Кровотечения при полном плотном прикреплении плаценты
Наружные приемы выделения последа.
1) Прием Абуладзе — переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
2) Прием Гентера — врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
3) Метод Креде-Лазаревича — врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец — на переднюю поверхность и выдавливает послед. При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.
По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.
Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):
1. Плотное прикрепление плаценты
2. Истинное приращение плаценты
При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия. При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.
При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты. При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.
Истинное приращение плаценты — происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия. В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:
1) Placenta acraeta — от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины
2) Placenta incraeta — прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия
3) Placenta percraeta — прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты. При этом не возникает кровотечение.
Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты. При этом развивается кровотечение.
Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:
1) Причины, зависящие от состояния материнского организма
2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.
Причины, зависящие от состояния материнского организма:
1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного, травматического генеза):
· хронический эндометрит
· аборты
· внутриматочные контрацептивы
· выскабливание
· многорожавшие женщины
2. Рубцы на матке:
· после кесарева сечения
· после миомэктомии
3. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:
· в нижнем сегменте
· в перешейке
4. Аномалии развития матки
5. Половой инфантилизм
6. Опухоли матки
7. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.
Причины, зависящие от состояния плодного яйца:
1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза
2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.
Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.
Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.
С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.
Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!
Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.
Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.
Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.
При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.
Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,
а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).
Источник
/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье
Когда проводят ручное отделение плаценты
- К чему крепится плацента: децидуальный слой
- Почему отделяется или не отделяется плацента
- Почему возникает плотное прикрепление плаценты
- Плотное прикрепление плаценты: как определить
- Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия
Одна из самых неприятных и, зачастую, неожиданных ситуаций для роженицы: ребенок уже благополучно появился на свет, но вместо спокойного отдыха и поздравлений от родных – наркоз и оперативное вмешательство.
Почему не отделяется послед, как происходит ручное отделение плаценты, и какие последствия это будет иметь?
К чему крепится плацента: децидуальный слой
Эмбрион попадает в матку на стадии бластоцисты. Это уже не просто оплодотворенная яйцеклетка, а несколько сотен клеток, разделенных на внешний и внутренний слой. Но даже бластоциста слишком мала, чтобы без труда закрепиться на стенке матки. Для этого нужны особые условия и «особо гостеприимная» внутренняя среда.
Именно поэтому на 25-27 день цикла эндометрий – внутренний слой матки – начинает кардинально изменяться. Клетки становятся крупнее, в них накапливается гликоген – это основной способ нашего организма хранить питательную глюкозу, именно им будет питаться эмбрион в первые дни после имплантации. Рост уровня гормона прогестерона в крови, возникающий при удачном оплодотворении, подстегивает изменение клеток эндометрия – они образуют так называемый децидуальный слой. После имплантации эмбриона он уже буквально везде: между стенкой матки и эмбрионом (базальная оболочка), вокруг зародыша (капсулярная оболочка) и на всей поверхности матки (париетальная оболочка).
” Последние две с ростом малыша постепенно истончаются и сливаются друг с другом, а вот базальная оболочка, находящаяся под плацентой, растет, утолщается и становится двуслойной. Внутрь полости матки обращен компактный слой (stratum compactum), в которой проходят выводные протоки желез. За ним — губчатый (пористый) слой (stratum spongiosum), который состоит из множества гипертрофированных желез.
Базальная децидуальная оболочка не гладкая: на ней к третьему месяцу беременности появляются выросты-перегородки (септы), которые образуют своеобразные «чашечки», куда поступает материнская кровь. В эти чашечки погружены ворсины хориона (хорион – зародышевая часть плаценты, а его ворсины — структуры, образованные кровеносными сосудами плода). Они словно «выстилают» чашечки изнутри.
Почему отделяется или не отделяется плацента
Возможно, вы обратили внимание, что жесткой связи между плацентой и стенкой матки нет. Они прилегают друг к другу, но в норме ворсины хориона не прорастают глубоко в базальную оболочку: ее внутренний пористый слой становится непреодолимой преградой. В последовый (третий) период родов, уже после появления на свет малыша, матка начинает сжиматься. При этом плацента отслаивается легко и сравнительно безболезненно.
” Чтобы лучше представить себе происходящее, вообразите воздушный шар, к которому приделали тонкую пластилиновую лепешку. Пока шар надут и сохраняет свои размеры – конструкция стабильна. Однако если вы сдуете шарик, пластилиновая лепешка отслоится.
