Кровотечения у беременных на догоспитальном этапе
Около 20–30% женщин при ожидании ребенка сталкиваются с вагинальными кровотечениями. Каждый второй такой случай заканчивается прерыванием беременности. Связано это с тем, что зачастую женщины кровотечение при беременности принимают за внезапные месячные, особенно на ранних сроках.
Как отличить месячные от кровотечения при беременности?
Появляющаяся из влагалища кровь при беременности должна быть поводом для обращения за консультацией. В большинстве случаев данное явление чревато осложнением, самым страшным из которых является самопроизвольное прерывание гестации. Однако еще до обращения к специалисту женщина может провести самодиагностику, определить возможное кровотечение во время беременности на ранних сроках.
Для этого необходимо обратить внимание на следующие моменты:
- Маточное кровотечение при беременности всегда сопровождается болезненными ощущениями, при попадании инфекции выделения приобретают темную окраску.
- Со временем интенсивность кровотечения нарастает.
- Появляются дополнительные симптомы: рвота, тошнота, учащенное сердцебиение.
- При кровотечении стремительно ухудшается состояние: головокружение, холодный пот, кожные покровы бледные, возможна потеря сознания.
Кровотечение при беременности – причины
Кровотечение во время беременности могут провоцировать различные по происхождению и характеру причины. При этом патология развивается на любом из этапов беременности. Однако большему риску подвержены женщины на ранних и поздних сроках гестации. Если в начале гестации незначительное кровотечение у беременных зачастую обусловлено процессом имплантации и не рассматривается как серьезная угроза, то на позднем сроке даже мажущие выделения становятся поводом для беспокойства врачей.
Для определения точной причины, фактора, спровоцировавшего нарушение, проводится комплексное обследование беременной. Среди возможных причин выделяют:
- угрозу выкидыша;
- внематочную беременность;
- отслойку плаценты.
Кровотечение при беременности на ранних сроках
Возникшее внезапно кровотечение при беременности на ранних сроках, причины его развития врачи зачастую связывают с возможной угрозой прерывания гестации. Невозможность имплантации, генетическая несовместимость, резус-конфликт нередко становятся причиной прерывания только начавшейся беременности. В большинстве таких случаев самопроизвольное прерывание наблюдается на сроке до 5 недель. При этом сама женщина может и не подозревать о беременности, принимая кровянистые выделения за внеочередные месячные.
Однако нередко прерывание гестации сопровождается появлением дополнительных симптомов, которые заставляют женщину насторожиться и обратиться к врачу.
Влагалищные выделения при этом сопровождаются:
- сильной тошнотой;
- рвотой;
- схваткообразными болями внизу живота, в поясничной области, крестце;
- незначительным подъемом температуры тела;
- головной болью и головокружениями.
Кровотечение в середине беременности
Неожиданно появившаяся из половых путей кровь во время беременности всегда становится причиной паники для будущей мамы. Данная ситуация требует диагностики и врачебного наблюдения. Как утверждают специалисты, самой частой причиной этой симптоматики является частичное или краевое предлежание плаценты. В таких случаях детское место располагается близко к зеву матки или частично переходит на него. От избыточного напряжения происходит надрыв ткани плаценты, что и провоцирует появление крови из влагалища.
Среди возможных причин, провоцирующих частичную отслойку плаценты, врачи называют:
- гинекологические заболевания;
- половые инфекции;
- многоводие;
- патологии сердечно-сосудистой системы;
- физические нагрузки;
- стрессовые ситуации;
- повышенный тонус матки;
- обострение хронических заболеваний.
Кровотечение во время беременности на поздних сроках
На поздних сроках кровотечения при беременности встречаются реже, однако полностью их исключить нельзя (кровотечение и при беременности). Даже незначительные кровомазания не должны оставаться без внимания женщины. В подобных случаях, чтобы снизить риски преждевременных родов, женщине устанавливают полный покой и постельный режим.
Рассказывая про возможные причины кровотечения при беременности на поздних сроках, специалисты называют множество факторов, выступающих в качестве провоцирующих.
