Кровотечения при инородном теле в прямой кишки

Инородное тело прямой кишки

Причины попадания инородного тела в прямую кишку могут быть различными. В зависимости от пути проникновения в практической проктологии выделяют четыре группы инородных тел прямой кишки: попавшие перорально и через желудочно-кишечный тракт с пищей, введенные ректально, образовавшиеся непосредственно в просвете кишечной трубки (каловые камни) и проникшие из близлежащих органов и тканей. Инородные тела, которые попадают через рот, могут быть проглочены случайно либо сознательно с суицидальными попытками, в состоянии алкогольного опьянения, при психических заболеваниях. В большинстве случаев они задерживаются в желудке, но могут его благополучно миновать и выйти в прямую кишку.

Причины проникновения инородного тела непосредственно в прямую кишку различаются. В некоторых случаях предметы могут вводиться в задний проход самим больным (в состоянии психоза, опьянения, при самостоятельном выполнении пациентом необоснованных медицинских манипуляций, при анальной мастурбации и т. д.). Кроме того, причинами этого патологического состояния могут быть бытовые и производственные травмы, а также медицинские манипуляции (например, так в прямую кишку могут попасть термометры, газоотводные трубки, обломившиеся клизменные наконечники).

Если инородное тело становится следствием введения предмета посторонними лицами, то его извлечение пострадавший не всегда может осуществить самостоятельно. Это связано с тем, что в такой ситуации в прямой кишке могут оказываться бутылки, рюмки и другие предметы, достать которые самостоятельно не представляется возможным.

Характер проявлений во многом зависит от формы и размера предмета, длительности его пребывания в прямой кишке, присоединения инфекции и развития осложнений. Если в заднем проходе задерживаются острые предметы, такие как рыбьи кости, булавки, зубочистки и так далее, то они могут вонзаться в стенку кишечника. Все это приводит к появлению сильной боли и частых позывов на дефекацию.

Если при инородном теле прямой кишки возникает резкая мучительная боль, то это является признаком его пенетрации в близлежащие ткани аноректальной области. Еще более выраженный болевой синдром наблюдается при перфорации, когда инородное тело повреждает стенку кишки, и ее содержимое выходит в брюшную полость. При длительном пребывании предмета в прямой кишке может нарушаться общее состояние, что связано с развитием местной воспалительной реакции. Данная патология практически всегда сопровождается задержкой стула и появлением крови при акте дефекации.

Диагностика инородного тела прямой кишки в большинстве случаев не вызывает никаких затруднений. Это связано с тем, что зачастую больной знает о наличии постороннего предмета, введенного самостоятельно или насильственным путем. Гораздо сложнее поставить диагноз в той ситуации, когда инородное тело попало в задний проход в состоянии алкогольного опьянения или во время психического расстройства.

Если больной четко указывает на наличие инородного тела в прямой кишке, при помощи пальцевого обследования можно определить местонахождение предмета, его форму, размеры и подвижность. В некоторых случаях пальцевое исследование позволяет извлечь инородный предмет. Как правило, инородное тело располагается в среднем сегменте прямой кишки. Здесь находится изгиб дистального отдела кишечника кпереди, который посторонние предметы не могут преодолеть. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать инородные тела, расположенные в средней области прямой кишки.

Осмотр верхнего отдела прямой кишки проводится при помощи ректальных зеркал или аноскопии. Эти исследования дают возможность визуализировать инородное тело прямой кишки и определиться с методом его извлечения. При необходимости осуществляется рентгенография, которая помогает обнаружить глубоко расположенные посторонние предметы. Кроме того, рентгенография органов брюшной полости используется для исключения перфорации прямой кишки с выходом ее содержимого в малый таз или брюшную полость. Также для уточнения диагноза может проводиться бимануальное исследование.

В том случае если инородный объект прямой кишки хорошо пальпируется и визуализируется, для его устранения используется ректальный ретрактор. Перед манипуляцией проводится местная анестезия лидокаином или бупивакаином, которые вводятся подкожно или подслизисто. Далее при помощи ретрактора расширяют задний проход и удаляют инородное тело. Эта медицинская манипуляция может проводиться в амбулаторных условиях. Инородное тело, находящееся в нижнем отделе ректального отдела кишечника, не фиксированное к стенке, легко удаляется пальцем или хирургическим инструментом. Его извлечение выполняется на гинекологическом кресле. Если предмет виден, то его устраняют при помощи инструмента с грубыми насечками или зубцами, например, зажима Кохера.

