Кровотечения при приеме гестагенов
Я. З. Зайдиева, д. м. н., профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИИАГ
Последние рекомендации 2013–2014 г. доказали и регламентируют, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) – это основное лечебное средство для женщин в этом отрезке времени. Основными показаниями являются лечение вазомоторных состояний, профилактика и лечение остеопороза и других заболеваний, с которыми сталкиваются женщины менопаузального возраста. На первом месте среди причин отказа женщин от уже начавшейся МГТ стоят так называемые аномальные маточные кровотечения, которые могут возникать при различных комбинациях МГТ.
Циклический режим МГТ назначается женщинам в период менопаузального перехода или перименопаузы с интактной маткой. В конце месяца, будь то 21-дневный или 28-дневный режим, обязательным является закономерное менструальноподобное кровотечение не более 5 дней. Однако на фоне циклического режима МГТ в некоторых случаях могут появляться аномальные маточные кровотечения, которые проявляются в виде обильных длительных кровяных выделений из половых путей в дни ожидаемой менструальноподобной реакции, как правило, это обусловлено, прежде всего, гестагенным компонентом, нехваткой дозы гестагена в данном цикле; или ациклические межменструальные кровянистые выделения, независимые от дней закономерного менструального кровотечения. Что касается непрерывного комбинированного режима МГТ – это препарат, который предназначен для женщин в постменопаузе и не вызывает никаких ежемесячных менструальноподобных кровотечений, слизистая оболочка матки на фоне приема этого режима МГТ остается в том атрофичном состоянии, в котором она должна находиться в этом возрасте. Но на фоне этого режима чаще, чем на фоне циклического режима, наблюдаются аномальные скудные, хаотичные выделения в течение первых шести месяцев. Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть атрофические изменения слизистой оболочки матки, снижение биоактивности препаратов, например, при заболеваниях желудочно-печеночного комплекса, гормональном дисбалансе и хрупкости сосудов эндометрия.
Аномальными при назначении комбинированного режима являются:
– кровотечения после длительного периода аменореи;
– кровотечения, которые продолжаются более 6–8 месяцев во время использования непрерывного комбинированного режима.
Причинами аномального маточного кровотечения может быть органическая патология, которая не была диагностирована до назначения МГТ. К сожалению, многие женщины начинают прием МГТ, не посоветовавшись с врачом-гинекологом, не пройдя должного медицинского обследования, а просто следуя рекомендациям подруг, соседей и т. д. В этом случае частыми причинами аномального маточного кровотечения являются аденомиоз, субмукозная миома, полипы эндометрия, эндометрит (атрофия), гиперплазия и рак эндометрия.
Второй значимой причиной аномального маточного кровотечения, при исключении органической патологии, является гормональный дисбаланс. Существуют два типа гормонального дисбаланса:
– «эстрогенные» кровотечения прорыва – в результате относительной гиперэстрогении (циклический режим МГТ);
– «прогестиновый» тип кровотечения (непрерывный комбинированный режим МГТ).
Огромную роль в патогенезе аномальных маточных кровотечений играют факторы локальной патологии эндометрия:
– разрыв капилляров (хрупкость, аномалия) в результате воспалительных процессов (хронический эндометрит) или механических факторов (компрессия – в случае миомы, полипов);
– первичные нарушения ангиогенеза (аномалии сосудистой структуры и функции) при гормональном дисбалансе.
Локальные причины маточных кровотечений на фоне МГТ
Продолжительность и величина кровопотери могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушениями в системе локального гемостаза, нарушениями процессов регенерации эндометрия, неполноценной десквамацией морфологически неизмененного эндометрия.
Локальными причинами маточных кровотечений на фоне МГТ могут быть нарушение синтеза простагландинов, анатомические особенности сосудов, локальные нарушения системы гемостаза, нарушение регуляции ангиогенеза, нарушение процесса апоптоза.
К возможным механизмам кровянистых выделений из половых путей на фоне гормональной терапии сегодня также отнесены такие факторы, как изменение соотношения про- и антиангиогенных факторов сосудистого эндотелиального фактора роста и тромбоспондина-1, повреждения металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов, изменения тканевого фактора – медиатора гемостаза в эндометрии, повышение уровня лейкоцитов в эндометрии с преобладанием естественных киллерных клеток.
На фоне непрерывного комбинированного режима МГТ «защита эндометрия» достигается ежедневным приемом гестагенов в дозах, достаточных для подавления митоза в железах, но не настолько высоких, чтобы вызвать секреторные преобразования и в железах, и в строме одновременно. В этих условиях эндометрий поддерживается в неактивном состоянии с низкой митотической активностью желез и стромы, в результате чего развивается длительная аменорея.
