поздние послеродовые кровотечения развиваются при нарушении скорости эпителизации эндометрия (особенно плацентарной площадки) и инволюции матки. Эти процессы замедляются вследствие осложнений в родах, вызывающих понижение сократительной активности мускулатуры матки и инфекционных послеродовых заболеваний. Иногда причины кровотечений не связаны с беременностью и родами — это, например, доброкачественные и злокачественные заболевания матки.
Основной симптом — кровотечение из матки, которое может быть обильным или скудным и развиваться постепенно. Кровяные выделения могут быть постоянными или возникать периодически. Кровотечение часто сопровождается инфекционными осложнениями. Родильница жалуется на кровяные выделения из влагалища, боли внизу живота или по всему животу, ноющие, схваткообразные, постоянные или непостоянные. При инфекции появляются жалобы на головные боли, повышенную потливость, ознобы, повышение температуры тела.

Неотложная помощь

Принципы оказания неотложной помощи такие же, что при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. Кровотечение чаще возникает дома, поэтому в первую очередь женщину госпитализируют.

Источники:
Акушерство под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса, 2016.
Алгоритмы оказания скорой и неотложной медицинской помощи. Москва, 2016 год
Акушерство. Национальное руководство — Айламазян Э.К., Кулаков В.И. и др. — 2015 год
Р.Г. Багомедов, Т.Х. Хашаева, Р.М. Бабаев, А.А. Абусуев, Б.Р. Ибрагимов, протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве, 2012