Кровотечения при язвенной болезни реферат

18 áîëüíûõ
äîñòèãíóò
âðåìåííûé
ãåìîñòàç, êîòîðûå
â ïîñëåäñòâèè
ñâÿçè ñ âûñîêèì
ðèñêîì ðåöèäèâà
êðîâîòå÷åíèÿ
îïåðèðîâàíû.
Íåïîñðåäñòâåííàÿ
ýôôåêòèâíîñòü
ëå÷åáíîé ýíäîñêîïèè
ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ
êðîâîòå÷åíèè
èç ÿçâû ëóêîâèöû
ÄÏÊ ñîñòàâèëà
77,2%.

4.3 Õèðóðãè÷åñêîå
ëå÷åíèå

Ïîêàçàíèÿ
ê íåîòëîæíûì
îïåðàòèâíûì
âìåøàòåëüñòâàì
äèêòîâàëèñü
íåâîçìîæíîñòüþ
äîñòè÷ü íàäåæíîãî
ãåìîñòàçà ñ
ïîìîùüþ íåõèðóðãè÷åñêèõ
ìåòîäîâ. Ýêñòðåííî
îïåðèðîâàíû
â ïåðâûå ÷àñû
ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ
13 (35,1%) áîëüíûõ ñ
ïðîôóçíûì
ïðîäîëæàþùèìñÿ
êðîâîòå÷åíèåì.
 ñðî÷íîì ïîðÿäêå
îïåðèðîâàíû
24 (64,9%) áîëüíûõ ó
êîòîðûõ îñòàíîâêà
êðîâîòå÷åíèÿ
êîíñåðâàòèâíûì
ñïîñîáîì áûëà
íåäîñòàòî÷íî
íàäåæíîé è
èìåëèñü óêàçàíèÿ
íà âûñîêèé ðèñê
ðåöèäèâà
êðîâîòå÷åíèÿ,
áîëüíûì ýòîé
ãðóïïû õèðóðãè÷åñêîå
ëå÷åíèå ïðîâîäèëè
â òå÷åíèå 12 –
72 ÷àñîâ îò ìîìåíòà
ïîñòóïëåíèÿ
– âðåìåíè,
íåîáõîäèìîãî
äëÿ ïîäãîòîâêè
áîëüíîãî ê
îïåðàöèè.

Òàáëèöà 6.
Êîëè÷åñòâî
áîëüíûõ ñ ÊßëÄÏÊ
îïåðèðîâàííûõ
ïî àáñîëþòíûì
ïîêàçàíèÿì.

Âûáîð ìåòîäà
îïåðàöèè è
ðåøåíèå î âîçìîæíîñòè
âûïîëíåíèÿ
íåîòëîæíîãî
îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà,
ïðåæäå âñåãî,
çàâèñåëè îò
òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ
áîëüíîãî, ñòåïåíè
îïåðàöèîííî-àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî
ðèñêà è ëîêàëèçàöèè
è õàðàêòåðà
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû.

 íàøåé êëèíèêå
ïðèìåíÿëèñü
ìåòîäû îïåðàòèâíîãî
âìåøàòåëüñòâà:
ïèëîðîïëàñòèêà
ïî Äæàääó-Òàíàêó
— ó 16 (43,2%); âøèâàíèå
ÿçâû — ó 9 (24,3%) è ðåçåêöèÿ
æåëóäêà ïî
Áèëüðîò-11 — ó 12
(32,4%).

Äèàãðàììà
4.

Äóîäåíîòîìèÿ,
âøèâàíèå ÿçâû.
Çà ïåðèîä ñ
1999 ïî 2003 ãã. â íàøåé
êëèíèêå îïåðàöèÿ
âøèâàíèÿ êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè ïðîâåäåíî
9 (24,3%) áîëüíûì. â
âîçðàñòå îò
37 — 65 ëåò. Ïîâòîðíûå
ðåöèäèâû êðîâîòå÷åíèÿ
â áëèæàéøåì
ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå îòìå÷åíû
ó 2 áîëüíûõ, ïî
ïîâîäó êîòîðûõ
ïðîâîäèëèñü
ïîâòîðíûå
îïåðàòèâíûå
âìåøàòåëüñòâà
â îáúåìå ðåçåêöèè
æåëóäêà ïî
Áèëüðîò – II,
â äàëüíåéøåì
ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå ïðè
íàðàñòàíèè
ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé
íåäîñòàòî÷íîñòè
áîëüíûå óìåðëè.

Ïèëîðîïëàñòèêà
ïî Äæàääó-Òàíàêó.
Ïèëîðîïëàñòèêó
ïî Äæàääó-Òàíàêó
ïðèìåíèëè ó
16 (43,2%) áîëüíûõ.
Áîëüøèíñòâî
ñîñòàâèëè
ìóæ÷èíû –15, æåíùèí
– 1.  âîçðàñòå
îò 37 äî 72 ãîäà.
Äàííûé ìåòîä
îïåðàöèè ÿâëÿëñÿ
ìåòîäîì âûáîðà
õèðóðãè÷åñêîãî
âìåøàòåëüñòâà
è ïðîâîäèëàñü
áîëüíûì ñ êðàéíå
âûñîêèì
îïåðàöèîííî-àíåñòåçèîëîãè÷åñêèì
ðèñêîì, êîãäà
ðàñøèðåíèå
îáúåìà îïåðàöèè
óãðîæàë æèçíè
ïàöèåíòà.