Частота аномальных маточных кровотечений зависит от дозы эстрогенного и гестагенного компонента в том или ином препарате. На фоне комбинированного непрерывного режима гормонотерапии у женщин в постменопаузе могут возникать «кровотечения прорыва» (от 10 до 70 %), на фоне стандартных доз гормонов – 40–45 %, на фоне низких доз – 10–15 % и менее 10% на фоне микродоз. Эпизоды кровотечения, возникающие в первые месяцы приема МГТ в комбинированном непрерывном режиме, чаще всего обусловлены адаптацией эндометрия, а не его патологией.
В таблице 1 показаны недавно опубликованные результаты многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований «Оценка эффективности и безопасности эндометрия на фоне МГТ (эстрадиол, дидрогестерон 1/10 и 2/10)».
В таблице 2 представлены результаты исследований 2013 г. «Оценка безопасности эндометрия по данным биопсии (17β-Е + Д 1/5) (Maturitas 2013).
Риск развития гиперпластических процессов эндометрия и рака половых органов на фоне МГТ
У женщин с интактной маткой риск развития гиперплазии эндометрия на фоне монотерапии эстрогенами повышается от 15 до 50 % в зависимости от дозы и пути введения препарата. В 2003–2006 гг. было проведено исследование WHI (рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование «Инициатива во имя здоровья женщины»), в котором установлено, что относительный риск развития рака эндометрия в группе женщин, получавших непрерывный режим гормональной терапии, составил 0,83 (95 % ДИ 0,47–1,47) и был сравним с группой, получавшей плацебо. Cochrane-мета-анализ также показал, что различий в случаях возникновения рака и гиперплазии эндометрия в группах женщин, получавших непрерывный комбинированный режим гормонотерапии и плацебо, не выявлено. В 2014 г. в журнале Maturitas был опубликован мета-анализ Cochrane review, целью которого являлось определение наименьших доз эстрогенов и прогестагенов в комбинированных препаратах, при которых риск развития гиперплазии эндометрия не превышал бы значения в группе плацебо. Было проанализировано 46 клинических исследований с участием 39 409 женщин в постменопаузе или с овариэктомией, которые получали МГТ в течение не менее 1 года. Оценка эффективности и безопасности препарата была подтверждена результатами ультразвукового исследования гениталий и биопсии эндометрия при М-«эхо» ≥5 мм. Также были представлены данные сравнительного анализа групп, получавших монотерапию эстрогенами и плацебо, которые показали:
– риск гиперплазии эндометрия зависит от дозы и длительности приема;
– в течение 1 года риск незначительный;
– через 2–3 года при приеме средних доз (1,5 мг Е) OR – 11,86 и высоких (2 мг эстрадиола) OR – 13,06;
– не выявлено разницы в частоте кровотечений при приеме низких и средних доз эстрогенов в сравнении с плацебо;
– частота кровотечений выше при приеме высоких доз по сравнению с плацебо.
Сравнительный анализ комбинированной МГТ (эстроген + прогестаген) и монотерапии (эстроген) показал, что у женщин с интактной маткой добавление прогестагена к эстрогену при любом режиме снижает риск развития гиперплазии, при обязательном условии добавления прогестагена в циклическом режиме не менее 10 дней.
В течение 2–3 лет приема циклического или непрерывного режима МГТ в сравнение с плацебо достоверной разницы повышения риска гиперплазии и рака эндометрия не выявлено.
Сравнение непрерывного режима с циклическим показало отсутствие увеличения риска развития гиперплазии и рака эндометрия при любом режиме МГТ при лечении до 3 лет. При лечении свыше 3 лет риск несколько повышается при циклическом режиме. На фоне непрерывного режима сравнительный анализ разных препаратов непрерывного режима выявил очень низкий риск развития гиперплазии и рака эндометрия. В двух исследованиях не выявлено риска рака эндометрия в течение 1 года МГТ.
Резюме Cochrane review (Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia: A Cochrane review summary Maturitas 2014, V77, p. 4–6):
– риск гиперплазии и рака эндометрия возрастает у женщин с маткой на фоне монотерапии эстрогенами;
– женщинам с маткой рекомендуется комбинированная (эстроген + прогестаген) МГТ;
– рекомендуется использование препаратов с минимальной дозой гормонов;
– риск гиперплазии эндометрия повышается после 3 лет приема циклического режима (зависит от типа гестагена);
– на фоне непрерывного режима не выявлено риска развития гиперплазии и рака эндометрия.