Среди основных причин необходимо отметить:
- преждевременное старение плаценты;
- гипоксию плода;
- гестоз;
- обострение хронических патологий.
Кровотечение при беременности без болей
В отдельных случаях появление крови из половых путей в период ожидания ребенка может быть вариантом нормы. Так, некоторые женщины отмечают наличие месячных даже при подтвержденном факте беременности. Наблюдается подобное на малых сроках и связано с не до конца установленным гормональным фоном. Однако ко 2-3-му месяцу беременности подобное заканчивается. Такое кровотечение при беременности на ранних стадиях развития эмбриона не сопровождается другой симптоматикой, не отражается на самочувствии женщины и является допустимым вариантом нормы.
Кровотечение и боль у беременных
В большинстве случаев красные, кровянистые выделения на начальных сроках гестации провоцируются прогестероновой недостаточностью. Данное состояние является предвестником возможного самопроизвольного прерывания гестации. Если у женщины внезапно при беременности пошла кровь из половых путей, необходимо срочно обратиться к медикам, вызвать скорую помощь. Однако не во всех случаях кровянистые выделения сопровождаются болью и неприятными ощущениями.
Появление кровомазаний может быть обусловлено наличием ряда других патологий:
- эрозии шейки матки;
- миомы матки;
- фибромы.
Что делать при кровотечении при беременности?
Если при беременности идет кровь, независимо от обильности и продолжительности данного явления необходимо срочно обращаться к врачу. Чем раньше женщина посетит больницу, тем выше шансы на благополучный исход.
Выбор схемы терапии напрямую зависит от причины, вызвавшей нарушение:
- если кровь является следствием наличия полипа в маточной полости, то медикаментозное лечение не требуется;
- при угрозе выкидыша женщину направляют в стационар, где проводят комплексные мероприятия по предупреждению самопроизвольного прерывания беременности;
- при выявлении эрозивных повреждений на шейке матки врачи занимают выжидательную тактику.
Кровотечение у беременных – первая помощь
Квалифицированную помощь при кровотечении из половых путей может оказать только врач. Поэтому основной задачей на догоспитальном этапе является быстрая доставка женщины в стационар. Однако важную роль играет и оказание первой помощи. Самостоятельно остановить кровотечение при внематочной беременности не удастся, однако снизить риски его последствий можно.
Когда внезапно открылось кровотечение при беременности, необходимо действовать следующим образом:
- Уложить беременную в постель.
- После опорожнения мочевого пузыря положить лед на низ живота.
- Не предлагать пищу и питье (возможно, возникнет необходимость экстренной операции).
- Транспортировка беременной осуществляется на носилках и с приподнятым головным концом.
Препараты, останавливающие кровотечение при беременности
В большинстве случаев таблетки при кровотечении при беременности бессильны. Использовать их можно при непродолжительных кровомазаниях.
В качестве лекарственных средств используют:
- Викасол;
- Этамзилат;
- Дицинон.
Если кровотечение при беременности долго не прекращается и усиливается, врачи в стационаре проводят кровоостанавливающую комплексную терапию, используя:
- Растворы декстрана, ГЭК, желатиноль – для восстановления объема крови.
- Магния сульфат – 25%-й раствор, Папаверин – для снижения сократительной активности матки.
- Аскорбиновую кислоту, Пентоксифиллин – для профилактики гипоксии плода.
Источник
ГОУ ВПО «УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ
Г. ЕКАТЕРИНБУРГА
ПРОТОКОЛ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В АКУШЕРСТВЕ
, ,
Екатеринбург 2010 г.
, , Обоскалова неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.
Предлагаемый протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве описывает не только современные методы хирургического и консервативного гемостаза, инфузионно-трансфузионную терапию, но определяет время, темп для проведения каждого мероприятия. Это позволяет реализовать органосохраняющую тактику при кровопотере в акушерстве, оптимизировать тактику интенсивной терапии и применения гемостатических средств. Протокол включает в себя оказание неотложной помощи при послеродовых кровотечениях, отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, приведена схема анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода, показания к ИВЛ.
