Кровотечения после операций на артериях
Операции у пациентов с критической ишемией, к сожалению, не являются абсолютно безопасными. Эти пациенты, как правило, страдают множеством сопутствующих заболеваний, несущих угрозу их жизни. Эти заболевания могут обостряться при проведении сосудистых операций и привести к тяжелым осложнениям. Кроме того, сами операции на артериях несут определенный риск. Нашей клиникой проводится активная профилактика осложнений, однако полностью избежать их невозможно.
Мировая статистика
Летальность при реконструктивных сосудистых операциях составляет около 5%, от 1 до 10% при различных видах операций.
Летальность при первичной ампутации бедра составляет более 25%
Летальность при ампутации голени 10%
В течение года после ампутации бедра умирает еще 30%, после ампутации голени 10%
Протезом бедра пользуются лишь 16% пациентов, протезом голени около 70%.
Частота тромбоза артериальных микрохирургических сосудистых реконструкций составляет около 10%.
Основные осложнения хирургических операций на сосудах
Инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Развивается у больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС), больных с пороками сердца и исходной сердечной недостаточностью. Мы берем таких пациентов на операции, производя наиболее щадящие методы вмешательств. В послеоперационном периоде больные находятся в палате интенсивной терапии, где проводится мониторирование сердечной деятельности и коррекция нарушений гемодинамики. Летальность при развившемся инфаркте составляет 30%
Интоксикация (отравление) организма продуктами распада. После восстановления кровотока после операции по поводу гангрены иногда развивается «синдром включения кровообращения». Продукты распада всасываются в кровь и могут приводить к расстройствам организма. Чаще всего страдают почки — уменьшается выделение мочи, может развиться отек легких. Наиболее часто этот синдром развивается у больных с исходной почечной недостаточностью. Основной метод предупреждения — раннее удаление омертвевших тканей. Обычно мы это делаем сразу после восстановления кровотока. При развившемся синдроме интоксикации мы применяем методы «очистки крови» — плазмаферез, гемодиализ. Все это привело к значительному снижению летальности при данном осложнении, она составляет около 1%.
Ишемический инсульт головного мозга. Развивается у пациентов, имеющих большие атеросклеротические бляшки в сонных артериях. Пережатие крупных сосудов во время операции и, особенно, восстановление кровотока в больные ноги приводит к уменьшению кровотока по сонным артериям. При больших бляшках в сонных артериях может развиться тромбоз и инсульт. Чтобы снизить его риск, мы в первую очередь проводим операцию на сонных артериях и удаляем эти бляшки, а затем вторым этапом делаем операцию на артериях ног. Такая тактика привела к тому, что за последние 4 года у наших больных инсульт после операций не развивался.
Кровотечение во время операции. Сосудистые операции несут риск острой кровопотери. Чаще всего этот риск связан с техническими сложностями операции, особенно при повторных вмешательствах после операций в других клиниках. Нами разработаны мероприятия по уменьшению риска кровотечения, отработана техника повторных операций. Несмотря на это, мы берем на каждую операцию запас крови, для восполнения кровопотери и пользуемся методами возврата крови (cell sever). Летальных исходов от кровотечения в нашей клинике не было.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Очень опасное осложнение, связанной с отрывом тромба из вен и закупоркой легочной артерии. Летальность при большой тромбоэмболии составляет 20%. С целью профилактики ТЭЛА, нами проводятся обязательные обследования венозной системы до операции и применяются современные антитромботические препараты (арикстра). Если ТЭЛА развивается мы применяем растворение тромба (тромболизис) с помощью препарата актилизе. За 4 года у нас было 3 случая ТЭЛА, умер один больной.
Желудочное кровотечение — развивается у больных на фоне язвы желудка. Язвы часто развиваются у больных с критической ишемией, так как они принимают много обезболивающих таблеток. При операциях на сосудах вводятся препараты гепарина, которые могут спровоцировать кровотечение из язвы. Для предупреждения этого осложнения всем больным проводится гастроскопия до операции. При выявлении язвы желудка операция откладывается и проводится противоязвенная терапия в течение 2-х недель с повторной гастроскопией. Летальных исходов от язвенных кровотечений в нашей клинике не было.
Тромбоз артериального шунта. Причиной данного осложнения являются технические ошибки, отсутствие кровеносных сосудов ниже шунта, повышение свертывания крови, придавливание шунта пациентом (случайно). После шунтирования критическими являются 3 дня, если шунт проработал это время и кровообращение в ноге восстановилось, то он будет работать долго. От технических ошибок хирургов страхует опыт, свертываемость крови уменьшается специальными препаратами. Другие причины являются форс-мажором. В случае тромбоза шунта кровообращение в ноге ухудшается и иногда приходится выполнять ампутацию. Ранние тромбозы больших шунтов в нашей практике не встречались, микрохирургические шунты тромбируются в 10% случаев. При раннем тромбозе шунта выполняется повторная операция, чтобы найти возможные технические ошибки, либо устранить форс-мажорные факторы. Повторная операция решает проблему в 80% случаев тромбоза. Однако иногда хирургия оказывается бессильной.
Послеоперационный отек ноги. Встречается в 40% случаев и связан с резким восстановлением кровотока. Сам по себе проблемой не является, но может сдавливать микрошунты. Лечится консервативно и обычно проходит в течение месяца.
Лимфоррея. Истечение лимфатической жидкости из послеоперационных ран. Появляется у 10% больных, однако не несет большого риска. Лечится настойчивыми перевязками и проходит с течением времени.
Нарушения чувствительности кожи. Это следствие повреждения мелких нервов во время операции. Создает дискомфорт некоторым пациентам, с течением времени проходит самостоятельно.
Постишемический неврит. После восстановления кровотока происходит перестройка пострадавших от критической ишемии тканей. До 30% мышц и нервов пораженной ноги при критической ишемии находятся в состоянии парабиоза (полумертвые). Разумеется приток крови приводит их в чувство, но требуется достаточное время для восстановления. Проявлением неврита могут быть сильные стреляющие и жгучие боли, которые однако носят другой характер, чем до операции. Применение лекарств уменьшает эти явления, которые заметно уменьшаются с течением времени.
Послеоперационная летальность у больных с критической ишемией в нашей клинике составляет около 2%. Основная причина смерти — инфаркт миокарда.
Источник
Осложнения операций на легких. Кровопотеря и кровотечение во время операции
Надо помнить, что у больных, которые попадают к хирургу, все описанные выше моменты усугубляются двумя обстоятельствами: тяжестью состояния больных, создающей напряженную обстановку, и наличием мощных сращений, нарушающих топографические взаимоотношения и затрудняющих выделение и перевязку сосудов в сложной анатомической области. Вот почему операции на легких должна предшествовать длительная упорная работа на трупах и детальное ознакомление с литературой этого вопроса.
На 256 операций на легком мы встретили следующие осложнения во время операции и в послеоперационном периоде: шок — 30 раз; мощное кровотечение на операционном столе — 13 раз; воздушную эмболию — 2 раза; пневмонию и ателектаз — 21 раз; бронхиальный свищ — 24 раза; ранение пищевода — 2 раза; нагноение рапы с последующей эмпиемой — 16 раз; хондриты реберных хрящей — 9 раз; асфиксию — 1 раз.
Внимательно изучив свои клинические наблюдения и большую литературу об операционных осложнениях, мы считаем возможным разобрать более подробно этот вопрос, чтобы наметить пути профилактики операционных осложнений и борьбы с ними.
К наиболее опасным осложнениям операционного периода надо отнести: 1) кровопотерю, 2) шок, 3) воздушную эмболию, 4) остановку сердечной деятельности, 5) асфиксию и 6) аноксемию.
К осложнениям послеоперационного периода: 1) вторичный шок, 2) вторичное кровотечение, 3) асфиксию, 4) послеоперационный ателектаз и пневмонию, 5) бронхиальный свищ, 6) подкожную и медиастинальную эмфизему и т. д.
Кровопотеря и кровотечение во время операции
Кровопотеря во время операции может произойти при ранении или разрыве крупного сосуда, при соскальзывании лигатуры или постепенно из мелких сосудов — при рассечении спаек, разделении корня легкого, ранении паренхимы легкого. Та и другая угроза вполне реальны и заслуживают самого тщательного обсуждения.
Крупный сосуд может быть поранен при разделении спаек вблизи корня легкого. Спайки, особенно при хронических гнойных заболеваниях легкого, бывают столь мощные, что меняют топографические отношения и внешний вид тканей, а иногда совершенно невозможно отличить корень легкого от спайки между висцеральной и медиастинальной плеврой. В таком случае легко надсечь крупный сосуд корня легкого или доли.
Иногда при перевязке главной ветви легочной артерии мы берем на провизорную лигатуру верхнедолевую ветвь и стремимся осторожно приблизить главную ветвь легочной артерии и обойти ее пальцем. При мощных спайках вблизи корня легкого артерия может оказаться совершенно неподвижной, и энергичное потягивание за долевую ветвь может привести к разрыву или полному отрыву этой ветви.
Такое осложнение мы наблюдали два раза, но в одном случае мы захватили проксимальный конец оторвавшейся ветви и перевязали его, а во втором, когда долевая ветвь оторвалась у самого основания и получился дефект в стенке легочной артерии, мы наложили зажим на ствол и только после этого наложили лигатуру на главную ветвь.
Ввиду того, что стенки сосудов чрезвычайно тонки, при раздельном перевязывании сосудов корня легкого или доли может произойти разрыв их. При попытке обойти сосуд иглой Дешампа разрыв возникает из-за ничтожности рыхлого слоя клетчатки, отделяющего сосуд от других структур корня легкого, а при рубцовых изменениях в корне легкого этот слой и совсем исчезает. Поэтому выделение сосуда нужно производить инструментом типа почечного зажима с тупыми браншами или просто пальцем, соблюдая большую осторожность.
В некоторых случаях высокого распространения опухоли по бронху сосуды легкого лежат на опухоли, как бы распластанные на ней, и последняя может не только вплотную быть припаянной к сосуду, но и прорасти его стенку. При таком положении даже самое осторожное выделение сосуда может дать кровотечение из задней стенки и поставить хирурга в затруднительное положение, так как при начавшемся кровотечении можно форсировать выделение сосуда и полностью разорвать его.
Такая хрупкость сосудов наблюдается иногда даже в случаях, когда опухоль не проросла его стенки, а, повидимому, вследствие атрофии от давления.
— Также рекомендуем «Пример кровотечения во время операции на легком. Пример кровопотери при резекции легких»
Оглавление темы «Операции на легочной артерии»:
1. Перевязка ветвей легочной артерии при кровотечении. Коллатерали между бронхиальными и легочными артериями
2. Пример перевязки легочной артерии. Эффективность перевязки легочной ратерии легкого
3. Перевязка легочной артерии как альтернатива операции. Перевязка легочной артерии при кровохарканьи
4. Продолжение кровотечения после перевязки легочной артерии. Смерть при перевязке легочной артерии
5. Односторонняя перевязка легочной артерии. Перевязка легочной артерии по А.В. Герасимовой
6. Техника перевязки легочной артерии. Послеоперационный период перевязки легочной артерии
7. Осложнения операций на легких. Кровопотеря и кровотечение во время операции
8. Пример кровотечения во время операции на легком. Пример кровопотери при резекции легких
9. Соскальзывание лигатур во время операции на легком. Кровотечение при пневмэктомииа
10. Кровопотеря из-за бронхиальных артерий. Пример кровопотери из бронхиальных артерий
Источник
Коагулопатия — обычное следствие использования АИК, связанное с уменьшением факторов свертываемости крови, фибринолизом, неадекватной нейтрализацией гепарина, чрезмерным применением протамина сульфата и других препаратов и нарушением процесса тромбообразования. Было высказано предположение, что агрегация тромбоцитов, индуцированная применением АИК, не может быть вызвана факторами, связанными с системой трубок или покрытием оксигенатора, но может провоцироваться короткими эпизодами высокого напряжения сдвига, длительность которых во многом зависит от аденозиндифосфага (АДФ).
Пациенты после КШ без АИК защищены от активации коагуляции и фибринолиза и повреждения эндотелия только в интраоперационном периоде, затем следует протромботический период, сопоставимый с таковым у пациентов, которым выполняли КШ с АИК (по крайней мере, в течение 30 дней после операции). Было показано, что гемодилюция с низким уровнем гематокрита (< 19%) не вносила существенного вклада в послеоперационное кровотечение. В отличие от стандартной оценки коагуляции (протромбиновое время, уровни фибриногена, D-димера, тромбоцитов) функция тромбоцитов, оцененная с помощью тромбоэластографа, и агрегометрия цельной крови могут предсказать и кровотечения, и тромбозы после КШ без АИК.
Для уменьшения кровопотери и объемов гемотрансфузии в периоперационном периоде были рассмотрены определенные фармакологические подходы и прием антитромботических препаратов. Аналоги лизина, такие как ε-аминокапроновая кислота (амикар) или транексамовая кислота, стоят недорого и эффективно снижают кровопотерю по грудным дренажам и трансфузионные потребности после АИК.
