Кровотечения компрессионные швы на матке

За последние 10 лет количество родов увеличилось более чем в 2 раза. В 2 раза увеличилась и число КС – 28 211 операций за 2011 год, что в несколько раз превышает частоту наиболее распространенных хирургических вмешательств, таких как аппендектомия и холецистэктомия . Частота акушерских кровотечений, напротив, снизилась в 2 раза за последние 10 лет, что связано с изменением тактики ведения родов и проведением профилактических мероприятий. Но эта цифра все равно остается стабильно высокой – 2109 кровотечений за 2011 год, что составляет около 6 акушерских кровотечений ежедневно.

Массивные акушерские кровотечения

Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей:

кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела),
снижение ОЦК более 20%,
систолическое АД менее 90 мм рт. ст.,
ЦВД менее 5 см вод. ст.,
снижение гемоглобина более 25%.

Важно помнить, что кровотечение необязательно должно быть наружным. Кровь может депонироваться и в полости матки, и в брюшной полости, поэтому важно следить за гемодинамическими показателями. Общее количество массивных акушерских кровотечений с 2005 по 2011гг в учреждениях ДЗ г. Москвы составило 687.

Определение группы риска. Не существует групп риска, любая беременная уже входит в группу риска и заслуживает особого внимания. В нашем наблюдении, при анализе случаев массивных акушерских кровотечений, мы отметили, что чаще они встречались у женщин до 30 лет, при 1-2 родах.

Причины акушерских кровотечений. Гипотоническое маточное кровотечение, врастание в рубец на матке после операции КС, разрыв матки, ПОНРП, предлежание плаценты, разрыв мягких тканей родовых путей, хирургический дефект, патология отделения плаценты, прочие (разрыв селезенки, кровотечение из варикозно расширенных вен мтаза), первичное нарушение гемостаза (крайне редко, т.к. к таким роженицам проявляется повышенное внимание, и проводится своевременная профилактика).

Нередко в заключении о причине смерти у пациенток, перенесших массивное кровотечение, присутствует ДВС-синдром, но это неверно, т.к. первично массивное кровотечение, а ДВС – это следствие. При патологоанатомическом вскрытии этих женщин обнаруживаются пустые сосуды, что свидетельствует о кровопотере как о главной причине смерти.

Методы профилактики кровотечений. Отсутствие акушерских осложнений, исключение родового травматизма, введение утеротоников, сбалансированный осмотр врачей, медикаментозная профилактика.

Что лучше: метилэргометрин или окситоцин? На кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова было проведено исследование по определению эффективности этих препаратов для профилактики кровотечения у пациенток трех групп:

без введения утеротоников,
с введением окситоцина,
с введением метилэргометрина.

Исследование показало, что результат во всех трех группах отличался незначительно, частота кровотечений была приблизительно одинаковой.

Диагностика (определение объема кровопотери). Контроль объема наружного кровотечения, исключение внутрибрюшного кровотечения, УЗ-диагностика (контроль за депонированием в полости матки – это очень важно, т.к. в полости матки может скапливаться до 1 л крови до появления признаков наружного кровотечения), мониторирование основных гемодинамических показателей, лабораторное обследование.

Классификация по степени тяжести:

компенсированная – 500-1000 мл (15% от ОЦК),
субкомпенсированная – 1000-2500 мл (20-40% от ОЦК),
декомпенсированная – 2500 и более (40% от ОЦК и более).

Интенсивная терапия в критических ситуациях. Эффективная терапия может быть обеспечена только слаженной работой реанимационной бригады, когда каждый из специалистов знает свои обязанности и не выполняет работу другого.

Анестезиолог-реаниматолог: искусственная вентиляция легких, адекватный объем инфузионной терапии, катетеризация центральной вены, применение вазопрессоров и других препаратов.
Трансфузиолог или акушер-гинеколог: обеспечение препаратами крови, использование аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной эритровзвеси.
Акушер-гинеколог: хирургический этап.

Принципы терапии: катетеризация мочевого пузыря, наружный массаж (при неумелой тактике этот метод только увеличивает кровопотерю), лед, тяжесть, исключение разрывов мягких тканей, однократное ручное обследование матки, отсутствие травмирующего осмотра матки, инфузионная терапия, терапия утеротониками, лабораторный контроль (гемоглобин, гематокрит, показатели свертывающей системы крови, газы крови), мониторирование гемодинамических показателей, использование аппарата Sell-Saver 5 + Haemonetics (USA).

