Кровотечения послеродовые и его последствия
Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.
Послеродовое кровотечение
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Источник
Послеродовое кровотечение (ПРК) является ведущей причиной материнской смертности. Все женщины, которые переживают беременность за пределами 20 недель, находятся в группе риска ПРК и его последствий. Хотя показатели материнской смертности значительно снизились в развитых странах мира, эта проблема остается актуальной в остальных регионах.
Причины развития кровотечения в послеродовом периоде
Послеродовое кровотечение имеет множество потенциальных причин, но наиболее распространенной является атония матки, то есть отказ сократительных способностей после родов. ПРК предыдущей беременности является основным фактором риска, и все усилия должны быть направлены на определение его тяжести и причин. В недавнем рандомизированном исследовании вес ребенка при рождении, физическая нагрузка матери в процессе беременности, хориоамнионит, применение сульфата магния и ПРК в предыдущей беременности положительно связаны с повышенным риском кровотечения.
В крупном популяционном исследовании существенные факторы риска, определенные с использованием многомерного анализа
- Задержка плаценты.
- Приращение плаценты.
- Рваные акушерские раны.
- Большой гестационный возраст новорожденного.
- Гипертензия у матери.
- Индукция родов.
- Чрезмерное применение окситоцина.
- Ожирение матери.
Остановимся подробнее на основных процессах, способных провоцировать послеродовое кровотечение.
- Нарушение тонуса матки
Атония матки может привести к быстрому и сильному кровотечению и гиповолемическому шоку — патологическому состоянию организма вследствие общего дефицита жидкой части крови. Перерастяжение матки, абсолютное или относительное, является основным фактором риска для атонии. Перерастяжение может быть вызвано многоплодной беременностью, большим плодом, многоводием или аномалиями плода, например, тяжелая гидроцефалия, структурными расстройствами матки или неспособностью отхода плаценты.
В свою очередь, плохие маточные сокращения могут быть вызваны предшествующей физической нагрузкой, ингибированием сокращений лекарствами, такими как галогенированные анестетики, нитраты, нестероидные противовоспалительные средства, сульфат магния, бета-симпатомиметики и нифедипин. Другие причины включают в себя бактериальные токсины, например, хориоамнионит, эндомиометрит, сепсис, гипоксия из-за гипоперфузии или отслойки плаценты и гипотермии по причине активной реанимации.
- Нарушения отторжения плаценты
В норме сокращения матки приводят к отрыву и отторжению плаценты. Этот процесс нарушается при экстремальных недоношенных сроках беременности, особенно менее 24 недель, что может способствовать значительному кровотечению.
Отказ полного отделения плаценты может произойти по причине частичного приращения ее отдельных областей, в которых, как правило, развивается кровотечение. Полное приращение, при котором вся поверхность плаценты аномально приращена, не может вызвать кровотечение, но этому способствуют агрессивные усилия акушеров, предпринятые для ее удаления.
- Травматизм во время родов
Повреждения половых путей могут возникать спонтанно или через манипуляции, используемые при извлечении ребенка. Кесарево сечение продуктивнее в плане риска кровотечения в два раза относительно возможности кровопотери при вагинальных родах. Хирургические разрезы, как правило, заживают хорошо, причинами кровотечения могут стать последствия наложения швов и применение разжижающих кровь и снижающих ее свертывание фармакологических средств.
Разрыв матки является наиболее распространенным явлением у пациентов, переживших кесарево сечение при прошлой беременности. Все случаи иссечения толщи стенки матки должны быть рассмотрены как риск для разрыва в будущей беременности. Также причинами кровотечения могут стать выскабливания, дилатация, биопсия, гистероскопия, лапароскопия или внутриматочные средства контрацепции.
