Кровотечения в акушерстве методичка

Лекция № 10

«Кровотечения в акушерской практике».

        Кровотечение, обусловленное пониженной сократительной способностью миометрия, называется гипотоническим, если мускулатура матки совсем не способна сокращаться, кровотечение называется атоническим.

        При атонии матки стенка ее вялая, дряблая, растянутая, не реагирует ни на какие раздражения. Атоническое кровотечение встречается редко. В начале послеродового периода обычно имеет место гипотоническое кровотечение. Проводя роды, никогда нельзя забывать, что даже самое незначительное маточное кровотечение в послеродовом периоде при отсутствии внимания к нему и своевременной помощи может перейти в катастрофическое.

        Гипотоническое послеродовое кровотечение встречается нередко, частота составляет 4-6%, является наиболее частой причиной гибели женщины.

        Причины гипотонии матки:

1. Задержка в матке частей плаценты.
2. Перерастяжение матки при вынашивании крупного плода и многоводии.
3. Гормональные нарушения (в т.ч. недоразвитие матки).
4. Гестозы.
5. Фибромиома матки.

Диагностика гипотонического состояния матки: после рождения последа

матка становится дряблой, растянутой, контуры ее с трудом определяются через брюшную стенку. Наружное кровотечение при гипотонии матки может быть довольно сильным, изливающаяся кровь течет широкой струей. В связи с невозмещенной своевременно острой массивной кровопотерей возможно развитие целого тяжелых осложнений: геморрагический шок, гипо- и афибриногенемии, острой почечной недостаточности и возможна гибель родильницы от острого малокровия.

        Лечение производится в двух направлениях:

1. Борьба с кровотечением (остановка кровотечения).
2. Восполнение объема циркулирующей крови.

Очень важным вопросом при маточном послеродовом кровотечении является

учет кровопотери. Вытекающую кровь необходимо собрать в судно и сливать в градуированный сосуд.

        Мероприятия по борьбе с кровотечением должны быть направлены на повышение сократительной способности матки и являются следующими:

1. Вывести мочу катетером и произвести наружный массаж матки.
2. Применение сокращающих матку средств, метилэргометрин 1,0 в/в разведенных в 20,0 40% растворе глюкозы, и капельно в/в введение окситоцина.
3. При отсутствии сокращения матки – произвести ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке.

Если кровотечение связано с атонией матки, то несмотря на проводимый

массаж, матка остается такой же дряблой и растянутой. В этой ситуации производится операция – чревосечение и перевязка основных сосудов, снабжающих матку.

        Как только стенка матки становится плотной, приобретает тонус, можно на этом этапе остановить операцию. В том случае, когда после перевязки сосудов матка остается атоничной, производится надвлагалищная ампутация матки.

        Одновременно проводят восполнение ОЦК. Для этой цели используются различные плазмозамещающие растворы – полиглюкин, рео-, кровь. Наиболее ценными свойствами обладает теплая донорская кровь. При массивной кровопотере дается увлечение О2.

        Одним из наиболее частых осложнений у родильниц перенесших геморрагический шок, является ОПН, поэтому после остановки кровотечения необходимо особенно внимательно следить за функцией почек, введя с этой целью постоянный катетер в мочевой пузырь.

        В связи с тем, что при массивной кровопотере повышается потребность организма в гормонах коры надпочечников, родильницам применяют в/в преднизолон или гидрокортизон. Введение этих препаратов показано после остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

        Профилактика гипотонического кровотечения должна начинаться с детского возраста. Профилактические мероприятия сводятся к оздоровлению подрастающего поколения, к созданию условий для правильного физического развития девочек и наблюдением за становлением у них менструации.

        У здоровых женщин особенного внимания заслуживает отношение к первой беременности. Впервые наступившую беременность необходимо сохранить, так как ее прерывание может быть причиной воспалительного заболевания матки и придатков, неправильной плацентации, нарушением сократительной деятельности матки в родах, а все это приводит к профилактике кровопотере в послеродовом и раннем послеродовом периоде.

        Профилактика гипотонического маточного кровотечения во время беременности в основном состоит в следующем:

1. Профилактика, своевременная диагностика и лечение поздних токсикозов беременных.
2. Тщательный физио-психо-профилактическая подготовка беременной.
3. В женской консультации своевременное выявление осложнений и их лечение.

Второй по частоте причиной кровотечения из половых путей, возникающей в

конце беременности и в родах, является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Чаще она наблюдается в первом периоде родов, но может наблюдаться и в периоде изгнания, а также и во время беременности.

        Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в большинстве случаев возникает в связи с заболеваниями женщины, при которых поражается сосудистая стенка, возникают перикапиллярные и кровоизменения.

        Такими заболеваниями являются:

1. Гипертоническая болезнь.
2. Нефрит.
3. Пилонефрит.
4. Поздние токсикозы беременных.

Как только началась отслойка, между стенкой матки и плацентой, на

ограниченном участке скапливается кровь, вытекающая из сосудов плацентарной площадки. Образовавшаяся ретроплацентарная гематома сама способствует дальнейшей отслойке.

        Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти на различном протяжении, может быть частичной, а может наблюдаться и полная отслойка.

        Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается всегда внутренним и не всегда наружным кровотечением.  Если отслойка плаценты произошла в центре ее, наружного кровотечения может и не быть. Образовавшаяся гематома скапливается между стенкой матки и плацентой, растягивая плацентарную площадку и вытягивая ее в брюшную полость. В связи с увеличением давления в ретроплацентарной гематоме жидкая кровь начинает проникать внутрь стенки матки, расслаивая мышечные волокна. Иногда вся стенка матки пропитывается кровью. Впервые подобная картина описана в 1912 году французским врачом Кювелером. Поэтому матка, пропитанная кровью в связи с преждевременной отслойкой плаценты, носит название матки Кювелера.  Такая матка, пропитанная кровью, не способна сокращаться после ее опорожнения и поэтому у женщины возникает атоническое кровотечение.