Инородное тело больших размеров плохо поддается удалению подобным способом. Поэтому при проведении манипуляции проктолог прибегает к помощи ассистента, который надавливает рукой на переднюю брюшную стенку, чтобы сместить инородное тело в направлении заднего прохода. В результате перемещения предмет можно будет легко удалить вручную. Если пальпаторно не удается определить посторонний предмет, то пациента необходимо госпитализировать. Также в стационар направляются больные, которым после двух попыток не удалось удалить инородное тело прямой кишки.

Под воздействием перистальтики инородное тело смещается вниз к середине ректального отдела кишечника. Это в какой-то степени облегчает удаление объекта. Затем посторонний предмет может быть удален при помощи ректоскопа или сигмоскопа. Однако в большинстве случаев проктологи стараются обходиться ретрактором, так как сигмоскопия в некоторых случаях может вызвать перемещение инородного тела прямой кишки в проксимальном направлении, что приведет к задержке его извлечения.

Гораздо реже для удаления посторонних предметов из кишечника используется лапаротомия, при которой инородное тело перемещают по направлению к заднему проходу. Эта операция осуществляется под общим наркозом. После устранения глубоко расположенного инородного тела обязательно проводится эндоскопия прямой и сигмовидной кишки, которая позволяет исключить травму или перфорацию кишечника. Любая из этих манипуляций должна осуществляться квалифицированным проктологом или хирургом. Это даст возможность минимизировать риск для здоровья при выполнении хирургических вмешательств.

Инородные тела в желудочно-кишечном тракте — часто встречающаяся ситуация в клинической практике. С данной проблемой сталкиваются пациенты всех возрастных групп.

Чаще всего инородные тела проникают в прямую кишку через анус. В большинстве случаев пациенты добровольно вводят объекты в прямую кишку в сексуальных целях. Инородными телами, как правило, являются стеклянные и пластиковые бутылки, овощи, секс-игрушки, деревянные или латексные предметы [15].

В прямую кишку также могут попадать проглоченные инородные тела, которые предварительно проходят через весь желудочно-кишечный тракт [10]. В таких случаях инородными предметами могут быть куриные и рыбные кости, зубочистки, зубные протезы. Нередко дети глотают мелкие игрушки или батарейки. К инородным телам также относятся безоары (плотные комки из косточек или волос), желчные и каловые камни.

Проглатывание инородных тел чаще всего происходит случайно. Однако встречаются случаи, когда люди с психиатрическими заболеваниями преднамеренно проглатывают или вводят инородные предметы в прямую кишку.

Если инородное тело прошло пищевод, который является наименее растяжимым отделом пищеварительного тракта, то оно выйдет из организма через 4-6 дней. В редких случаях время прохождения инородного предмета может растянуться до четырёх недель [12].

Иногда инородные тела задерживаются в организме. Это происходит в местах естественных физиологических или аномальных сужений и изгибов желудочно-кишечного тракта [12]. Более склонны к задержке инородных тел пациенты с врождёнными особенностями пищеварительного тракта или те, кто ранее перенёс операцию на органах данной системы [4].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Пациенты с инородными телами, введёнными в анус, обычно смущены своим состоянием и неохотно приходят на приём к врачу [17]. В большинстве случаев они обращаются за неотложной медицинской помощью только после множественных безуспешных попыток самостоятельно извлечь инородный предмет [8]. В некоторых случаях период между введением инородного тела в прямую кишку и обращением в медпункт достигает двух недель [9].

Часто пациенты с инородными предметами в пищеварительном тракте (проглоченными или введёнными) не предъявляют жалоб. Однако в ряде случаев их беспокоят различные симптомы:

• болевой синдром в прямой кишке и животе;
• запор;
• болезненность дефекации в сочетании с жидким стулом;
• кровотечение из прямой кишки;
• недержание кала
• вздутие живота, тошнота, рвота;
• повышение температуры тела и др.

Все эти признаки, как правило, связаны с осложнениями. Характер жалоб зависит от локализации, физических характеристик и состава инородного тела [5].

Для рационального подхода к выбору метода лечения при проникновении инородного тела в пищеварительный тракт требуется понимать естественный ход проглоченных или введённых объектов. Данные знания позволяют оценить необходимость быстрого вмешательства.

Как показывают наблюдения, в 80 % случаев проглоченные инородные тела проходят через все органы пищеварительного тракта и спонтанно выходят во время дефекации, не требуя вмешательства [11]. В редких случаях инородные предметы задерживаются в местах естественных физиологических сужений и изгибов.

Одним из естественных участков сужений является анус. При введении инородного предмета в прямую кишку растягиваются анальные сфинктеры — кольцевые мышцы, расположенные у входа в прямую кишку. После проникновения предмета глубже в кишечник мышцы сжимаются, препятствуя извлечению инородного тела.