К сожалению, так происходит не всегда. Если базальный слой истончен и деформирован, то ворсины хориона в поисках питания прорастают прямо в него. Теперь, если вернуться к нашей аналогии и «сдуть воздушный шарик», пластилиновая лепешка будет растягивать резину, и вам придется приложить усилия, чтобы разлепить эту конструкцию. Плацента не позволит сократиться тому участку матки, к которому прикрепилась, и, соответственно, сама не отделится.
” Так возникает плотное прикрепление (или ложное приращение) плаценты. Это сравнительно редкая патология – 0,69% от всех случаев родов.
Бывает и хуже – если децидуальный слой и вовсе не развит, что обычно бывает на месте рубцов после хирургических вмешательств и воспалений, ворсины хориона прирастают к мышечному слою матки, врастают в него и даже прорастают сквозь стенки матки! Так появляется истинное приращение плаценты – крайне редкая и опасная патология, из-за которой матку ампутируют сразу после рождения ребенка. Об этой ситуации мы подробно рассказывали в статье «Истинное приращение плаценты: крайне редко и крайне опасно».
Почему возникает плотное прикрепление плаценты
Причины ложного и истинного приращения плаценты одинаковы – это локальная дистрофия эндометрия (внутреннего слоя матки), которая возникает по целому ряду причин.
Рубцы на стенке матки. Они могут возникнуть после любого хирургического вмешательства: кесарева сечения, аборта, удаления новообразований и даже диагностических выскабливаний.
Воспалительный процесс в матке – эндометрит. Он может быть вызван хламидиозом, гонореей, другими заболеваниями, передающимися половым путем, а также бактериальными инфекциями, например, осложнениями после медицинского вмешательства.
Новообразования в матке, например крупные подслизистые миомы.
Высокая активность хориона: из-за нарушения ферментативного равновесия ворсины хориона проникают в глубокие слои базальной оболочки.
Гестоз, вызванный нефритом (воспалением почек) во время беременности.
Плотное прикрепление плаценты: как определить
В отличие от истинного приращения плаценты, плотное прикрепление редко определяется в ходе дородового ультразвукового исследования. Подозрение может возникнуть, если изменения проявляются в самой плаценте. Она утолщена или, напротив, истончена (кожистая плацента), у нее есть добавочные дольки, причем порой удаленные от основной плацентарной площадки. Но чаще акушер ставит диагноз уже во время родов, если:
в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты, и нет кровотечения;
кровопотеря превысила 250 мл, а признаков отделения плаценты нет.
” Хотя считается, что самостоятельного отделения плаценты можно ждать в течение двух часов, это правило действует только при отсутствии признаков кровотечения; потеря 400 мл крови считается критической, а потеря литра крови уже несет риск развития геморрагического шока.
Если отделения плаценты не происходит, перед акушером стоит две задачи. Во-первых, понять, по-прежнему плацента прикреплена к стенке матки или просто не может выйти из ее полости. Для этого существует ряд клинических тестов. Если плацента все еще прикреплена к стенке матки, то:
признак Альфельда — наружная часть пуповинного остатка не удлиняется;
признак Довженко — пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе;
признак Клейна — пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад;
признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.
Во-вторых, врач должен определить, Идет ли речь об истинном приращении плаценты, которое не заметили на этапе дородового наблюдения, или о ложном. К сожалению, это возможно только при попытке ручного отделения плаценты.
Ручное отделение плотно прикрепленной плаценты: процедура и последствия
Ручное отделение плаценты проводится, как можно понять из названия, руками. Акушер одной рукой снаружи фиксирует дно матки (то есть надавливает на него сверху, со стороны груди), а другую руку вводит непосредственно в полость матки.
” Звучит, конечно, жутковато, но, во-первых, у вас в матке только что был целый младенец – по сравнению с ним рука акушера имеет весьма скромные размеры. Во-вторых, вы ничего не почувствуете – эта процедура проводится только под полным внутривенным обезболиванием.
Что делает акушер? Он аккуратно нащупывает край плаценты и кончиками пальцев производит «пилящие» движения. Если плацента не прирощена, ворсины хориона не проросли сквозь базальную оболочку, то она сравнительно легко отделяется от стенки матки. Чтобы ускорить этот процесс, внутривенно водят медикаменты, вызывающие спазм мускулатуры матки.