Мощнейшим препаратом для сокращения матки является ПАБАЛ (карбетоцин), но он пока не зарегистрирован в России. Его ни в коем случае нельзя использовать при беременности и для стимуляции родовой деятельности, только при послеродовых кровотечениях.

Методы хирургической помощи.

Компенсированная (кровопотеря не более 15% о ОЦК, до 1000 мл): консервативная терапия, использование клемм по Бакшаеву, баллонная тампонада.

Субкомпенсированная (кровопотеря не более 40% от ОЦК до 2500 мл): эмболизация маточных артерий, хирургическое лечение, перевявзка маточных иили перевязка внутренней подвздошной артерий, шов В-Линча, матрасный шов (соединение передней и задней ст. матки), шов, стягивающий нижний сегмент матки, обязательное дренирование.

Декомпенсированая (кровопотеря более 40% от ОЦК, более 2500 мл): реанимационные мероприятия, хирургическое лечение, перевязка внутренней подвздошной артерии, удаление матки, переливание препаратов крови.

Объемы хирургической помощи

Массаж матки на кулаке менее эффективен и более травматичен, чем бимануальная компрессия матки (вводится правая рука, собранная в кулак, не в полость матки, а в задний свод влагалища – матка не травмируется, сокращается сильнее и быстрее).

Эндоваскулярная операция или лапаротомия? При гипотоническом кровотечении эффективным и менее травматичным методом для остановки кровотечения является эмболизация маточных артерий. По нашим данным эффективность данного метода составила 100%.

Противопоказания к эмболизации маточных артерий: нестабильная гемодинамика, геморрагический шок 2-3 ст., подозрение на внутрибрюшное кровотечение, кровопотеря более 3000 мл.

Лапаротомия. Учитывая молодой возраст пациенток, приоритетным являются органосохраняющие методы остановки кровотечения, такие, как:

компрессионные швы на матку в сочетании с перевязкой сосудов (маточных и внутренних подвздошных артерий) – эффективность, по нашим данным, 93,6%;
изолированная перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий – эффективность 61,1%.

Рекомендуемые компрессионные швы:

матрасный шов (прошиваются обе стенки матки: передняя с задней);
шов, стягивающий нижний сегмент матки с ушиванием сосудистых пучков.

Если решается вопрос о гистерэктомии, то перед операцией надо выиграть время любым способом, чтобы восполнить кровопотерю. Удаление матки при гемоглобине 25-30% приведет к гибели пациентки на операционном столе, либо чуть позже от полиорганной недостаточности. Хорошо себя показала в этом случае перевязка внутренней подвздошной артерии. Допускается компрессия бифуркации аорты на 40-50 минут.

Кровотечения во время (после) КС. Кровотечения во время КС – 44,6%. Кровотечения после операции, потребовавшей релапаротомии 55,4%

Причины кровотечений во время или после КС (данные по ЛПУ г. Москвы):

перерастяжение гладкомышечной мускулатуры матки (многоплодие, многоводие, крупный плод, миома матки и т.д.) – 24,6%;
патологическое течение родов (злоупотребление утеротониками) – 16,9%;
гестоз – 15,4%;
рубец на матке после КС (в том числе и врастание плаценты) – 15,4%;
ПОНРП – 10,8%;
КС при полном раскрытии ШМ – 9,2%;
предлежание плаценты – 6,2%;
хорионамнионит – 1,5%.

Интраоперационные осложнения. Источники кровотечения:

неушитый разрез матки,
сосуды плацентарной площадки,
места постановки дренажей,
сосуды plica vesico-uterina, гемоторакс.

Инфузионно-трансфузионная терапия. Очень распространенной ошибкой является позднее введение вазопрессоров и утеротоников, когда проводится массивная инфузионная терапия (при кровопотере 2500 -3000 мл вводится до 14 л жидкости), и пациентка погибает от отека легких и отека мозга.

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии

Обеспечение надежного венозного доступа (не менее 2-х сосудов). При катетеризации подключичной вены обязателен рентгенологический контроль;
Лабораторное обследование (коагулограмма, концентрация гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, КОС крови, определение группы крови и резус-фактора, а также проведение проб совместимости при возможной гемотрансфузии);
Катетеризация мочевого пузыря (измерение почасового диуреза);
Мониторирование минимальных гемодинамических показателей, ЭКГ, пульс-оксиметрия, неинвазивное измерение АД;
Своевременный перевод на ИВЛ;
Сбалансированная терапия коллоидами и кристаллоидами.