Íàáëþäåíèå:
Áîëüíîé Ì., 37 ëåò,
ðóññêèé, æèòåëü
ï. Õàòàññû, ïîñòóïèë
ýêñòðåííî â
õèðóðãè÷åñêîå
îòäåëåíèå 30
àâãóñòà 2002 ãîäà
ñ æàëîáàìè íà
òîøíîòó, ðâîòó
ñ ïðèìåñüþ
êðîâè, ñëàáîñòü,
ãîëîâîêðóæåíèå,
ñòóë ÷åðíîãî
öâåòà. Èç àíàìíåçà
èçâåñòíî: ñ÷èòàåò
ñåáÿ áîëüíûì
ñ 28 àâãóñòà, êîãäà
ïîÿâèëèñü áîëè
â îáëàñòè ýïèãàñòðèè,
â 29 àâãóñòà
ïîÿâèëèñü ðâîòà
ñ êðîâüþ, â 30
àâãóñòà — ñòóë
÷åðíîãî öâåòà
ñ ïðèìåñüþ
êðîâè. Ïðè
ïîñòóïëåíèè
ñîñòîÿíèå áûëî
òÿæåëîå. Ñäåëàíà
ÔÃÄÑ îò 29 àâãóñòà.

Çàêëþ÷åíèå:
Õðîíè÷åñêàÿ
ÿçâà äâåíàäöàòè
ïåðñòíè êèøêè
ñ ïðèçíàêàìè
ñîñòîÿâøèåñÿ
êðîâîòå÷åíèå.
Íåóñòîé÷èâûé
ãåìîñòàç. Ýðîçèâíûé
ýçîôàãèò.
Ýðîçèâíî-ãåìîððàãè÷åñêèé
ãàñòðèò. Ýðîçèâíî-ÿçâåííûé
äóîäåíèò.

 ëóêîâèöå
ÄÏÊ ïî çàäíåé
ñòåíêå õðîíè÷åñêàÿ
ÿçâà ñ ðàçìåðîì
0,6*0,7 ñì â ñîñòîÿíèè
êðîâîòå÷åíèÿ.

Êîíñåðâàòèâíîå
ëå÷åíèå: Ñïàçìîëèòèêè,
Í2-áëîêàòîðû,
àíòèáèîòèêè.
Îáúåì èíôóçèè
2100 ìë. Îïåðàöèÿ
÷åðåç 6 ñóòîê
îò ìîìåíòà
çàáîëåâàíèÿ.
Îïåðàöèÿ — Ñðåäèííàÿ
ëàïàðîòîìèÿ.
Óøèâàíèå ÿçâû
è ïèëîðîïëàñòèêà
ïî Äæàääó-Òàíàêó.

Òóàëåò.
Äðåíèðîâàíèå
áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé
ïåðèîä ïðîòåêàë
ãëàäêî. Ïðîäîëæåíû
ïðåïàðàòû
èíãèáèòîðîâ
ïðîòîííîãî
íàñîñà è áëîêàòîðîâ
Í2-ãèñòàìèíîâûõ
ðåöåïòîðîâ.
Âûïèñàí 17 ñåíòÿáðÿ
2002 ãîäà ñ âûçäîðîâëåíèåì
íà äàëüíåéøåå
ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå
ó ãàñòðîýíòåðîëîãà.

Íàáëþäåíèå:
Áîëüíîé Á. 36 ëåò,
ðóññêèé, æèòåëü
ãîðîäà ßêóòñêà.
Ïîñòóïèë 18 ÿíâàðÿ
ñ æàëîáàìè íà
êðîâÿíèñòûå
âûäåëåíèÿ èç
ïðÿìîé êèøêè,
ñëàáîñòü,
ãîëîâîêðóæåíèå.
Èç àíàìíåçà
èçâåñòíî, ÷òî
ñ÷èòàåò ñåáÿ
áîëüíûì ñ 17 ÿíâàðÿ
2000 ãîäà, êîãäà
ïîÿâèëèñü áîëè
â îáëàñòè ýïèãàñòðèè,
ñòóë ñ àëîé
êðîâüþ, äî 3-õ
ðàçà â äåíü,
ïîÿâèëàñü
ñëàáîñòü,
ãîëîâîêðóæåíèå.
Íà ÔÃÄÑ îò 19 ÿíâàðÿ

Çàêëþ÷åíèå:
õðîíè÷åñêàÿ
ÿçâà ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè âíå îáîñòðåíèÿ.
Óìåðåííàÿ
äåôîðìàöèÿ
ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè ñ êðîâîòå÷åíèåì.

Êîíñåðâàòèâíîå
ëå÷åíèå: 1
.Ñïàçìîëèòèêè;
2.Í 2-áëîêàòîðû;
3. Ïåíèöèëëèí.
Îáúåì èíôóçèè
2000 ìë. Îïåðàöèÿ
÷åðåç 4 ñóòîê
îò ìîìåíòà
çàáîëåâàíèÿ.

Îïåðàöèÿ
— Ëàïàðîòîìèÿ.
Äóîäåíîòîìèÿ.
Ïðîøèâàíèå
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû. Ïèëîðîïëàñòèêà
ïî Äæàääó-Òàíàêà.
Äðåíèðîâàíèå
áðþøíîé ïîëîñòè.
Ïîñëåîïåðàöèîííûé
ïåðèîä ïðîòåêàë
ãëàäêî. Âûïèñàí
4 ôåâðàëÿ 2000 ã. ñ
âûçäîðîâëåíèåì.
Ðåçåêöèÿ æåëóäêà
íî Áèëüðîò —
11.

