Кровотечения в 3 периоде родов приращение

Рубрика МКБ-10: O72.0

МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O72 Послеродовое кровотечение

Определение и общие сведения[править]

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.

Эпидемиология

Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.

Этиология и патогенез[править]

Причины кровотечения в последовом периоде родов:

— нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

— травмы мягких родовых путей;

— наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;

— нарушение отделения плаценты и выделения последа.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:

— патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;

— гипотонии матки;

— аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;

— ущемлении последа в матке.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.

Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.

В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.

Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.

Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки.
При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.

Клинические проявления[править]

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.

Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).

Кровотечение в третьем периоде родов: Диагностика[править]

Анамнез

Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности.

Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:

— клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);

— коагулограмма;

— при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме;

— биохимический анализ крови;

— электролиты в плазме;

— анализ мочи;

Данные физикального исследования:

— отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);

— при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.

При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Инструментальные методы. Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.

Дифференциальный диагноз[править]

Кровотечение в третьем периоде родов: Лечение[править]

Цель лечения — остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:

— отделения плаценты и выделения последа;

— ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;

— нормализации дефектов гемостаза.

Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:

— катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);

— пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;

— введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);

— при появлений признаков отделения плаценты — выделения последа одним из принятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);

— при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропофол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища);

— при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.

Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:

— катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий;

— определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);

— при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;

— при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утеротонических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови.

Профилактика[править]

Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Причины кровотечений в третьем периоде родов.

Связаны с нарушением отделения и выделения последа.

• 1. Плотное прикрепление
• 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение).
• 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).
• 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением. Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

Группа риска:

• 1. Женщины с отягощенном акушерско-гинекологическим анамнезом
• 2. Беременность, осложненная гестозом
• 3. Роды крупным плодом
• 4. Многоводие
• 5. Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

• 1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
• 2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут — небольшая порция крови — матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.

Задачи операции РОПМ:

• 1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
• 2. Определить сократительный потенциал матки.
• 3. Определить целость стенок матки — нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
• 4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции ручного обследования полости матки.

• 1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
• 2. Обработать руки и наружные гениталии.
• 3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
• 4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
• 5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
• 6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
• 7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
• 8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

• 1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
• 2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
• 3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
• 4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
• 5. Определить целость матки и ее тонус.
• 6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
• 7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
• 8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
• 9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
• 10. Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

• 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
• 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
• 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

• 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
• 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
• 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

кровотечение акушерский матка послед

Известно, что и нормальные роды, а также послеродовый период сопровождают кровянистые выделения. Плацента (детское место) крепится к матке при помощи ворсинок и соединена с плодом пуповиной. Когда в родах она естественным образом отторгается, то происходит разрыв капилляров и сосудов, что и приводит к кровопотере. Если все в порядке, то объем потерянной крови не превышает 0,5% от массы тела, т.е. например, у женщины весом 60 кг кровопотеря не должна быть больше 300 мл. А вот при отклонениях от нормального течения беременности и родов могут возникать опасные для здоровья и даже жизни женщины кровотечения, при которых объем кровопотери превышает допустимые нормы. Потерю крови, составляющую 0,5% массы тела и более (это в среднем больше 300–400 мл), считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл) – уже массивной.  

Все акушерские кровотечения можно разделить на две группы. Первая объединяет кровотечения, которые возникают в поздние сроки беременности и в первом-втором периоде родов. Во вторую группу входят те кровотечения, которые развиваются в третьем периоде родов (когда отходит послед) и после появления малыша на свет.  

