Кровотечения при родах презентация
1
Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. Лекция 7 ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
2
ПЛАН ЛЕКЦИИ: 1. Приращение плаценты. 2. Ущемление последа. 3. Плацентарный полип. 4. Гипотония матки. 5. Атония матки. 2
3
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. гипотония и атония матки; приращение плаценты; акушерский травматизм; неправильное ведение III периода родов. 3 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ. Причины:
4
Приращение плаценты 1. истинное; 2. ложное (плотное прикрепление). 4 Основная причина – изменения в эндометрии после воспаления или перенесённой операции, в результате чего ворсины хориона прорастают эндометрий.
5
Приращения плаценты можно диагностировать только в родах, при операции ручного отделения плаценты, которая проводится при развёрнутой операционной. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть: полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, частичным, если плацента прикреплена только на каком-либо участке. 5
6
1. При полном истинном приращении плаценты нет кровянистых выделений, нет признаков отделения плаценты. 2. При плотном прикреплении при начавшейся отслойке плаценты возникает кровотечение. которое может быть весьма обильным. 6
7
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.ЛЕЧЕНИЕ 1. при истинном приращении плаценты — надвлагалищная ампутация матки; 2. при ложном приращении плаценты — ручное отделение и выделение плаценты. 7
8
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ МЕДСЕСТРА ДОЛЖНА: 1. определить группу крови и резус- фактор; 2. подготовить систему для внутривенного вливания; 3. заполнить систему кровезаменителем; 4. постоянно наблюдать за состоянием роженицы (окраска кожных покровов и слизистых, пульс, А/Д); 5. ввести по назначению врача лекарственные средства; 6. подготовиться к операции. 8
9
Кровотечение из половых путей в раннем послеродовом периоде (в первые 2 ч после рождения последа) может быть обусловлено: 0 заболеваниями матери (ССС, инфекции, заболевания почек, печени); 0 перерастяжением матки (многоплодие, крупный плод, многоводие); 0 задержкой части последа в полости матки; 0 гипотонией и атонией матки; 0 нарушения гемостаза; 0 разрывом матки и мягких тканей родовых путей. 9 Послеродовые кровотечения встречаются в 2,5 % случаев от общего количества родов.
10
Задержка частей последа в полости матки. Причины: 1. частичное приращение плаценты, 2. нерациональное ведение последового периода (чрезмерная активность). Диагностика: после рождения последа — определяется дефект тканей. 10 Кровотечение, которое начинается после рождения последа, нередко зависит от того, что часть его (дольки плаценты, оболочки) задержалась в матке, препятствуя тем самым ее нормальному сокращению.
11
При наличии дефекта тканей плаценты, оболочек, рваного последа, а также сосудов, расположенных по краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможность наличия оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки), или даже при сомнении в целостности последа необходимо срочно произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое. 11 Ручное обследование полости матки при дефектах последа производится и при отсутствии кровотечения, поскольку нахождение частей последа в матке в конечном итоге рано или поздно приводит к кровотечению, а также к инфицированию
12
Гипотония и атония матки — кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: 0 чрезмерно молодой или пожилой возраст рожениц, 0 нейроэндокринная недостаточность, 0 пороки развития матки, 0 миома, 0 дистрофические изменения мышц матки, 0 перерастяжение матки во время беременности и родов, 0 стремительные или затянувшиеся роды при слабости родовой деятельности и длительной активации окситоцином. 12
13
Гипотония и атония матки. Этиология: 0 слабость родовой деятельности, 0 переношенная беременность, 0 многоводие, 0 многоплодие, 0 аномалии развития матки, 0 крупный плод. 13
14
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.КЛИНИКА. 1. дно матки находится выше положенного уровня (2 см выше пупка); 2. признаки отделения плаценты отсутствуют; 3. нарушается выделение последа. 14 Лечение: роды ведутся «с иглой в вене», после рождения плода следует начинать введение окситоцина внутривенно капельно.