Авторский коллектив: – дмн., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерства Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга. – к. м.н., главный акушер-гинеколог Управления здравоохранения Администрации Екатеринбурга
– д. м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета
«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями
должны применяться в определенной последовательности,
начиная с наиболее простых и кончая более
сложными, подчас героическими»
г. г.
Введение
Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений ( более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза. Среди приоритетов в разработке протоколов по оказанию неотложной помощи в акушерстве оказание помощи при кровотечении занимает ведущее место.
При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».
Принципы организации медицинской помощи при акушерских кровотечениях
1. Догоспитальный этап
1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку» (особенно для беременных)
2. Обеспечение венозного доступа в периферическую вену
3. Введение раствора кристаллоидов в вену
4. Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут
5. Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки
6. При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:
— Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера
— Прижатие аорты кулаком
— Холод на матку на 30-40 минут
— При отслойке плаценты — введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг м. т.) внутривенно медленно
2. Госпитальный этап
Для всех видов кровотечений:
1. После получения информации от «Скорой помощи» — обеспечение:
— готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)
— развернутой операционной
— набора лекарственных средств
2. Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением
3. Организационные мероприятия:
— Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом
— Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).
— Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.
Послеродовые кровотечения
1. Общие положения
Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10
071.2Послеродовый выворот матки
071.3Акушерский разрыв шейки матки
071.4Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища
О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)
О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов
О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде
О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение
О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз
Факторы риска послеродового кровотечения
Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.
Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – « 4 Т »
«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.
Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)
Факторы риска послеродового кровотечения | ||
Этиологический фактор | Клинические проявления | |
Перерастяжение матки | Многоводие Многоплодие | |
Тонус – | Крупный плод | |
нарушение | Истощение миометрия | Быстрые роды |
сократительной | Длительные роды | |
способности матки | Многорожавшие | |
Функциональная или анатомическая | Миома матки | |
деформация матки | Предлежание плаценты Аномалии матки | |
Сохранение частей плаценты | Нарушение целостности плаценты | |
Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке | Аномалии плаценты | после родов |
Сохранение добавочной доли | Последствия операций на матке Многорожавшие Аномалии плаценты по данным УЗИ | |
Оставшийся сгусток крови | Гипотония/атония матки | |
Разрывы шейки матки, влагалища и | Стремительные роды | |
Травма – травма | промежности | Оперативные роды |
Растяжение, размозжение | Неправильное положение | |
родовых путей | при кесаревом сечении | Глубокое вставление |
Разрыв матки | Предыдущие операции на матке | |
Выворот матки | Многорожавшие | |
Существовавшие ранее заболевания: | Врожденные коагулопатии | |
Гемофилия ингибиторная Болезнь Виллебранда | Патология печени | |
Приобретенные коагулопатии: | Подкожные гематомы | |
Идиопатическая тромбоцитопеническая | Подъем АД | |
Тромбин – | пурпура | Задержка развития плода |
нарушения | Гестационная тромбоцитопения | Лихорадка, лейкоцитоз |
коагуляции | Тромбоцитопения при преэклампсии | Дородовое кровотечение |
ДВС-синдром: преэклампсия, мертвый плод, тяжелые инфекции, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, HELLP-синдром | Шок | |
Применение антикоагулянтов | Отсутствие образования сгустка |
Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)
Высокий риск:
— Отслойка плаценты (OR — 13,0 (7,61-12,9)
— Предлежание плаценты (OR — 12,0 (7,17-23,0)
— Многоплодная беременность (OR- 5,0 (3,0-6,6)
— Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4,0)
Умеренный риск:
— Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR — 3,0)
— Принадлежность к азиатской расе (OR- 2,0 (1,48-2,12)
— Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2,0 (1,24-2,17)
— Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)
Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:
— Экстренная операция кесарева сечения (OR- 4,0 (3,28-3,95)
— Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
— Индуцированные роды (OR — 2,0 (1,67-2,95)
— Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
— Эпизиотомия (OR — 5,0)
— Длительные роды более 12 ч (OR — 2,0)
— Оперативное влагалищное родоразрешение (OR — 2,0 (1,56-2,07)
— Крупный плод более 4 кг (OR — 2,0 (1,38-2,60)
— Гипертермия в родах (OR — 2,0)
— Возраст первородящей более 40 лет (OR — 1,4 (1,16-1,74)
Оценка объема кровопотери
При оценке величины кровопотери чрезвычайно важно ориентироваться на клинико-лабораторные признаки, а не только на визуальную оценку, которая, как правило, весьма субъективна.