Общая схема ведения массивных акушерских кровотечений

Предпочтительна эмболизация маточных артерий, при отсутствии эффекта – лапаротомия с наложением компрессионных швов на матку и интраоперационной реинфузией крови. Перевязка маточной артерии. И только при отсутствии эффекта – удаление матки. Но стоит помнить, что эта мера значительно повышает риск материнской смертности.

Ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями. Мировая практика.

Жан Карло Ди Ренцо – руководитель клиники акушерства и гинекологии, перинатологии и репродукции, профессор Университета Перуджи (Италия), главный редактор Международного Журнала «Медицина матери плода и новорожденного».

Кровотечения наиболее распространенная прямая причина материнской смертности (каждые 4 минуты в мире умирает одна женщина от послеродового кровотечения). Возникает непредсказуемо и, чаще всего, вызывается атонией матки. Научно-обоснованные, низкозатратные осуществимые вмешательства существуют, а активное ведение третьей фазы родов предотвращает до 60% кровотечений.

88% смертей в результате послеродовых кровотечений возникают из-за несоответствия оказанной помощи стандартам качества.

Помощь не соответствующая стандартам качества: организационные проблемы, низкое качество реанимации, неполадки в работе оборудования, неверное распознавание и лечение антенатальных медицинских состояний, отсутствие старшего и более квалифицированного медицинского персонала, низкое качество хирургического лечения.

В развитых странах правильная диагностика и следование протоколу ведения послеродовых кровотечений обеспечивает успех в 98% случаев. В слаборазвитых странах, ввиду плохой оснащенности, низкого уровня диагностики и необходимости транспортировки женщин в специализированные центры, снижает эффективность лечения до 60% и менее.

Послеродовое кровотечение – это:

Излишняя потеря крови после рождения ребенка:

Послеродовое кровотечение (>500 мл)
Тяжелое послеродовое кровотечение (>1000 мл, 1,5-5%);

Непосредственное послеродовое кровотечение (в течение 24 ч после родов);
Позднее послеродовое кровотечение (спустя 24 ч. после родов).

Но это определение не считается общепринятым, в большинстве своем используется классификация кровотечений по Benedetti.

Одна из основных проблем послеродовых кровотечений – это недооценка объема кровопотери.

Методы диагностики послеродовых кровотечений

Клинические методы (физиологическая реакция на потерю крови);
Количественные методы: зрительная оценка, непосредственный сбор крови в подкладное судно или пластиковые пакеты, гравиметрический метод, изменения в уровне гематокрита и гемоглобина, прочие (объем плазмы, меченые эритроциты).

Разница при визуальной оценке кровопотери и при использовании специальных исследований колоссальна и составляет 1000 мл и более. Для измерения количества кровопотери рекомендуется использовать калиброванный пакет-приемник Brass-V.

Факторы риска. Предлежание плаценты при хирургических вмешательствах на матке и без таковых в анамнезе; миомэктомия и КС в анамнезе; синдром Ашермана (хирургическое лечение); субмукозные лейомиомы; возраст матери 36 лет и старше; задержка отделения плаценты; отсутствие перехода ко второй стадии; вросшая плацента; разрывы; инструментальное пособие в родах; крупный плод для своего гестационного возраста; гипертензивные нарушения; искусственное родовозбуждение; родовозбуждение окситоцином.

При растущем количестве КС линейно повышается риск предлежания и врастания плаценты, а, соответственно, и послеродовых кровотечений. Чем выше количество повторных КС, тем выше риск кровотечений.

Профилактика кровотечений. Активное ведение 3-й стадии родов: введение окситоцина спустя 1 минуту после рождения ребенка, удаление плаценты методом контролируемой тракции и обратного давления на матку, массирование матки через живот после рождения плаценты, во время восстановительного периода – пальпирование матки через живот каждые 15 минут, чтобы убедиться в ее плотности и для мониторинга объема кровотечения из влагалища.

Активное ведение 3-й стадии родов значительно сокращает продолжительность 3-й стадии, снижает потребность в переливании крови и введении утеротоников, снижает вероятность задержки отслоения плаценты и снижения уровня гемоглобина.

