Кровотечения ранние и поздние

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

длительные и тяжелые роды;
слабость родовых сил;
стимуляция схваток окситоцином;
перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
возраст женщины (старше 30 лет);
гестоз;
заболевания крови;
стремительные роды;
применение обезболивающих во время родов;
стрессы (например, боязнь операции);
плотное прикрепление или приращение плаценты;
задержка части последа в матке;
разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

задержка частей последа и/или оболочек плода;
нарушения свертываемости крови;
субинволюция матки;
сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Анна Созинова

Загрузка…

Источник

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.

Послеродовое кровотечение

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.

В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Источник

Ранние признаки острой массивной кровопотери: являются внезапная слабость, головокружение, тахикардия, гипотония, иногда обморок.

Поздние признаки: кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или желудочное содержимое цвета «кофейной гущи») зависит от превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени, свидетельствует о продолжающемся кровотечении; повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения. При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника, ускорению перистальтики кишечника и выделению испражнений в виде «вишневого желе» или примеси малоизмененной крови.

Активация симпатического нерва ведет к сужению сосудов, что дает бледность. Холодный пот связан с активацией катехоламинами потовых желез. Тахикардия также связана с активацией симпатического нерва. Снижение давления отражает выраженность уменьшения ОЦК.

Если спазм сосудов и тахикардия компенсируют уменьшение ОЦК, то существенного снижения АД не будет или это снижение будет кратковременным. Если компенсации нет, то снижение АД будет значимым. Уровень АД характеризует тяжесть и величину кровотечения.

В периферической крови обнаруживается снижение гематокрита, так как компенсация идет за счет мобилизации жидкости из тканевого пространства. В норме гематокрит: 40% у женщин, 45% у мужчин

Гемоглобин также снижается, но если анализ крови сделан быстро, то нормохромная анемия. Если этот анамнез делается через несколько дней, то гипохромная анемия, причем гематокрит может быть удовлетворительным, так как выброс из костного мозга эритроцитов, их юных форм произошел.

Диагностика гастродуоденального и толстокишечного кровотечений.

нозол. форма	возраст больных	время развития	обьем кровопоте-ри	болевой синдром	сниж. массы тела	данные ФГДС
Распадающаяся раковая опухоль жел.	пожилой	постепенное развитие кровотечения	небольшой	нет	+	с биопсией позволяет опред. наличие и характер опухоли
Синдром Меллори-Вейса	молодой	остро развившийся процесс	обильное кровотечение	+	—	в пищеводно-кардиальной зоне линейные разрывы различной глубины
Геморраг. эрозивный гастрит	различный	остро развившийся процесс	различной степени интенсивности	+	—	единичные и множественные эрозии слизистой
ГДЯК	40-60 лет — 40-50%, до 40 лет — 25-30%, после 60 лет — 20-25%	остро развивающийся процесс	различной степени интенсивности	+/-	—	признаки активно кровоточащей язвы

Наиболее легка диагностика кровотечений из желудка. Наиболее частой причиной этого кровотечения являются рак, язва, полип. Также не сложна диагностика из вен пищевода. В этих случаях кровотечение сопровождается появлением рвоты. В отличие от легочных кровотечений, кровь или кровавые массы, эвакуированные из желудка, имеют темную окраску, так как при желудочном кровотечении идет быстрая реакция с соляной кислотой, в результате чего образуется гематин. Гематин имеет коричневый темный оттенок, так как кровь сворачивается. Т.е. кровавые массы или кровь, эвакуированная из желудка, будет коричневого оттенка или цвета кофейной гущи. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода кровь имеет темный оттенок, это кровотечение венозной кровью.

Если рвоты не было, что может иметь место при небольших кровотечениях из нижней части желудка, особенно, если содержимое желудка хорошо эвакуируется по ходу пищеварения или при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, то в течении 12-24 часов будет черный, дегтеобразный стул.

При массивных кровотечениях из тонкого и толстого кишечника наличие дегтеобразного стула не обязательно, так как дегтеобразный стул образуется за счет дальнейших реакций гемоглобина, который уже прореагировал с соляной кислотой (в норме соляная кислота полностью нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, ниже этой кишки содержимое ЖКТ щелочное). При кровотечениях из кишечника (как тонкого, так и толстого) будет рыхлый, жидкий стул без признаков энтерита или колита.

Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, после стула, сверху стула.