В 2013 г. были опубликованы рекомендации (T. J. de Villiers et al. Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy CLIMACTERIC 2013; V16: 203–204), согласно которым:
– монотерапия эстрогенами связана с повышением риска гиперплазии и рака эндометрия, которое зависит от продолжительности и лечения и дозы;
– данный повышенный риск сохраняется в течение многих лет после прекращения терапии;
– прогестагены предотвращают пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами;
– для защиты эндометрия нужны адекватные дозы и продолжительность приема прогестагена;
– длительное применение последовательного комбинированного режима МГТ может повысить риск гиперплазии и рака эндометрия, особенно это касается режимов с длительными циклами;
– применение непрерывных комбинированных режимов терапии связано с более низким риском рака эндометрия по сравнению с таковым без лечения;
– в исследованиях WHI и MWS не было отмечено изменения риска рака эндометрия при применении непрерывных комбинированных режимов;
– новые низкодозированные режимы МГТ оказывают меньшее стимулирующее воздействие на эндометрий и характеризуются менее выраженными кровянистыми выделениями;
– внутриматочная система с прогестагеном является логичным путем введения и обеспечивает эффективное подавление эндометрия, но ее амбулаторное введение у женщин в постменопаузе может быть проблематичным;
– после лечения рака эндометрия применение МГТ обычно не рекомендуется, хотя данные по этому вопросу ограничены;
– ожирение повышает риск развития патологии эндометрия.
МГТ и рецидив рака эндометрия
Исследования у женщин, использующих МГТ после лечения рака, не показали повышения риска рецидива или снижения выживаемости после оперативного лечения. В большинстве этих исследований участвовали пациентки на ранних стадиях заболевания, поэтому результаты могут отличаться у женщин с распространенным раком, где могут быть своевременно не выявленные метастазы. Эндометриальные саркомы эстроген-чувствительны и должны рассматриваться как противопоказание к МГТ.
Рак яичников
WHI является единственным рандомизированным контролируемым исследованием, изучавшим влияние МГТ на риск развития рака яичников. У женщин, получавших комбинированную МГТ, увеличение риска не выявлено. Долгосрочная монотерапия эстрогеном может быть связана с небольшим относительным риском возникновения рака яичников (0,7 на 1000 женщин за 5 лет исследования), в то время как на фоне комбинированного режима МГТ риск достоверно ниже или отсутствует. Длительное использование МГТ (≥8 лет) может повышать риск развития рака яичников, причем при монотерапии эстрогенами у женщин с маткой риск выше. Женщинам, оперированным по поводу рака яичников (кроме гранулезоклеточной опухоли), МГТ не противопоказана.
Рак шейки матки
Когортные исследования не выявили увеличения риска рака шейки матки на фоне МГТ. Результаты WHI так же не выявили риска развития рака шейки матки на фоне МГТ.Несмотрянато,что в исследованиях была показана взаимосвязь между использованием комбинированных оральных контрацептивов и раком шейки матки, нет никакой связи между раком шейки матки и МГТ. МГТ не противопоказана после лечения плоскоклеточного рака шейки матки или аденокарциномы шейки матки.
Источник
При лечении дисфункциональных маточных кровотечений ставятся 2 задачи:
- остановить кровотечение;
- предупредить его рецидив.
Решая эти задачи, нельзя действовать по стандарту, стереотипно. Подход к лечению должен быть сугубо индивидуальным с учетом характера кровотечения, возраста больной, состояния ее здоровья (степень анемизации, наличие сопутствующих соматических заболеваний).
Арсенал лечебных мероприятий, которыми может располагать практический врач, довольно разнообразен. Он включает как хирургические, так и консервативные методы лечения. К хирургическим способам остановки кровотечения относятся выскабливание слизистой оболочки матки, вакуум-аспирация эндометрия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция слизистой оболочки и, наконец, экстирпация матки. Диапазон консервативных методов лечения также весьма широк. Он включает в себя негормональные (медикаментозные, преформированные физические факторы, разные виды рефлексотерапии) и гормональные способы воздействия.
