Кровотечения связанные с повышением фибринолиза

Приглашаем посетить сайт

Антифибринолитические средства

Антифибринолитические средства
(греч. anti- против + фибринолиз; синонимы ингибиторы фибринолиза)

лекарственные средства, понижающие фибринолитическую активность крови.

Различают синтетические А. с. (аминокапроновая, аминометилбензойная и транексамовая кислоты) и А. с. животного происхождения (получаемые главным образом из легких убойного скота) — апротинин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол и др.). А. с. животного происхождения имеют полипептидное строение и являются поливалентными ингибиторами протеиназ плазмы, клеток крови и тканей. Они угнетают активность фибринолизина (плазмина), трипсина, химотрипсина и калликреина, образуя с молекулами этих ферментов малодиссоциирующие комплексы. Антифибринолитический эффект синтетических А. с. обусловлен их угнетающим влиянием на тканевые активаторы, способствующие превращению профибролизина (плазминогена) в фибринолизин, и в меньшей мере — прямым ингибирующим действием на фибринолизин.

Применяют А. с. при передозировке фибринолитических средств (Фибринолитические средства) и кровотечениях, связанных с усилением фибринолитической активности крови, например при хирургических операциях на некоторых органах (легких, щитовидной, поджелудочной и предстательной железах), акушерских кровотечениях (например при преждевременной отслойке плаценты), панкреатите и др. Иногда А. с. используют при кровоточивости тканей на фоне сниженного гемостатического потенциала, например при гемофилии.

Противопоказаны А. с. при повышенной чувствительности к ним, склонности к тромбозам и эмболиям, а синтетические А. с. — также при нарушениях функций почек.

Побочное действие А. с. животного происхождения: резкое снижение АД и учащение пульса; при быстром введении — тошнота, рвота; аллергические реакции. Синтетические А. с. могут вызывать тошноту, рвоту, понос, головокружение, слезотечение, катаральные явления со стороны слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожные сыпи; в редких случаях возникает мышечная слабость, что требует немедленной отмены препарата.

Краткая клинико-фармакологическая характеристика основных А. с. приводится ниже.

Аминокапроновая кислота — порошок; стерильный 5% р-р в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл. Блокирует не только активаторы плазминогена и плазмин, но и частично кинины. Помимо антифибринолитического действия обладает противоаллергической активностью, угнетает образование антител, повышает антитоксическую функцию печени. Применяется для остановки кровотечений, связанных с повышением фибринолиза, а также при массивных трансфузиях консервированной крови в случае опасности развития вторичной гипофибриногенемии. Внутрь назначают по 100 мг/кг каждые 4 ч, растворяя порошок в сладкой воде или запивая ею. Суточная доза — 10-15 г. При острой гипофибриногенемии вводят внутривенно капельно до 100 мл 5% р-ра, при необходимости вливание повторяют с промежутками 4 ч. Лечение аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем фибринолитической активности крови и содержания в ней фибриногена, при внутривенном введении исследуют коагулограмму.

Дополнительное противопоказание к применению: беременность. С осторожностью препарат применяют у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения. Не рекомендуется использование препарата при гематурии из-за опасности развития острой почечной недостаточности.

Аминометилбензойная кислота (амбен, гумбикс, памба) — таблетки по 100 и 250 мг; 1% р-р в ампулах по 5 мл. Препарат более активен, чем аминокапроновая кислота. Применяют при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также при геморрагических диатезах, обусловленных тромбоцитопенией. Внутрь назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в сут. При остром генерализованном фибринолизе вводят либо внутривенно (струйно или капельно) по 50-100 мг в растворе глюкозы или натрия хлорида, либо внутримышечно по 100 мг. Лечение проводят под контролем коагулограммы. Дополнительные побочные эффекты: снижение или повышение АД, редко — ортостатическая гипотензия. Дополнительные противопоказания: I триместр беременности, кровоизлияние в стекловидное тело, гиперкоагуляционная фаза коагулопатии потребления. Препарат следует применять с осторожностью во II и III триместрах беременнсоти, в период лактации. При гематурии необходимо обеспечить достаточный прием жидкости, контроль диуреза. Аминобензойная кислота входит в состав гемостатической губки для местного применения, содержащей также плазму донорской крови и кальция хлорид.

