Кровотечения при повреждениях челюстно лицевой области
Лечение кровотечений. В челюстно-лицевой области у соматически здоровых лиц внешние или внутренние кровотечения после травмы возможны из кровеносных сосудов разного калибра, из мягких тканей, из кости или из обоих этих тканей. Наиболее опасны ранения сонной артерии и ее крупных ветвей. Чем больше диаметр сосуда и артериальное давление в ней, тем больше и быстрее ранен теряет кровь и тем опаснее кровотечение.
Лечение кровотечения предполагает прежде всего предоставление пострадавшему правильного положения – лицом вниз или в сторону для предотвращения затекания крови в верхние дыхательные пути (74), ее временное или окончательное спинення, а затем – устранение местного ранения тканей и нормализацию общего статуса раненого.
К временным методам спинення кровотечения из мягких тканей относят пальцевое прижима артерии, тампонаду раны (возможно с гемостатическими средствами местного действия) и наложения давящей повязки, тампонаду полости носа, наложения жгута на пораженную половину шеи, наложение на сосуд зажима в ране или сдавливания (общей сонной) артерии зажимом через кожу.
К постоянным методов спинення кровотечения относят перевязку и прошивки артерии в ране, коагулящю артерии и прилегающих тканей высокой температурой (электрокоагуляция, лазерная коагуляция) или активной химическим веществом (кислотой), прошивка тканей и перевязку артерии в течение через кожу, перев ‘ связи артерии на протяжении открытым способом, внутрисосудистой (эндоваскулярную) эмболизацию артерии одним-несколькими искусственными тромбами, которые (длительное время) нерассасывающихся.
Кровотечение из костной раны останавливают зависимости от вида кости. Если кровотечение по типу паренхиматозной отмечается с спонгиозной кости, то ее останавливают методом механической компрессии участка кости у кровоточащего сосуда. Если кровотечение возникла с большой внутрикостно сосуды, то ее останавливают или путем репозиции отломков кости, или перевязкой сосуда на протяжении.
Пальцевое прижима артерий осуществляют в твердых анатомических образований (до костей) в местах наименьшей толщины поверхностных мягких ткани.
Прижима общей сонной артерии. Показано при значительных ранениях и кровотечениях соответствующей половины лица. Артерию прижимают к сонного бугорка поясничного отростка VI-VII шейного позвонка. Для этого на плечо больного кладут ладонь ближе к шее, большой палец располагают поперек переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прижимают мягкие ткани вглубь шеи и несколько смешивают груднинно-ключично-сосцевидной мышцы назад, и после ощущение пульсации артерии увеличивают силу прижима. Достаточность сжатия контролируют по степени уменьшения кровотечения. В таком положении сжимать артерию можно 10-15 мин, что является достаточным для подготовки более надежного метода спинення кровотечения.
Если есть возможность, на общую сонную артерию накладывают стандартный зажим С.А. Аржанцева (75), который имеет опорный элемент в виде полукольца для опоры на задней поверхности шеи, элемент содержания на шее и сожмите на артерию элемент.
Прижима лицевой артерии. Показано при ранениях подглазничной, щечной области. Находят и прижимают артерию пальцем по краю нижней челюсти у переднего края собственно жевательной мышцы.
Прижима поверхностной височной артерии. Применяют при кровотечениях из височной области – пальцем прижимают мягкие ткани до скуловой дуги на 1 см вперед наружного слухового прохода.
Прижима угловой артерии лица. Сжимают эту артерию у внутреннего угла глаза. Оно является показанным для исключения анастомоза глазной артерии при кровотечениях из тканей подглазничной области.
Тугую тампонаду раны осуществляют ее на всю глубину раны сухими или пропитанными кровоостанавливающими средствами стерильными марлевыми салфетками – послойно инструментом осторожно вводят тампон в рану, а сверху накладывают сожму повязку. Во время тампонады важно не сместить мягкие ткани и не ухудшить общее состояние больного. Удерживают тампон в ране наименьший время, к проведению постоянного спинення кровотечения.
Тамонада полости носа может быть передняя или задняя зависимости от клинических условий. Передняя тампонада является показанной при кровотечениях из слизистой оболочки передних отделов полости носа и предусматривает введение в нижний и средний носовые ходы обеих половин носа длинных марлевых тампонов, которые дополнительно фиксируют внешней марлевой повязкой.
