Кровотечения после резекции почки

Причины кровотечения, после операции на почке

Этиология кровотечения, возникшего в послеоперационном периоде, обычно ясна, так как оно является следствием перенесенной операции. Наиболее частой причиной ятрогенного периренального кровотечения является биопсия почки. На основании данных лучевых методов исследования частота кровотечения достигает М)%. В большинстве случаев данные кровотечения не приводят к тяжелым последствиям, не требуют оперативного вмешательства и останавливаются самостоятельно. Механизм травмы включает смещение клипсы или лигатуры, наложенной на сосуд, прямое повреждение сосуда или паренхимы ночки, диссекцию интимы сосуда, формирование артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы. В зависимости от источника кровотечение может быть артериальным, венозным или смешанным — артериовенозным. Кроме почки, источником кровотечения могут быть селезенка, печень или примыкающие сосуды.

Операции на почке, являющиеся причиной кровотечения

Открытые или лапароскопические вмешательства на почке

Резекция почки.
Нефрэктомия.

Иссечение оболочек кисты почки

Чрескожные вмешательства.
Нефролитотомия.
Резекция уротелиальных опухолей верхних мочевыводящих путей.
Эндопиелотомия.
Криохирургия.
Радиочастотная абляция.

Операции на почечных сосудах

Ангиопластика и установка стента.
Биопсия почки

Спонтанное кровотечение из почки часто является многофакторным, в отличие от послеоперационного Факторы риска включают недиагностированную опухоль почки (злокачественную или ангиомиолипому), терапию анти коагулянтам и и болезни крови (например, лейкемию, гемофилию, тромбоцитопению и антифосфолипидный синдром). Любой из этих факторов может осложнить обследование и лечение почечного кровотечения, возникшего в послеоперационном периоде.

Диагностика кровотечения, после операции на почке

Открытые или лапароскопические вмешательства

Кровотечение следует подозревать у любого пациента, перенесшего открытое или лапароскопическое вмешательство на почке. Отсроченное кровотечение может начаться спустя 2—3 нед после перенесенной операции.

Симптомы включают внезапно появившуюся и нарастающую боль в боку или животе, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой.
Клиническая картина включает гиповолемию, тахикардию, бледность кожного покрова.
Гематурия и появление крови в месте послеоперационной раны или по дренажу — частые признаки кровотечения.
Живот может быть локально увеличен и напряжен. При пальпации возможно выявление симптомов мышечного напряжения. Аускультативно может быть выявлено снижение перистальтики кишечника.
Данные лабораторных методов включают снижение уровней гемоглобина и гематокрита, а также лейкоцитоз.

Компьютерная томография с внутривенным контрастированием является основным первичным методом диагностики источника и интенсивности кровотечения. Снимки, выполняемые в динамике, спустя 1 мин после внутривенного введения контрастного вещества, дают оптимальную картину состояния сосудистой системы почек. Дальнейшее выполнение данного исследования позволяет оценить паренхиму почки и периренальную анатомию, а также экскреторную функцию почки.

Чрескожные операции на почке

Кровотечение может возникнуть на любом этапе чрескожного оперативного вмешательства, включая создание доступа, дилатацию, нефроскопию или внутрипочечные манипуляции. В большинстве случаев источником кровотечения является случайно травмированная сегментарная артерия. Транспаренхиматозный заднелатеральный доступ является наиболее безопасным при выполнении чрескожных операций. При эндопиелотомии кровотечение может быть обусловлено травмой аномально идущего (пересекающего мочеточник) сосуда или других вариантов расположения кровеносных сосудов.

