Кровотечения при лечении антикоагулянтами

антикоагулянты и кровотечение

Снижение склонности к образованию тромбов при приеме антикоагулянтов вызывает опасность кровотечений. Для того чтобы оценить их вероятность, используется своеобразный медицинский калькулятор – шкала риска HAS-BLED.

Для предупреждения нежелательных последствий нужно полное обследование больного до начала терапии, контроль показателя МНО, правильное питание и учет лекарственных взаимодействий.

Причины возникновения кровотечения при приеме антикоагулянтов

Тромбоэмболические осложнения приводят к смертельной закупорке легочной артерии, развитию инсульта, инфаркта миокарда, гангрене нижних конечностей, острому нарушению почечного и кишечного кровообращения.

Для предотвращения этих осложнений назначается антикоагулянтная терапия пациентам после операций, особенно в травматологии и ортопедии, онкологическим больным, при наличии предсердной аритмии (фибрилляции), замене клапана сердца на искусственный. Она показана и всем пациентам, перенесшим острую ишемию головного мозга или сердечной мышцы для предупреждения рецидива.

При длительном лечении чаще всего используют Варфарин, Аспирин, а также сравнительно новые медикаменты – Прадакса, Ксарелто. Все они со временем вызывают побочные действия, самым распространенным из которых является кровотечение.

Им подвержены в большей степени пациенты, у которых имеются заболевания:

гемофилия или другая наследственная коагулопатия (сниженная свертываемость крови);
врожденная гиперчувствительность к Варфарину или другим антикоагулянтам;
нелеченная или недостаточно контролируемая гипертония;
операции, роды;
нарушения работы почек или печени с тяжелым течением;
перенесенный геморрагический инсульт;
аневризма сосудов мозга, аорты, артериовенозные мальформации;
злокачественные новообразования;
портальная гипертензия с варикозным расширением пищеводных вен;
бактериальный эндокардит;
гипертиреоз;
высокая температура тела;
вирусные инфекции;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
резкая потеря массы тела на фоне применения препаратов;
язвенный дефект слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит;
маточные кровотечения в климактерическом периоде;
прекращение курения.

Риски кровотечений увеличиваются с возрастом, при необходимости применения больших доз и одновременного назначения лекарственных препаратов, которые также снижают свертываемость крови.

Помимо прямых (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Ксарелто, Эликвис, Прадакса), непрямых (Синкумар, Варфарин) антикоагулянтов, таким свойством обладают:

ферменты – Стрептокиназа, Фибринолизин;
антиаритмические средства – Кордарон, Хинидин;
антибиотики – Амоксициллин, Азитромицин, Цефалексин, Норфлоксацин, Тетрациклин;
Аспирин, Парацетамол, Индометацин, Ибупрофен;
витамины А, Е;
антиагреганты – Курантил, Тиклид, Плавикс;
противогрибковые – Дифлюкан, Орунгал;
вакцина против гриппа;
анаболики;
стероидные, мужские половые гормоны.

Нежелательные последствия могут иметь и другие фармакологические сочетания, поэтому вся комбинации медикаментов, включая и растительные препараты (гинкго, имбирь, папайя, чеснок), должны быть согласована с врачом, который назначил антитромботическую терапию.

Пациентам нежелательно радикально менять рацион питания после подбора нужной дозы. Например, включение клюквы или грейпфрутового сока, прекращение употребления листовой зелени и капусты, авокадо или зеленого чая могут изменить состояние свертывания крови. Чаще всего кровотечения появляются в первые три месяца лечения.

Рекомендуем прочитать статью о препарате Варфарин. Из нее вы узнаете о составе таблеток, показаниях к применению, дозировке, диете при приеме Варфарина, а также стоимости и аналогах данного препарата.

А здесь подробнее о профилактике тромбозов вен и сосудов нижних конечностей.

Шкала риска

В том случае, если у пациентов есть неблагоприятное фоновое заболевание или причина, по которой действие антикоагулянта может быть выше предсказуемого, необходимо определить риск развития кровотечения. Для этого применяется медицинский калькулятор – шкала HAS-BLED.