Быстрая остановка кровотечения может быть обеспечена только выскабливанием слизистой оболочкиматки. Кроме терапевтического эффекта, эта манипуляция, как отмечалось выше, имеет большое диагностическое значение. Поэтому впервые возникшие дисфункциональные маточные кровотечения у больных репродуктивного и пременопаузального периодов рационально останавливать, прибегая к этому методу. При рецидивах кровотечений к выскабливанию прибегают только в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Ювенильные кровотечения требуют иного лечебного подхода. Выскабливание слизистой оболочки тела матки у девочек проводят только по жизненным показаниям: при обильных кровотечениях на фоне резкой анемизацни больных. У девочек целесообразно прибегать к выскабливанию эндометрия не только по жизненным показаниям. Онкологическая настороженность диктует необходимость диагностически-лечебного кюретажа матки, если кровотечения, даже умеренные, часто рецидивируют на протяжении 2 лет и более.
У женщин позднего репродуктивного и пременопаузального периода при упорных дисфункциональных маточных кровотечениях успешно применяется метод криодеструкции слизистой оболочки тела матки. J. Lomano (1986) сообщает об успешной остановке кровотечений у женщин репродуктивного возраста путем фотокоагуляции эндометрия с помощью гелий-неонового лазера.
Хирургическое удаление матки по поводу дисфункциональных маточных кровотечений производится редко. Л. Г. Тумилович (1987) считает, — что относительным показанием для оперативного лечения является рецидивирующая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия у женщин с ожирением, диабетом, гипертензией, т. е. у больных из группы «риска» по раку эндометрия. Безусловному хирургическому лечению подлежат женщины с атипической гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой или аденомиомой матки, а также при увеличении размеров яичников, что может свидетельствовать о текаматозе их.
Остановить кровотечение можно консервативным путем, воздействуя на рефлексогенную зону шейки матки или заднего свода влагалища. Электростимуляция указанных областей путем сложного нейрогуморального рефлекса приводит к увеличению нейросекреции Гн-РГ в гипофизотропной зоне гипоталамуса, конечным результатом которого являются секреторные преобразования эндометрия и остановка кровотечения. Усилению эффекта электростимуляции шейки матки способствуют физиотерапевтические процедуры, нормализующие функцию гипоталамо-гипофизарной области: непрямая электростимуляция импульсными токами низкой частоты, продольная нндуктотермия головного мозга, гальванический воротник по Щербаку, шейно-лицевая. гальванизация по Келлату.
Добиться гемостаза можно, используя различные методы рефлексотерапии, в том числе традиционную иглотерапию, или воздействием на точки акупунктуры гелий-неоновым лазерным излучением.
Весьма популярен у практических врачей гормональный гемостаз, его можно использовать у больных разного возраста. Однако следует помнить, что масштабы применения гормонотерапии в подростковом возрасте должны быть максимально ограничены, так как введение экзогенных половых стероидов может обусловить выключение функций собственных эндокринных желез и центров гипоталамуса. Только при отсутствии эффекта от негормональных методов лечения у девочек и девушек периода полового созревания целесообразно использовать синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ригевидон, ановлар). Эти средства быстро приводят к секреторным преобразованиям о эндометрии, а затем к развитию так называемого феномена гландулярной регрессии, благодаря которому отмена препарата не сопровождается значительной кровопотерей. В отличие от взрослых женщин им для гемостаза назначают не более 3 таблеток любого из указанных .препаратов в сутки. Кровотечение останавливается в течение 1-2-3 дней. До остановки кровотечения дозу препарата не уменьшают, а затем постепенно снижают до I таблетки в сутки. Продолжительность приема гормонов обычно составляет 21 день. Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение.
Быстрого гемостаза можно добиться введением эстрогенных препаратов: 0,5-1 мл 10 % раствора синэстрола, или 5000-10 000 ЕД фолликулина, вводят внутримышечно каждые 2 ч до остановки кровотечения, которая обычно наступает в первые сутки лечения за счет пролиферации эндометрия. В последующие дни постепенно (не более чем на треть) снижают суточную дозу препарата до 1 мл синэстрола при 10 000 ЕД фолликулина, вводя его сначала в 2, затем в 1 прием. Эстрогенные препараты применяют в течение 2-3 нед, одновременно добиваясь ликвидации анемии, затем переходят на гестагены. Ежедневно в течение 6-8 дней внутримышечно вводят по 1 мл 1 % раствора прогестерона или через день — 3-4 инъекции I мл 2,5% раствора прогестерона, или однократно 1 мл 12,5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Через 2-4 дня после последнего введения прогестерона или через 8-10 дней после инъекции 17а-ОПК наступает менструальноподобное кровотечение. В качестве гестагенного препарата удобно использовать таблетированный норколут (по 10 мг в сутки), туринал (в такой же дозировке) или ацетомепрегенол (по 0,5 мг в сутки) в течение 8-10 дней.