К патологической кровопотере следует относить:
— При родах – более 500 мл.
— При операции кесарева сечения – более 1000 мл.
Некоторые критерии массивной, критической кровопотери:
— Более 150 мл/мин
— Более 50% ОЦК в течение 3 ч
— Более мл
— Потребность более чем в 10 дозах эритроцитарной массы в течение 24 ч.
— Уменьшение гематокрита на 10% в сочетании с гемодинамическими
нарушениями (артериальная гипотония).
Прогноз кровотечения
Ни один из рутинных коагуляционных тестов не дает надежного прогноза в отношении интраоперационной кровопотери. Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома. Повышенную кровоточивость следует ожидать при следующих условиях:
— При врожденном дефиците факторов свертывания и тромбоцитопатиях
— Количество тромбоцитов менее 50000 в мкл
— Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л
— Увеличение протромбинового времени (МНО) и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы.
Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей
1. Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.
2. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма (электрокоагулограмма), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт.
3. Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.
4. Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.
5. Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций
6. Анализ мочи.
7. При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).
Профилактика послеродового кровотечения включает:
— Активное ведение третьего периода родов.
— Опорожнение мочевого пузыря
— После выделения последа – бимануальный массаж матки
— Применение утеротоников:
— Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.
— Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии. Может вводиться до 5 доз.
— Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты, гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода. Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб — и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.
— Мизопростол мг per rectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF2 alpha.
При наличии факторов риска послеродового кровотечения в комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:
— При родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/ кг м. т.) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. При абдоминальном родоразрешении произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота — транексам 15 мг/кг) м. т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки.
— После отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 15 мг/кг массы внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин
Кровотечения в родах, превышающие физиологическую кровопотерю, но не более 1500 мл
Первые 30 мин
Общие мероприятия
Определить источник и оценить объем кровопотери. Оценка степени тяжести кровопотери проводится в соответствии с шкалой American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (табл.1).
— Измерить АД и ЧСС:
Критерии артериальной гипотонии — АД систолическое менее 90 мм рт. ст. или на 40 мм рт. ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония — систолическое АД — менее 70 мм рт. ст. (нарушается кровообращение во всех органах).
— Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.
— Провести катетеризацию мочевого пузыря.
— Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.
— Организовать согревание пациентки.
— Установить ингаляцию увлажненного кислорода.
— Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.
— Проведение пробы Бакстера.
— Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.
— Начать внутривенную инфузию (кристаллойды: Рингер, Стерофундин и синтетические коллойды: ГЭК, желатин, тетраспан) в максимальном темпе – струйно (Табл.2, рис. 1).
— Заказать при необходимости компоненты крови (СЗП, эритроцитарная масса).
Таблица №1. Оценка степени тяжести кровопотери
Показатель | Степень I | Cтепень II | Степень III | Степень IV |
Потеря крови, мл | <750 | 750–1500 | 1500–2000 | >2000 |
Пульс, уд в мин | <100 | >100 | >120 | >140 |
Артериальное давление | норма | норма | снижено | Снижено |
Пульсовое давление, мм Hg | норма | снижено | снижено | Снижено |
Частота дыханий, в мин | 14–20 | 20–30 | 30–40 | >40 |
Диурез, мл/ч | >30 | 20–30 | 5–15 | Анурия |
Сознание | Легкое беспокойство | Умеренное беспокойство | Беспокойство спутанность | Сонливость |
Таблица №2. Характеристика синтетических коллойдов для коррекции гиповолемии при кровопотере
| Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 |
Источник