Травма матки может произойти после длительных или очень энергичных родов, особенно если пациентка имеет относительную или абсолютную узость таза, а матка, при родах, стимулируется окситоцином или простагландинами. Использование мониторинга внутриматочного давления может уменьшить этот риск. Травма также может произойти после внематочной или внутриматочной манипуляции плодом. Высокий риск может быть связан с извлечением второго близнеца. Наконец, травма может развиться при вторичной попытке удалить плаценту вручную или при помощи инструментов.
- Тромбоз
В раннем послеродовом периоде нарушения в свертывающей системе крови обычно не приводят к чрезмерному кровотечению. Существовавшие ранее аномалии системы свертывания, такие как семейная гипофибриногенемия и болезнь Виллебранда, должны быть рассмотрены в качестве причины потенциального кровотечения. Кроме того, обязательно нужно учитывать меноррагии, семейный анамнез нарушений свертываемости крови, личную историю образования заметных синяков без предшествующего травматизма, кровотечения из полости рта или желудочно-кишечного тракта без явных поражений или носовые кровотечения, продолжительностью более 10 минут.
Приобретенные в процессе беременности аномалии, способные повышать риск кровотечений:
- отслойка плаценты;
- внутриутробная гибель плода;
- эмболия околоплодными водами.
Уровни фибриногена заметно повышены при беременности, и по диапазону его изменений можно судить о возможных рисках кровотечения.
Стоит отметить, что у преобладающего числа женщин, испытывающих ПРК, не отмечалось факторов риска. Часто это может быть комплекс причин, которые достаточно трудно определить во время беременности, родов и после них.
Перечислим основные факторы риска ПРК, приводящие к патологическому состоянию в преобладающем числе случаев.
Дородовые
- Дородовое кровотечение при этой беременности.
- Предлежание плаценты — 12-кратный риск.
- Подозрение или доказанное явление на отслойку плаценты.
- Многоплодная беременность — 5-кратный риск.
- Многоводие или макросомия плода — 5-кратный риск.
- Преэклампсия или вызванная беременностью гипертония — 4-кратный риск.
- Частая беременность — более четырех;
- ПРК в предыдущих беременностях — 3-кратный риск.
- Предыдущий неотход плаценты.
- Азиатское этническое происхождение — 2-кратный риск.
- Материнское ожирение — 2-кратный риск.
- Существующие аномалии матки.
- Возраст матери — 40 лет и старше.
- Материнская анемия. Уровень гемоглобина менее 9 г/л — 2-кратный риск.
Факторы, связанные с процессом родов
- Аварийное кесарево сечение — 4-кратный риск.
- Плановое кесарево сечение — 2-кратный риск, особенно если подобная процедура отмечалась в предыдущих родах.
- Задержка плаценты — 5-кратный риск.
- Латеральная эпизиотомия — 5-кратный риск.
- Оперативные вагинальные роды — 2-кратный риск.
- Тяжелые роды, протекающие более 12 часов — 2-кратный риск.
- Ребенок весом более 4 кг — 2-кратный риск.
- Материнская гипертермия при родах — 2-кратный риск.
Ранее существовавшие материнские геморрагические условия
- Дефицит фактора 8 — гемофилия.
- Дефицит фактора 9 — гемофилия B.
- Болезнь фон Виллебранда.
Симптомы и диагностика опасного состояния после родов
Признаки и симптомы могут включать в себя первоначально:
- учащение пульса;
- ощущение слабости в стоячем положении тела;
- повышенная скорость дыхания;
- пациентки могут чувствовать холод, их кровяное давление может упасть, и они могут потерять сознание.
Словом, симптоматика маточных кровотечений сходна с общими проявлениями массовой кровопотери, поэтому клиническое обследование гарантирует диагностический результат в преобладающем количестве случаев. Некоторые лабораторные и визуальные методы исследований могут помочь прогнозировать потенциальный риск возможных ПРК непосредственно после родов.
Исследование крови на предмет анемии не может гарантировать или исключать маточные кровотечения. Уровень гемоглобина ниже 10-10,5 г/л, как правило, связан с неблагоприятным исходом беременности, и может указывать на скрытое кровотечение в полость матки и во время беременности. Однако уровень гемоглобина не отражает количество потери крови.