Лечение послеродовых кровотечений. Для большей эффективности необходимо действовать быстро – первый час – «золотой».

Мнемонема HAEMOSTASIS поможет запомнить цепь процессов, которые необходимо соблюсти.

Н – help. Обратитесь за помощью.

А – action. Оценить жизненно важные показатели пациентки и объем кровопотери.

Е – etiology. Выявить этиологию и назначить соответствующее лечение. Играет правило четырех Т и их доля в развитии кровотечений.

Тонус (70%)

Перерастянутая матка (полигидрамнион, многоплодие, макросомия);
Утомление мускулатуры матки (стремительные или продолжительные роды, многорожавшие);
Интраамниотическая инфекция (лихорадка длительный ПРПО);
Функциональныеанатомические повреждения матки (миома матки или аномалия ее строения, предлежание плаценты);

Ткань (10%)

Оставшиеся элементы, патология плаценты (неполное рождение плаценты, многорожавшие, предшевствующий рубец на матке);
Оставшиеся кровяные сгустки (атония матки);

Травма (19%)

Рана (стремительные или оперативные роды);
Растяжение во время КС (неправильное положение);
Разрыв матки (операции на матке в анамнезе);
Выпадение матки (многорожавшие, плацента на дне матки);

Тромбин (1%)

Существующие до беременности (коагулопатии, заболевания печени);
Приобретенные во время беременности (ИТП, ДВС);
Терапия антикоагулянтами (тромбоз глубоких вен или легочная эмболия в анамнезе).

О – oxytocin. Назначайте окситоцин, простагландины (ректально, вм, вв и в миометрий).

Первая линия – окситоцин, вторая – эргометрин, третья – простагландины. При отсутствии эффекта от этих препаратов вводится мизопростол ректально или орально. В некоторых крайне редких случаях, при отсутствии эффекта от предыдущих препаратов, вводится рекомбинантный фактор VIIa.

Препаратом выбора является окситоцин. Но сегодня появились его длительно действующие синтетические аналоги – агонисты окситоцина – карбетоцин (дуратоцин, пабал). Сравнительное исследование этих препаратов показало, что карбетоцин является более эффективным, не требует введения дополнительной дозы и других утеротоников, его действие продолжается до 7-8 раз больше, чем у окситоцина. И у него гораздо меньше побочных эффектов со стороны АД и ЧСС, чем у окситоцина или синтометрина. По рекомендациям канадских руководств именно карбетоцин является более предпочтительным при активном ведении 3-й стадии родов, нежели окситоцин.

S – shift to theatre. Перевод пациентки в операционную. Исключить травму или остатки тканей в матке, приступить к бимануальной компрессии.

Т – ballon tamponade. Баллонная тампонада. Используется баллон Бакри, который представляет собой модифицированный катетер Фолея и позволяет вводить в него большое количество жидкости, обеспечивая мягкую компрессию миометрия. Как правило, баллон Бакри удаляется в течение суток. Перед его удалением вводятся утеротоники, на двое суток назначается антибактериальная терапия. При продолжающемся кровотечении переходим к следующему этапу.

А – B-Lynch Suture. Наложение компрессионных швов: шов Б-Линча или множественные внутренние квадратные швы на стенке матки. Их преимущество в том, что нет необходимости открывать полость матки. Чтобы швы Б-Линча не соскальзывали, мы скрепляем их вместе на дне матки. Часто комбинируем шов Б-Линча с баллонной тампонадой. У пациенток с повышенным риском, например при врастании плаценты после КС, комбинируем стандартные внутренние квадратные швы со швом Б-Линча.

S – Системная тазовая деваскуляризация. Тройная лигатура Цирюльникова – перевязка маточной артерии, артерии круглой связки матки и маточно-яичниковой артерии одновременно. При отсутствии эффекта перевязывается внутренняя подвздошная артерия. Маточные артерии перевязываются до извлечения плаценты.

I – Ангиография – эмболизация маточной артерии. Лимитирующие факторы: гемодинамически стабильные случаи – присутствие радиолога – транспортировка в радиологическое отделение. Вводится специальная желатиновая губка, которая полностью рассасывается в течение 10-30 дней.

S – Частичная или полная абдоминальная гистерэктомия. 1,55% всех родов, из которых 0,24 – 0,90 в результате КС.