Âî âñåõ ñëó÷àÿõ
êðîâîòå÷åíèÿ
èç ÿçâû ÄÏÊ
ñ÷èòàëîñü
ïðàâîìî÷íûì
âûïîëíåíèå
ðåçåêöèè æåëóäêà,
áîëüøèíñòâî
îïåðàöèé ïðîèçâåäåíû
â ñðî÷íîì ïîðÿäêå.
Ðåçåêöèÿ æåëóäêà
ïî Áèëüðîò –2
ïðîèçâåäåíà
ó 12 áîëüíûõ,
áîëüøèíñòâî
ìóæñêîãî ïîëà
— 9 è 3 æåíùèí.
Âîçðàñò áîëüíûõ
êîëåáàëñÿ â
ïðåäåëàõ 19-61 ëåò.
 ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå óìåð
1 áîëüíîé ïðè
íàðàñòàíèè
ïîëèîðãàííîé
íåäîñòàòî÷íîñòè.

Èç îáùåãî
÷èñëà áîëüíûõ
ñ êðîâîòå÷åíèåì
èç ÿçâû ëóêîâèöû
ÄÏÊ îïåðèðîâàíû
â íåîòëîæíîì
ïîðÿäêå 37 (35,9%) áîëüíûõ.
Óìåðëî â ïîñëåîïåðàöèîííîì
ïåðèîäå 3 áîëüíûõ,
ïîñëåîïåðàöèîííàÿ
ëåòàëüíîñòü
ñîñòàâèëà 8,1%.
Ñðåäè óìåðøèõ,
âñå áîëüíûå
ïîæèëîãî è
ñòàð÷åñêîãî
âîçðàñòà, ñ
èñõîäíûì êðàéíå
òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì,
îáóñëîâëåííûì
òÿæåëîé ñòåïåíüþ
êðîâîïîòåðè
è òÿæåëîé
ñîïóòñòâóþùåé
ïàòîëîãèåé.
Îáùàÿ ëåòàëüíîñòü
ó áîëüíûõ ñ
ÿçâåííûì
êðîâîòå÷åíèåì
èç ëóêîâèöû
ÄÏÊ ñîñòàâèëà
3,0%.

Òàáëèöà 7.
Èñõîä ëå÷åíèÿ
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé

Çàêëþ÷åíèå

Èç ïðåäñòàâëåííûõ
àíàëèçîâ ðåçóëüòàòà
õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ 103 áîëüíûõ
ñ êðîâîòî÷àùåé
ÿçâîé ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè íàõîäèâøèõñÿ
íà ëå÷åíèå â
õèðóðãè÷åñêèõ
îòäåëåíèÿõ
ãîðîäñêîé
êëèíè÷åñêîé
áîëüíèöû ¹ 1
ã.ßêóòñêà è
Ðåñïóáëèêàíñêîì
öåíòðå ýêñòðåííîé
ìåäèöèíû, ìîæíî
ñäåëàòü ñëåäóþùèé
âûâîä: ìóæñêîé
ïîë (86,4%) ÷àùå ñòðàäàåò
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâîé ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè, ÷åì æåíñêèé
ïîë (13,6%), ÷òî ñîñòàâèëî
ñîîòíîøåíèå
ïî ïîëó 6:1. Èçìåíèëàñü
âîçðàñòíàÿ
ñòðóêòóðà
ïàöèåíòîâ ñ
êðîâîòå÷åíèåì,
÷àùå â òðóäîñïîñîáíîé
âîçðàñòíîé
êàòåãîðèè îò
41 — 50 ëåò, íà ñòàöèîíàðíîå
ëå÷åíèå ïîñòóïàëè
æèòåëè ãîðîäñêîãî
íàñåëåíèÿ,
÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ
ó ïðèøëîãî
íàñåëåíèÿ
(85,4%), çíà÷èòåëüíóþ
÷àñòü ñîñòàâèëè
ïðåäñòàâèòåëè
òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî
òðóäà (40%), àâòîâîäèòåëè
(20%). Ïðè àíàëèçå
çàáîëåâàåìîñòè
ïî ãîäàì îòìå÷åíî
ñíèæåíèå óðîâíÿ
çàáîëåâàåìîñòè,
åñëè â 2000 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíî
34 áîëüíûõ, òî
â 2003 ã. çà ìåäèöèíñêîé
ïîìîùüþ îáðàòèëèñü
15 áîëüíûõ, ÷òî
âîçìîæíî ñâÿçàíî
ñ øèðîêèì
èñïîëüçîâàíèåì
íà ñîâðåìåííîì
ýòàïå èíãèáèòîðîâ
ïðîòîííîé ïîìïû
è Í2-áëîêàòîðîâ.

Âåäóùåå ìåñòî
â êëèíè÷åñêèõ
ïðîÿâëåíèÿõ
áîëåçíè çàíèìàëè
òðèàäà ñèìïòîìîâ,
êàê áîëè â îáëàñòè
ýïèãàñòðèè
(53,4%), ÷åðíûé ñòóë
(59,2%), ðâîòà êîôåéíîé
ãóùåé (52,4%). Ýíäîñêîïè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå,
ïðîâåäåíî âñåì
103 (100%) áîëüíûì ïðè
ïîñòóïëåíèè
äëÿ óòî÷íåíèÿ
äèàãíîçà. Èñòî÷íèêîì
êðîâîòå÷åíèÿ
âî âñåõ ñëó÷àÿõ
áûëà äóîäåíàëüíàÿ
ÿçâà, ïðèçíàêè
ïðîäîëæàþùåãîñÿ
êðîâîòå÷åíèÿ
áûëè âûÿâëåíû
ó 20,8% áîëüíûõ,
îñòàíîâèâøååñÿ
ñàìîñòîÿòåëüíî
èëè ïîä âëèÿíèåì
ïðåäïðèíÿòûõ
êîíñåðâàòèâíûõ
ìåðîïðèÿòèé
êðîâîòå÷åíèå
ó 78,2% áîëüíûõ.
Äàííûé ìåòîä
ÿâèëñÿ îñíîâíûì
ìåòîäîì îòâå÷àþùèì
íà äâà îñíîâíûõ
âîïðîñà, îïðåäåëÿþùèõ
èñòî÷íèê êðîâîòå÷åíèÿ
è ïðîäîëæàåòñÿ
ëè êðîâîòå÷åíèå.