Апротинин (антагозан, гордокс, контрикал, трасилол и др.) — раствор для инъекций в ампулах по 10 мл, содержащих в 1 мл 20000 или 100000 ЕД, или ЕИК (единиц инактивации кининогенов); раствор для инъекций и инфузий в ампулах по 5 мл (в 1 мл 100000 ЕД) и 10 мл (в 1 мл 200000 ЕД); сухое вещество для инъекций в ампулах (13000 ЕД). Применяют при кровотечениях вследствие гиперфибринолиза, а том числе во время беременности, родов и в послеродовом периоде; при гиперменорее: в начальной фазе коагулопатии в качестве вспомогательного средства; после применения гепарина и замещения факторов свертывания крови. Используется также при экстракорпоральном кровообращении, остром и хроническом панкреатите, некрозе поджелудочной железы, ангионевротическом отеке, шоке, обширных и глубоких повреждениях тканей при травмах. При кровотечениях и кровоизлияниях, связанных с гиперфибринолизом, назначают в дозе 100000-500000 ЕД, при коагулопатиях — 1000000 ЕД и более. В акушерской практике препарат вводят в дозе 1000000 ЕД, затем каждый час по 200000 ЕД до остановки кровотечения. При локальных кровотечениях препарат можно применять местно — аппликации марли, пропитанной раствором апротина (100000 ЕД).

Дополнительные противопоказания: I и II триместры беременности, ДВС-синдром, за исключением фазы гипокоагуляции. Апротинин несовместим с другими препаратами в растворах.

Транексамовая кислота (трансамча, экзацил) — таблетки по 250 и 500 мг; 10% р-р для приема внутрь в ампулах по 10 мл (100 мг в 1 мл); 5 и 10% р-р для инъекций в ампулах по 5 мл (50 или 100 мг в 1 мл). Препарат ингибирует активаторы плазминогена и плазмин, а также подавляет образование кининов и некоторых других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Применяется для остановки кровотечений, обусловленных повышением общего фибринолиза, и в качестве противоаллергического, противовоспалительного средства при наследственном ангионевротическом отеке, экземе, аллергическом дерматите, крапивнице, лекарственных и токсических сыпях, стоматите, тонзиллите, фарингите и ларингите. Внутрь назначают по 1-1,5 г 2-4 раза в сутки в течение 3-15 дней. Внутривенно вводят в разовой дозе 10-15 мл/кг, инфузии при необходимости повторяют с интервалом 6-8 ч. В случае нарушения выделительной функции почек дозы уменьшают в зависимости от концентрации креатинина в крови.

Дополнительные побочные эффекты: сыпь, кожный зуд, сонливость, нарушение цветового зрения. Перед началом и в процессе лечения транексамовой кислотой необходим офтальмологический контроль с исследованием остроты зрения, цветоощущения, глазного дна.

© 2000- NIV

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Фибринолиз — медицинской термин, дословно обозначающий «разложение», «растворение». Это процесс лизиса кровяных сгустков, поддержания жидкого состояния крови и восстановления проходимости кровеносных сосудов. Система фибринолиза включает множество ферментов, белковых кофакторов и ингибиторов процесса расщепления тромбов. Действие системы строго локальное, обусловленное адсорбцией ее компонентов на нитях фибрина.

Система гемостаза представляет собой сбалансированное соотношение компонентов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Фибринолиз предупреждает облитерацию просвета сосудов путем растворения сгустка. Система фибринолиза активизирует механизмы, которые ограничивают рост тромба, лизируют его и восстанавливают системный кровоток.

В ответ на кровотечение начинает свою работу система свертывания крови. Фибриноген – специфический белок, который вырабатывается в печени. Он отвечает за свертываемость крови, находится в сыворотке и не вызывает никаких проблем. Растворимый фибриноген свободно циркулирует в крови, обеспечивает взаимодействие сосудистой стенки с форменными элементами крови и является фактором, определяющим вязкость крови. В норме его концентрация составляет 2,0- 4,0 г/л. Фибриноген первым включается в работу, пробуя прекратить кровотечение. Для этого он под воздействием фермента тромбина сначала расщепляется на промежуточные соединения-мономеры, а затем превращается в нерастворимый полимер. Белые фибриновые нити — основная часть тромба, закрывающее дефект в сосудистой стенке.