Мнение эксперта

Алена Арико

Эксперт в области кардиологии

Нужно учитывать, что больных без сопутствующих состояний, приводящих к кровотечениям, практически не существует. Зачастую одни и те же факторы риска вызывают инсульты, инфаркты и подобные болезни, требующие снижения образования тромбов.

При использовании этой шкалы врач может определить наиболее существенные для конкретного пациента патологии, которые нужно скорректировать, подобрать безопасную дозу и оптимальный препарат. Оценивается вероятность развития большого кровотечения на протяжении года приема антикоагулянтов.

Большим считается любое кровоизлияние в головной мозг, потеря крови, которая требует госпитализации, а также вызывает:

сердечную, дыхательную недостаточность;
необходимость операции или проведения эндоскопии, ангиографии для постановки диагноза;
падение артериального давления до 90 мм рт. ст. и менее;
снижение гематокрита ниже 20%;
потребность в переливании трех и более доз крови;
острое нарушение мозгового, коронарного кровообращения;
утрату зрения;
явные или скрытые желудочно-кишечные кровотечения.

За каждый имеющийся фактор риска больному присваивается один балл. Вероятность потери крови оценивается как суммарные положительные оценки таких состояний:

систолическое артериальное давление выше 160 мм рт. ст.;
больной находится на постоянном гемодиализе (искусственная почка), креатинин крови выше 200 мкмоль/л, ему была проведена пересадка почки;
имеется хроническое заболевание печени, в анализе крови билирубин в 2 раза выше нормы или/и трансферазы АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза – в 3 раза;
было острое нарушение мозговой гемодинамики, в особенности лакунарный вариант инсульта;
в прошлом было кровотечение из язвы, геморроидальных узлов, маточное, легочное, почечное, или есть анемия невыясненного происхождения;
МНО нужно поддерживать на уровне более 3;
возраст после 65 лет;
назначен длительный прием других медикаментов, снижающих свертываемость крови;
пациент злоупотребляет спиртным (больше 8 рюмок в неделю).

Если больной набрал более трех баллов, то он включается в группу высокого риска, это означает, что ему нужен постоянный и частый контроль МНО.

Можно ли избежать кровотечения при длительном приеме

Для предотвращения геморрагических осложнений противосвертывающей терапии необходимо тщательное обследование пациентов до назначения препаратов. Оно может включать:

гастродуоденоскопию и ректороманоскопию при заболеваниях пищеварительного тракта или подозрении на них;
мониторинг ЭКГ и артериального давления;
УЗИ сосудов головы, шеи, сердца, органов брюшной полости;
ЭЭГ, КТ, МРТ головного мозга с ангиографией при признаках нарушения мозгового кровообращения;
анализы крови: общий, печеночный и почечный комплекс, онкомаркеры, коагулограмма;
осмотр глазного дна;
анализы мочи, кала на скрытую кровь.

Многие из этих диагностических методов нужно применять регулярно в период терапии. Регулярное определение МНО требуется всем пациентам, но особенно при высоком риске кровотечения. Вначале исследование проводится ежедневно до стабилизации показателя. В зависимости от индивидуальной реакции для него может потребоваться от 5 до 10 дней. Затем назначают анализ раз в месяц при низком и умеренном риске и еженедельно – при повышенном.

Больным необходимо исключение нежелательных лекарственных сочетаний, алкоголя, резкой смены диеты. Помимо этого, есть и специфические меры профилактики при назначении конкретных медикаментов.

Аспирин

Для предупреждения кровотечения требуется использование минимальных доз, особенно пожилым пациентам, при наличии курения, нарушений пищеварения, язвенной болезни или гастрита, панкреатита в анамнезе. Не рекомендуется одновременно назначать другие противовоспалительные препараты с Аспирином.

Больным, у которых есть болезни желудка или кишечника, а также повышенная вероятность их появления назначают:

препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока (ингибиторы протонной помпы) – Нексиум или Ланцид;
гастроскопический и микробиологический контроль излеченности при наличии язвенной болезни;
таблеткам ацетилсалициловой кислоты с кислотоустойчивой оболочкой (Аспиринкардио, Тромбо Асс) или с содержанием магния гидроксида (Кардиомагнил, Магникор).

При риске кровоизлияния в головной мозг основной акцент приходится на поддержание артериального давления в диапазоне 130-140/85-90 мм рт. ст.