 ïîñëåäíèå
ãîäû ÷àùå â
êëèíèêå ïðèìåíÿëè
íàðÿäó ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé
òåðàïèåé è
âîñïîëíåíèåì
îáúåìà öèðêóëèðóþùåé
êðîâè, êîíñåðâàòèâíîå
ëå÷åíèå ñ
áëîêàòîðìàìè
ïðîòîííîé ïîìïû
è Í2- ãèòàìèíîðåöåïòîðàìè,
â êîìáèíàöèè
ñ ýíäîñêîïè÷åñêèìè
ìåòîäàìè ãåìîñòàçà.
Äàííûé ìåòîä
ïîçâîëèë ñíèçèòü
óðîâåíü îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâ,
ïðîöåíò ýôôåêòèâíîñòè
ñîñòàâèëà
77,2%.

Èç ìåòîäîâ
îïåðàöèé ïðèìåíÿëè
– äóîäåíîòîìèþ,
âøèâàíèå ÿçâû,
ïèëîðîïëàñòèêó
ïî Äæàääó—Òàíàêó
è ðåçåêöèþ
æåëóäêà. Âûáîð
ìåòîäà îïåðàöèè
çàâèñåë â ïåðâóþ
î÷åðåäü îò
òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ
áîëüíîãî, õàðàêòåðà
êðîâîòå÷åíèÿ.
Îñëîæíåíèÿ,
òàêèå êàê ðåöèäèâ
êðîâîòå÷åíèÿ
íàáëþäàëèñü
ó 2 áîëüíûõ ïîñëå
äóîäåíîòîìèè
è óøèâàíèÿ
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû è â 1 ñëó÷àå
ïîñëå ðåçåêöèè
æåëóäêà áîëüíîé
óìåð ïðè íàðàñòàíèè
ïîëèîðãàííîé
íåäîñòàòî÷íîñòè.

Òàêèì îáðàçîì,
íåîáõîäèìî
îòìåòèòü, ÷òî
ãëàâíûì òðåáîâàíèåì
ê îïåðàöèè ïðè
êðîâîòå÷åíèè
ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå
ñàìîãî ÿçâåííîãî
ñóáñòðàòà,
îáåñïå÷èâàþùåé
îêîí÷àòåëüíûé
ãåìîñòàç, ïðè
êðîâîòå÷åíèÿõ
èç õðîíè÷åñêîé
ÿçâû ÄÏÊ ìåòîäîì
âûáîðà îïåðàöèè
ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ
æåëóäêà, õîòÿ
ïðè îáñòîÿòåëüñòâàõ
ñâÿçàííûõ ñ
êðàéíå âûñîêèì
ðèñêîì ðàäèêàëüíîãî
âìåøàòåëüñòâà
äîïóñêàåòñÿ
âîçìîæíîñòü
èññå÷åíèÿ ÿçâû.

Èç îáùåãî
÷èñëà áîëüíûõ
ñ êðîâîòå÷åíèåì
èç ÿçâû ëóêîâèöû
ÄÏÊ îïåðèðîâàíû
â íåîòëîæíîì
ïîðÿäêå 37 (35,9%) áîëüíûõ
ïîñëåîïåðàöèîííàÿ
ëåòàëüíîñòü
ñîñòàâèëà 8,1%,
à îáùàÿ ëåòàëüíîñòü
ñîñòàâèëà 3,0%.

 çàêëþ÷åíèå
ìîæíî ñêàçàòü,
÷òî, íåñîìíåííî,
âàæíóþ ðîëü
â óñïåøíîì
ðåøåíèè ïðîáëåìû
ÿçâåííûõ
ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ
êðîâîòå÷åíèé
èìåþò ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå
ôàêòîðû, óñïåøíîå
ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ
íà ðàííèõ ýòàïàõ
åãî ðàçâèòèÿ,
ïðîôèëàêòèêà
îñëîæíåíèé.
Îñíîâíûìè
íàïðàâëåíèÿìè
â óëó÷øåíèè
êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ
ÿâëÿþòñÿ ðàçðàáîòêà
íîâûõ ìåòîäîâ
íåîïåðàòèâíîãî
ãåìîñòàçà,
ñîâåðøåíñòâîâàíèå
õèðóðãè÷åñêîé
òàêòèêè íà
îñíîâå ïðîãíîçèðîâàíèÿ
ðèñêà ðåöèäèâà
êðîâîòå÷åíèÿ,
îáåñïå÷åíèå
àäåêâàòíîé
èíòåíñèâíîé
òåðàïèè è
ïðîôèëàêòèêè
ðåöèäèâà êðîâîòå÷åíèÿ
íà âñåõ ýòàïàõ
ëå÷åíèÿ.

Âûâîäû

1. Áëàãîäàðÿ
ïðèìåíåíèþ
âûñîêîýôôåêòèâíûõ
ïðîòèâîÿçâåííûõ
ïðåïàðàòîâ
(áëîêàòîðîâ
ïðîòîííîé ïîìïû
è Í2-áëîêàòîðîâ)
îòìå÷àåòñÿ
åæåãîäíîå
ñíèæåíèå óðîâíÿ
ãîñïèòàëèçàöèè
ïî ïîâîäó
êðîâîòå÷åíèé
èç ÿçâû ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè.