15
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ ВСЛЕДСТВИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВОЛНООБРАЗНЫМ ТЕЧЕНИЕМ. 1. Кровь может выделяться наружу с различной интенсивностью — от небольшого до профузного кровотечения, стремительно переходящего в геморрагический шок. 2. Небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие наблюдается при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. 3. Нарушения в системе гемокоагуляции значительно усугубляют тяжесть патологии и снижают эффективность лечебных мероприятий. 15 Лечебные мероприятия могут проводиться последовательно, или сразу принимается решение об удалении матки.
16
С самого начала терапии послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. 1. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. 2. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. 3. Только после достижения гемостаза возможны массивные переливания коллоидных и кристаллоидных растворов для восстановления объема крови, коррекции гемостазиологических нарушений, функции органов выделения, систем жизнедеятельности организма. 16
17
Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза 0 связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура); 0 возникшими в течение беременности (гестозы, эндокринная патология); 0 в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (ПОНРП, внутриматочные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать развитию ДВС-синдрома. 17
18
Клиническая картина коагулопатического кровотечения: 0 образование рыхлых сгустков или полным их отсутствием в вытекающей из матки крови, 0 возникновение геморрагической сыпи, 0 продолжительной кровоточивостью из мест уколов, 0 возможными кровотечениями из ЖКТ, мочевыводящих путей, носоглотки и т. д. 18
19
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. 1. ИХ ОСТАНОВКУ, 2. КОРРЕКЦИЮ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ, 3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОАГУЛИРУЮЩИХ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ. ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С КОАГУЛОПАТИЕЙ, НАПРАВЛЕНО НА:
20
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние.Лечение. Введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, глюкокортикоиды (гидрокортизон).
21
Особенности сестринского процесса при кровотечениях. Субъективная информация: жалобы на головокружение, шум в ушах, слабость. Очень большое значение имеет сбор информации для выявления приоритетных и потенциальных проблем 21
22
Объективная информация: цвет кожных покровов (бледный), пульс, АД, высота стояния дна матки, ее консистенция, признаки отделения плаценты, оценка кровопотери (физиологическая, допустимая, патологическая), разрывы наружных половых органов. 22
23
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. Потенциальные проблемы: 1. кровотечение, 2. анемия, 3. геморрагический шок, 4. ДВС-синдром, 5. плацентарный полип, 6. инфицирование матки, 7. инфицирование швов на промежности. ПРОБЛЕМЫ: 23 Приоритетная проблема: кровотечение.
24
Плацентарный полип задержавшиеся в матке части плаценты, заменившиеся соединительной тканью и прикрепившиеся к стенке матки. 1. Периодически полип отслаивается от слизистой и начинается кровотечение. 2. При пальпации матка увеличена, мягковата, безболезненна. Лечение оперативное: диагностическое выскабливание полости матки, введение сокращающих средств. 24
25
Инфицирование матки — кровянистые выделения с примесью гноя, боли внизу живота, повышение температуры до 39°С, слабость, недомогание, учащенный пульс, субинволюция матки. Лечение. 0 госпитализация в гинекологическое отделение, 0 антибактериальная терапия, противовоспалительное лечение, 0 выскабливание полости матки. Цель сестринского процесса: остановить кровотечение. Профилактика потенциальных проблем. 25
26
ПРИМЕЧ АНИЕ. Чтобы изменить изображе ние на этом слайде, выделит е рисунок и удалите его. Затем щелкнит е значок «Рисунки» в заполнит еле и вставьте свое изображе ние. ОСНОВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ: 1. неотложная помощь; 2. вызов врачебной бригады; 3. выполнение назначений врача; 4. уход за родильницей в ПИТе; 5. уход за родильницей со швами на промежности. 26
27
27
Источник
| Кровотечения в родах и послеродовом периоде Лекция 6 |