Все задержавшиеся инородные тела могут привести к развитию различных осложнений с тяжёлыми последствиями. Поэтому подобные задержки инородных тел должны рассматриваться как потенциально опасные [8][12].

Риск задержки и последующих осложнений зависит от вида инородного тела. Например, острые и неровные объекты, кости рыб и животных, фольга и магниты чаще становятся источниками перфорации (разрыва) стенки органа, в котором «застрял» инородный предмет [4]. Магниты являются особо опасными, так как они могут притягивать другие одновременно проглоченные инородные тела [13]. Вследствие своих магнитных свойств объекты могут прикрепляться друг к другу через стенки различных частей желудочно-кишечного тракта, приводя к потенциально фатальным осложнениям: завороту кишок, кишечной непроходимости, пролежням, свищу прямой кишки, перфорации и др. [14].

По локализации инородные тела желудочно-кишечного тракта бывают пищеводными, желудочными, тонкокишечными и колоректальными.

По механизму проникновения инородные предметы прямой кишки классифицируются на проглоченные или введённые.

Проглоченные инородные тела дополнительно подразделяются на тупые, острые, длинные предметы, пищевые конгломераты из проглоченных косточек или волос (безоары) и объекты, содержащие ядовитые вещества (батарейки, наркотики). Данная классификация необходима для определения тактики лечения [12].

Инородные тела в прямую кишку попадают как при добровольном введении, так и недобровольном, т. е. в результате насилия. По своей цели введение инородных предметов может носить сексуальный или несексуальный характер. Основываясь на данных классификациях, типы введения инородных предметов в прямую кишку подразделяют на четыре группы:

• добровольно сексуальные (встречаются чаще всего);
• добровольно несексуальные;
• недобровольно сексуальные;
• недобровольно несексуальные.

Случаи недобровольного введения объектов в прямую кишку с сексуальной целью в основном связаны с изнасилованиями [15].

Недобровольное введение объектов с несексуальной целью происходит случайно и встречается у пожилых людей, детей или пациентов с психическими заболеваниями. Инородными объектами в подобных случаях могут быть термометры или наконечники от клизмы [15].

Добровольное введение объектов в прямую кишку с несексуальной целью используется при контрабанде наркотиков [12]. Нелегальные препараты (кокаин или героин) упаковывают в латексные презервативы, затем проглатывают их или вводят в прямую кишку [12][16]. Такие инородные тела очень опасны для здоровья: разорвавшись, они вызывают тяжёлую интоксикацию, которая может привести к смерти.

Инородные тела могут травмировать ткани прямой кишки и других отделов толстого кишечника. Симптомы осложнений зависят от размеров инородного тела, наличия у него острых краёв, длительности его нахождения в прямой кишке, развития инфекции и других факторов.

В Соединённых Штатах Америки от осложнений, вызванных проглоченными инородными телами, ежегодно умирают от 1500 до 2750 пациентов [1][2][3]. Хотя последние исследования показывают, что в большинстве случаев проглоченные инородные тела не приводят к смерти либо к тяжёлым осложнениям [4].

Одним из осложнений является кишечная непроходимость [6]. Она возникает в связи с застреванием инородного предмета. Обычно он располагается на уровне аноректальной линии или выше неё [7]. Непроходимость сопровождается мучительной болью при попытках опорожнить кишечник. Дефекация либо полностью невозможна, либо резко затруднена: отходит только жидкая часть каловых масс. Другими грозными признаками непроходимости становятся вздутие, схваткообразные боли в животе, тошнота и рвота.

Инородное тело может перфорировать (разорвать) стенку прямой кишки. Такое опасное осложнение сопровождается сильными болями в прямой кишке и внизу живота, кровянистыми или слизистыми выделениями из анального отверстия. Слизистые выделения с неприятным запахом из прямой кишки также могут являться признаком некроза и/или сепсиса [6].

Вследствие перфорации может возникнуть парапроктит (гнойное воспаление тканей вокруг прямой кишки) или перитонит (воспаление брюшины). Эти осложнения сопровождаются учащённым сердцебиением, повышением температуры тела, сильными болями в области прямой кишки и живота.

В отдельных случаях проглоченный или введённый в прямую кишку инородный предмет может оказать системное токсическое влияние. Чаще всего токсическими инородными телами являются батарейки или пакеты с наркотиками, введённые с целью контрабанды. Их содержимое, попадая в организм человека, отравляет его и может привести к смерти. Наличие подобных инородных тел требует проведения дополнительных клинических и лабораторных исследований.