2. Îñíîâíûì
ìåòîäîì äèàãíîñòèêè
êðîâîòî÷àùåé
ÿçâû ëóêîâèöû
ÄÏÊ íà ñîâðåìåííîì
ýòàïå ÿâëÿåòñÿ
ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ,
ïðèìåíÿþùàÿñÿ
êàê ñ äèàãíîñòè÷åñêîé,
òàê è ñ ëå÷åáíîé
öåëüþ.

3. Àáñîëþòíûì
ïîêàçàíèåì
ê îïåðàòèâíîìó
âìåøàòåëüñòâó
ïðè êðîâîòî÷àùåé
ÿçâå ëóêîâèöû
ÄÏÊ ÿâëÿåòñÿ
ïðîôóçíîå
ïðîäîëæàþùååñÿ
êðîâîòå÷åíèå,
ðåöèäèâ êðîâîòå÷åíèÿ
â êëèíèêå è
íåýôôåêòèâíîñòü
êîíñåðâàòèâíûõ
ìåòîäîâ ó áîëüíûõ
ñ ìàññèâíûì
êðîâîòå÷åíèåì.

4. Ýôôåêòèâíîñòü
ýíäîñêîïè÷åñêîãî
ãåìîñòàçà â
êîìáèíàöèè
ñ áëîêàòîðàìè
ïðîòîííîé ïîìïû
è Í2-áëîêàòîðàìè
ïðè êðîâîòî÷àùåé
ÿçâå ëóêîâèöû
ÄÏÊ ñîñòàâèëà
77,2%.

5. Øèðîêîå
ïðèìåíåíèå
ìåòîäîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî
âîçäåéñòâèÿ,
ýíäîñêîïè÷åñêîãî
ãåìîñòàçà è
îïåðàòèâíûõ
âìåøàòåëüñòâ
ïîçâîëèëî
óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû
ëå÷åíèÿ, îáùàÿ
ëåòàëüíîñòü
áîëüíûõ êðîâîòî÷àùåé
ÿçâîé ëóêîâèöû
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè â ïåðèîä
ñ 1999 —2003 ãîäîâ
ñîñòàâèëà 2,9%.

Ðåêîìåíäàöèè

1. Ñîáëþäåíèå
ãèãèåíè÷åñêèõ
íîðì òðóäà,
áûòà è ïèòàíèÿ.

2. Âîçäåðæàíèå
îò êóðåíèÿ è
ñèñòåìàòè÷åñêîãî
óïîòðåáëåíèÿ
àëêîãîëÿ.

3. Îòêàç (ïî
âîçìîæíîñòè)
îò ïðèåìà
ëåêàðñòâåííûõ
ñðåäñòâ, ïîâðåæäàþùèõ
ñëèçèñòóþ
îáîëî÷êó æåëóäêà
(â ÷àñòíîñòè,
íåñòåðîèäíûõ
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ
ñðåäñòâ).

4. Áîëüíûå
äîëæíû íàõîäèòüñÿ
ïîä äèñïàíñåðíûé
íàáëþäåíèåì
ñ àêòèâíûì
ïðîâåäåíèåì
êóðñîâ ïðîòèâîðåöèäèâíîãî
ëå÷åíèÿ ïðè
îáîñòðåíèè
ÿçâåííîé áîëåçíè.

5. Îáñëåäîâàíèå
ïðîâîäèòñÿ
ïðè êàæäîì
îáîñòðåíèè
è â ïëàíîâîì
ïîðÿäêå – 1 ðàç
â ãîä ïðè ÿçâåííîé
áîëåçíè æåëóäêà
è 1 ðàç â 2 ãîäà
ïðè ÿçâåííîé
áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè.

6. Ìèíåðàëüíàÿ
âîäà ìèðíèíñêàÿ
ñðåäíåé (4-6 ã/ë)
è ìàëîé ìèíåðàëèçàöèè
(2-4 ã/ë). Â ïåðâûå
äâà äíÿ ïî 50-60 ìë
3 ðàçà â äåíü,
â ïîñëåäóþùèå
2-3 äíÿ ïî 100 ìë 3 ðàçà
â äåíü, çàòåì
ïî 150-200 ìë â äåíü.
Òåìïåðàòóðà
âîäû 36-40 Ñ. Âðåìÿ
ïðèåìà è ëå÷åáíàÿ
êîíöåíòðàöèÿ
ìèíåðàëüíîé
âîäû çàâèñÿò
îò êèñëîòîîáðàçóþùåé
ôóíêöèè ñëèçèñòîé
æåëóäêà. Êóðñ
ëå÷åíèÿ ñîîòâåòñòâóåò
20-24 äíÿì.

1). Ïðè ïîíèæåííîé
ñåêðåöèè
ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðèåì ìèíåðàëüíîé
âîäû ñðåäíåé
ìèíåðàëèçàöèè
(4-6 ã/ë). Ïðèåì äîëæåí
îñóùåñòâëÿòüñÿ
çà 15-30 ìèíóò äî
åäû.

2). Ïðè ïîâûøåííîé
ñåêðåöèè —
ìèíåðàëüíàÿ
âîäà ìàëîé
ìèíåðàëèçàöèè
(2-4 ã/ë) íàçíà÷àåòñÿ
çà 1-1,5 ÷àñà äî åäû.

7. Âèòàìèíîòåðàïèÿ
— âèòàìèí Ñ, Â1,
Â6.

Èñïîëüçîâàííàÿ
ëèòåðàòóðà

1. Áó÷èêîâ
Ï.Í. «Êëèíè÷åñêàÿ
õèðóðãèÿ»
ßêóòñê-2001 ã.

2. Áóÿíîâ Â.Ì.,
Íåñòåðåíêî
À.Þ. «Õèðóðãèÿ»,
èçäàíèå II, Ìîñêâà,
ìåäèöèíà, 1933ã.