Обычно диагностика кровотечения при выполнении чрескожных оперативных вмешательств основывается на клинической картине — внезапном выделении крови из места пункции или нефростомического хода. Отсроченные кровотечения возникают приблизительно у 1% пациентов и обычно связаны с формированием артериовенозной фистулы или псевдоаневризмы артерии. В случае продолжающегося неконтролируемого кровотечения более предпочительно выполнение ангиографии, чем компьютерной томографии, так как она позволяет не только диагностирован, источник кровотечения, но и остановить его. При ангиографии возможно выявление артериовенозной фистулы, псевдоаневризмы артерии и экстравазации контраста, вызванной травмой сосуда. Иногда могут быть выявлены множественные сосудистые травмы

Первичное лечение кровотечения, после операции на почке

Лечение

Начальный этап терапии направлен не только на стабилизацию состояния пациента, но и на оценку степени и скорости кровотечения с помощью соответствующих клинических, лабораторных и лучевых исследований. Реанимационные мероприятия при поступлении включают восстановление объема внутрисосудистой жидкости путем внутривенного введения растворов и переливания препаратов крови, в том числе свежезамороженной плазмы, факторов свертывания крови и тромбоцитов (при показаниях). Любое нарушение свертываемости крови должно быть выявлено и скорректировано. Как правило, проведение данной консервативной терапии позволяет остановить венозное кровотечение.

При возникновении кровотечения во время чрескожного оперативного вмешательства нужно сразу разместить большой проводник или соответствующий нефростомический дренаж для компрессии паренхимы. Кроме того, нефростомический дренаж может быть пережат, что способствует гемотампонаде чашечно-лоханочной системы почки. Если, несмотря на вышеуказанные меры, кровотечение не остановилось, возможно выполнение других инвазивных методов остановки кровотечения.

Инвазивные методы остановки кровотечений

Необходимость выполнения других инвазивных методов остановки кровотечения зависит от состоянии пациента и ответа на консервативную терапию.

Ангиоэмболизация

Ангиоэмболизация является методом выбора при продолжающемся кровотечении. Целями данного вмешательства являются полная окклюзия любого сосуда, явившегося источником кровотечения, и уменьшение степени коллатерального повреждения паренхимы почки, что может приводить к сегментарному некрозу. Это достигается точным определением причины кровотечения (включая травму сосуда, артериовенозную фистулу и псевдоаневризму артерии) и суперселективной эмболизацией сосуда.

Лапаротомия

В случае если эмболизация сосуда оказалась неэффективной и показатели гемодинамики нестабильны, показано выполнение диагностической операции через лапаротомный доступ. Первым шагом являются эвакуация крови и определение источника кровотечения. Прямая мануальная компрессия и тампонада источника кровотечения улучшают визуализацию. Обычно кровотечение из почки удается остановить путем наложения рассасывающихся швов с применением местных гемостатических матриц (например, Floseal или Surgiflo). Слепое наложение швов или скрепок не рекомендовано, так как это может ухудшить ситуацию. В случае травмы крупных сосудов может потребоваться помощь сосудистого хирурга. При травме селезенки показана экстренная спленэктомия. В большинстве случаев при повреждениях печени достаточно наложения швов и применения местных гемостатических средств. При продолжающемся почечном кровотечении у больных с ухудшающимся состоянием целесообразно выполнение нефрэктомии как наиболее безопасного метода лечения.

Осложнения

Наиболее частым осложнением, развивающимся после почечного кровотечения, возникшего в послеоперационном периоде, является снижение функций почки. Другие осложнения включают не только формирование псевдоаневризмы, артериовенозной фистулы, но и инфекционные осложнения.

Заключение

В послеоперационном периоде почечное кровотечение необходимо подозревать у всех пациентов, перенесших оперативное вмешательство на почке. Если на фоне проводимой консервативной терапии не удалось добиться адекватного гемостаза, в целях остановки кровотечения и сохранения функций почки показана суперселективная ангиография с эмболизацией источника кровотечения. В тех редких случаях, когда эмболизация сосуда оказалась неэффективной, показана экстренная диагностическая лапаротомия. В данной ситуации жизнесохраняющей мерой может быть нефрэктомия.

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Иванов А.П.

Тюзиков И.А.

Чернышев И.В.