Варфарин

Международное нормализованное отношение остается самым главным показателем для определения эффекта и безопасности терапии препаратом. При повышении его до 4 единиц вероятность развития геморрагического инсульта возрастает примерно в 5 раз. Второй критерий – это время, когда МНО повышен, нельзя допускать превышения терапевтического диапазона (2 — 3 единицы) большую часть курса лечения.

Одним из противопоказаний к назначению препарата является невозможность регулярного измерения МНО. При отсутствии постороннего контроля не рекомендуется Варфарин пациентам, которые могут забыть о принятой дозе (деменция, энцефалопатия) и выпить большее количество, чем требуется.

Также следует учитывать, что именно для этого медикамента крайне важно исключить замену одного торгового наименования на другое. Появились данные, что при смене Варфарина Никомед на дженерик Варфарекс или Варфарин другого производителя, а также с генерического препарата на оригинальный МНО нужно подбирать заново.

Новые препараты

Ксарелто, Эликвис и Прадакса зарекомендовали себя как достаточно безопасные медикаменты. При их применении реже возникали внутричерепные кровотечения, массивные и умеренные кровоизлияния, но при использовании высоких доз оказался выше риск желудочно-кишечной геморрагии, особенно у пациентов старческого возраста. Поэтому до 65 лет менее опасно назначать новые антикоагулянты, а позже – Варфарин.

Рекомендуем прочитать статью о Гепарине при инфаркте миокарда. Из нее вы узнаете о фармакологическом действии препарата, лечении препаратом, а также о дозировке Гепарина при инфаркте миокарда.

А здесь подробнее о препарате Синкумар.

Антикоагулянты замедляют свертывающую активность крови, поэтому одним из главных побочных действий при их применении является кровотечения. Они чаще появляются в начале терапии при подборе нужной дозы. Для оценки риска этого осложнения используют специальную шкалу. В нее включены наиболее существенные причины кровотечения. Существуют также и индивидуальные фоновые заболевания, лекарственные взаимодействия, которые нужно учитывать в ходе лечения.

Полезное видео

Смотрите на видео об антикоагулянтах:

Источник

В последние десятилетия причиной летального исхода у подавляющего большинства населения нашей страны являются болезни сердца и сосудов. Поэтому фармакологи постоянно работают над созданием новых лекарств, разжижающих кровь, которые предупреждают тромбозы сосудов.

Эта статья подробно расскажет о сущности антикоагулянтной терапии, а также её достоинствах и недочетах.

Что это такое

Антикоагулянты способствуют снижению скорости свёртывания крови или коагуляции. Суть лечения антикоагулянтной терапии не сводится к рассасыванию уже имеющихся тромбов.

Она направлена на:

предотвращение возникновения тромбоза и закупорок сосудов;
снижение риска сердечных приступов и возникновения инсульта.

Регулярный прием медпрепаратов из группы антикоагулянтов позволяет снизить обострения сердечно-сосудистых патологий на 90%.

При постановке диагноза серьёзная сердечно-сосудистая патология, врачи рекомендуют пациенту прохождение курса антикоагулянтной терапии.

Своевременное начало лечения предотвратит образование тромботических сгустков в сосудах, их последующую закупорку и сопутствующие осложнения.

В древности сердечно-сосудистые патологии лечили пиявками. Дело в том, что их слюна богата гирудином. Лечебный эффект этого природного разжижителя крови достигает двух часов.

Сейчас фармакологическая промышленность выпускает свыше сотни синтетических антикоагулянтов.

Благодаря обширному выбору данных медпрепаратов флебологи смогут каждому пациенту подобрать наилучшее лекарственное средство.

Антикоагулянты обладают неплохой переносимостью. Эти антитромботические препараты применяются пациентами с аритмией, кардиомиопатией и даже имплантатами сердечных клапанов.

Показания к назначению

Антикоагулянтная терапия рекомендуется при оперативных вмешательствах на сердечной мышце.

Патологические состояния организма, при которых применяется данный вид лечения:

облитерирующий тромбангиит и эндартериит;
стенокардия;
нарушения сердечных ритмов;
варикозное поражение вен.

Для каждого пациента специалист индивидуально назначит курс лечения определенным антитромбическим медпрепаратом.