| Лекция № 6 2 Кровопотеря в родах Физиологическая – до 0,5% от массы тела роженицы Патологическая (кровотечение) – более 0,5% от массы тела роженицы Массивная – > 1% от массы тела |
| Лекция № 6 3 Акушерские кровотечения в родах Общая частота – 2-3% Частота кровотечений от общего количества родов в первом и втором периодах 0,5 -1% в третьем периоде 1,5-2% |
| Лекция № 6 4 Причины кровотечений в первом и втором периодах родов Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Предлежание плаценты Разрыв матки Разрыв предлежащих сосудов |
| Лекция № 6 5 Причины кровотечений в третьем периоде родов Нарушения сократительной деятельности матки Патологическое прикрепление плаценты Травмы родовых путей Задержка последа в полости матки из-за спазма внутреннего зева Экстрагенитальные причины |
| Лекция № 6 6 Патологическое прикрепление плаценты Плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) Приращение плаценты: placenta accreta placenta increta placenta percreta Частичное или полное |
| Лекция № 6 7 Децидуальная оболочка матки Состоит из париетальной, капсулярной и базальной оболочек. В базальной оболочке различают губчатый и компактный слой. Компактный слой и цитотрофобласт ворсин хориона формируют базальную пластину плаценты Физиологическое отделение плаценты происходит на уровне губчатого слоя. 1 — париетальная децидуальная оболочка; 2 — эмбрион; 3 — амнион; 4 — базальная децидуальная оболочка; 5 — хорион; 6 — капсулярная децидуальная оболочка. |
| Лекция № 6 8 Этиология патологического прикрепления плаценты Изменение губчатого слоя (частичное или полное его отсутствие): Воспалительные процессы в матке; Гипотрофия или атрофия эндометрия после оперативных вмешательств; Аномалии развития матки, миома матки Повышенная активность ферментативных систем трофобласта |
| Лекция № 6 9 Патогенез патологического прикрепления плаценты Плотное прикрепление – ворсины хориона срастаются с измененным губчатым слоем базальной децидуальной оболочки Приращение – ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечному слою или проникают в его толщу вследствие атрофии губчатого слоя децидуальной оболочки. Патологическое сосудистое соединение плаценты с мочевым пузырем |
| Лекция № 6 10 Нарушение отделения плаценты Связано с особенностями строения и прикрепления плаценты: Большая площадь плаценты Относительно тонкая плацента Аномальные дольчатое строение плаценты Аномальная локализация плаценты 1 – поясная плацента; 2 – головка плода; 3 – животик плода |
| Лекция № 6 11 Клиника патологического прикрепления плаценты В третьем периоде родов Отсутствие признаков отделения плаценты от стенки матки При частичном патологическом прикреплении – кровотечение развивается всегда. При полном прикреплении и приращении – кровотечение отсутствует. |
| Лекция № 6 12 Диагностика патологического прикрепления плаценты При плотном прикреплении Удается рукой отделить и удалить все доли плаценты, Кровотечение останавливается При приращении Не удается рукой отделить и удалить все доли плаценты, Возникает обильное кровотечение, Развивается атония матки. Во время операции ручного отделения плаценты и выделения последа. |
| Лекция № 6 13 Нарушение выделения последа Причина – неправильное ведение последового периода Механизм – развитие спазма шейки матки Признаки отделения плаценты от стенки матки положительные |
| Лекция № 6 14 Клиника кровотечения при разрыве мягких родовых путей Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка Матка плотная, хорошо сократившаяся Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струей яркого цвета |
| Лекция № 6 15 Действия врача в последовом периоде Не отходить от роженицы до окончания родов Контролировать процесс отделения плаценты и выделения последа Признаки отделения последа: Микулича, Шредера, Альфельда, Клейна, Довженко, Кюстнера-Чукалова, Штрассмана
|
| Лекция № 6 16 Тактика при кровотечении в третьем периоде родов Катетеризация мочевого пузыря Пункция или катетеризация локтевой вены в/в струйно 0,5 мл метилэргометрина в/в кап окситоцин 1мл (5 ЕД) в 400 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 10-15 кап в мин Инфузионная терапия для адекватного восполнения патологической кровопотери Определение признаков отделения плаценты |