1 ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль, Россия

2 Медицинский Центр диагностики и профилактики, Ярославль, Россия

3 ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва, Россия

При анализе результатов резекций почки, выполненных по элективным показаниям у 187 больных с раком почки стадии Т1, частота ранних послеоперационных осложнений составила 4,8 %. В их структуру вошли гнойно-воспалительные осложнения раневого процесса, геморрагические осложнения (в зоне резекции почки) и ранние послеоперационные свищи. Ранняя послеоперационная летальность составила 1,07 %.
В течение года наблюдения после резекции почки признаков метастазирования первичной опухоли или ее рецидивов не отмечено ни в одном случае. За указанный период наблюдения ни один больной по причине прогрессирования онкологического процесса не умер. В отдаленные сроки после резекции почки (более года наблюдения) нарушения функции оперированной почки отмечены лишь у 5/187 (2,67 %) больных, рецидив рака в зоне операции развился 2/187 (1,07 %) больных через 1,5 и 2,5 года соответственно после резекции. Сделан вывод о безопасности и эффективности резекции почки при раке почки стадии Т1, выполненной по элективным показаниям.

рак почки

резекция

послеоперационные осложнения

элективные показания

рецидив

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова Е.А. Опухоль почки. М.: Гоэтар-Медиа. — 2002. – 320 с.

2. Атдуев В.А., Овчинников В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки. – М.: Медицинская книга, 2004. – 221 с.

3. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Исайчев А.К. Органосохраняющие операции в комплексном лечении рака почки. Онкологическая урология: Материалы конференции. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. – С. 115.

4. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение при раке почки. Тезисы 1 конгресса Росс. Общ-ва онкоурологов. – М., 2006. – С.148-49.

5. Суконко О.Г., Ролевич А.И., Красный С.А. и др. Отдаленные результаты органосохраняющего лечения при почечно-клеточном раке. Сб. тезисов 1 Конгресса Всеросс. Общ-ва онкоурологов. – М. — 2006. – С. 159-60.

6. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). – М.: Антиф, 2005. – 45 с.

7. Delakas D. et al. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma with a normal contralateral kidney: a European three-center experience // Urology. – 2002. V. 60. – P.998-1002.

8. Joniau S., Van Poppel H. Nephron-sparing surgery: experience in 159 consecutive cases. // European Urology Supplements. – 2006. – V. 5(I. 2). – P. 182.

9. Pasticier G. et al. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: detailed analysis of complications over a 15-year period. // European Urology. – 2006, March: 1.3.(V. 49). – P. 485-90.

10. Van Poppel H., Rigatti P. et al. Results of randomized trial comparing radical and partial nephrectomy for small kidney neoplasms EORTC protocol 30904. // EAU, Vienna. 2004, CD 1.Abstr. 280.

Введение. Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы рак почки по частоте занимает третье место после рака предстательной железы и мочевого пузыря, а по показателям смертности выходит на первое место [1,6].

Внедрение в клиническую практику современных высокоэффективных методов лучевой визуализации сделало возможным выявление почечно-клеточного рака на ранних стадиях, что способствует увеличению удельного веса так называемых «малых» (до 4 см в диаметре) и асимптоматических опухолей почки [1,2,3]. В настоящее время органосохраняющие операции при раке почки стадии Т1 выполняются не только по абсолютным или относительным, но и элективным показаниям (при здоровой противоположной почке) [2,3,4,5]. По современным литературным данным, этот вид операций при раке почки в стадии Т1 сегодня вполне сопоставим по эффективности и радикальности с «золотым стандартом» классического хирургического лечения рака почки — нефрэктомией [1,2,7,8,9,10]. Однако, в литературе имеются достаточно противоречивые данные о частоте и структуре ранних и поздних послеоперационных осложнений резекции почки при раке почки в стадии Т1 [5,9].

Цель исследования. Изучить частоту и структуру ранних и поздних осложнений резекции почки, выполненной по элективным показаниям, при раке почки стадии Т1 и оценить данный вид оперативных вмешательств с точки зрения безопасности и эффективности.