Фибринолитический фермент плазмин — действующее вещество системы, являющееся очень активной и относительно неспецифичной сериновой протеазой, разрушающей фибрин и фибриноген. Плазмин циркулирует в крови в неактивном состоянии и называется плазминогеном. Когда запускается работа свертывающей системы крови, плазминоген превращается в плазмин, который расщепляет кровяной сгусток до растворимых продуктов деградации фибрина – молекул, имеющих разную молекулярную массу. Ранние продукты являются крупномолекулярными, а поздние – низкомолекулярными. Все они обладают выраженной физиологической активностью, оказывая антиагрегантное и антикоагулянтное воздействие. Активация трансформации плазминогена в плазмин бывает двух видов – внутренней и внешней.

Существует также не ферментный фибринолиз, обусловленный взаимодействием в крови естественного антикоагулянтного вещества гепарина с биологически активными соединениями гормональной природы. При этом расщепляется нестабилизированный фибрин, и очищается сосудистое русло от кровяных сгустков.

Активация и ингибирование

Активация фибринолиза осуществляется следующими механизмами:

• Внешняя активация обусловлена влиянием веществ, синтезируемых в эндотелиальной оболочке сосудов. Белковый активатор тканевого типа легко и быстро поступает в системный кровоток. Он интенсивно выбрасывается в кровь при всех видах окклюзии сосудов, при психомоторном перенапряжении, под воздействием различных лекарств. Идентичные или очень сходные с ним активаторы содержатся во многих тканях и жидкостях организма.
• Внутренняя активация направлена на очищение сосудов от нестабильного фибрина. В крови повышается концентрация фактора XIIa, который вызывает трансформацию плазминогена. Плазмин по принципу положительной обратной связи активизирует фактора Хагемана и прекалликреина. При этом ускоряются обе системы – фибринолитическая и свертывающая, уравновешивая процессы образования и расщепления сгустка. Механизм внутренней активации осуществляется с помощью активаторов плазмы и клеток крови.

Фибринолитическая активность крови — адекватное соотношение ингибирующих и активизирующих процессов. К ингибиторам, подавляющим фибринолиз, относятся: α2-антиплазмин, альфа1-протеаза, альфа2-макроглобулин, С1-протеазный ингибитор. Эти вещества связывают активаторы плазмы и фибринолитические ферменты, замедляя процесс лизиса сгустков на разных стадиях. Ингибиторы фибринолиза мешают плазминогену адсорбироваться на фибрине, снижают количество образующегося плазмина на поверхности сгустка. Высокие концентрации ингибиторов в крови оказывают прямое действие на плазминоген и предотвращают преждевременное растворение тромба. Ингибиторы синтезируются эндотелием сосудов, вырабатываются в плазме крови и форменных элементах.

Регуляция свертывания крови и фибринолиза

Ученые-медики открыли фибринолиз в 18 веке. Они наблюдали, как кровь после внезапной смерти осталась в жидком состоянии. Современные исследователи изучили явление фибринолиза на молекулярном уровне. Они установили, что гипертонус нервной системы стимулирует фибринолиз, запуская внешнюю и внутреннюю активацию системы. Клетки эндотелия сосудов начинают интенсивно продуцировать тканевые активаторы. Сосудистая стенка — основной регулятор гемостаза. Этот факт в настоящее время научно установлен и практически доказан. В регуляции процесса важную роль также играют биологически активные вещества: катехоламины, вазопрессин, гистамин.

Фибринолитическая активность крови повышается при различных физиологических состояниях организма – физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении. Это объясняется поступлением в кровь активаторов плазминогена. Острая кровопотеря, гипоксия, чрезмерное мышечное перенапряжение, сильная боль, стрессы — факторы, ускоряющие процесс свертывания крови. В сосудистом русле образуется много кровяных сгустков. Но одновременно с тромбообразованием запускается механизм фибринолиза, защищающий организм от тяжелых недугов. При этом тромбы быстро растворяются, не принося вреда здоровью человека.

Фибринолитическая и свертывающая системы крови тесно взаимосвязаны и пребывают в постоянном равновесии. Когда этот баланс нарушается, возникают серьезные патологии, сопровождающиеся кровотечениями или, наоборот, тромбозами. При ускорении свертывания крови и торможении фибринолиза развиваются тромбоэмболии и ДВС-синдром.