Идеальное лечение послеродовых кровотечений должно быть: легко применимым, наиболее эффективным для остановки кровотечения, давать немедленный результат и помогать избегать гистерэктомии.

Самое важное – это слаженная работа реанимационной бригады, где каждый четко знает, что он должен делать. Тогда не будут теряться драгоценные секунды, а шансы на благополучный исход будут повышаться.

Следование данному протоколу, при сочетании консервативных и хирургических методов лечения послеродовых кровотечений, в 95% случаев позволяет сохранить матку.

Рекомендуется учебное пособие по послеродовым кровотечениям «POSTPARTUM HEMORRHAGE» автор Ch. B-Lynch. Это комплексное руководство по оценке состояния, ведению и хирургическим вмешательствам и оно находится в свободном доступе в интернете.

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Накладывают компрессионные швы на матку. При этом накладывают циркулярный шов, содержащий две лигатуры в дне матки через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки, одну из которых завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры. Способ позволяет сократить количество радикальных операций и сохранить репродуктивную функцию пациенток.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

В настоящее время акушерские кровотечения продолжают оставаться одной из основных причин материнской смертности [1]. Ежегодно в мире умирает 127000 женщин от кровотечений, что составляет 25% всей материнской смертности, и тенденции к снижению частоты этого осложнения не наблюдается [2, 3]. Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании [4].

Действия, имеющие целью остановить гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, имеют определенную последовательность и при их безуспешности, как правило, заканчиваются удалением матки [5].

В качестве промежуточного этапа для снижения скорости кровотечения и обеспечения возможности развернуть операционную выполняют сдавление брюшной аорты по Бирюкову, устанавливают внутриматочный гемостатический баллон [6].

Старостина Т.А. и соавт. [7] производят клеммирование боковых стенок матки по Н.С.Бакшееву, при котором высока вероятность травмы мочеточников и венозных сплетений, особенно при длительном их сдавлении. Развитие рецидивного кровотечения после снятия зажимов определяет потерю значительного отрезка времени, ограничивая врача в выборе дальнейшей тактики.

Продолжающееся кровотечение после выполнения вышеуказанных мероприятий является показанием к выполнению лапаротомии. Существуют следующие способы гемостаза, которые могут выполняться как в моноварианте и быть окончательным или может использоваться в комплексе с другим способом как его продолжение.

1. Введение простагландина F2a в миометрий в дозе 0,25 мг.

2. Если эффекта не наступило, то проводится ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на пары маточных и яичниковых артерий.

3. Гемостатические компрессионные швы на матку.

4. Перевязка внутренних подвздошных артерий или их эмболизация.

5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности выполненных хирургических приемов — ампутация или экстирпация матки.

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы, являющиеся прототипом настоящего изобретения. Это — гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линч [8], Хэйман [9], Перейра [10]), эффективность которых доказана многими исследователями [11].

Способ Б-Линча заключается в наложении в сагиттальной плоскости матки шва, состоящего из одной нити и захватывающего как переднюю и заднюю поверхности матки, так и ее дно. Шов накладывается таким образом, что формируется два сопряженных «стежка», идущих по поверхности матки параллельно друг другу. Нить фиксирована в миометрии только в нижнем сегменте матки спереди и сзади. Недостатком способа является высокая подвижность нитей в области дна матки, сложность дозирования нагрузки при затягивании лигатуры. К недостаткам также относится необходимость выполнения поперечного разреза на матке в нижнем сегменте.

Хэйман предложил аналогичную конструкцию шва. Однако при его исполнении используются две нити, которые накладываются параллельно в сагиттальной плоскости матки. Лигатуры проводятся сквозь мышцу матки в нижнем сегменте. Недостатки предложенного способа такие же, как и при способе Б-Линча, за исключением необходимости разреза на матке.

Прототипом изобретения, как наиболее близким по совокупности признаков к заявляемому способу, является способ Перейра, который заключается в наложении в поперечной и сагиттальной плоскостях обвивных рассасывающихся швов с компрессией тела матки [10]. Фиксация нити обеспечивается редкими серозно-мышечными стежками. Сначала накладываются и затягиваются поперечные швы, а затем накладываются два продольных шва, которые фиксируются к самому нижнему поперечному шву в нижнем маточном сегменте. После остановки кровотечения и сокращения матки швы провисают, нивелируя тем самым компрессию.