Необходимо учитывать, что иногда кровотечение из ЖКТ могут быть связаны с антикоагулянтами и фибринолитиками. Т.е. при их назначении необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам. Противопоказания для назначения антикоагулянтов:
— портальная гипертензия,

— язвенная болезнь,

— язвенный колит,

— кровоточащий геморрой.

Еще одной причиной кровотечения из ЖКТ является ишемия органов брюшной полости, связанная с сердечно-сосудистыми катастрофами:

1)инфаркт миокарда, в результате которого происходит централизация кровообращения и развивается острый эрозивный гастрит. В этом случае в клинике на первое место выступает картина кровотечения.

2)острые нарушения мозгового кровообращения, так как будет рефлекторное нарушение регуляции кровообращения брюшной полости с развитием желудочно-кишечных кровотечений в результате острых эрозивных гастритов или стрессовых язв.

Принципы консервативного лечения, показания к операции, виды оперативных вмешательств.

1. госпитализация больного в хирургический стационар.

2. полный отказ от пищи и питья.

3. строгий постельный режим.

4. холод на живот.

5. Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:

a. 1 степень — легкая: объем кровопотери — около 500 мл; дефицит ОЦК — менее 15%; пульс -до 100 уд/мин; систолическое АД — более 100 мм рт.ст.; гемоглобин — более 100 г/л, гематокрит более 40%; число эритроцитов — более 3,5 млн/мл.

b. 2 степень — средней тяжести: объем кровопотери — до 1000 мл; дефицит ОЦК — 15-25%; пульс — 100-120 уд/мин; систолическое АД — 90-100 мм рт.ст.; гемоглобин — 80-100 г/л, гематокрит — 30-40%о, число эритроцитов 2-3,5 млн/мл.

c. 3 степень — тяжелая: объем кровопотери — более 1500 мл; дефицит ОЦК — более 25%; пульс — более 120 уд/мин; систолическое АД — менее 90 мм рт.ст.; гемоглобин — менее 80 г/л, гематокрит — менее 30%>, число эритроцитов менее 2,0 млн/мл.

6. Для определения стадий геморрагического шока может быть использовано определение индекса Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление). В норме он не превышает 0,5 (60/120).

a. При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альтговера 0,5-1,5, при 2-3 стадии (шок манифестированный) — 1,6 и более.

b. При значении индекса равным «1» кровопотеря, как правило, составляет около 20-35%, более 1-30-50%.

7. базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы;)

8. сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

9. плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

10. -по показаниям препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и другие).

11. Для собственно остановки кровотечения применяется эпсилон-аминокапроновая кислота, желатиноль, CaCl2, дицинон, свертывающие факторы крови, такие как свежая кровь.

12. При кровотечении из вен пищевода используют зонд Дельфора. Зонд заводится на уровне перехода пищевода в желудок и раздувается, что способствует тромбозу этих вен.

13. Виды оперативных вмешательств:

a. При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ эти вмешательства могут быть осуществлены через фиброгастроскоп, который вводится под контролем глаза, что дает возможность уточнить место кровотечения и осуществить лазерное прижигание, криотерапию и другие методы.

b. При некупирующихся кровотечениях показана лапаротомия.

14. Больные с тяжелой и средней тяжести кровопотерей в первые минуты поступления в больницу в сопровождении врача приемного отделения направляются в операционную с немедленным вызовом туда анестезиолога, эндоскописта и ответственного дежурного хирурга.

a. Проводится экстренно катетеризация вены и начинается инфузионная. терапия. Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.

15. Больные с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по показаниям, лечебная эндоскопия.

16. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.

17. Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала предыдущего кровотечения.

18. При тяжелой и легкой степени кровопотери у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.

19. Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

20. Антибактериальная терапия

21. Анальгетики:

a. наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

b. ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

22. Коррекция метаболических нарушений:

a. — базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10%р-ры декстрозы;

b. — сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

c. — плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

d. — коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

e. — р-ры аминокислот для в/в введения;

f. — жировые эмульсии;

g. — препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и другие).

Острый и хронический медиастинит.

88.Топографическая анатомия средостения. Классификация медиастинитов. Принципы лечения медиастинитов различной этиологии. Правила и способы дренирования средостения.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы . В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Нисходящий некротизирующий острый медиастинит — острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большинстве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез.

· из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове.

· Средний возраст 32—36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины.

· Причина — одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита.

· Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего.

· быстрое развитие воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исходом в течение 24—48 ч

· Несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %.

Клиническая картина и диагностика.

· высокая температура тела, озноб,

· боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания.

· покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее.

· Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода.

· Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей.

· Rg: увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника.

· Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Источник