Кровотечения клиника диагностика лечение профилактика

КРОВОТЕЧЕНИЕ В
ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровотечение
— наиболее опасное осложнение последового
периода. Кровопотерю, составляющую 0,5%
массы тела и более (300–400 мл) считают
патологической, а 1% массы тела и более
(1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения
в третьем периоде родов:

· нарушение
отделения плаценты и выделения последа
(частичное плотное прикрепление или
приращение плаценты, ущемление
отделившегося последа в матке);

· травмы мягких
тканей родовых путей;

· наследственные
и приобретённые дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Плотное прикрепление
— прикрепление плаценты в базальном
слое слизистой оболочки матки. Приращение
плаценты — врастание плаценты в мышечный
слой матки. Нарушение отделения плаценты
возможно в следующих случаях:

· патологическое
прикрепление плаценты;

· гипотония матки;

· аномалии,
особенности строения и прикрепления
плаценты к стенке матки.

К патологическому
прикреплению плаценты относят:

· плотное прикрепление
плаценты (placenta adhaerens);

· приращение
плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

· врастание плаценты
в мышечный слой (placenta increta);

· прорастание
плаценты (placenta percreta).

Патологическое
прикрепление плаценты может наблюдаться
на всём протяжении (полное) или в одном
месте (неполное).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота кровотечений
в последовом и раннем послеродовом
периоде составляет 5–8%.

ЭТИОЛОГИЯ И
ПАТОГЕНЕЗ

В
норме плацента формируется в функциональном
слое слизистой оболочки, который
трансформируется в децидуальный.
Отделение плаценты от стенки матки в
третьем периоде родов происходит на
уровне губчатого слоя децидуальной
оболочки. При воспалительных заболеваниях
или дистрофических изменениях эндометрия
губчатый слой подвергается рубцовому
перерождению, вследствие чего
самостоятельное отделение ткани вместе
с плацентой в третьем периоде родов
невозможно. Указанное состояние называют
плотным прикреплением. При атрофии
функционального и базального слоя
слизистой оболочки (слой Нитабух — зона
эмбриональной дегенерации) один или
несколько котиледонов формирующейся
плаценты доходят до мышечного слоя или
прорастают в него (истинное врастание).
К патологическому прикреплению плаценты
приводят либо изменения слизистой
матки, либо особенности хориона. К
изменениям слизистой матки, способствующим
нарушению формирования трофобласта,
приводят следующие заболевания:

·
неспецифические и специфические
воспалительные поражения эндометрия
(хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

·
чрезмерное выскабливание во время
удаления плодного яйца или диагностических
манипуляций;

· послеоперационные
рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению
прикрепления или врастания трофобласта
способствует также повышение
протеолитической активности ворсин
хориона. Одна из причин нарушения
отделения плаценты и выделения последа
— гипотония матки. При гипотонии матки
последовые схватки слабые или отсутствуют
длительное время после рождения плода.
Происходит нарушение отделения плаценты
от стенки матки и выделения последа,
затяжное течение последового периода.
Аномалии, особенности строения и
прикрепления плаценты к стенке матки
часто способствуют нарушению отделения
и выделения последа. Для отделения
плаценты имеет значение площадь
соприкосновения с поверхностью матки.
При большой площади прикрепления,
относительно тонкой или кожистой
плаценте (placenta membranacea), незначительная
толщина последа препятствует
физиологическому отделению от стенок
матки. Плаценты, имеющие форму лопастей,
состоящие из двух долей, имеющие
добавочные дольки, отделяются от стенок
матки с затруднениями, особенно при
гипотонии матки. Нарушение отделения
плаценты и выделения последа может быть
обусловлено местом прикрепления
плаценты: в нижнем маточном сегменте
(при низком расположении и предлежании),
в углу или на боковых стенках матки, на
перегородке, над миоматозным узлом. В
указанных местах мускулатура неполноценна
и не может развить силы сокращений,
необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая
картина нарушения отделения плаценты
и выделения последа зависит от наличия
участков отделившейся плаценты. Если
плацента не отделяется на всём протяжении
(полное патологическое прикрепление),
клинически определяют отсутствие
признаков отделения плаценты и отсутствие
кровотечения. Чаще наблюдают частичное
отделение плаценты (неполное прикрепление),
когда тот или иной участок отделяется
от стенки, а остальная часть остаётся
прикреплённой к матке. В указанной
ситуации сокращение мышц на уровне
отделившейся плаценты недостаточно
для того, чтобы пережать сосуды и
остановить кровотечение из плацентарной
площадки. Основные симптомы при частичном
отделении плаценты — отсутствие
признаков отделения плаценты и
кровотечение.