Врач не выводит руку из полости матки сразу же после этого: сперва он проводит ручное обследование — не осталось ли где-то дополнительной доли, не порвалась ли сама плацента?
Если же ворсины хориона плотно вросли в тело матки, то при попытке ручного отделения плаценты врач неизбежно травмирует мышечный слой. Сложности при отделении, а главное – обильное кровотечение при попытке воздействовать на плаценту (ведь повреждается мышца!) говорит о том, что медики имеют дело с истинным приращением плаценты. К сожалению, в этом случае матку, скорее всего, придется немедленно удалить.
Разумеется, после такого вмешательства могут возникнуть осложнения различной степени тяжести.
Обильное кровотечение и геморрагический шок (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей). Особенно велика вероятность развития осложнения при частичном плотном прикреплении плаценты.
Прободение матки – разрыв стенки матки может возникнуть при попытке акушера отделить приросшую плаценту.
Воспаление матки (эндометрит) и сепсис (заражение крови). После родов матка – это, практически, сплошная раневая поверхность. Вероятность случайно занести инфекцию даже при соблюдении всех мер предосторожности довольно высока. Именно поэтому женщинам после ручного отделения плаценты прописывают курс антибиотиков.
К сожалению, вероятность плотного прикрепления или даже истинного приращения плаценты, а также ее предлежания в ходе последующих беременностей будет только возрастать.
Однако строгое соблюдение рекомендаций вашего лечащего врача позволит вам справиться с этой ситуацией с минимальными потерями. Легких вам родов и счастливого материнства!
5.09.2018
Подготовила Алена Новикова
Материалы, использованные при подготовке публикации
burya
в статье, ссылку на которую я давала, об этом есть. Кроме этого можно почитать еще про естественные роды. есть журнал «Домашний ребенок», журнал для акушерок.
Море информации. Никогда до появления современного акушерства не пережимали пуповину. И ни одно животное не перекусывает пульсирующую пуповину. Только человек до такой ахинеи додумался.
Откровенно говоря, я была убеждена, что пульсация крови в пуповине прекращается потому, что она отсоединяется от стенки матки. А судя потому, что вы пишите, она отсоединяется потому, что из нее «выливается» кровь. Как может обескровиться неотделившаяся плацента?
burya
Тут вполне может быть проблема «гипердиагностики». И на самом деле приращения плаценты может и не быть. А просто плаценте не дали время избавиться от плацентарной крови, которой не позволили перейти в ребенка. Но по факту имеем то, что имеем — необходимость в ручном отделении плаценты.
Анна25, ручное отделение плаценты проводят, когда случается плотное прикрепление плаценты. Пережимание пуповины здесь не при чем.
burya
У меня было ручное отделение плаценты. И кто теперь мне скажет, что послужило причиной? Пуповину пережали сразу же. В подзаголовке статьи написано «когда проводят ручное отделение плаценты» — так вот если сразу пережимают пуповину, вероятность ручного отделения увеличивается в разы. Так что всё в тему.
Анна25, боюсь, приращение плаценты и даже плотное прикрепление никак не коррелирует с кровообращением, и по вашей ссылке, кстати, тоже ничего об этом нет. Там написано, что обескровливание плаценты немного облегчает ее отделение, но очевидно, что речь идет о ситуации нормы. Причина неотделения плаценты — только в ферментативных нарушениях и повреждении эндометрия матки.
Внимательно прочитала всё. И не увидела очень важного пункта: для того, чтобы плацента вышла самостоятельно необходимо НЕ перерезать пуповину и дождаться полного прекращения пульсации. А это гораздо дольше тех трех-пяти минут, которые выделяются в роддоме. Наполненная кровью плацента гораздо труднее отходит от стенки матки. А вот когда она полностью отдала всю кровь младенцу, пуповина не пульсирует и выглядит бледной и пустой, — тогда плацента отделяется легко и никаких проблем с отделением плаценты не возникает. А кровь, которая должна перейти в ребенка из плаценты, очень и очень улучшает общее состояние новорожденного.
Когда Природа создавала плаценту, никто и предположить не мог, что врачи зачем-то будут перерезать пуповину до окончания пульсации.
Вот тут можно почитать об этом подробнее:
Прямые ссылки на внешние источники запрещены. Модератор
Источник