Грамотно подобранное лекарственное средство поможет предотвратить образование и развитие осложнений.

Отрыв тромба влечет за собой серьёзные последствия для здоровья и жизни человека.

Инсульт. Это заболевание является следствием перекрытия тромбом сосудов, ответственных за питание головного мозга. Степень инсульта определяется зоной расположения и территорией поражения.
Инфаркт. Возникает вследствие отсутствия подачи крови в коронарные сосуды. Острый недостаток кислорода приводит к гибели клеток сердечной мышцы.
Тромбоз вен на ногах. При данном заболевании нижние конечности сильно отекают. Без должного лечения тромбоз приводит к инвалидности.
Тромбоэмболия легочной артерии, которая нередко оканчивается летальным исходом. В данном случае не всегда могут помочь оперативно осуществляемые реанимационные мероприятия. Кровоток гонит в легкие оторвавшийся сгусток, который перекрывает подачу воздуха и резко снижает кровяное давление.

Для предотвращения образования вышеперечисленных болезней лечащий врач-флеболог может приписать пациенту пройти курс лечения антикоагулянтами.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от наличия соответствующих болезней, сопутствующих патологий, возраста пациента, его пола и массы могут быть рекомендованы разжижители крови прямого или непрямого действия

Препараты непрямого действия

Антитромбические лекарства непрямого действия иначе называются антагонистами витамина К.

Они оказывают свой антикоагулянтный эффект по мере накапливания главного действующего вещества в организме.

Благодаря данному действию в организме человека повышается выработка протромбина.

Активное действие компонентов лекарственных средств наблюдается спустя 9-11 часов после их введения. Лечебный эффект может длиться 4-13 дней.

Особая ценность антагонистов витамина К состоит в их накопительном действии.

Подобные препараты прекрасно зарекомендовали себя в профилактике тромбоэмболии. Их изготавливают исключительно в форме таблеток или капсул.

Список средств для разжижения крови достаточно внушительный. Особенно следует отметить некоторые популярные лекарственные медицинские средства:

Варфарин;
Дикумарин;
Тромексан;
Неодикумарин;
Варфарекс;
Аценокумарол;
Синкумар;
Фенилин;
Дипаксин.

Недостатки

Недостатки у антикоагулянтной терапии непрямыми медпрепаратами.

Пациент может допустить передозировку, даже при незначительном превышении дозы.
Проходя терапию антагонистами витамина К, пациенту следует исключить и ежедневного рациона зеленые овощи. Они могут спровоцировать гиперкалиемию.
Положительный терапевтический эффект станет заметным только через несколько недель после начала лечения.
Резкое прекращение лечение может повлечь за собой осложнения. Это может быть выражено быстрым сгущением крови и острым тромбозом.
Пациенту потребуется периодически сдавать коагулограмму.
Лечащему врачу потребуется периодически регулировать дозировку назначенного антитромботического медпрепарата.
Повышается риск внутренних кровотечений.

Снижать дозировку препарата допустимо исключительно постепенно под неуклонным контролем лечащего флеболога.

Медики не советуют возобновлять лечение антитромботическими медпрепаратами в тех же дозах после незапланированного перерыва.

Количество принимаемых антикоагулянтов здесь должно быть согласовываться с доктором.

Средства прямого действия

До 2010 года непрямые разжижители крови являлись единственными медпрепаратами, санкционированными медиками к использованию.

Но в последние годы фармакологический рынок пополнился также пероральными прямыми антикоагулянтами, которые ныне являются достойной альтернативой антагонистов витамина К.

Рост популярности прямых антитромбических средств обусловлен превосходствами в сравнении с их предшественниками.

Лечебный эффект виден уже после первого применения, что особенно важно при профилактике тромбоза нижних конечностей.
Фиксированная дозировка вышеуказанных медпрепаратов не требует периодической корректировки.
Прием пищи не влияет на дозировку данного вида антикоагулянта.
Отсутствует необходимость периодически контролировать состояние крови.

В состав прямых антикоагулянтов входят особые антидоты.

Данные лекарства активно применяются в терапии острого ишемического инсульта.