Задняя тампонада носа является показанной при кровотечениях из слизистой оболочки задних отделов полости носа и риска затекание крови в верхние дыхательные пути. Для этого через нос в ротоглотку, затем – через полость рта и наружу проводят резиновый катетер, привязывают к нему одни конце лигатуры, а к другим концов лигатуры привязывают плотный марлевый тампон в соответствии с размерами полости носа со стороны носоглотки (размер второй фаланги 2 и С пальцев больного), выводят катетер наружу и затем вводят тампон в носоглотку к перекрытию полости носа со стороны носоглотки, затем аналогично тампонируют обе половины носа, накладывают носу внешний тампон и фиксируют его лигатурой к внутреннему тампона.
Наложение на шею жгута с пораженной стороны. Сонную артерию сжимают наложением сожмите жгута на половину шеи, а в качестве опоры с другой стороны шеи используют поднятую вверх руку больного или любую твердую вещь (металлическую шину, доску), вокруг которых и выполняют тугое бинтование. Содержать такое прижима можно не более 2-4 ч.
Наложение на сосуд зажима в ране. После осмотра раны на артерию или участок тканей, кровоточат, накладывают хирургический кровоостанавливающий зажим небольшого размера или клипсу, после чего рану тампонируют и закрывают повязкой. При этом важно, чтобы зажим был наложен надежны, не смещался и не ухудшал состояние тканей во время транспортировки больного.
После временного спинення кровотечения при транспортировке больного ему придают горизонтальное положение с чуть приподнятой и повернутой в сторону головой, чтобы была возможность контролировать состояние марлевой повязки – или пропиталась она кровью или нет. Постоянное спинення кровотечения осуществляют хирургическими методами: перевязка или прошивки сосуда в ране, чрескожное прошивки приводной сосуды у раны, перевязка магистрального сосуда на протяжении.
Перевязка или прошивки сосуды в ране. При осмотре раны обнаруживают сосуды или участка кровоточащие раны, на сосуд накладывают зажим, затем перевязывают сосуд или прошивают ткани вокруг сосуда, и проводят хирургическую обработку раны.
Чрескожное прошивки артерии проводят у краев раны, когда есть возможность четко определить расположение необходимой артерии – лицевой, височной поверхностной и тому подобное. Вкалывают иглу глубоко под артерию с выколи наружу, затем через те же отверстия вкалывают иглу в обратном направлении, но проводят ее поверхностно, под кожей. Таким образом, нужна артерия становится охваченной со всех сторон нитью, которая выходит снаружи через первый прокол кожи (шов по Крогиус). Нить завязывают и кровотечение прекращается. Нить используют такую, самостоятельно рассасывается, или такую, которую затем (через 5- 7 дней) снимают.
Перев ‘вязкая магистрального сосуда на протяжении. Чаще так перевязывают наружную сонную артерию. Разрез кожи длиной 5-7 см ведут по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне бифуркации артерии, рассекают поверхностную фасцию, отводят назад груднинно-ключично-сосцевидной мышцы, раскрывают фасцию вокруг сосудисто-нервного пучка шеи, выделяют бифуркации сонной артерии, обнаруживают наружную сонную артерию (от нее отходят периферийные артерии), накладывают лигатуру выше выхода поверхностной щитовидной артерии, и артерию перевязывают. После этого проводят первичную хирургическую обработку раны.
После спинення кровотечения и обработки раны осуществляют другие неотложные лечебные действия для устранения нарушений кровообращения и дыхания, сопутствующих расстройств – инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой должна превышать кровопотерю для компенсации потери тканевой жидкости, в темпе 2-4 л в час (солевые, электролитные растворы , глюкоза, полиглюкин, желатиноль, белковые препараты). Терапию продолжают до стабилизации AT (до 90/50 мм рт. Ст.), Восстановление мочеиспускания до 20 мл / ч. Однако общий объем перелитой крови не должен превышать 2 л.
Источник
Кровотечения при травмах челюстно-лицевой области Основой для жизненно опасных кровотечений при травмах челюстно-лицевой области является система наружной сонной артерии.
Сквозное огнестрельное ранение.
Формирование артериовенозного свища.