Кровотечение
из плацентарной площадки возникает
через несколько минут после рождения
ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков
различной величины, вытекает толчками,
неравномерно. Задержка крови в матке и
во влагалище нередко создаёт ложное
представление об отсутствии кровотечения,
вследствие чего мероприятия, направленные
на диагностику кровотечения, могут
запаздывать. Иногда кровь скапливается
в полости матки и во влагалище, а затем
выделяется сгустками после наружного
определения признаков отделения
плаценты. При наружном исследовании
признаки отделения последа отсутствуют.
Дно матки находится на уровне пупка или
выше, отклонено вправо. Общее состояние
роженицы зависит от степени кровопотери
и быстро меняется. При отсутствии
своевременной помощи возникает
геморрагический шок. Клиническая картина
нарушения выделения последа такая же,
как при нарушении отделения плаценты
от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Точно
определить вариант патологического
прикрепления плаценты можно при
целенаправленном УЗИ и ручном отделении
плаценты. При УЗИ для врастания плаценты
характерно следующее:

· расстояние между
серозной оболочкой матки и ретроплацентарными
сосудами менее 1 см;

· наличие большого
количества интраплацентарных
гиперэхогенных включений или кист;

Наиболее
достоверные данные можно получить при
использовании трёхмерного ДЦК. При
ручном отделении плаценты при плотном
её прикреплении (placenta adhaerens), как правило,
можно рукой удалить все доли плаценты.
При истинном врастании ворсин хориона
невозможно отделить плаценту от стенки
без нарушения её целостности. Нередко
истинное врастание плаценты устанавливают
только при гистологическом исследовании
матки, удалённой в связи с предполагаемой
гипотонией и массивным кровотечением
в послеродовом периоде.

СКРИНИНГ

УЗИ пациенток с
отягощённым акушерским анамнезом.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика
патологического прикрепления плаценты
состоит в снижении частоты абортов,
воспалительных заболеваний, приводящих
к дистрофическим изменениям слизистой
матки.

Кровопотеря— патологический
процесс, обусловленный кровотечением
с утратой части крови и характеризующийся
рядом патологических и приспособительных
реакций.

Оценка тяжести кровопотери является
крайне важной, так как именно она
определяет характер нарушений
кровообращения в организме больного и
в конце концов опасность кровотечения
для жизни пациента.

Смерть при кровотечении наступает
вследствие нарушения кровооб­ращения
(острая сердечно-сосудистая недостаточность),
а также, значи­тельно реже, в связи с
утратой функциональных свойств крови
(перенос кислорода, углекислого газа,
питательных веществ и продуктов обмена).
Решающее значение в развитии исхода
кровотечения имеют два факто­ра: объем
и скорость кровопотери. Одномоментная
потеря около 40% объема циркулирующей
крови (ОЦК) считается несовместимой с
жизнью. В то же время бывают ситуации,
когда на фоне хронического или
перио­дического кровотечения больные
теряют намного более значительный объем
крови, резко снижены показатели красной
крови, а пациент вста­ет, ходит, а
иногда и работает. Определенное значение
имеет и общее со­стояние больного —
фон, на котором развивается кровотечение:
наличие шока (травматического), исходной
анемии, истощения, недостаточнос­ти
сердечно-сосудистой системы, а также
пол и возраст.

Существуют различные классификации
степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени
тяжести кровопотери: легкая, средняя,
тяжелая и массивная.

• Легкая (степень кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 10% ОЦК (не
более 500 мл).

• Умеренная (степени кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 20% ОЦК
(не более 1000 мл).

• Средняя(степень кровопотери)
кровопотеря — потеря не более 30% ОЦК
(не более 1500 мл).

• Тяжелая и массивная (степень
кровопотери) кровопотеря — потеря более
30% ОЦК (более 1500 мл);

причём, массивной (крайне тяжелой)
кровопотерей считается потеря более
40% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери
крайне важно для реше­ния вопроса о
тактике лечения, а также определяет
характер трансфузи­онной терапии.

При очень большой кровопотере, и особенно
при быстром вытекании крови, компенсаторные
механизмы могут быть недостаточными
или не успеют включиться.

