Кровотечения при дивертикуле меккеля

Дивертикул
– это врожденное или приобретенное выпячивание стенки полого органа (кишки,
пищевода). Дивертикул
Меккеля  – это локальное выпячивание
подвздошной кишки в виде мешка.

Подвздошная кишка располагается в правой нижней части
брюшной полости и является нижним отделом тонкой кишки. От следующей за ней
слепой кишки (верхний отдел толстой кишки) подвздошная кишка отделена илеоцекальным
клапаном (баугиниевой заслонкой). В большинстве случаев выпячивание
располагается в 50 см от этого клапана. Средняя длина отростка – 5 – 7 см.

Дивертикул
Меккеля называют истинным дивертикулом. Это значит, что:

• выпячиваются все слои кишки – слизистая оболочка,
  подслизистый и мышечный слои;
• имеется широкое основание и свободное сообщение
  с просветом кишки.

Такие выпячивания обычно единичны и воспаляются редко.

В большинстве случаев строение стенки дивертикула аналогично
строению стенки подвздошной кишки. Однако исследования дивертикула Меккеля указывают,
что в 10 – 20 %
случаев в строении его ткани имеются включения слизистого слоя желудка или
поджелудочной железы. 

Причины развития дивертикула Меккеля

Дивертикул
Меккеля – наиболее частая врожденная аномалия желудочно-кишечного
тракта. Причины его
образования – неполное исчезновение органа, который образуется на начальном
этапе формирования плода.

На первых неделях эмбрионального развития образуется желточный
мешок. Это временный орган, который питает зародыш. Поступление питательных
веществ из него к эмбриону происходит по пупочно-кишечному (желточному) протоку.
Постепенно такое питание заменяется питанием из крови матери. На 6 – 8-й неделе
беременности пупочно-кишечный проток запустевает и полностью рассасывается, претерпевая
обратное развитие. 

У некоторых людей этот проток не исчезает. Исследования
показывают, что такое
явление развивает различные аномалии: гранулема пупка, неполный свищ пупка,
полный пупочно-кишечный свищ, энтеротератома пупка, энтерокистома,
пупочно-кишечная связка, дивертикул
подвздошной кишки.

Меккеля
дивертикул – это нарушение обратного развития желточного протока. Оно и образует
выпячивание подвздошной кишки. В отдельных случаях неполное обратное развитие
может превратиться в прочный рубцовый тяж. Он прикрепляется изнутри к пупочному
кольцу, что может
привести к острой кишечной непроходимости.

В 1598 году первым записал свои наблюдения о необычном
отростке кишки немецкий хирург В. Ф. Хильданус. Но детально изучил этот отросток
немецкий анатом Иоганн Меккель. С 1808 по 1820 годы он опубликовал несколько
работ, в которых ученый подробно описывал этот отросток и доказывал, что появился он именно в
результате неправильного развития эмбриона.

Диагностирование дивертикула, как выглядит

Дивертикул Меккеля встречается у 2 % населения. Из-за того, что такое выпячивание встречается редко, его тяжело обнаружить. Неосложненный (бессимптомный) дивертикул выявляется случайно при диагностике и лечении других заболеваний: при контрастном исследовании кишечника, во время другой хирургической операции. Осложненный дивертикул проявляется опасными симптомами и в большинстве случаев диагностируется только при хирургическом вмешательстве.

Фото: gpointstudio / Shutterstock.com

Наиболее часто аномалия обнаруживается у детей в возрасте до
10 лет. У мужчин и женщин неосложненный дивертикул встречается с одинаковой частотой. Осложнения
у мужчин возникают в 3 – 5 раз чаще, чем у женщин.

Как выглядит дивертикул Меккеля, подробно описано в исследованиях:

• преобладающая форма – конусовидная (54 %),
  встречается цилиндрическая (у 41,1 %), значительно реже грушевидная;
• расположение выпячивания по длине тонкой кишки разное,
  но чаще (у 54,3 %) находится на противобрыжеечной границе подвздошной кишки в 20
  – 100 см от илеоцекального клапана; может локализоваться на боковой поверхности
  подвздошной кишки; по противобрыжеечному краю или в толще брыжейки;
• средняя длина выпячивания – 2 – 8 см, в редких
  случаях может превышать 10 см; описан дивертикул Меккеля длиной 56 см;
• в большинстве случаев (73,3 %) имеет свободную
  верхушку, но может быть прикреплен к передней брюшной стенке или к корню
  брыжейки;
• средняя ширина основания – 1,9 см.

Дивертикул
Меккеля на УЗИ обнаруживают как округлое или трубчатое кистоподобное
образование в нижнем этаже брюшной полости. При завороте тонкой кишки иногда
удается визуализировать расширенные и спавшиеся петли кишки и собственно
заворот. Место заворота в типичном случае расположено несколько выше правой
подвздошной области и визуализируется в виде концентрической структуры,
включающей в себя спавшиеся петли и, возможно, сосуды.