Видео: лекция о системе фибринолиза

Видео: лекция о физиологии системы гемостаза

Патология системы фибринолиза

ДВС-синдром — тяжелое проявление разлаженной работы свертывающей и фибринолитической систем. Это смертельно опасное осложнение многих заболеваний, отягощающее их течение и приводящее к летальному исходу. Причинами синдрома являются: несовместимые гемотрансфузии, значительные травматические повреждения, обморожения, ожоги, шок. Гиперкоагуляционные процессы с активным использованием тромбоцитов и факторов свертывающей системы сменяются вторичной гипокоагуляцией. В результате тяжелых изменений, происходящих в организме больного, кровь теряет способность к образованию сгустков крови, возникают длительные и неподдающиеся лечению кровотечения.

Дисфункция фибринолитической системы приводит к развитию патологических состояний.

• Тромбы являются основой ДВС-синдрома и результатом тромбоэмболии. Кровяные сгустки нестабильны сразу после формирования. Такое состояние обусловлено активацией системы фибринолиза. Когда тромбогенные факторы преобладают над литическими, тромбы организуются – замещаются соединительной тканью. Тромбоз коронарных артерий вызывает инфаркт миокарда и острую коронарную недостаточность, которые часто становятся причиной смерти больных.
• В артериях, пораженных атеросклерозом, чаще всего образуются тромбы. Атеросклероз является результатом липидной инфильтрации присутствующего в крови фибрина. В липидных пятнах и холестериновых бляшках больных обнаруживают фибрин и фибриноген.
• Гломерулонефрит – отложения фибрина в почечных клубочках, связанные с резким снижением фибринолитической активности почечной ткани и крови.

Основная причина гипофункции фибринолиза – уменьшение в крови активаторов плазминогена, связанное с расстройством их биосинтеза, механизмом освобождения и истощения запасов в клетках.

Гиперактивация фибринолиза — причина нарушения гемостаза и развития геморрагических диатезов. Избыток в крови веществ, активизирующих плазминоген, и усиленная продукция плазмина приводят к ускоренному протеолитическому расщеплению факторов свертывающей системы крови. Гидролитическое расщепление фибриногена и поражение тромбоцитарного звена гемостаза нарушают свертываемость крови и вызывают развитие фибринолитических кровотечений. Эти явления возникают при обширных травмах, тяжелых интоксикациях, операциях с экстракорпоральным кровообращением, заболеваниях крови.

Фибринолиз при беременности

Показатели фибринолиза имеют огромное значение для беременных женщин. При повышении или понижении его значений могут развиться тяжелые осложнения в организме плода, например, задержка в развитии. В процессе родоразрешения женщина теряет много крови. При недостатке фибриногена – белка плазмы крови, относящегося к факторам свертывания, кровопотеря может стать несовместимой с жизнью. Процесс фибринолиза также важен для активности плаценты.

Показатели фибринолиза позволяют докторам выявить у матери воспалительные заболевания и даже некротические процессы. У беременных женщин уровень фибриногена увеличивается в 1,5-2 раза. Это нормальная реакция организма на формирование плода. Когда количество фибриногена становится запредельным, развивается патологический процесс: досрочная отслойка плаценты, гипоксия и гипотрофия плода. Низкое содержание фибриногена в крови приводит к развитию болезней: гепатитов, авитаминоза В2 и С, ДВС-синдрома. У беременных женщин из-за нехватки фибриногена возникает гестоз — поздний токсикоз.

Лечение

Фибринолитические средства применяют при угнетении фибринолиза. Больным вводят внутривенно препарат «Фибринолизин», «Стрептокиназу», «Урокиназу». Эти лекарства стимулируют систему фибринолиза, лизируют сгустки крови, восстанавливают проходимость сосудов. Таким методом лечат тромбозы и прочие заболевания, связанные с ними. Неферментативные фармпрепараты, предупреждающие тромбообразование, вводят перорально. Они тормозят активность ингибиторов фибринолиза и стимулируют высвобождение его активаторов из эндотелия сосудов. Подобным действием обладают анаболические стероиды и гипогликемические средства при условии их длительного применения.

Повышение фибринолиза проявляется кровотечениями. Больным назначают ингибиторы процесса — «Аминокапроновую кислоту», «Трасилол».

Лечение фибринолитическими препаратами необходимо контролировать путем определения активности тромбина и функционального состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.