| Лекция № 6 17 Признаки отделения плаценты положительные: приступить к выделению последа самостоятельно с помощью способов выделения последа (Абуладзе, Креде-Лазаревича) Тактика при кровотечении в третьем периоде родов |
| Лекция № 6 18 Признаки отделения плаценты отрицательные: ручное отделение плаценты и выделение последа при приращении плаценты – экстирпация матки Тактика при кровотечении в третьем периоде родов Приращение плаценты |
| Лекция № 6 19 Ручное отделение плаценты и выделение последа Показания к проведению отсутствие рождения плаценты в течение 30 минут кровотечение в третьем периоде родов (300 мл и продолжается) |
| Лекция № 6 20 Тактика при кровотечении в третьем периоде родов Снятие спазма шейки матки возможно путем применения спазмолитических препаратов с последующим выделением последа После выделения последа проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов Тщательный осмотр последа Кровотечение из травм родовых путей останавливают после выделения последа |
| Лекция № 6 21 Для нормы беременности характерно Гиперволемия Гипоосмолярное состояние Гиперкоагуляция Физиологический иммунодефицит Повышение активности фибриногена, протромбина, факторов свертывания (VII, VIII, X) Увеличение адгезивности тромбоцитов
|
| Лекция № 6 22 Физиологический гемостаз в послеродовом периоде Сокращение матки Сокращение спиралевидных сосудов плацентарной площадки Тромбообразование Снижение внутриматочного давления |
| Лекция № 6 23 Тромбообразование в родах определяется: Состоянием сосудистой стенки Плазменным компонентом – факторы свертывания и фибриноген Клеточным компонентом – тромбоциты Ингибиторами свертывния – АТ III Системой фибринолиза – фибриноген и фибрин лизируются плазмином |
| Лекция № 6 24 Послеродовые кровотечения Ранние В первые 24 часа Поздние через 24 часа, но не позднее 6 нед. после родов
|
| Лекция № 6 25 Причины послеродовых кровотечений Маточные Гипотония матки – 50-90% Травмы матки – 20% Дефект последа – 5-10% Другого происхождения |
| Лекция № 6 26 Позднее послеродовое кровотечение Основные причины: задержка частей плаценты в полости матки метроэндометрит коагулопатия |
| Лекция № 6 27 Факторы риска развития гипотонии матки Перерастяжение матки Аборты в анамнезе Высокий паритет родов Использование токолитиков Аномалии родовой деятельности Многоплодная беременность (6 плодов) |
| Лекция № 6 28 Факторы риска развития гипотонии матки Инфекция Преждевременная отслойка плаценты Длительные роды Использование окситоцина Общая анестезия Дефект последа Гипотония матки в анамнезе |
| Лекция № 6 29 Профилактика гипотонии матки Введение утеротонических средств окситоцин 5-10 ЕД, метилэргометрин 0,2 мг(1мл) Немедленное пережатие и пересечение пуповины Катетеризация мочевого пузыря Немедленное выделение последа после отделения плаценты |
| Лекция № 6 30 Первый клинический вариант гипотонии матки Кровотечение массивное с самого начала Матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляции, Быстро прогрессирует гиповолемия Развивается геморрагический шок и ДВС-синдром Изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми |
| Лекция № 6 31 Второй клинический вариант гипотонии матки Первоначальная кровопотеря небольшая Повторные кровотечения (по 150-250 мл) Кровотечение чередуется с эпизодами временного восстановления тонуса матки в ответ на консервативное лечение Происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии |
| Лекция № 6 32 Клиника атонии матки Матка мягкая, дряблая, Дно матки доходит до мечевидного отростка Непрерывное и обильное кровотечение Быстрое развитие геморрагического шока |
| Лекция № 6 33 Принципы лечения гипо- и атонических кровотечений Максимально быстрая остановка кровотечения Предупреждение развития массивной кровопотери Восстановление дефицита ОЦК Недопущение снижения АД ниже критического уровня |
| Лекция № 6 34 Остановка гипотонического кровотечения Консервативные методы: Ручное обследование полости матки Введение утеротонических средств Массаж матки |
| Лекция № 6 35 Остановка гипотонического кровотечения Оперативные методы: Гемостатические швы Перевязка сосудов Ампутация и экстирпация матки |
| Лекция № 6 36 Показания к гистерэктомии Гипотония матки (40% от всех операций) Приращение плаценты (30%) Разрыв матки |