        Преждевременно отслоившаяся плацента имеет весьма характерный вид. Матер. поверхность ее покрыта темными сгустками, под которыми плаценте имеются плоские углубления с истончением плацентарной ткани. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от размера отслойки, от величины кровопотери и степени анамизации беременной или роженицы.

        Это осложнение начинается внезапно и может быстро прогрессировать приводя к резкому обескровливанию женщины. При отслойке значительных размеров больная жалуется на постоянную боль в животе, связанную с перерастяжением матки, увеличивающейся позади маточной гематомы. Матка при этом увеличивается в размерах, стенка ее напряжена, плотная и резко болезненная при пальпации, особенно над местом расположения плаценты. Иногда матка приобретает неправильную асимметрическую форму за счет выбухания гематомы. Напряжение матки и болезненность ее при пальпации бывают настолько выражены, что не представляется возможным прощупать части плода и выслушать его сердцебиение. Шевеление плода женщина обычно не ощущает. При массивной отслойке плаценты схваток, как правило, не бывает, матка находится все время в состоянии напряжения, как говорят, в состоянии гипертонуса.

        Наружное кровотечение отмечается в 75% случаев преждевременной отслойки плаценты. Однако по интенсивности наружного кровотечения никогда нельзя судить о размерах общей кровопотери. Даже при небольшом кровотечении или его отсутствии могут отмечаться выраженные симптомы острого малокровия, бледность кожи и слизистых, слабого наполнения пульс, низкое АД, головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

        В связи с тем, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты очень опасна для матери и плода. Лечение этой грозной патологии состоит в быстром родоразрешении женщины. Одновременно с родоразрешением должна производиться в полном объеме борьба с обескровливанием, в первую очередь, переливание одногруппной свежей донорской крови в достаточном количестве.

        Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в начале периода раскрытия и производится кесарево сечение. Во время операции необходимо внимательно осмотреть всю матку. При обнаружении матки Кювелера производится надвлагалищная ампутация матки.

        При отслойки плаценты в конце периода раскрытия или в периоде изгнания необходимо вскрыть плодный пузырь и роды заканчиваются с помощью акушерских щипцов.

        Профилактикой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является своевременное распознание и лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию этого тяжелого состояния. Особого внимания заслуживают гипертоническая болезнь, нефрит и все формы позднего токсикоза.

                Предлежание плаценты.

        Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента частично или полностью ниже предлежащей части плода, то есть на пути рождающегося плода.

        Различают два вида предлежания:

• Частичное предлежание, плацента перекрывает часть внутреннего зева.
• Полное или центральное, когда плацента перекрывает весь внутренний зев.

Частота колеблется до 1%.

Чаще встречается частичное предлежание, реже до 40% — полное предлежание

(разные авторы).

        Причины:

        Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнородящих и повторнобеременные, у которых в анамнезе были аборты или послеродовые инфекции.

        Считается, что основной причиной развития этой патологии является дистрофические изменения слизистой оболочки матки.

        Оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной эндометрии дна и тела матки и спускается книзу, где внедряется.

        Предлежание плаценты может быть обусловлено наличием миомы матки (подслизистые узлы), герормацией полости матки при неправильном ее развитии.

        У первородящих причиной возникновения предлежания плаценты объясняют инфантилизмом, заболеваниям сердца, печени, почек и так как имеются застойные явления в малом тазу.

        Клиническая картина.

        Характеризуется возникновением маточного кровотечения, чаще во второй половине беременности, начиная с 27-28 недели и позже.

        В ранние сроки встречается реже 5-ти – 10-ти% случаев.

        Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты.

        Сокращение матки возникает не только в родах, но и во время нормальной беременности, но они не ощущаются беременной.

        Липиды матки в области перешейка сокращаются, а плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому она не смещается относительно матки.

        Происходит отрыв ворсин хориона от матки, сосуды разрываются и начинается кровотечение.

        Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном предлежании чем при частичном. Величина кровотечения различна.

        Характерно для данных кровотечений – их повторное возникновение.

        Вторая особенность – прогрессирующая анемизация беременной.

        При предлежании плаценты отмечается высокий % косых и поперечных положений плода, тазовых предлежаний и преждевременных родов.

        Течение родов.

         Как правило сопровождается кровотечением в первом периоде. При полном предлежании плаценты кровотечение не прекращается ни в первом, ни во втором периоде родов и роженица может умереть от кровотечения еще до полного раскрытия маточного зева.

        В третьем периоде родов кровотечение может возникнуть вследствии нарушений отслойки плаценты и разрывов шейки матки.

        В послеродовом периоде часто развиваются осложнения из-за большой кровопотери в родах (слабость, головокружение, головная боль), гипогалактия, субливомация матки, эндометрит.

        Диагностика:

        Основывается на данных анамнеза и обусловлено исследованием.

        В женской консультации врач при подозрении на предлежание плаценты должен ограничиться общим и лишь наружным акушерским исследованием и немедленно направить беременную в родильный дом.

        Влагалищное исследование производить нельзя, так как кровотечение может резко увеличиться.

        В родильном доме влагалищное исследование производят при необходимости и обязательно при развернутой операционной.

        Родоразрешение:

• При полном (центральном) предлежании плаценты – операция кесарево сечение.
• При неполном предлежании возможно родоразрешение через естественные родовые пути, но риск слишком велик.