Материал и методы. Резекции почки при раке почки в стадии Т1 выполнены у 187 больных, из них — 105/187 (56,2 %) женщин и 82/187 (43,8 %) мужчин. Все больные дали информированное соглашение на операцию и участие в исследовании. Возраст больных колебался от 32 до 79 лет (средний возраст 62,4±5,3 года). Подавляющее большинство оперированных больных (69,0 %) составили пациенты в возрасте 50-70 лет.

Всем больным перед операцией проведено комплексное урологическое обследование (УЗИ, КТ или мультиспиральная КТ (МСКТ), рентгенография грудной клетки, уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа 2 типа).

По результатам исследования у 90/187 (48,1 %) больных имелась опухоль левой почки, у 75/187 (40,1 %) больных — опухоль правой почки, в 22/187 (11,8 %) случаях — двусторонний рак почек. У 175/187 (93,6 %) больных отмечалась моноузловая форма рака почки, у 12/187 (6,4 %) больных имелось два опухолевых узла: при гистологическом исследовании после операции у 10 больных доказано наличие аденокарциномы почки в обоих раковых узлах, в 2 случаях узловой формы рака почки одна из опухолей была раковой, а вторая имела доброкачественную гистологию (ангиомиолипома).

Наиболее частыми локализациями опухоли почки явились ее нижний сегмент (36,3 % случаев), верхний сегмент (22,4 %) и верхне-передний сегмент (22,0 %). У 136/187(72,7 %) больных выявлялся преимущественно экстраренальный тип роста опухоли, у 20/187 (10,7 %) больных — интраренальный рост, у 31/187(16,6 %) больного опухоль имела смешанный характер роста.

Окончательный диагноз рака почки поставлен всем больным по результатам послеоперационного гистологического исследования удаленных опухолей (в 92,2 % случаев выявлен светлоклеточный вариант рака почки).

Критериями эффективности проведенного лечения считали отсутствие в раннем послеоперационном периоде осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (ранние осложнения) и отсутствие рецидива рака почки в течение 12 месяцев наблюдения при условии сохранения адекватной функции оперированной почки (поздние осложнения). Диагностика осложнений и рецидивов рака проводилась на основании клинической картины, лабораторных методов (уровень онкомаркера опухолевая пируваткиназа TuM2-PK) и методов лучевой визуализации (УЗИ, фистулография, урография — по показаниям в соответствии с ситуацией). За дискриминационный уровень TuM2-PK принимали уровень до 17 ЕДл.

Анализ данных исследования проводился на основании и набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2 и Statistica for Window v.6.0. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности p<0,05.

Результаты и их обсуждение. Длительность периода наблюдений составила 12 месяцев. Среди ранних осложнений послеоперационного периода резекции почки следует назвать гнойно-воспалительные процессы в зоне послеоперационной раны (нагноение и заживление вторичным натяжением) (3/187(1,6 %) больных). Клиническая диагностика местных осложнений раневого процесса после операции на почке не представляла трудностей. Мы полагаем, что данная группа осложнений не связана с техническими особенностями или ошибками выполнения операции, а является отражением проблемы госпитальной инфекции в хирургии. Консервативное лечение местных раневых осложнений имело успех во всех наблюдениях.

Формирование мочевых наружных свищей имело место у 3/187(1,6 %) больных, а их развитие было связано с неадекватно выполненной герметизацией чашечно-лоханочной системы после резекции. Экстравазация мочи в рану, подтвержденная пробами с красителями и данными УЗИ и экскреторной урографии, потребовала внутреннего ретроградного дренирования ЧЛС почки (самоудерживающийся стент), и на фоне мощной антибактериальной терапии и вынужденного временного ограничения питьевого режима это привело к консервативному закрытию свищей во всех 3 случаях без ревизии почки в течение 1-1,5 месяцев.

У 3/187(1,6 %) пациентов вследствие неадекватного окончательного гемостаза в зоне резекции сформировалась послеоперационная паранефральная гематома (по клиническим данным и данным УЗИ), которая благополучно разрешилась на фоне мощного консервативного лечения в течение 14 дней. Несмотря на это, в раннем послеоперационном периоде кровотечений из оперированной почки, которые бы потребовали выполнения релюмботомии и ревизии почки, не наблюдалось ни в одном случае.