После госпитализации в стационар выполняются мероприятия окончательного гемостаза. обшивается по периферии лигатурами во всю толщу ее краев, нити завязываются на марлевых шариках (гемостаз по Гайденгайну-Гаккеру). Перевязка сосуда на протяжении. При кровотечениях из языка проводится перевязка язычной артерии. Она локализуется в пределах треугольника Пирогова, ограниченного спереди краем m. milohyoideus, сзади — задним брюшком т. digastricus, сверху и сзади подъязычным нервом. При кровотечении из ветвей верхнечелюстной артерии приходится перевязывать наружную сонную артерию. От внутренней сонной артерии на шее ее отличает наличие ветвей и более медиальное расположение. От перевязки общей или внутренней сонной артерии следует воздержаться, так как летальность при этой операции достигает 40%, а клиника синдрома церебральной ишемии развивается практически у всех больных. А так же в разделе « Кровотечения при травмах челюстно-лицевой области»
|
Источник
Кровотечением называется истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности его стенок. В зависимости от места, куда после травмы изливается кровь, различают: внутритканевое кровотечение — выходящая из сосудов кровь, пропитывая окружающие поврежденный сосуд ткани, вызывает образование петехий, экхимозов и гематом; наружное кровотечение — истечение крови на поверхность тела; внутреннее кровотечение — истечение крови в какую-либо полость органа. По источнику истечения крови из сосуда различают артериальные, венозные, капиллярные и смешанные кровотечения. По временному фактору истечения крови выделяют: первичные; вторичные ранние (в первые 3 суток после ранения). Причины: прорезывание лигатурой сосуда, соскальзывание лигатуры с сосуда, технические погрешности гемостаза, улучшение центральной и периферической гемодинамики как результат выхода больного из состояния циркуляторной недостаточности; вторичные поздние (на 10-15-е сутки после ранения). Причины: гнойное расплавление тромба и стенки сосуда, ДВС-синдром с последующей гипокоагуляцией крови. Критерии оценки степени тяжести кровопотери. Кровопотеря — состояние организма, наступающее в результате удаления из кровеносной системы значительного количества крови и проявляющееся рядом патологических и компенсаторно-приспособительных реакций. Критериями оценки степени тяжести кровопотери являются: цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние пульса и его характеристики, артериальное давление, центральное венозное давление, число дыхательных движений в минуту, почасовой диурез, тоны сердца, состояние центральной нервной системы (сознание, зрение), лабораторные данные: гемоглобин (норма 120-180 г/л), гематокрит (норма 0,37-0,52 г/л), количество эритроцитов (норма 3,8-5,0х1012/л), тромбоцитов (норма 180-320х109/л), цветной показатель (норма 0,9-1,0), время свертывания (норма по Ли-Уайту в несиликонированной пробирке 5-10 минут), длительность кровотечения (норма по Дьюку 1-4 минуты, по Айви 1-7 минут), фибриноген В (в норме не выявляется). Существует несколько методов определения объема излившейся крови при кровотечениях.
- 1. Эмпирические методы позволяют лишь ориентировочно определить количество излившейся крови. Кровяной сгусток размером с кулак взрослого человека соответствует потере примерно 500 мл крови.
- 2. Методы, основанные на изучении гематокрита и падения уровня гемоглобина. Гематокритное число — это соотношение количества форменных элементов крови и объема жидкой ее части. В норме оно равно 46%, при кровотечениях — уменьшается вследствие восполнения объема крови за счет поступления в кровеносное русло межтканевой жидкости (компенсаторный механизм). В результате происходит аутогемодилюция и, как следствие, снижается относительная плотность крови. Для определения величины последней по методу Г.А. Барашкова в отдельных флаконах готовят серию растворов медного купороса с относительной плотностью от 1,060 до 1,040 и постепенно капают в них кровь раненного. Относительная плотность исследуемой крови будет такой, как у раствора, в котором капля провисает (не всплывает и не тонет).
- 3. Методы, основанные на общеклиническом исследовании (подсчет пульса, измерение артериального давления) и определении индекса Альговера (частота пульса делится на показатель артериального систолического давления; в норме 0,54). Чем выше индекс Альговера, тем больше кровопотеря. При индексе 0,78 потеря крови составляет 10-20%; 0,99-21-30%; 1,11-31-40%; 1,38-41-50%.
Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.
Методы временной остановки кровотечения. Полусидячее положение больного и поднятие его головы. Наложение давящей повязки. Необходимо учитывать, что при переломах челюстей давящие повязки опасны из-за возможного смещения отломков костей и асфиксии. Пальцевое прижатие кровоточащих сосудов: височную артерию прижимают к скуловой дуге; лицевую артерию прижимают кпереди собственно жевательной мышцы, отступив 2 см от угла нижней челюсти; общую сонную артерию прижимают у середины внутреннего края кивательной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Временная иммобилизация или шинирование при переломах челюстей. Местно — холод на лицо и шею при внутренних кровоизлияниях. Наложение кровоостанавливающих зажимов на кровоточащий сосуд (зажимы, наложенные на сосуды, удаляют на 8-12-й день, т.е. при их самопроизвольном отхождении вместе с частью сосуда, когда образуется прочный тромб). Тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий полимерными материалами, костными опилками или воском. Методы окончательной остановки кровотечения.
- 1. Хирургические, или механические: наложение давящих повязок, перевязка сосуда в ране, зашивание раны, тампонада раны, вшивание тампона в рану, тампонада раны с последующим наложением шва на кожу, тампонада костных каналов, перевязка сосудов на протяжении, сосудистый шов.