При рентгенологическом исследовании выявить патологию сложно:
выпячивание редко заполняется контрастной взвесью бария. При заполнении
контрастным веществом дивертикул
Меккеля на рентгенограммах имеет вид слепого отростка, отходящего от
подвздошной кишки.

Обнаружить аномалию можно при диагностической лапароскопии,
сканированием при радиоизотопном методе исследования брюшной полости. Пациенту внутривенно
вводят радиофармацевтический препарат технециум (Тс) 99m пертехнетат, который
накапливается в желудочно-кишечном тракте. При сканировании очаги накопления
изотопа обнаруживаются в желудке, мочевом пузыре, а при наличии дивертикула – и
в нем.

Симптомы дивертикула Меккеля
при развитии осложнений у детей

Риск развития осложнений со стороны дивертикула Меккеля на протяжении жизни составляет 4 – 6 %. Патологические процессы чаще развиваются в детстве, риск существенно снижается с увеличением возраста.

Фото: pornpan chaiu-dom / Shutterstock.com

Осложнения, которые могут возникнуть:

• кровотечение;
• кишечная непроходимость;
• дивертикулит – воспаление дивертикула;
• перфорация (прободение);
• опухоли.

Только в 2 % случаев аномалия проявляется патологическими
симптомами, чаще всего среди детей 2 лет. В крупных хирургических клиниках
России в течение 20 лет оперируются до 445 детей с такой аномалией.

Симптомы осложнения дивертикула Меккеля будет соответствовать его виду. По
сводной статистике, в которую были включены 1132 ребенка с симптоматическим дивертикулом
Меккеля,
кровотечение наблюдалось в 40 %, кишечная непроходимость – 35 %, воспаление –
17%. При этом клиническая картина зависит от возраста ребенка:

• кровотечение наступает в среднем в 2,8 года;
• кишечная непроходимость – в 7 лет;
• воспаление и перфорация – в 8,2 лет.

Частота и тяжесть симптомов значительно нарастают при
присутствии тканей желудка в дивертикуле.

Симптомы кишечного кровотечения

Кровотечение у детей проявляется кровянистыми выделениями в
виде мелены или дегтеобразного, черного стула. Оно может быть массивным,
сопровождаясь признаками анемии.

Кровотечение связано с тем, что клетки дивертикула, состоящие из слизистой
оболочки желудка, выделяют соляную кислоту. Подвздошная кишка в отличие от
желудка неспособна нейтрализовать действие соляной кислоты, что приводит к изъязвлению
ее слизистой оболочки.

Типичная локализация таких язв – основание дивертикула, на
границе слизистой оболочки желудочной ткани и нормальной слизистой оболочки подвздошной
кишки.

Для такого кровотечения характерно обильное выделение темной
крови из прямой кишки, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелая потеря
крови сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок
бледнеет. Нередко возникает коллапс: артериальное давление падает, пульс
становится частым и слабым.

В редких случаях заболевание протекает легко, проходит со
слабым кровотечением. Оно возникает периодически, с большими промежутками и иногда
остается незамеченным родителями ребенка. Иногда малыша неоднократно обследуют в
больнице, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не выясняется, и
только возникшее массивное кровотечение говорит о том, что необходимо проводить лапаротомию или
диагностическую лапароскопию.

Симптомы кишечной непроходимости

При дивертикуле случаются следующие нарушения прохождения
содержимого по кишечнику:

1. заворот тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа,
   связывающего выпячивание и пупок;
2. инвагинация вследствие внедрения дивертикула в
   просвет подвздошной кишки;
3. грыжа Littre с ущемлением дивертикула Меккеля;
4. перегиб петли тонкой кишки на фиброзном отростке
   желточно-пупочного протока;
5. узлообразование подвздошной кишки вместе с
   дивертикулом Меккеля;
6. ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной
   связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к выпячиванию.

Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной
степени определяется ее видом.

Наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при завороте. Заболевание начинается
внезапными приступами острых болей в животе. Они настолько сильны, что ребенок может
потерять сознание. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа
покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает
многократная рвота. Промежутки между приступами болей короткие и почти не
приносят облегчения.

При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько
вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет,
газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало помогает диагностике. Рентгенограмма
подтверждает наличие непроходимости, не уточняя ее характера.

Кишечная непроходимость,
вызванная врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также
начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при внимательном
опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по
интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно.

Течение ущемленной непроходимости
отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Боль нарастает с каждым
приступом, промежутки между которыми сокращаются. У малых детей появляются признаки
интоксикации и обезвоживания. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале
может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой. Газы не
отходят. Живот асимметричен за счет раздутых петель кишечника, видна его перистальтика.
Ощупывание болезненно, вызывает усиление сокращения стенок кишки. На рентгене
просматриваются множественные широкие уровни жидкости в брюшной полости.

Инвагинация (внедрение
дивертикула в просвет кишки) бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной
и чаще наблюдается у детей первых лет жизни. Особых признаков для такой инвагинации
не существует. Истинную причину непроходимости позволяет заподозрить не
типичный для внедрения возраст ребенка, внимательное изучение истории болезни.