Кровотечения после родов — процесс активный, наступающий очень быстро. В опытных руках прикроватные УЗИ могут помочь выявить тромбы или другие побочные продукты нарушения свертываемости крови, которые могут вызвать ПРК в будущем. Дородовые УЗИ незаменимы для обнаружения пациенток с высоким риском предрасполагающих факторов для ПРК, испытывающих, например, предлежание плаценты. Тазовая ангиография также может помочь в диагностике.
Методики лечения послеродового кровотечения
Лечение больных с ПРК содержит два основных компонента, которые выполняются строго последовательно:
- реанимация, исключение акушерских кровотечений и подавление возможного гиповолемического шока;
- идентификация и терапия основной причины кровотечения.
Пациентки с ПРК требуют агрессивных мер по восстановлению и поддержанию объема циркулирующей крови. Кровоостанавливающие методы устанавливаются путем определения силы кровотечения и клинического состояния пациентки. После того как диагноз поставлен, необходимо немедленно принять меры, уведомить службы переливания крови, поскольку своевременное наличие донорской крови, вероятно, будет критически необходимо. Также нужно обеспечить наличие операционной.
Для предотвращения ПРК (послеродового кровотечения) применяют ряд реанимационных мероприятий
- Лежачее положение пациентки должно обеспечить более высокое расположение ног относительно линии спины, что улучшает венозный возврат и согласуется с позиционированием, используемым для диагностики и лечения основных причин кровотечения.
- Применение кислорода.
- Обеспечение внутривенного доступа.
- Внутривенное вливание плазмозаменителей — физраствора и других.
- Переливание крови может быть необходимо, если кровотечение продолжается и общие потери составляют 2000 мл и более, либо клиническое состояние пациентки отражает развитие шока, несмотря на агрессивную реанимацию.
- Применение средств, обладающих кровосвертывающим эффектом.
- Пристальное наблюдение за уровнем сознания пациента, пульсом, кровяным давлением и объемами выделяемой мочи в течение в течение всего реанимационного периода. Диурез 30 мл/ч, скорее всего, указывает на адекватную почечную перфузию.
Кроме того, важно наблюдение за уровнем газов крови и кислотно-щелочного состояния. Пульсоксиметрия полезна для оценки тканевой перфузии и насыщения кислородом. Частая аускультация легочных полей помогает обнаружить отек легких или развитие респираторного дистресс-синдрома. Для пациенток, находящихся в критическом состоянии с продолжающимся кровотечением, размещение артериального катетера может стать полезным для всех парэнтеральных манипуляций.
Факторы риска и события, приведшие к ПРК, могут указать на основную причину патологии. Но на сегодняшний день достоверно известно, что в большинстве случаев послеродовые кровотечения вызваны атонией матки. И это позволяет более направленно рассуждать о необходимости систематического подхода к исключению основных причин. Состояние больной, тяжесть кровотечения и ответ на начальных этапах реанимации позволяют учитывать роль акушерских кровотечений.
Для терапии атонии матки существует несколько подходов. Один из них, применение окситоцина, показан в целях профилактики и лечения послеродового кровотечения.
Оценить размер матки и тонус помогает бимануальный массаж — тактильно пределяется качество ее тонических сокращений. Если матка не очень хорошо сжимается, можно провести энергичный массаж на фоне применения терапевтических дозировок окситоцина.
Опорожнение мочевого пузыря может помочь в оценке патологии, а также позволит облегчить сокращения матки и последующие терапевтические маневры.
Если матка продолжает сокращаться плохо или полностью расслаблена, даже несмотря на применение массажа и введение утеротоников, целесообразно выполнить ручную разведку на предмет наличия задержавшихся тканей плаценты. Это трудно сделать без общей анестезии, поэтому закись азота может стать полезной, если общая анестезия не доступна. Если части тканей плаценты найдены, допускается выполнить ручное их удаление с уровнем обезболивания, который соответствует клинической остроте ситуации.
Хирургическое лечение необходимо, если тонус матки не поднялся, а кровотечение продолжается, несмотря на все усилия. Как правило, это требуется в случае продолжающегося кровотечения, атонической матки, разрыва ее тканей.
Лапаротомия при ПРК после вагинальных родов применяется редко, лучший доступ обеспечивает открытая хирургия.
При хирургическом подходе, часто применяют ряд традиционных процедур
- Перевязка маточных артерий
Является относительно простой процедурой и может быть весьма эффективной в лечении ПРК. Маточные артерии обеспечивают примерно 90 % всего тока крови в матке, поэтому их пережатие обеспечивает время для основных манипуляций и повышает качество свертываемости крови.
- Перевязка артерии яичников
Данная артерия берет начало непосредственно из аорты и связывается анастомозом с маточной артерией в области утероовариальной связки. Лигирование выполняется способом, аналогичным перевязке маточной артерии.
- Лигирование подвздошной артерии
Может быть эффективным для уменьшения кровотечения из всех источников в половых путях за счет снижения давления в тазовом артериальном кровообращеним.
- Гистерэктомия
Является обязательной процедурой, если перевязка внутренней подвздошной артерии завершилась неудачно. Вероятность выгоды от подобной процедуры должна быть сбалансирована с потенциальными рисками. Гистерэктомию применяют, как правило, при множественных кровотечениях, возникающих из шейки матки, ее сводов и наружных половых органов.
- Селективная артериальная эмболизация, или ангиографическая эмболизация
Для лечения ПРК впервые описана более 30 лет назад. В основе метода лежит закупорка несущих артерий искусственными эмболами или прижиганием. В силу сложности и высокого риска осложнений процедура проводится крайне редко.
Возможные осложнения и прогноз
Большинство пациентов с ПРК быстро выявляются и успешно излечиваются до наступления серьезных осложнений. Самым распространенным осложнением является анемия и потеря запасов железа, что приводит к усталости в послеродовом периоде, все это часто проявляется в виде мягкого постурального головокружения. Риски переливания крови хорошо известны и были описаны ранее в других источниках.
Не удивительно, что многие из осложнений тяжелой ПРК связаны с массивной кровопотерей и гиповолемическим шоком. На этом фоне возможно повреждение всех основных органов и систем, особенно дыхательной и почечной. Почечная недостаточность, как правило, самостоятельно ограничена и функция почек восстанавливается полностью. Временный диализ требуется не так часто. Отек легких также является редкостью, однако, может развиться остро или на этапе восстановления по причине перегрузки или дисфункций миокарда. Ответ на стандартную терапию, как правило, хороший.
Беременные женщины подвергаются повышенному риску венозного тромбоза и эмболий. Многие из факторов риска для ПРК также являются таковыми для указанных осложнений, которые часто развиваются при оперативном вагинальном родоразрешении, кесаревом сечении и тазовой хирургии. Венозный застой вследствие шока и неподвижности также способствует эмболии и тромбозу, что необходимо обязательно учитывать.
Гипопитуитаризм, или синдром Шихана, связан с критической ишемией гипертрофированного гипофиза. Это условие должно быть рассмотрено, если наблюдается отказ лактата.
Другие осложнения, связанные с хирургическими вмешательствами на матке перечислены ниже.
- Бесплодие.
- Перфорация матки.
- Синехим — синдром Ашермана.
- Травмы мочевых путей
- Мочеполовые свищи.
- Травмы кишечника.
- Повреждения сосудов органов малого таза
- Гематомы.
- Сепсис.
Прогноз послеродового кровотечения, как правило, благоприятный, при условии оказания своевременных реанимационных мероприятий. Если ПРК наблюдалось после родов в условиях немедицинских учреждений, то летальный исход по причине массовой кровопотери возможен буквально в течение первого часа.
Источник