3. Âèíîêóðîâ
Ì.Ì; «Îñòðûé
õîëåöèñòèò»,
Íîâîñèáèðñê-2002ã.

4. Âîðîáüåâà
À.È. «Ñïðàâî÷íèê
ïðàêòè÷åñêîãî
âðà÷à». Òîì I,
Ìîñêâà, 2003ã.

5. ×åðíîóñîâ
À.Ô. «Õèðóðãèÿ
ÿçâåííîé áîëåçíè
æåëóäêà è
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè», Ìîñêâà-1996ã.

6. Ãîãîëåâ
Í.Ì. «Ïåðôîðàòèâíàÿ
ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè: ïóòè
óëó÷øåíèÿ
ðåçóëüòàòîâ
õèðóðãè÷åñêîãî
ëå÷åíèÿ»,
ßêóòñê-2002ã.

7. Åìåëüÿíîâ
Ý.À., Ñîôðîíîâ
Ñ.Ë. «Àêòóàëüíûå
âîïðîñû ãàñòðîýíòðîëîãèè
â óñëîâèÿõ
ñåâåðà», ñáîðíèê
íàó÷íûõ òðóäîâ,
ßêóòñê-2000ã.

8. Åìåëüÿíîâ
Ý.À., Ñîôðîíîâ
Ñ.Ë. «Õðîíè÷åñêèé
ãàñòðèò è ÿçâåííàÿ
áîëåçíü â óñëîâèÿõ
ñåâåðà», ó÷åáíîå
ïîñîáèå ïî
ñïåöèàëüíîñòè-ëå÷åáíîå
äåëî, ßêóòñê-2000ã.

9. Ëîïóõîâ
Þ.Ì., Ñàâåëüåâ
Â.Ñ. «Õèðóðãèÿ»,
Ìîñêâà, ìåäèöèíà,
1997ã.

10. Ìåéìàðê
È.È. «Ïðîáîäíàÿ
ÿçâà æåëóäêà
è äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè», èçäàíèå
III, Áàðíàóë, Àëòàéñêîå
êíèæíîå èçäàòåëüñòâî,
1988ã.

11. Ïèðîãîâ
Í.È. «Õèðóðãèÿ»,
íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé
æóðíàë-¹3, 4, 5,
Ìîñêâà-2000ã.

12. Ïèðîãîâ
Í.È. «Õèðóðãèÿ»,
íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé
æóðíàë-¹10, Ìîñêâà-2001ã.

13. Ïèðîãîâ
Í.È. «Õèðóðãèÿ»,
íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé
æóðíàë-¹3, 4,
11,Ìîñêâà-2002ã.

14. Ñòðó÷êîâ
Â.È., Ñòðó÷êîâ
Þ.Â. «Îáùàÿ
õèðóðãèÿ»,
Ìîñêâà, Ìåäèöèíà,
1988ã.

15. Øàëèìîâ
À.À., Ñàåíêî Â.Ô.
«Õèðóðãèÿ
æåëóäêà è
äâåíàäöàòèïåðñòíîé
êèøêè», Êèåâ,
çäîðîâüå, 1972ã.

16. ßíñîí Ì.Ð.
«Õèðóðãèÿ-73
îïåðàöèé»,
Ìèíñê-Õýëñîí-1998ã.

38

Ñòðàíèöû: 1 2

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

сибирский военный округ

войсковая часть 46151

Командир части

подполковник м/с Ю. Колесник

РЕФЕРАТ

ТЕМА: «Язвенные гастродуоденальные кровотечения».

Выполнил: командир операционно-перевязочного взвода

старший лейтенант мс Ю. Селезнев

КЯХТА, 2003 г.

Содержание:

Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, ди­агностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Задачи исследования:

1. 
   Провести анализ историй болезни, операционных журналов с 1989 по 1999 г. г.
2. 
   Составить карту обследования больного с желудочно-кишечным кровотечением.
3. 
   Составить четкое представление о патогенезе сис­темных нарушений при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
4. 
   На основе собственных данных, а также литера­турных сведений обосновать и уточнить показания для оперативных вмешательств, определить место лечебной эндоскопии при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
5. 
   Оценить эффективность проводимого оперативно­го лечения язвенных гастродуоденальных кровоте­чений на основе анализа уровня послеоперацион­ной летальности.

Глава 1.

Введение.

Актуальность

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) с давних пор привлекала внимание клиницистов. Несмот­ря на наличие обширной литературы, посвящённой изучению этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКК, многое в этой проблеме до на­стоящего времени остается спорным и переменным. В последние десяти­летие наблюдается оживление дискуссии на эту тему. Такое положение можно объяснить многими причинами, среди которых немаловажное зна­чение имеет серьёзный прогресс в решении диагностических затруднений. Однако главных причин две: это, прежде всего большая распространён­ность значительного числа заболеваний, осложняющихся ЖКК. Вторым, не менее важным обстоятельством является неудовлетворённость эффек­тивностью диагностики и лечения больных с кровотечениями из пищева­рительного тракта.

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжёлых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем. Топическая диагностика этого осложнения пред­ставляет значительные трудности и является одним из препятствий к свое­временному радикальному лечению. Последние годы внедрены новые ме­тоды распознавания локализации источника кровотечения, такие как эндо­скопические, радионуклидные, ангиографические, которые ускорили ока­зание помощи больным с кровотечением. Они позволили так же выявить такие заболевания, источник кровотечения при котором раньше оставался не установленным. В лечении ЖКК также появилось много нового. Гемостатическое воздействие через эндоскоп, применение селективной эмболизации сосудов, новых типов операций позволили улучшить результаты ле­чения этих тяжёлых больных.