Среди полного здоровья у малыша появляются острые приступы
болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает
вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15 – 40 минут).
Стул вначале нормальный, но через 2 – 4 часа от начала заболевания в нем
появляется кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью).

Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку
воздуха (проводят при сомнении в диагнозе непроходимости кишечника) в ряде
случаев помогает уточнить диагноз. УЗИ обладает очень высокой информативностью
именно у детей с кишечной инвагинацией.

Перекручивание дивертикула,
переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую
картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается
медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью:

• приступы болей локализуются правее и ниже пупка;
• вскоре после начала заболевания появляется рвота;
• стул остается длительно нормальным, затем
  возникает его задержка;
• газы перестают отходить;
• боли в животе периодически стихают на длительный
  период.

При осмотре впервые сутки заболевания общее состояние
ребенка удовлетворительное. Рентгенологическое обследование не помогает в
установлении диагноза.

К редкому осложнению дивертикула Меккеля относится грыжа Littre. Острая кишечная непроходимость развивается при
попадании выпячивания в паховую грыжу и его ущемлении.

При этом наблюдаются типичные признаки ущемления грыжи:

• резкая боль;
• напряжение грыжевого выпячивания;
• нет передачи кашлевого толчка при прикладывании
  руки.

Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно
дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только
внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния
позволяют уточнить дооперационный диагноз. Однако это не имеет особого
практического значения, так как любое нарушение движения содержимого по
кишечнику, независимо от фактора, его вызывающего, подлежит неотложному
хирургическому лечению.

Симптомы дивертикулита и перфорации

Воспаление дивертикула (дивертикулит) может развиться по
нескольким причинам:

• длительная задержка его содержимого или запирание
  (обструкция) его просвета;
• изъязвление;
• частичный или полный перекрут с нарушением
  кровоснабжения и вторичным воспалением.

По клиническим признакам дивертикулит аналогичен острому
аппендициту. Однако симптомы носят более интенсивный характер:

• заболевание начинается с появления сильных болей
  в животе в области пупка или несколько ниже и правее;
• ребенок становится вялым, отказывается от пищи;
• температура тела достигает 39 С°;
• в начале заболевания бывает рвота.

Стул нормальный или отмечается его задержка. Воспаление
дивертикула очень быстро заканчивается прободением его стенки. Развивается
перитонит – воспаление брюшины. Прободение может осложниться кровотечением.

Различить дивертикулит с острым аппендицитом сложно. Но ошибки
диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют срочной
операции.

Симптомы дивертикула Меккеля
при развитии осложнений у взрослых

Клиническими проявлениями у взрослых являются кишечная
непроходимость, дивертикулит, опухоли.

Дивертикулит развивается у 20 % пациентов, чаще в пожилом
возрасте. Осложнение развивается в основном в дивертикулах с узкой шейкой,
когда в просвете скапливаются остатки пищи, далее присоединяется бактериальная
инфекция. Дивертикулит может развиться в результате перекрута выпячивания и
нарушения его кровоснабжения.

Опухоли дивертикула Меккеля встречаются очень редко. Это могут быть доброкачественные
образования (лейомиома, липома) и злокачественные – саркома, аденокарцинома или
карциноидные опухоли.

В структуре всех новообразований дивертикула Меккеля 33 % составляют
карциноидные опухоли. Карциноид – нейроэндокринное образование, происходящая из
эндокринных клеток. Наиболее часто это первичная опухоль тонкой кишки. Она
секретирует разные гормоны, особенно серотонин и субстанцию Р.

Клинически карциноид может проявляться периодическими болями
в животе, кишечным кровотечением, типичным карциноидным синдромом – покраснение
кожи лица, диарея, приступы астмы, увеличение размеров печени, что связано с
секрецией серотонина.

Лечение дивертикула Меккеля

Всем пациентам при установленном диагнозе «дивертикул Меккеля» независимо от вида его осложнения рекомендовано хирургическое лечение.

Фото: What the Frog / Shutterstock.com

Удаление дивертикула может быть выполнено несколькими
способами:

1. открытым способом – лапаротомия;
2. минимально инвазивным – лапароскопия.

Продолжаются дискуссии относительно обоснованности
выполнения операции по удалению аномалии при ее случайном обнаружении во время проведения
другой операции. В этот момент невозможно установить, разовьется осложнение или
нет.

Некоторые авторы предлагают удаление случайно обнаруженного
бессимптомного дивертикула Меккеля:

• у мужчин моложе 50 лет;
• при длине выпячивания более 2 см;
• если в ткани дивертикула присутствуют включения слизистой
  оболочки желудка или поджелудочной железы.

Большинство зарубежных детских хирургов рекомендуют удалять дивертикул при случайном его
обнаружении во время других операций. Позиция отечественных детских хирургов не
отличается: чтобы избежать риска осложнения в дальнейшем, при обнаружении
дивертикула Меккеля
рекомендуется во всех случаях его удалять.