К прямым разжижителям относятся лекарства, содержащие в своем составе:

гепарин – это Тропарин, Фрагмин, Кливарин.
гирудин – это Эксанта, Арикстра.

Антикоагулянты выпускаются в форме мазей, гелей и растворов для инъекций.

Ставить такие уколы можно внутривенно, внутримышечно и под кожу. Манипуляции проводятся только в условиях стационара и под наблюдением лечащего врача.

Несвоевременный прием прямых антикоагулянтов влечет за собой угрозу развития тромбозной патологии.

Одновременное применение

При острых состояниях пациентам вначале приписывают терапию прямыми разжижителями, которые начинают действовать почти сразу после введения.

Если по результатам лечения у больного наблюдается улучшение, ему дополнительно могут назначить антагонисты витамина К.

Комбинация антикоагулянтов будет полезна перед переливанием крови, а также оперативных вмешательствах на сердце.

При этом флебологи регулярно отслеживают характеристики лабораторных анализов крови и мочи пациента.

Послеоперационный период

В первые 7 дней после операции на сердце у пациента могут наблюдаться тромбоэмболические осложнения. Во избежание этого больному назначают курс антикоагулянтной терапии в послеоперационный период.

Пациенту приписывают лекарства, основным компонентом которых выступает низкомолекулярный гепарин либо варфарин.

Прямые препараты для разжижения крови также применяются в послеоперационный период. На этом этапе лечения наиболее безопасным медпрепаратом с минимальным количеством побочных эффектов считается фраксипарин.

Назначение врачом того или иного антикоагулянта основано на результатах обследования и результатов действия компонентов.

Передозировка

Во время курса лечения антикоагулянтами, больному необходимо строго придерживаться установленными лечащим врачом дозировки.

Симптомы результата самопроизвольного превышения лекарственного средства:

головная боль;
быстрая утомляемость;
рвотные позывы;
образование больших гематом в области шеи;
затруднение дыхания.

При выявлении таких симптомов необходимо немедленно уведомить лечащего флеболога.

Передозировка антикоагулянтами влечет за собой кровоизлияния во внутренние органы.

Передозировку можно диагностировать, проверив кровь пациента специальными маркерами.

Препарата, способного быстро нейтрализовать действие антикоагулянтов не существует. Поэтому при передозировке проводится комплекс медицинских мероприятий, направленных на ускоренное постепенное снижение действия кроворазжижающих средств.

При кровотечениях, следствиями которых явилась случайная или умышленная передозировка антикоагулянтами, требуется срочное переливание крови.

Больному в зависимости от количества потерянной крови могут вводить Фитонадион, замороженную плазму и другие препараты, содержащие эритроциты, тромбоциты и витамин К.

Осложнения и побочные эффекты

В месте инъекции может возникнуть небольшая гематома. Это связано с разжижением крови в капиллярах и мелких венах и прониканием ее через стенки сосуда.

Необходимо уведомить флеболога при наличии таких симптомов:

боли в области поясницы;
слабость в нижних конечностях, их онемение;
диспепсия;
проблемы в работе почек и печени;
нарушение функций мочеполовой системы;
спонтанные рецидивирующие кровоизлияния.

Противопоказания

Антикоагулянтная терапия противопоказана больным, имеющим нижеперечисленные патологии.

Проблемы с желудочно-кишечным трактом, чреватые риском появления кровоизлияний.
Почечная недостаточность.
Нехватка в организме витаминов С и К.
Заболевания крови.

Антикоагулянты не рекомендованы беременным женщинам, во избежание риска кровотечений в период гестации и после родов. Прием будущей матерью непрямых разжижителей крови влечет за собой нарушения эмбрионального развития.

Данные медпрепараты противопоказаны пациентам, у которых наблюдается хронический гепатит и цирроз печени.

Лечение разжижителями крови не назначается больным с травмами головного мозга, вследствие которых у них стала наблюдаться замедленность движения и реакций.

Такими медпрепаратами недопустимо лечиться людям старше 75 лет.

Антикоагулянтная терапия проводится под неусыпным контролем лечащего флеболога.

Строгое соблюдение всех врачебных предписаний является высокоэффективным средством при лечении различных тромбозов.

Интересное видео: профессор Обрезан А.Г.: современная антикоагулянтная терапия

Источник