Способ в модификации Перейра имеет следующие недостатки. Имеется риск повреждения мочеточников, фаллопиевых труб и маточного венозного сплетения. Как и при других способах наложения гемостатических компрессионных швов, имеются трудности с дозированием нагрузки при затягивании нитей — возможно их послабление или прорезывание, что снижает их эффективность.

Задачей заявляемого изобретения является способ гемостаза у родильниц с развившимся гипотоническим маточным кровотечением, позволяющий сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функцию пациентки.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе остановки гипотонического маточного кровотечения путем наложения компрессионных швов в дне матки циркулярные швы, содержащие две лигатуры, прокладывают через серозный слой, проводя вколы и выколы иглы на расстоянии 2-4 см, выводят концы лигатур на переднюю стенку матки и один из них завязывают с натяжением, затем прокладывают циркулярные швы в две лигатуры через серозный слой от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, концы одной из лигатур в каждом шве завязывают и после достижения надежного гемостаза завязывают оставшиеся свободные лигатуры.

Способ осуществляется после доступа в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Сначала вдевают две нити из рассасывающегося материала размером не менее 0 (USP) и длиной не менее 50 см в хирургическую иглу. Первым накладывают циркулярный шов в дне матки. Иглу проводят исключительно через серозный слой матки, не затрагивая мышечный. Вколы и выколы производят на расстоянии 2-4 см друг от друга. Далее лигатуры выводят на переднюю стенку матки, где одну из лигатур завязывают. Затем накладывают аналогичные швы в направлении от дна к шейке матки на расстоянии 5-7 см друг от друга, что зависит от размера родившей матки и выраженности ее гипотонии и завязывают по одной из них. Используют любую рассасывающуюся полифиламентную нить на атравматической игле размером и длиной не менее 1-2 (USP) и 50-60 см соответственно. То есть специального производства нити не требуется. Нить, использованная Перейра, полифиламентная нить Vicryl 1. После сжатия мышцы матки и при достижении надежного гемостаза оставшиеся свободными лигатуры также завязывают, что позволяет увеличить компрессию и предупредить рецидивы кровотечения, а проведение нити исключительно через серозный слой матки в отличие от других методов позволяет полностью исключить риск кровотечения из мест вколов и ранение крупных сосудов.

При отсутствии эффекта от затягивания первых лигатур выполняется перевязка внутренних подвздошных и яичниковых артерий. Снижение кровотока в сосудах матки приводит к уменьшению ее объема и первые нити «провисают», более не обеспечивая компрессии матки. В этой ситуации завязываются вторые нити наложенных швов, так как перевязка магистральных сосудов не всегда достаточна для достижения окончательного гемостаза.

Брюшная полость дренируется через контраппертуру в отлогом месте по общепринятой методике. Брюшная полость ушивается послойно наглухо.

В послеоперационном периоде матка сокращается и наложенные швы «провисают», нивелируя тем самым компрессию матки. В матке восстанавливается физиологический интрамуральный кровоток. Впоследствии лигатуры рассасываются в брюшной полости в соответствие со сроками биодеградации полимера.

Способ апробирован у 11 пациенток МЛПУЗ «Родильный дом №5» г.Ростова-на-Дону.