| Лекция № 6 37 Первый этап остановки гипотонического кровотечения Основные задачи: остановить кровотечение обеспечить адекватную инфузионную терапию проводить точный учет кровопотери не допускать дефицита возмещения кровопотери более 500мл Если кровопотеря превысила 0,5% массы тела |
| Лекция № 6 38 Мероприятия первого этапа Катетеризация мочевого пузыря Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии Внутривенное капельное введение 1 мл метилэргометрина, в/в кап окситоцина 10 ЕД в 400 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 35-40 кап/мин Наружный массаж матки, лед и груз на низ живота (по 30-40 мин с интервалом 20 мин) Ручное обследование полости матки Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма Осмотр родовых путей и зашивание разрывов
|
| Лекция № 6 39 Второй этап остановки гипотонического кровотечения Основные задачи: Остановить кровотечение Не допустить большей потери крови Сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей 1:1 Предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную Нормализовать реологические свойства крови Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1-1,8% массы тела (600-1000 мл). |
| Лекция № 6 40 Мероприятия второго этапа Введение утеотонических препаратов (простагландинов) Инфузионно-трансфузионная терапия в темпе кровотечения: гемотрансфузия, переливание плазмы, коллоидные и кристаллоидные препараты Подготовка операционной к экстренному чревосечению |
| Лекция № 6 41 Третий этап остановки кровотечения Основные задачи Остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции Предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл Своевременная компенсация функции дыхания и почек. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500мл и продолжается. |
| Лекция № 6 42 Мероприятия третьего этапа Интубация трахеи и ИВЛ Эндотрахеальный наркоз Чревосечение: 1-й этап – лапаротомия с временным гемостазом путем перевязки магистральных сосудов 2-й этап – операционная пауза для восстановления гемодинамических показателей 3-й этап – радикальная остановка кровотечения – надвлагалищная ампутация или экстирпация матки Активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия |
| Лекция № 6 43 Первичная коагулопатия Кровотечение при хорошо сократившейся матке Замедленное образование сгустков крови Изменение лабораторных показателей свертывающей системы крови |
| Лекция № 6 44 Признаки развития вторичной коагулопатии Инъекции приводят к кровотечению Не формируются тромбы Кровотечение продолжается несмотря на тщательный гемостаз. |
| Лекция № 6 45 Лабораторные показатели при коагулопатии Удлинение времени свертывания. Удлинение протромбинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбинового времени. Резкое повышение тромбин-антитромбинового теста. Увеличение фрагментов протромбин 1+2, продуктов деградации фибрина. Снижение содержания тромбоцитов и фибриногена. Нормальная электрокоагулограмма Электрокоагулограмма при гипокоагуляции |
| Лекция № 6 46 Лечение коагулопатии Остановка кровотечения Заместительная терапия препаратами крови Применение ингибиторов протеаз |
| Лекция № 6 47 Клиническая тактика Кровопотеря менее 1 л Ингибиция активаторов плазминогена и фибринолиза Аминокапроновая кислота 2-4 г в/в медленно |
| Лекция № 6 48 Клиническая тактика Кровопотеря 1-2,5 л Кристаллоиды до 3л Коллоиды до 1500мл Свежезамороженная плазма 275мл/ед Эритроцитарная масса для поддержания гематокрита выше 30% |
| Лекция № 6 49 Клиническая тактика Кровопотеря более 2,5 л Эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма Кристаллоиды и коллоиды более1500мл, альбумин Тромбовзвесь от 4 до 8 ед при снижении тромбоцитов ниже 50 х10/л Фибриноген |
| Лекция № 6 50 Выворот матки Полный и неполный Шок Кровопотеря Лечение Немедленное вправление Не пытаться отделять плаценту При невозможности вправления – гистерэктомия |
| Лекция № 6 51 Осложнения у родильниц, перенесших массивную кровопотерю в родах Ранние осложнения синдром массивных трансфузий возникающая периодически сосудистая недостаточность нарушение ритма сердца (асистолия, брадикардия) симптомы или признаки почечной недостаточности возобновление маточного кровотечения Поздние осложнения железодефицитная анемия тромбозы и эмболии гнойно-септические осложнения |
| Лекция № 6 52 |
Источник