История заболевания очень важна в определении тактики лечения пациента с инородным телом в прямой кишке. От информации, которую он сообщит, зависит планирование диагностических процедур и оценка необходимости неотложного лечения. Важно учитывать тип инородного тела, давность заболевания, наличие осложнений [5].

Наибольшую сложность представляют случаи, когда пациент отказывается обсуждать подробности своего заболевания. Часто он настолько смущён из-за своего состояния, что отказывается сообщать какие-либо важные факты [18]. Процесс диагностики и лечения такого пациента очень сложен. Все медицинские работники, участвующие в оказании помощи, должны быть готовы предоставить такому пациенту психологическую поддержку во время обследования.

Врачу необходимо быть деликатным и обладать высоким профессионализмом, чтобы аккуратно и детально выяснить важную для лечения информацию:

• вид инородного тела;
• давность его введения;
• способ его проникновения в организм: был ли он проглочен или введён;
• попытки самостоятельного извлечения — это крайне важно, так как иногда прямую кишку повреждает не само инородное тело, а предметы, которые пациент использовал, пытаясь его извлечь [19].

Во время беседы с пациентом необходимо уточнить, не было ли введение инородного предмета результатом насилия. При подтверждении данного факта необходимо связаться с правоохранительными органами. При этом выполняется фото- и видеофиксация инородных тел, извлечённых из прямой кишки [6].

Обследование пациента также должно включать в себя бережную пальпацию живота для выявления симптомов перитонита и пальпацию инородного тела через переднюю брюшную стенку [15]. Если инородный предмет не пальпируется, расположен в верхнем отделе прямой кишки либо выше ректосигмовидного изгиба (перехода сигмовидной кишки в прямую), необходимо выполнить ректороманоскопию — визуальный осмотр прямой и сигмовидной кишки жёстким или гибким эндоскопом.

Перед пальпацией живота обычно проводится пальцевое исследование прямой кишки. При этом оценивается расстояние от анального отверстия до инородного тела и целостность анального сфинктера. В случае добровольного введения инородного тела сфинктер повреждается редко. В то же время мышечный спазм, вызванный инородным предметом, может увеличить тонус анального сфинктера. Иногда сфинктер имеет очевидные признаки наружного и внутреннего повреждения, что требует бережного обследования [15]. В большинстве случаев пальцевое исследование позволяет обнаружить инородные тела в прямой кишке, так как местом их обычной локализации является ампула прямой кишки.

Многие авторы советуют перед пальцевым исследованием выполнять рентгенографию: это позволит избежать случайной травмы хирурга острым инородным телом [15].

Рентгенологическое исследование — ключевой момент диагностики после беседы и осмотра пациента. Простая рентгенография является методом выбора. Она недорогая и не связана с высокой лучевой нагрузкой. Чтобы выявить продвижение инородного тела и произошедшие вследствие этого осложнения, необходимо выполнить серию снимков [5].

Большинство инородных тел рентген-позитивны, т. е. видны на рентгеновском снимке, но маленькие тонкие объекты выявляются не всегда. Металлические объекты обычно легко идентифицировать, однако костные, стеклянные и деревянные объекты небольших размеров с трудом можно выявить при рентгенологическом исследовании.

Если пациент сообщил о введённом или проглоченном инородном теле, но на рентгенограмме ничего не определяется, необходимо выполнить рентгенографию в боковой проекции. При возникших осложнениях на рентгенограммах могут быть выявлены признаки свободного газа в полости живота. Рентгенографию с контрастированием (пассажем бария по кишечнику) у пациентов с инородными телами проводить нежелательно, так как бариевая взвесь, которая используется в качестве контрастного вещества, препятствует визуализации при повторной эндоскопии [12].

Если инородное тело является рентген-негативным, т. е. не определяется при простой рентгенографии, пациенту показана компьютерная томография брюшной полости и таза [5]. Данное исследование успешно заменяет все остальные контрастные методы. Оно позволяет визуализировать форму, размер, локализацию, глубину проникновения инородного предмета, а также состояние окружающих тканей, что важно для определения тактики лечения. Компьютерная томография особенно необходима, если инородное тело находится на одном месте более 24 часов: в подобном случае возрастает риск потенциальных осложнений [8].

Ценность лабораторных исследований при подозрении на инородное тело в прямой кишке невелика. Она ограничивается базовыми показателями, которые могут потребоваться для предоперационной подготовки при необходимости оперативного лечения [7][15].