У женщин репродуктивного возраста при благоприятных результатах гистологического исследования эндометрия, проведенного 1-3 мес назад, при повторных кровотечениях может возникать необходимость в гормональном гемостазе, если больная не получала соответствующей противорецидивной терапии. С этой целью можно применять синтетические эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и т. п.). Гемостатический эффект обычно наступает на больших дозах препарата (6 и даже 8 таблеток в сутки). Постепенно снижая суточную дозу до 1 таблетки. продолжают прием в общей сложности до 21 дня. Выбирая подобный метод гемостаза, нельзя забывать о возможных противопоказаниях: заболевания печени и желчных путей, тромбофлебиты, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, миома матки, железисто-кистозная мастопатия.
Если рецидив кровотечения наступает на высоком эстрогенном фоне и длительность его невелика, то для гормонального гемостаза можно использовать чистые гестагены: введение по 1 мл 1 % раствора прогестерона внутримышечно в течение 6-8 дней. 1 % раствор прогестерона можно заменить 2,5 % его раствором и производить инъекции через день или использовать препарат пролонгированного действия — 12,5% раствор 17а-ОПК однократно в количестве 1-2 мл, возможен также и энтеральный прием норколута по 10 мг или ацетомепрегенол а по 0,5 мг в течение 10 дней. При выборе подобных методов остановки кровотечения необходимо исключить возможную анемизацию больной, ибо при отмене препарата наступает значительно выраженное менструальноподобное кровотечение.
При подтвержденной гипоэстрогении, а также приперсистенции желтого тела для остановки кровотечения можно использовать эстрогены с последующим переходом на гестагены по схеме, приведенной для лечения ювенильных кровотечений.
Если больная после выскабливания слизистой оболочки тела матки получала адекватную терапию, то рецидив кровотечения требует уточнения диагноза, а не гормонального гемостаза.
В пременопаузальном периоде не следует использовать эстрогенные и комбинированные препараты. Чистые гестагены рекомендуют применять по приведенным выше схемам или сразу начинают терапию в непрерывном режиме: по 250 мг 17а-ОПК (2 мл 12,5% раствора) 2 раза в неделю в течение 3 мес.
Любой метод остановки кровотечения должен быть комплексным и направленным на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, иа ликвидацию инфекции и/или интоксикации, терапию сопутствующих заболеваний. Составной частью комплексного лечения является психотерапия, прием седативных препаратов, витаминов (С, В1, Вб, В12, К, Е, фолиевая кислота), сокращающих матку средств. Обязательно включение гемостимулирующих (гемостимулин, феррум Лек, ферроплекс) и кровоостанавливающих препаратов (дицинон, этамзилат натрия, викасол).
Остановка кровотечения завершает первый этап лечения. Задача второго этапа состоит в предупреждении повторных кровотечений. У женщин до 48 лет это достигается нормализацией менструального цикла, у больных более старшего возраста — подавлением менструальной функции.
Девочкам в период полового созревания при умеренном или повышенном уровне эстрогенной насыщенности организма. определяемом тестами функциональной диагностики, назначают гестагены (туринал или норколут по 5-10 мг с 16-го по 25-й день цикла, ацетомепрегенол 0,5 мг в те же дни) в течение трех циклов с 3-месячным перерывом и повторным курсом из трех циклов. В таком же режиме можно назначать комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Девушкам с пониженным уровнем эстрогенов целесообразно назначать половые гормоны в циклическом режиме. Например, этинилэстрадиол (микрофодлин) по 0,05 мг с 3-го по 15-й день цикла, затем чистые гестагены в указанном ранее режиме. Параллельно с гормонотерапией рекомендуется прием витаминов по циклу (в I фазу — витамины B1 и B6, фолиевая и глутаминовая кислоты, во II фазу — витамины С, Е, А), десенсибилизирующие и гепатотропные препараты.
У девочек и подростков гормональная терапия не является основным методом предупреждения рецидива кровотечений. Следует предпочитать рефлекторные способы воздействия, например электростимуляцию слизистой оболочки заднего свода влагалища на 10-й, 11-й, 12-й, 14-й, 16-й, 18-й дни цикла или разнообразные методы акупунктуры.
У женщин репродуктивного периода жизни можно проводить гормональное лечение по схемам, предлагаемым для девушек, страдающих ювенильными кровотечениями. В качестве гестагенного компонента некоторые авторы предлагают назначать внутримышечно на 18-й день цикла 2 мл 12.5% раствора 17а-оксипрогестерона капроната. Женщинам из группы «риска» по раку эндометрия этот препарат в течение 3 мес вводят непрерывно по 2 мл 2 раза в неделю, а затем переходят на циклический режим. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты можно применять в режиме контрацепции. Е. М. Вихляева и соавт. (1987) предлагают больным позднего репродуктивного периода жизни, имеющим сочетание гиперпластических изменений эндометрия с миомой или внутренним эндометриозом, назначать тестостерон (по 25 мг на 7-й, 14-й. 21-й дни цикла) и норколут (по 10 мг с 16-го по 25-й день цикла).
Восстановление менструального цикла.
После исключения (клинического, инструментального, гистологического) воспалительной, анатомической (опухоли матки и яичников), онкологической природы маточного кровотечения тактика при гормональном генезе ДМК определяется возрастом больной и патогенетическим механизмом нарушения.
В юношеском и репродуктивном возрасте назначению гормональной терапии должно предшествовать обязательное определение уровня в сыворотке крови пролактина, а также (по показаниям) гормонов других эндокринных желез организма. Гормональное исследование должно проводиться в специализированных центрах спустя 1-2 мес. после отмены предшествующей гормональной терапии. Забор крови на пролактин производится при сохраненном цикле за 2-3 дня до ожидаемых месячных, либо при ановуляции на фоне их задержки. Определение уровня гормонов других эндокринных желез не связано с циклом.
Проведение лечения собственно половыми гормонами определяется уровнем эстрогенов, вырабатываемых яичниками.
При недостаточном уровне эстрогенов: эндометрий соответствует ранней фолликулиновой фазе — целесообразно применение оральных контрацептивов с повышенным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) по контрацептивной схеме; если эндометрий соответствует средней фолликулиновой фазе — назначают только гестагены (прогестерон, 17-ОПК, утерожестан, дюфастон, нор-колут) либо оральные контрацептивы.
При повышенном уровне эстрогенов (пролиферирующий эндометрий, особенно в сочетании с гиперплазией его различной степени) обычное восстановление менструального цикла (гестагены, КОК. парлодел и др.) эффективно только на ранних стадиях процесса. Современный подход к лечению гиперпластических процессов органов-мишеней половой системы (гиперплазии эндометрия, эндометриоза и аденомиоза, миомы матки, фиброматоза молочных желез) требует обязательного этапа выключения менструальной функции (эффект временной менопаузы для обратного развития гиперплазии) на срок 6- 8 мес. С этой целью применяют в непрерывном режиме: гестагены (норколут, 17-ОПК, депо-провера), аналоги тестостерона (даназол) и люлиберина (золадекс). Сразу после этапа подавления этим больным показано патогенетическое восстановление полноценного менструального цикла с целью профилактики рецидива гиперпластического процесса.
У больных репродуктивного возраста с бесплодием при отсутствии эффекта терапии половыми гормонами дополнительно применяются стимуляторы овуляции.
- В климактерический период (перименопауза) характер гормональной терапии определяется длительностью последнего, уровнем продукции эстрогенов яичниками и наличием сопутствующих гиперпластических процессов.
- В позднюю пременопаузу и постменопаузу лечение проводится специальными средствами ЗГТ климактерических и постменопаузальных расстройств (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).
Кроме гормонального лечения при дисфункциональных маточных кровотечениях применяются общеукрепляющая и антианемическая терапия, иммуномодулирующая и витаминотерапия, седативные и нейролептические препараты, нормализующие взаимоотношения корковых и подкорковых структур мозга, физиотерапия (гальванический воротник по Щербаку). С целью уменьшения влияния гормональных препаратов на функцию печени используются гепатопротекторы (эссенциале-форте, вобензим, фестал, хофитол).
Подход к профилактике дисфункциональных маточных кровотечений у женщин пременопаузального периода жизни двоякий: до 48 лет проводится восстановление менструального цикла, после 48 лет — целесообразно подавление менструальной функции. Приступая к регуляции цикла, следует помнить, что в этом возрасте нежелателен прием эстрогенов и комбинированных препаратов, а назначение чистых гестагенов во II фазу цикла желательно осуществлять более продолжительными курсами — не менее 6- мес. Подавление менструальной функции у женщин моложе 50 лет, а у более — старших — при выраженной гиперплазии эндометрия целесообразнее проводить гестагенами: по 250 мг 17а-ОПК 2 раза в неделю в течение полугода.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Источник