Примеры конкретного выполнения способа

Пример 1. Пациентка П., 26 лет, № ист. 692, 26 марта 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Диагностирован гестоз легкой степени. При поступлении АД 145/95, уровень гемоглобина крови 116 г/л. Обширные отеки. В моче — следы белка, в осадке — лейкоциты до 7 в поле зрения. При осмотре высота стояния дна матки 36 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Открытие маточного зева полное. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 50 мин. Родился живой мальчик, длина тела — 51 см, масса 3350 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Последовый период продолжительностью 10 мин, без особенностей. Общая кровопотеря оценена в 250 мл. При осмотре мягкие ткани родовых путей без повреждений. В течение первого часа послеродового периода началось «подтекание», а затем — умеренное кровотечение в связи с гипотонией матки. Дно матки выше пупка. В связи с неэффективностью утеротонических средств проведено ручное обследование полости матки. Матка дряблая, фактически не сокращается в ответ на наружно-внутренний массаж. Плацентарная площадка расположена по передней стенке матки и в области дна. На фоне внутривенной инфузионной терапии, включающей коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1 к 2 в объеме 1000 мл, развернута операционная. Кровотечение сохраняло свою интенсивность, что явилось показанием к выполнению лапаротомии. Под общим обезболиванием произведена лапаротомия по Пфаненштилю. При ревизии органов малого таза придатки матки без патологии. Матка длиной 35 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Первоначально в миометрий введен простагландин F2a в дозе 0,25 мг. Спустя 7 минут отмечено умеренное сокращение мышцы матки, появление тонуса. Однако отмечалось продолжение кровотечения. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана с натяжением. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. После проведенных манипуляций тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Операция закончена дренированием брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте и послойным ушиванием передней брюшной стенки. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением — швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 2. Пациентка П., 22 лет, № ист. 2816, 4 ноября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность — вторая, роды — вторые. Имеется рубец на матке после первых родов путем кесарева сечения. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. При поступлении АД 120/80, уровень гемоглобина крови 111 г/л. Умеренная пастозность обеих голеней и стоп. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Шейка матки мягкая, цервикальный канал длиной до 1 см, открытие 3 см. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфаненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 7 мин. Родился живой мальчик, длина тела — 53 см, масса 3500 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Матка дряблая, не сокращается, длиной 33 см и 12 см в диаметре. Обычного цвета, мягкоэластической консистенции, легко сжимается при пальпации и медленно восстанавливает свою форму. Определяется интенсивное кровотечение по всей поверхности плацентарной площадки, расположенной по передней стенке матки. Общая кровопотеря оценена в 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Затем аналогичным образом последовательно были наложены и завязаны еще 4 шва на расстоянии 5-7 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки таким образом, что выше и ниже разреза на матке швы были на расстоянии не менее чем 3 см. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. После компрессии тела матки завязанными швами в течение 5 минут отмечено прекращение кровотечения из полости матки. С целью предотвращения развязывания нитей или их послабления были завязаны и вторые нити в каждом из швов с дополнительной компрессией. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 8 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 8 сутки после операции.

Пример 3. Пациентка Д., 15 лет, № ист. 2487, 28 сентября 2007 года поступила в физиологическое родильное отделение родильного дома №5 при сроке беременности 21 нед в связи с прерыванием беременности по медицинским показаниям. Из анамнеза беременность — первая. При обследовании в женской консультации соматических и инфекционных заболеваний не выявлено. Размеры матки соответствуют сроку гестации. Для прерывания беременности выполнен трансабдоминальный амниоцентез с интраамниальным введением 20% раствора NaCl, без осложнений. Через 14 часов развилась родовая деятельность, закончившаяся выкидышем (плод женского пола массой 210 г). Самостоятельно отделился и выделился послед. Через 20 минут на фоне проводимой профилактики кровотечения развилось атоническое кровотечение. Консервативные мероприятия оказались безуспешными. После выполнения лапаротомии наложен циркулярный шов в дне матки, состоящий из двух лигатур, одна из которых завязана. Последовательно были наложены и завязаны еще 3 шва на расстоянии 4 см друг от друга по направлению от дна к шейке матки. При наложении швов использованы нити из рассасывающегося материала размером 0 (USP) и длиной 50-55 см. Тело матки приобрело гофрированный вид, пальпаторно отмечено увеличение мышечного тонуса. Отмечено снижение скорости кровотечения из полости матки, но полный гемостаз не был достигнут. Выполнена перевязка яичниковых артерий нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). Затем с обеих сторон после вскрытия тазовой брюшины в проекции бифуркации общей подвздошной артерии и ее мобилизации внутренняя подвздошная артерия была перевязана нитью из рассасывающегося материала размером 0 (USP). После перевязки магистральных сосудов цвет матки приобрел белесоватый оттенок. Швы, ранее наложенные на матку, «провисли», утратив свою гемостатическую функцию. Из полости матки продолжается скудное кровотечение. Были завязаны вторые нити в каждом из швов с компрессией. Кровотечение остановилось. Выполнено дренирование брюшной полости через контраппертуру в отлогом месте. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка выписана под наблюдение гинеколога по месту жительства на 7 сутки после операции.

Таким образом, по сравнению с прототипом способ обладает следующими преимуществами:

1. Способ прост в исполнении и не требует наложения швов в двух взаимно перпендикулярных плоскостях.

2. Способ осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения.

3. Способ позволяет предотврати?