Все инородные тела, находящиеся в прямой кишке, должны быть удалены [8]. Выбор наилучшей техники удаления во все времена являлся дилеммой для клиницистов. Всё зависит от ряда факторов: вида инородного тела, места его расположения, длительности нахождения в желудочно-кишечном тракте, токсичности и возникших осложнений. Критерии доказательной медицины требуют при выборе тактики лечения использовать методы, которые уменьшат риск осложнений.

Существуют различные алгоритмы лечения пациентов с инородными предметами в прямой кишке [6][28]. При выборе тактики удаления необходимо двигаться от простого к сложному, от малоинвазивных процедур (простого ручного извлечения) к более инвазивным (сложным хирургическим вмешательствам). Такой подход обеспечивает наилучшие шансы на успех с наименьшим риском для пациента [7].

В 63-76 % случаев инородные тела удаётся удалить эндоскопически: при помощи специальных гибких инструментов, введённых в желудочно-кишечный тракт через анальное отверстие. В 12-16 % случаев необходимо хирургическое вмешательство [4].

Пациенту с перфорацией и перитонитом следует соблюдать полный голод. Ему назначают внутривенное введение жидкостей и антибактериальных препаратов. Перед операцией пациенту вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь для контроля функции почек [15].

У пациента с перфорацией и перитонитом повышен риск воспаления и возникновения тромбов в венах нижних конечностей. Подобные тромбы могут оторваться и попасть в систему лёгочной артерии, вызывая смертельно опасную тромбоэмболию лёгочной артерии. По этой причине необходимо как можно раньше начать профилактику тромбоэмболических осложнений и продолжать её до выписки, особенно у пожилых пациентов. С этой целью назначают специальные медикаменты и эластическое бинтование нижних конечностей. Также важно как можно раньше начать активизацию пациентов после операции.

Даже в случае очевидных показаний к неотложной лапаротомии (операции в брюшной полости), при наличии признаков перитонита рекомендовано в первую очередь попытаться извлечь инородный предмет из прямой кишки иным способом, и только потом приступать к операции [15]. В 60-75 % случаев попытка извлечения приносит успех. При удалении инородных тел могут использоваться различные вспомогательные инструменты: акушерские и кольцевые щипцы, аспиратор, зажим Кохера и другие зажимы.

Выбор инструмента зависит от характеристик конкретного случая. Например, можно использовать катетер Фолея, чтобы продвинуть инородное тело ближе к анусу [23][24][25][26]. Данный катетер вводят в прямую кишку чуть дальше локализации инородного тела, затем раздувают его и осторожно подтягивают к анусу вместе с инородным телом. Эта техника особенно удобна при обструкции (закупорке) просвета прямой кишки гладким инородным телом. Наличие инородного предмета приводит к отрицательному перепаду давления в проксимальном отделе прямой кишки. Введение катетера Фолея помогает устранить перепад давления и облегчить процесс удаления объекта. В другом случае для захвата и удаления объекта из прямой кишки может быть использован акушерский вакуум-экстрактор [20][21][22].

Такие инородные тела, как контейнеры с наркотиками, крайне токсичны. Их необходимо удалять только при пальцевом исследовании прямой кишки. Использовать какие-либо инструменты или эндоскопические приборы запрещено из-за опасности повреждения контейнера и проникновения токсичного содержимого в организм пациента. При подозрении на повреждение контейнера необходимо выполнить лапаротомию и последующую интенсивную терапия от передозировки наркотического вещества.

После удаления инородного тела эндоскопическим или ручным способом без технических затруднений пациент может быть отпущен домой [12]. В некоторых случаях пациенту может потребоваться дальнейшее клиническое наблюдение. Особенно это касается пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, а также после технически сложного удаления инородного тела.

Для пациентов, перенёсших хирургическое удаление инородного тела, очень важен послеоперационный контроль боли, раннее передвижение и приём пищи для стимуляции работы кишечника.

Для аноректальных инородных тел в первую очередь необходимо эндоскопическое обследование отделов толстой кишки, чтобы исключить любые непреднамеренные повреждения в случае успешного удаления [10][18]. Также важно оценить функцию сфинктера [7]. Его значительное повреждение может привести к недержанию кала от лёгкой до тяжёлой степени.

При травмировании слизистой оболочки прямой кишки может возникнуть перфорация, приводящая к сепсису и полиорганной недостаточности [15]. Компьютерная томография с водорастворимым контрастом может обнаружить это потенциально опасное для жизни осложнение [7].

В случаях сексуального насилия очень важно участие психиатра и психолога в оказании помощи, так как у пострадавших могут возникнуть долгосрочные психологические последствия [6].