Ингибиторы сериновых протеаз, например апротинин в высоких дозах, снижают воспалительные реакции, связанные с КШ, но стоят дорого. Метаанализ не выявил значимых различий в эффективности между этими двумя классами препаратов. Было изучено специфическое использование апротинина после операций на сердце. Благодаря своим антифибринолитическим свойствам и за счет ингибирования контактной активации апротинин способствует и гемостатическому, и антитромботическому эффектам, снижая дисфункцию тромбоцитов и подавляя воспалительный ответ на АИК. Эти эффекты не влияют на показатели смертности, частоту ИМ или риск развития почечной недостаточности, но снижают риск инсульта и ФП.
В ретроспективном исследовании 1524 кардиохирургических пациентов с высоким риском развития послеоперационных инсультов применение полной дозы апротинина было связано с более низкой частотой инсультов. Предполагают, что для защиты органов-мишеней нужно более сильное ингибирование калликреина, что и обеспечивает полная доза. Препарат снижает риск периоперационного кровотечения во время КШ без АИК. Десмопрессина ацетат повышает уровни фактора VIII и фактора Willebrand в сыворотке в 2-20 раз и высвобождает ТАП и простациклин из эндотелия сосудов. Препарат может быть полезен при легкой и умеренной формах гемофилии или болезни Willebrand, у пациентов с уремией и нарушением функции тромбоцитов, а также при определенных формах послеоперационных нарушений функции тромбоцитов, выявленных с помощью специальных тестов.
Использование рекомбинантного активированного фактора VII для экстренной терапии при тяжелых, неконтролируемых, нехирургических кровотечениях и кровотечениях после кардиохирургических вмешательств является эффективным и безопасным методом, не связанным с неблагоприятными неврологическими и сердечно-сосудистыми эффектами.
Факторами риска (ФР) для реторакотомии по поводу кровотечения после КШ служат пожилой возраст, сниженный ИМТ, неплановые операции, 5 и более дистальных анастомозов. Для пациентов из группы КШ с АИК ФР являются дооперационный прием аспирина и гепарина. Пациенты, нуждающиеся в реторакотомии, имеют высокий риск развития осложнений при увеличенной длительности операции. Реторакотомия в ОИТ по поводу кровотечения или тампонады после операции на сердце может быть безопасной альтернативой возвращению в операционную.
Следует разумно подходить к периоперационной трансфузии заготовленных эритроцитов, т.к. возможны иммуномодуляция, передача болезней и воздействие гуморальных и клеточных антигенов. Уменьшение гемотрансфузий связано со снижением скорректированной по риску выживаемости в течение года после КШ, при этом большая часть летальных исходов наблюдается в течение 30 дней. В группе кардиохирургических больных риск пневмонии увеличивается на 5% за каждую перелитую дозу эритроцитов или тромбоцитов, с более высокой степенью риска за каждый день хранения крови. Однако последние наблюдения показывают, что применение крови как таковой не приводит к увеличению послеоперационных инфекций.
Для снижения частоты послеоперационных гемотрансфузий показан контроль коагуляции у постели больного с использованием тромбоэластографа. Дооперационное введение эритропоэтина в течение недели ассоциируется с более высокой концентрацией гемоглобина и умеренным снижением необходимости трансфузий. Кроме того, интраоперационный забор гепаринизированной аутологичной крови перед использованием АИК у гемодинамически стабильных пациентов и ретрансфузия ее после вмешательства, интраоперационное «сохранение» клеток крови и аутотрансфузия отмытых эритроцитов снижают потребность в гемотрансфузии. Объем крови, необходимый для оксигенатора и трубок, должен быть возвращен без обработки клеток и гемофильтрации.
При использовании кардиотомных резервуаров с твердыми стенками для сердечно-легочного аппарата аутотрансфузию стернальной крови после операции можно проводить каждый час (до 18 час). Используя эти методы, трансфузии гомологичных эритроцитов можно избежать в 98,6% случаев. Однако посткардиогомный забор и аутотрансфузия крови из средостения могут вносить свой вклад в периоперационный воспалительный ответ. Применение АИК с закрытым контуром связано со значительно меньшим повреждением эритроцитов и снижением активации каскадов коагуляции, подобно КШ без АИК, но при АИК с закрытым контуром маркеры фибринолиза и ИЛ-6 после операции заметно увеличиваются.
Существенно ниже необходимость в послеоперационной гемотрансфузии и реторакотомии, ассоциируемой с кровотечением, после КШ без АИК, что позволяет избежать заболеваемости и смертности, связанных с чрезмерной кровопотерей после операции. Отмечается тенденция к меньшей активации коагуляции и фибринолиза у пациентов с низким риском во время плановой КШ без АИК по сравнению с КШ с АИК.
Учебное видео расшифровки коагулограммы в норме и при отклонениях
— Читать «Нарушение функции почек после операции на сердце»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.2.2019
Источник