Таким образом, ранние осложнения после органосохраняющих операций на почке при раке в стадии Т1-2 наблюдались у 9/187(4,8 %) оперированных больных.

Ранняя послеоперационная летальность составила 1,07 %, умерло 2 пациентов из 187 оперированных. Одна пациентка погибла от желудочно-кишечного кровотечения на 4-е сутки послеоперационного периода, другой больной погиб от полиорганной недостаточности.

В течение года наблюдения за больными после резекции почки ни в одном случае мы не выявили признаков метастазирования первичной опухоли. Повышенные до операции у 56,6 % больных раком почки Т1 уровни TuM2-PK нормализовались у всех больных через 6 месяцев после операции (p<0,05).

Поздние осложнения органосохраняющей хирургии рака почки стадии Т1 мы наблюдали в нескольких клинических вариантах.

Во-первых, это местный рецидив опухоли в зоне энуклеорезекции почки, который развился у 2/187(1,07 %) оперированных больных через 1,5 и 2,5 года соответственно и потребовал выполнения нефрэктомии, поскольку анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки позволяло это сделать, а локализация рецидивного узла в среднем сегменте пораженной почки делало выполнение органосохраняющей операции технически невыполнимой.

У 2/187(1,07 %) больных в течение 4 и 8 лет соответственно после клиновидной резекции среднего сегмента почки развился ее нефросклероз с почти полной потерей функции, подтвержденной данными радиоизотопных методов исследования. Следовательно, общая частота поздних послеоперационных осложнений составила 2,14 %. Летальности в группе больных, перенесших резекцию почки, в течение 12 месяцев наблюдения не было.

Таким образом, в наших наблюдениях частота ранних послеоперационных осложнений резекции почки при раке почки в стадии Т1 составила 4,8 %, что вполне сопоставимо с имеющимися литературными данными последних лет [1,2,3,4,9,10]. При этом на долю гнойно-воспалительных осложнений приходилось 3,2 %, а на долю геморрагических осложнений — 1,6 % случаев. Ранняя послеоперационная летальность оказалась достаточно низкой (1,07 %) и не ассоциировалась с последствиями операции или прогрессированием онкологического процесса в почке. Показатель специфической выживаемости в течение года был равен 100 %.

В течение года после операции ни один пациент не умер ни по причине декомпенсации сопутствующей соматической патологии, ни по причине прогрессирования, метастазирования или рецидивирования рака в резецированной почке. Общая частота поздних послеоперационных осложнений органосохраняющих операций составила 2,14 %. При этом у 1,07 % больных развился местный рецидив опухоли, потребовавший выполнения нефрэктомии. Поскольку оба рецидива рака почки развились после энуклеорезекции опухоли, мы считаем, что при этом методе оперативного лечения риск развития местного рецидива выше, чем при других видах резекции почки, и он может применяться только в крайних случаях.

Заключение. Можно с определенной долей объективности говорить о достаточно высокой послеоперационной безопасности органосохраняющих операций при раке почки в стадии Т1. Широкому внедрению их в клиническую практику должно сопутствовать активное выявление рака почки на ранних стадиях, а снижение частоты послеоперационных осложнений резекции почки связано с совершенствованием методов временного и окончательного гемостаза, оперативной техники, адекватной ранней диагностикой послеоперационных осложнений и тщательным мониторингом рецидивов рака в оперированной почке в отдаленном периоде.

Рецензенты:

Стрельников А.И., д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии Ивановского государственной медицинской академии, г. Иваново.
Яненко Э.К., д.м.н., главный научный сотрудник ФГУ «НИИ урологии» МЗиСР РФ, г. Москва.

Работа получена 11.08.2011.

Библиографическая ссылка

Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В. РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ ПО ЭЛЕКТИВНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ПРИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОМ РАКЕ СТАДИИ Т1 // Современные проблемы науки и образования. – 2011. – № 4.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4677 (дата обращения: 15.03.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник