Кровотечения пищеварительного тракта детей

Желудочно-кишечные кровотечения требуют проведения экстренных врачебных мероприятий, поскольку, будучи даже небольшими, они могут быстро привести больного к смерти. Причины: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, разрыв варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при портальной гипертензии (цирроз печени, тромбофлебитическая селезенка), эрозивный гастрит, ожог слизистой оболочки желудка при случайном проглатывании едких щелочей и концентрированных кислот, язвенные поражения тонкой и толстой кишок, брюшной тиф, дизентерия, язвенный колит, терминальный илеит, кишечная инвагинация, кровоточащий дивертикул Меккеля, трещины заднего прохода. Желудочно-кишечные кровотечения могут появляться при различных заболеваниях крови (гемофилия, геморрагический васкулит, болезнь Верльгофа, лейкозы, апластические анемии и др.).

Симптомы. Основной признак данного состояния — кровавая рвота или кровавый стул. Нередко они сочетаются. При постановке диагноза желудочно-кишечного кровотечения необходимо исключить заболевания, при которых возможно попадание крови в желудочно-кишечный тракт из других органов (верхние дыхательные пути, легкие и др.). При кровавой рвоте кровь густая, темного цвета или имеет вид кофейной гущи со сгустками. Иногда в ней содержатся остатки непереваренной пищи. Через 8—10 ч появляется «черный» стул. Во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения необходим контроль за артериальным давлением и содержанием гемоглобина в крови.

Обильное кровотечение сопровождается жаждой, сухостью слизистых оболочек полости рта, быстро прогрессирующей слабостью с головокружением, а иногда и потерей сознания. Кожа при этом становится бледной, покрывается холодным потом, холодеют конечности. Больной или возбужден, или находится в прострации. Заостряются черты лица. Иногда появляются зевота, тошнота и повторные рвоты. Пульс учащается, слабого наполнения, затем становится нитевидным. Артериальное давление снижается, дыхание учащается.

Помимо указанных общих признаков, в зависимости от причин кровотечения отмечаются те или иные специфические симптомы Так, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается болевой синдром с определенной локализацией и типичным суточным сезонным ритмом при соответствующем анамнезе. Кровотечение может быть как при обострении заболевания, так и в период ремиссии. Обильные кровотечения наблюдаются у 5-12% детей с язвенной болезнью.

При портальной гипертензии вследствие цирроза печени отмечаются длительный «печеночный» анамнез, истощение больного, увеличение печени и селезенки, выраженный рисунок коллатеральных подкожных вен, сосудистые звездочки на коже, реже асцит и перемежающаяся желтуха. Функциональное состояние печени резко нарушено. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастной массой обнаруживаются варикозно расширенные вены, которые могут служить причиной обильной, иногда фонтаном, кровавой рвоты.

При тромбофлебитической селезенке отмечается быстрое, иногда с болевым синдромом увеличение селезенки, с таким же быстрым уменьшением ее после кровотечения; рецидивирующие носовые кровотечения и волнообразные увеличения селезенки с повышением температуры в анамнезе. Нередко наблюдается сочетанное увеличение селезенки и печени.

При эрозивном гастрите и ожоге слизистой оболочки желудка едкими щелочами и концентрированными кислотами — болевые ощущения по ходу пищевода, в подложечной области, гастритический анамнез или следы ожогов этими веществами на слизистой оболочке полости рта. В случае проглатывания щелочей и кислот может наблюдаться шок.

Инвагинация кишечника имеет типичную клиническую картину острого живота.

Кровотечения из желудка и кишечника в случаях геморрагического диатеза сочетаются с другими клиническими симптомами этих заболеваний: кожными кровоизлияниями, изменениями свертываемости крови, длительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, изменениями количества и качества тромбоцитов и др. Другие заболевания, сопровождающиеся желудочно-кишечными кровотечениями (неспецифический язвенный колит, брюшной тиф, дизентерия), имеют хорошо знакомую врачам клиническую симптоматологию. При кровотечениях из желудка часто отмечается кровавая рвота; из верхних отделов кишечника, в том числе из двенадцатиперстной кишки,- черный дегтеобразный стул; из нижних отделов кишечника — стул, содержащий мало измененную кровь.

Лечение. Во всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта показана госпитализация больного, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Лучше госпитализировать детей в многопрофильную больницу, где наряду с терапевтическими, инфекционными и другими имеется детское хирургическое отделение.

Больному обеспечивают абсолютный покой. Осторожно производят транспортировку больного. Ребенок должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом.

Проводят переливание одногруппной крови из расчета 10-15 мл на 1 кг массы (лучше переливать свежецитратную кровь или непосредственно от донора к реципиенту). При быстром снижении уровня гемоглобина до 70 г/л капельно переливают большие количества крови (до 250-400 мл). Внутривенно вводят 3-10 мл (в зависимости от возраста) 10% раствора хлорида натрия и 5-10 мл хлорида кальция.

Одновременно применяют большие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов РР, К и др. Аскорбиновую кислоту вводят внутривенно или внутримышечно в виде 1% или 5% раствора аскорбината натрия до 100-300 мг в зависимости от возраста. Витамин РР назначают внутрь по 0,025-0,05 г 2-3 раза в день. Витамин К в первые дни кровотечения лучше вводить внутримышечно по 0,5-1 мл (1% раствор) в сутки в течение 3 дней.

При профузных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка сразу же начинают капельно переливание одногруппной или 0 (I) группы крови или плазмы. Для сужения препортальных артериол и тем самым снижения давления в воротной вене капельно вводят 5-10 ед. питуитрина в 100 мл 5-10% раствора глюкозы. Можно также капельно вводить 6% раствор аминокапроновой кислоты (50-100 мл). При снижении артериального давления назначают 10% раствор кофеина, 1% раствор мезатона или 25% раствор кордиамина в возрастной дозировке.

При ожогах пищевода и ожогах желудка проводят энергичную противошоковую терапию. В случае ожога нашатырным спиртом или каустической содой промывают желудок 0,1% раствором соляной кислоты или теплой водой; уксусной эссенцией — кипяченой водой до исчезновения запаха уксуса; кислотами — 2-3% раствором двууглекислой соды через зонд, который предварительно смазывают растительным хорошо прокипяченным маслом.

В первые сутки после остановки кровотечения следует воздержаться от кормления ребенка — вводят внутривенно глюкозу в смеси с физиологическим раствором. Начиная со 2-х суток назначают диету Мейленграхта, состоящую из охлажденного молока, сливок, яиц, сливочного масла, хорошо протертых овощных пюре с тщательно измельченными и протертыми мясом или рыбой. Наряду с проводимыми мероприятиями осуществляют энергичную терапию основного заболевания.

При неэффективности терапевтических мероприятий и продолжении кровотечения необходима консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
С. Шамсиев

Учебно-методическое пособие для вузов

В.П. Обрядов, В.В. Паршиков, Н.В. Козулина

2007 год

В пособии представлены аспекты современной диагностической тактики, дифференциальной диагностики и лечения всех основных заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, основанные на современных литературных данных и результатах наблюдений авторов.

Пособие поможет студентам 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов подготовиться к практическим занятиям по детской хирургии, а также будет весьма полезным для врачей-педиатров и хирургов, в том числе общего профиля.

С проблемой кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта, без сомнения, встречается каждый детский врач.

Предлагаемое пособие объединяет разрозненные сведения о причинах кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта у детей и рассматривает алгоритм действий при подозрении на данную патологию.

Особенно важно, что авторы освещают не только экстренные ситуации, в которых требуется неотложная хирургическая помощь, но и случаи хронической или рецидивирующей патологии, когда родители больного ребенка обращаются в первую очередь к педиатрам — гастроэнтерологам, участковым врачам. Кроме того, данное пособие будет полезно и хирургам общего профиля, и врачам-терапевтам, поскольку рассматриваются заболевания, сопровождающиеся появлением крови в стуле, более характерные для взрослых пациентов, однако причины этих патологий следует искать в детском возрасте.

Пособие является необходимым дополнением к основному учебному материалу при изучении хирургических дисциплин студентами 5—6-х курсов педиатрического и лечебного факультетов, а также будет весьма полезным в практической работе врачей разных профилей как педиатрической, так и лечебной сети.

Среди патологических состояний кишечника у детей весьма широкое распространение имеют заболевания, ведущим симптомом которых является выделение крови со стулом. О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта принято говорить в тех случаях, когда их источник располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Данная патология составляет примерно 20% всех кровотечений из гастроинтестинального тракта. Они могут быть острыми и хроническими, массивными и скрытыми. Кровотечения несколько чаще встречаются у пациентов мужского пола.

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются одним из наиболее грозных осложнений заболеваний органов пищеварения. Своевременная диагностика основана на знании возможных причин возникновения данной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать правильную тактику дальнейшего лечения больного.

Топическая диагностика этого осложнения представляет значительные трудности и является одним из препятствий к своевременному радикальному лечению.

У 5—10% детей с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поступающих в стационар, причину геморрагии выявить так и не удается, несмотря на проведение комплексного инструментального обследования.

В диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением крови в стуле, важное место отводится тщательному сбору анамнеза и выявлению клинических проявлений. Уже на этом этапе можно предположить наличие у больного определенной нозологической формы.

Однако основными и решающими методами являются инструментальные исследования — эндоскопическое и рентгенологическое. В ряде случаев, при определенных заболеваниях, они оказываются недостаточно информативными, и тогда возникает необходимость проведения ангиографии, диагностической лапароскопии и даже лапаротомии в комплексе с интраоперационной трансиллюминацией кишечной стенки. Эти манипуляции чаще применяются при таких трудно диагностируемых заболеваниях, как ангиодисплазии.

На первом этапе обследования необходимо уточнить следующие наиболее информативные в клиническом отношении моменты: возраст ребенка, начало заболевания (острое или постепенное), течение болезни (острое, хроническое, рецидивирующее), общее состояние больного, наличие болевого синдрома (см. таблицу).

Особенности возникновения и течения заболеваний
с симптомом крови в стуле

Основной, часто решающей для диагностики, является характеристика кишечного кровотечения. При источниках кровотечения, расположенных в подвздошной кишке, кровь выделяется, в зависимости от интенсивности кровотечения, в значительно измененном виде, в проксимальных отделах толстой кишки — в малоизмененном виде, сохраняя свои как макро-, так и микроскопические признаки. Чем дистальнее по ходу кишечника находится источник кровотечения, тем меньше степень изменений выделенной крови.

Характер заболевания также определяет вид и количество кровянистых выделений.

Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона (в фазе обострения), дивертикул Меккеля и высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле.

Опухолевые процессы при распаде чаще характеризуются выделением темной крови в небольшом количестве, если не поражены достаточно крупные сосуды.

При полипах темная или алая кровь присутствует в кале в виде полосок и поверх кала в виде лужицы. При самоампутации полипа возможно обильное кровотечение из сосудов ножки и появление в кале кроме головки полипа еще и сгустков крови.

При анальных трещинах и геморрое кровь видна как прожилки в кале, капельки или лужицы алого цвета, чаще поверх кала.

При аллергических и системных заболеваниях в значительной степени могут варьировать как объем кровотечения, так и качественная характеристика выделившейся крови.

Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта могут быть представлены в виде алгоритма (см. рисунок).

Симптом появления крови в кале объединяет различные по генезу заболевания:

• врожденные аномалии кишечника (дивертикулы, дубликатуры);
• аноректальные заболевания (трещина заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки);
• опухоли кишечника (доброкачественные и злокачественные);
• сосудистую патологию (гемангиомы, ангиодисплазии);
• системные заболевания (лимфофолликулярная гипер-плазия, аллергия на молоко, системные заболевания соединительной ткани и сосудов — системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, узелковый периартериит, геморрагический васкулит);
• воспалительные заболевания неясной этиологии (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• приобретенные заболевания — инвагинация кишечника.

Кроме того, необходимо отметить и ряд чрезвычайно редких причин появления крови в стуле, таких как прорыв в просвет кишечника врожденных аневризм крупных сосудов, расположенных вне кишечной стенки, ожоги толстой кишки, инородные тела и травмы.

Врожденные аномалии кишечника

Дивертикулы кишечника — ограниченные выпячивания стенки кишки, состоящие из всех слоев последней (истинные дивертикулы) или только из слизистого и подслизистого слоев (ложные дивертикулы). Дивертикулы встречаются на всем протяжении кишечной трубки, в толстой кишке их локализация в детском возрасте относительно редка.