Причины кровотечений в первом и втором периодах родов

Следует помнить, что начало родов может провоцировать кровотечение, которое ни в коем случае не является нормой. Исключение составляют прожилки крови в слизистой пробке, которая выделяется из канала шейки матки за несколько дней до родов или с началом схваток. Отошедшие при родах воды должны быть прозрачными, иметь желтоватый оттенок. Если они окрашены кровью – необходима экстренная медицинская помощь!
Почему же может начаться кровотечение? Причины кровопотери могут быть разными:

• Обычно плацента располагается ближе к верхней части матки. Однако у некоторых женщин в ранние сроки беременности она формируется не там, где надо – в нижней части матки. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. В конце первого периода родов, когда шейка матки полностью раскрыта, нижний сегмент матки сильно растягивается, в результате чего низко расположенная плацента может частично отслаиваться, что и сопровождается кровотечением.  
• Предлежание плаценты – гораздо более серьезный диагноз, при этом плацента полностью (полное предлежание) или частично (частичное) перекрывает выход из матки. Ткань плаценты не обладает большой растяжимостью, она не может приспособиться к сокращениям матки в начале родов, в результате чего с началом родовой деятельности или без видимых причин в какой-то момент происходит ее отслойка, что вызывает кровотечение. Оно начинается внезапно, совершенно безболезненно, и предположить, когда произойдет и каким будет кровотечение по силе и продолжительности, к сожалению, невозможно. При полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности производится плановое кесарево сечение, не ожидая возможного кровотечения. Если предлежание частичное, малыш находится головкой вниз, кровотечения нет или оно незначительное, то женщине разрешают рожать самой. При этом в начале родов прокалывают плодный пузырь, чтобы опустившаяся головка крохи прижала отделившуюся часть плаценты к стенке матки и не развилось кровотечение. Если эти меры не помогли, и кровотечение все же началось, то проводят экстренное кесарево сечение.
• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В норме плацента отделяется только после рождения малыша. Но бывает так, что это происходит раньше – во время беременности, в I или II периоде родов. Эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, которая может возникнуть, например, из-за чрезмерно сильной родовой деятельности. Симптомы отслойки плаценты неодинаковы в разных случаях. Кровотечение может быть наружным, т.е. видимым, внутренним (тогда кровь не выделяется из влагалища) и комбинированным. При отслойке плаценты плод перестает получать кровь из пуповины, которая прикреплена к плаценте – прекращается поставка кислорода и питательных веществ к малышу, и это грозит очень серьезными последствиями. Поэтому при возникновении такого опасного осложнения в первом периоде родов проводят экстренное кесарево сечение, а если оно развивается уже во время потуг, то для ускорения процесса делают разрез промежности, также могут использовать акушерские щипцы или плод извлекают с помощью вакуум-экстрактора.
• Разрыв матки. Кровотечением сопровождается и другое крайне тяжелое осложнение – разрыв матки.  Чаще он возникает у женщин, перенесших какие-либо операции на матке (кесарево сечение, удаление миомы) и в тех случаях, когда имеется несоответствие между размерами предлежащей части плода (т.е. той части тела, которая рождается первой) и родовых путей будущей мамы (крупный плод, узкий таз, неправильные положения плода). В зависимости от глубины (трещина, неполный, полный разрыв)  ситуация сопровождается разным по силе кровотечением, резкой болью, непрекращающейся в период между схватками. Понятно, что спасти положение может только срочная операция.

Кровотечения в третьем периоде родов и после них

Кровотечения в третьем периоде родов (когда отделяется послед) и уже после родов возникают из-за аномалий прикрепления и отделения последа, а также из-за нарушений работы мышцы матки и свертывающей системы крови.

• Нарушения отделения последа. В норме через некоторое время (20–60 минут) после рождения ребенка отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. В некоторых случаях процесс отделения плаценты нарушается, и она не выходит самостоятельно. Происходит это из-за того, что ворсины плаценты слишком глубоко проникают в толщу матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление и ее приращение. Понять причину нарушений можно только при выполнении ручного отделения последа. В этом случае врач под общим наркозом вводит руку в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. При плотном прикреплении это удается сделать. А при приращении такие действия приводят к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. Тут поможет только немедленная операция. К сожалению, в таких случаях приходится удалить матку.
• Разрывы мягких тканей родовых путей. После того как послед отделился, врач осматривает женщину с целью выявления разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Учитывая обильное кровоснабжение, такие разрывы также могут служить причиной сильного кровотечения в родах. Поэтому все подозрительные места тщательно ушиваются сразу после родов под местным или общим обезболиванием.
• Гипотонические кровотечения. Кровотечение, возникшее в первые 2 часа после родов, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки, т.е. ее гипотоническим состоянием. Их частота составляет 3–4% от общего числа родов. Причиной гипотонии матки могут быть различные заболевания беременной женщины, тяжелые роды, слабость родовой деятельности, нарушения отделения последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития  и воспалительные заболевания матки. При таком состоянии чаще всего матка периодически теряет тонус, и кровотечение то усиливается, то останавливается. Если медицинская помощь оказывается вовремя, то такую кровопотерю организм компенсирует. Поэтому в первые два часа после родов за новоиспеченной мамой постоянно наблюдают, ведь в случае возникновения кровотечения действовать нужно максимально быстро. Лечение начинают с введения сокращающих лекарственных средств и восполнения объема крови с помощью растворов и компонентов донорской крови. Одновременно освобождают мочевой пузырь с помощью катетера, на низ живота кладут пузырь со льдом, делают наружный и внутренний массаж матки и т.п. Эти механические способы призваны рефлекторно «запустить» сокращения матки. Если лекарственные и механические способы остановки кровотечения оказываются неэффективны и кровопотеря нарастает, делают операцию, по возможно стараясь избежать удаления матки.
• Поздние послеродовые кровотечения. Казалось бы, что когда с женщиной все в порядке и через 2 часа после родов ее переводят в послеродовую палату, то все опасности уже позади и можно расслабиться. Однако бывает и так, что кровотечение начинается в первые несколько дней или даже недель после появления малыша на свет. Оно может быть обусловлено недостаточным сокращением матки, воспалением, травмами тканей родовых путей, заболеваниями крови. Но чаще такая проблема возникает из-за остатков частей последа в матке, что не смогли определить при обследовании сразу после родов. При выявлении патологии проводят выскабливание полости матки и назначают противовоспалительные средства.

Как избежать кровотечений?

Несмотря на многообразие причин кровотечений, уменьшить риск их возникновения все-таки возможно. В первую очередь, конечно, нужно регулярно во время беременности посещать акушера-гинеколога, который внимательно следит за течением беременности и в случае возникновения проблем примет меры, чтобы избежать осложнений. Если вас что-либо беспокоит со стороны «женских» органов – обязательно поставьте в известность своего доктора, а если вам назначили лечение – обязательно доводите его до конца. Очень важно сообщить врачу, если у вас были какие-либо травмы, операции, аборты и венерические заболевания. Такую информацию нельзя скрывать, она необходима, чтобы предупредить развитие кровотечений. Не избегайте УЗИ: вреда это исследование не нанесет, а полученные данные помогут предупредить многие осложнения, в том числе и кровотечения.

Выполняйте рекомендации врачей, особенно если необходима дородовая госпитализация (например, при предлежании плаценты), не решайтесь на домашние роды – ведь в случае возникновения кровотечения (да и многих других осложнений) нужны незамедлительные действия, а помощь может просто не успеть! Тогда как в условиях стационара врачи сделают все возможное, чтобы справиться с возникшей проблемой.

Первая помощь при кровопотере

Если вы заметили появление кровянистых выделений (чаще всего это происходит при посещении туалета) – не паникуйте. Страх усиливает маточные сокращения, увеличивая риск прерывания беременности. Для того чтобы оценить количество выделений, тщательно промокните область промежности, замените одноразовую прокладку или положите в трусики носовой платок. Прилягте, подняв ноги, или сядьте, положив при  этом ноги на стул. Вызовите скорую помощь. До приезда медиков старайтесь не двигаться. В машине тоже лучше ехать лежа с приподнятыми ногами. При обильном кровотечении (когда полностью промокает нижнее белье и одежда) на низ живота надо положить что-нибудь холодное – например, бутылку с холодной водой или что-то из морозильника (кусок мяса, замороженные овощи, кубики льда, завернутые в целлофановый пакет и полотенце).