- 2. Физические методы: холод, горячий раствор (до 700°С) для свертывания крови, электрокоагуляция и др.
- 3. Химические методы: витамины К и С, 10% раствор хлорида кальция внутривенно или внутрь; повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия и др.
- 4. Биологические методы: лошадиная сыворотка — по 20-40 мл под кожу, переливание гемостатических доз крови или плазмы, тампоны, смоченные лошадиной сывороткой, пересадка живых тканей в рану (мышцы), фибринная пленка, тромбин, гемостатическая губка или вата.
Способ остановки кровотечения при ранениях и повреждениях лица и шеи зависит от анатомических особенностей и степени разрушения тканей и органов данной области. Остановка кровотечения при повреждении кожных покровов: ссадины — обработка 5% раствором перманганата калия; мелкие ранения — давящая повязка; разрыв кожи — давящая повязка с последующим наложением глухих швов. Остановка кровотечения из поверхностных артерий лица: перевязка артерий в операционной ране (во избежание коллатеральных кровотечений перевязывают медиальный и дистальный концы артерий); при кровотечении из костных каналов (верхнеглазничного, нижнеглазничного, подбородочного) — тампонада канала воском, кетгутом, клиньями из пластмасс (органическое стекло, АКР-15, полиэтилен, норакрил, силиконовые пластмассы и др.) или сдавливание канала собственной костью с помощью тупого инструмента и молотка. Остановка носового кровотечения: кровотечение из мягких покровов носа — наложение косметических швов или легкой давящей повязки; переломы костей носа — вправление отломков, и проведение передней тампонады полости носа; кровотечение из внутренних стенок передней части полости носа — передняя тампонада; Остановка кровотечения при повреждениях скуловой кости: перевязка сосудов в ране и применение других способов, описанных ранее; если при повреждении скуловой дуги произошел разрыв наружного слухового прохода, то кровотечение останавливают узким марлевым тампоном или дренажной эластичной трубкой, введенной в наружный слуховой проход. Остановка кровотечения при повреждениях верхней челюсти: кровотечение из верхнечелюстной пазухи и носа — тампонада по Беллоку или дренажными трубками; кровотечение из открытой верхнечелюстной пазухи — тампонада пазухи через кожную рану на лице, либо со стороны полости рта (тампон можно смочить 3% раствором перекиси водорода, 10% раствором хлорида кальция или лошадиной сывороткой); кровотечение из ран альвеолярного отростка — ушивание слизистой оболочки или тампонада раны (тампон можно удержать швом или дать прикусить пострадавшему); кровотечение из ран твердого и мягкого неба — наложение швов на слизистую оболочку, а при дефектах тканей — тампонада раны; иммобилизация отломков челюсти способствует остановке кровотечения; при упорных кровотечениях в редких случаях перевязывают наружную сонную артерию, но при этом необходимо помнить о коллатеральном кровотечении. Остановка кровотечения при повреждении нижней челюсти: швы на слизистую оболочку альвеолярного отростка и дна полости рта; тампонада на месте дефекта кости; тампонада нижнечелюстного канала (воском, кетгутом, клиньями из пластических масс); надежная иммобилизация перелома челюсти; в исключительных случаях перевязка наружной сонной артерии. Остановка кровотечения из ран языка: ревизия раны для удаления инородных тел (осколков костей и зубов, пули); наложение шва на рану; при травматической ампутации языка — перевязка в культе глубокой артерии языка. Перевязать язычную артерию в треугольнике Пирогова не удается из-за наличия поврежденных тканей. Поэтому хирург вынужден перевязывать наружную сонную артерию. Остановка кровотечения из ран зева и глотки: Эти кровотечения опасны из-за возможности развития аспирационной асфиксии. Остановка кровотечения затруднена тем, что иногда не только нельзя определить виновный сосуд, но даже невозможно установить, с какой стороны он поврежден. В этих случаях пробуют сдавливать сосуды шеи справа и слева, наблюдая за соответственным прекращением кровотечения. Если можно определить, с какой стороны происходит кровотечение, то перевязывают наружную или общую сонную артерию. Если определить сторону поражения не удается, то прибегают к срочной трахеотомии — через нос в пищевод вводят зонд для питания пострадавшего и туго тампонируют глотку и зев. Больному обеспечивают тщательный индивидуальный уход и питание. Через 48 часов тампон можно заменить.
Перевязка наружной сонной артерии. Показания: ранение артерии или крупных ее ветвей. Травматическая аневризма. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица). Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону. Обезболивание — инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание. Этапы операции: разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы. Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены. Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно — на центральный конец).
Источник