Глава II. Желудочно-кишечные кровотечения

(обзор ли­тературы).

Наблюдение многих авторов (Джанелидзе, Юдин, Разанов, Петров, Стручков, Финстерер, Джонсон, Пальмер и др.) свидетельствуют о том, что в 50-70% случаев причиной ЖКК служили язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Очевидно, этим и объясняется интерес большинства авторов к кро­вотечениям язвенной этиологии. Кроме того по мнению многих авторов не язвенное кровотечение не представляет непосредственной угрозы для жиз­ни больного и в большинстве случаев легко поддаётся консервативному лечению. Так, В.Братусь (1972 г.) указывает, что язвенные кровотечения клинически протекают наиболее тяжело и дают самую высокую леталь­ность. С другой стороны данные Б.А. Петрова и Э.И. Гальперина (1961 г.), подвергнувших анализу истории болезни умерших от ЖКК в клинике Ин­ститута имени Склифосовского с 1950 по 1959 гг. показали, что кровотечения не язвенной этиологии протекают более тяжело и летальность при них в 2 раза превышает летальность от кровотечений язвенного происхож­дения. Не язвенное кровотечение часто возникает на фоне или в результате тяжёлых расстройств дыхательной системы, ССС и нейроэндокринной систем, являясь осложнением таких тяжёлых заболеваний, как злокачест­венные новообразования, цирроз печени и т.д.

Многие авторы (Кац, МакКиннон 1964 г.) отмечали уменьшение в течение последних лет кровотечений на почве язвенной болезни. Авторы связывали это обстоятельство прежде всего с внедрением в клиническую практику раннего эндоскопического исследования при ЖКК. Если, как ут­верждают авторы до применения эндоскопии язва считалась причиной кровотечения 48-75%, а острое поражение слизистой оболочки желудка (эрозии, острые язвы) — в 5% случаев, то с применением ранней эндоско­пии острые поверхностные поражения слизистой оболочки желудка со­ставляют 15 — 30%, а хронические язвы 25-58% всех ЖКК. По данным Л.В. Поташова (1982 г.), наблюдавшего 609 больных с ЖКК, больные с гемор­рагическими осложнениями острых и хронических гастродуоденальных язв составляет 66%, рак желудка, осложнившийся кровотечением, был вы­явлен в 11% наблюдений. У 51 больного (8,4%) источником геморрагии были расширенные вены пищевода. В 27 наблюдениях (4,4%) установлен геморрагический гастрит. У остальных больных причиной кровотечения послужили прочие заболевания.

Актуальность изучения патогенеза, методов лечения гастро­дуоденальных язв для врачей-хирургов не нуждается в подробной аргу­ментации. Достаточно сказать, что ежегодно по поводу ЯБ оперируется 80 тыс. больных, среди них составляют 80% молодые люди до 40 лет, частота заболевания мужчин превышает в 4-5 раз заболеваемость среди женщин. Летальность при гастродуоденальном кровотечении 4-10% при консерва­тивном лечении, и 5-30% при оперативном лечении

. Всякий раз, когда че­рез короткое время после внезапно возникшей обильной кровавой рвоты в приёмный покой хирургического отделения доставляют больного, бледное и испуганнде лицо которого покрыто холодным липким потом, а блестя­щие глаза с расширенными зрачками внимательно и умоляюще смотрят на врача, у последнего прежде всего и неотступно возникают мучительные вопросы: Какова природа появившегося желудочного кровотечения? Что послужило непосредственно и причиной его возникновения? Продолжается ли еще кровотечения, а если остановилось, то какова реальная угроза его возобновления ?

Вопросы эти сложны и неравнозначны. В решении их хирург встре­чается с почти парадоксальным явлением: не смотря на увеличившиеся за последнее десятилетие возможности установления природы кровотечения непосредственно в разгар катастрофы в связи с умножением клинического опыта, ранним применением рентгенологического и эндоскопического об­следований, внедрением современных методов гематологического исследования возникают порой по-прежнему непреодолимые диагностические затруднения.

Новые методы обследования расширили возможность диагностики на высоте кровотечения, сделали её более совершенной, но этим она не стала более простой. Внедрение современных методов обследования спо­собствует выявлению всё большего количества заболеваний, могущих стать причиной острого желудочного кровотечения. Сложность положения усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Со­временная классификация желудочно-кишечных кровотечений, которой чаще всего пользуются в клинической практике, строится с учётом различ­ных факторов (таблица 1).

Однако в клиническом диагнозе, который формулируется на основе такой классификации, не получают отражения ряд факторов, имеющих оп­ределяющее значение в выборе хирургической тактики. Например, в диаг­нозе не отражаются особенности реакции на кровопотерю. Эта реакция за­висит от возраста, характера и выраженности фоновых заболеваний и т.д.

Таким образом, оценка состояния больного желудочно-кишечным кровотечением требует разностороннего подхода, при котором формирует­ся конкретное обоснованное тактическое решение. Большинство авторов выделяют 4 степени острой кровопотери и постгеморрагического шока: лёгкую, среднюю, тяжелую и очень тяжёлую.

I степень (лёгкая кровопотеря): однократная кровавая рвота или мелена, общеклинические, лабораторные показатели крови в пределах нормы, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) до 10% (500 мл).II степень (среднее кровотечение): минимальная тахикардия 84-100 уд/мин., некоторое снижение АД, некоторые признаки периферической вазоконстрикции -бледность кожных покровов, холодные конечности, про­является повторной кровавой рвотой и повторной меленой, гематокрит — 0,35-0,40 л/л, дефицит ОЦК-15-25% (750-1250 мл).Ш степень (тяжёлое кровотечение): — тахикардия — 120 уд/мин, сни­жение пульсового давления, САД=80 мм рт. ст., беспокойство, потливость, бледность кожных покровов, склонность к коллапсу, олигурия, обильная мелена или рвота кровью, дефицит ОЦК 25-35% (1250-1750мл). Кроме то­го острую кровопотерю следует считать тяжёлой, если (несмотря на удов­летворительные клинические показатели), больной впадал в коллапс и не­однократно терял сознание.IV степень (очень тяжёлое кровотечение): тахикардия больше — 120

уд/мин, САД — ниже 60 мм рт. ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия, гематокрит 0,20-0,25 л/л дефи­цит ОЦК до 50% (2500 мл).

Если имеется возможность определения ГО (глобулярного объема) можно использовать классификацию Горбашко А.И.
1 ст. дефицит ГО до 20%

2 ст. дефицит ГО до 30%

3 ст. дефицит ГО 30%

4 ст. дефицит ГО более 30%

Таблица №1

Классификация ЖКК.I по этиологии:

1. Язвенное кровотечение при:

А. хронических, каллезных и пенетрирующих язвах

Б. пептических язвах желуд.-киш. анастомозов

В. острых язвах

— токсическое, или лекарственное воздействие

— стрессовые язвы

— возникающие при заболеваниях внутренних органов

— эндокринные заболевания (с-м Золлингера-Эллисона)

2. Неязвенное кровотечение при:

А. варикозное расширение вен пищевода и желудка

Б. ущемлённая грыжа пищеводного отверстия

В. с-м Маллори-Вейсса

Г. эрозивный геморрагический гастрит

Д. опухоли желудка и кишечника

Е. дивертикулы

Ж. другие редкие заболевания (болезнь Крона)

II.

по локализации: пищеводные, желудочные, дуоденальные,тонкокишечные, толстокишечные.

Ш.

по течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся

IV. по степени тяжести:

— лёгкая

— средняя

— тяжёлая

— крайне тяжёлая

Патогенез желудочно-кишечных кровотечений.

В патогенезе желудочно-кишечных кровотечений, как в любой пато­логической ситуации, связанной с развитием геморрагических осложне­ний, целесообразно выделить 2 главных аспекта: во-первых, патогенетические механизмы формирования источника кровотечения в ЖКТ; во-вторых, патогенетические особенности острой кровопотери при заболева­ниях пищеварительной системы. Такой подход позволяет сохранить еди­ную систему при изложении последующих разделов — клинико-диагностических особенностей принципов дифференцированной лечебной тактики. В ходе лечебного процесса у больных с геморрагическими прояв­лениями решаются задачи, связанные как с остановкой кровотечения, так и с ликвидацией его последствий. Решение каждой из задач требует пато­генетического обследования с современных позиций.

А. Общие механизмы возникновения кровотечений в просвет ЖКТ

Можно выделить несколько факторов, которым в литературе уделяется ведущая роль в возникновении кровотечений в просвет ЖКТ.

1. 
   Агрессивное воздействие на покровные ткани пищеварительного канала со стороны его просвета. Ведущая роль принадлежит кислотно-пентическому фактору. Главным действующим началом этого фактора яв­ляются ионы Н. т.е. кислота, которая обладает самостоятельным повреждаю­щим действием на слизистую оболочку и служит мощным активатором протеолитического действия пепсина.
2. 
   Экзо- и эндотоксины некоторых микроорганизмов, обладающие энтеротропным действием (Helicobacter pylori)
3. 
   Агрессивные иммунные комплексы.
4. 
   Механизмы защиты (в общих чертах допустимо говорить о четы­рёх основных «линиях защиты», препятствующих распространению дест­руктивного процесса вглубь и выходу его на уровень расположения отно­сительно внутристеночных сосудов.
   • 
     Первая «линия защиты» — слизистый секрет, покрывающий пищева­рительный канал. Помимо чисто механической обволакивающей защитной функции, осуществляемой за счёт устойчивых к гидролизу белков, муци­нов, находящихся в слизи в состоянии густого коллоида, выделяемые слизистыми железами секрет в каждом отделе пищеварительной системы со­держит специальные компоненты противодействующие агрессивному воз­действию.
   • 
     Вторая «линия защиты» — мембранный механизм поверхностного слоя клеток и покрывных тканей пищеварительного канала.
   • 
     Третья «линия защиты» — внутриклеточный аппарат покровного слоя с его структурными элементами, с буферными системами, ферментами лизосом, простогландиновым механизмом.
   • 
     Четвёртая «линия защиты» — реакция соединительно-тканных эле­ментов подслизистого слоя.

Следует заметить, что защитные свойства покрывных тканей пище­варительного канала во многом зависят от функциональной координации различных его отделов. Имеется в виду адекватная двигательная актив­ность, координация работы сфинктеров, взаимная корреляция многообраз­ной секреторной деятельности. Понятие о резистентности к повреждённому воздействию было бы неполным без характеристики регенераторных возможностей тканей внутреннего покрова. В нормальных условиях про­рыв передовых «линий защиты» ещё не означает развития серьёзной пато­логической ситуации, угрожающей вовлечением в процесс внутристеночных кровеносных сосудов. Очевидно, что достаточно грубое одномомент­ное механическое повреждение слизистой оболочки пищеварительного ка­нала в ходе биопсии не приводит к распространению и прогрессированию деструкции. Дефект полностью эпителизируется в течении 3-4 суток.

Таким образом в абсолютном большинстве случаев возникновение источника кровотечения при заболеваниях ЖКТ связано с нарушением ди­агностического равновесия между действием агрессивных агентов содер­жимого и резистентностью тканей внутреннего покрова.
ТАБЛИЦА №2