При этом кровообращение прогрессивно
ухудшается в результате порочного
круга.

Кровопотеря уменьшает транспорт
кислорода, что приводит к снижению
потребления кислорода тканями и
недостатку кислорода в тканях, в
результате кислородного голодания
ослабляется сократительная функция
миокарда, падает МОК, что, в свою очередь,
еще более ухудшает транспорт кислорода.
Если этот порочный круг не будет разорван,
то нарастающие нарушения приводят к
смерти.

ОПС — общее периферические сопротивление:

УОС — ударный объем сердца;

МОК — минутный объем кровообращения;

ОЦП — объем циркулирующей плазмы;

ОЦЭ — объем циркулирующих эритроцитов.

В условиях быстрого развития кровопотери,
например при ранении магистральных
сосудов, смерть может наступить и при
значительно меньшем объеме излившейся
крови.

Повышают чувствительность к кровопотере
переутомление, переохлаждение или
перегревание, травма, шок, ионизирующее
излучение, сопутствующие болезни.

Имеют значение пол и возраст: женщины
более выносливы к кровопотере, чем
мужчины; очень чувствительны к кровопотере
новорожденные, грудные дети и пожилые
люди.

Любое кровотечение проявляется
определенной клинической картиной,
включающей местные и общие симптомы.
При внутренних кровотечениях, их
диагностика более сложна. Быстрота
появления симптомов и их выраженность
зависят от интенсивности кровотечения,
величины и скорости кровопотери.

Общие симптомыпоявляются при
значительной кровопотере, но могут быть
и при сравнительно малой кровопотере,
происшедшей быстро, одномоментно.
Больной жалуется на нарастающую общую
слабость, головокружение, шум в ушах,
мелькание «мушек» перед глазами, жажду,
нехватку воздуха, тошноту. У некоторых
пациентов отмечается кратковременная
потеря сознания (обморок). При осмотре
можно выявить следующие объективные
симптомы: сонливость и заторможенность,
иногда некоторая возбужденность,
бледность кожных покровов и слизистых
оболочек, частый пульс слабого наполнения,
учащенное дыхание (одышка), снижение
АД.

Местные симптомыразличны. Если при
наружном кровотечении местные симптомы
яркие и легко определяются, то при
внутреннем и смешанном кровотечении
они менее выражены и иногда проявляются
слабо. Если кровотечение происходит в
просвет полых органов, то кровь вскоре
выделяется наружу через естественные
отверстия тела. Кровотечение в замкнутую
полость тела в связи с тем, что кровь не
выделяется наружу, может быть распознано
лишь по изменениям, вызванным кровопотерей,
и по симптомам скопления жидкости в той
или иной полости.

О кровотечениив плевральную
полостьможно судить по появлению
боли, перкуторному притупления в нижних
отделах плевральной полости, ослаблению
дыхательных шумов в области притупления.

Кровотечения в брюшную полостьпроявляются сильными болями в животе,
симптомами наличия свободной жидкости
в брюшной полости — притуплением
перкуторного звука в отлогих местах
брюшной полости (в положении больного
лежа на спине, при перкуссии отмечается
притупление звука в отлогих местах, а
при повороте больного на бок жидкость
перемещается, и границы притупления
перкуторного звука изменяются),
положительными симптомами раздражения
брюшины, в частности, симптомом Щеткина
— Блюмберга (резкое усиление болей при
быстром отведении руки после легкого
надавливания на брюшную стенку), общими
признаками кровопотери (бледные кожные
покровы; тахикардия; снижение АД).

Скопление крови в полости перикардахарактеризуется расширением во все
стороны границ тупости сердца, приглушением
тонов сердца, резкой одышкой, цианозом
губ. Тяжесть состояния таких больных
обусловлена не кровопотерей, а сдавлением
(тампонадой) сердца и развитием острой
сердечной недостаточности.

При кровотечении в просвет
желудочно-кишечного трактаместные
симптомы различны и зависят они от
локализации источника кровотечения и
интенсивности кровотечения.

Пищеводное и желудочное кровотечениепроявляется рвотой неизмененной кровью
или содержимым цвета и консистенции
кофейной гущи.

При локализации источника кровотечения
в двенадцатиперстной и тонкой кишкеосновным местным симптомом будет черный
стул — мелена. Каловые массы окрашиваются
в черный цвет сульфидом железа —
веществом, образующимся при взаимодействии
железа, содержащегося в гемоглобине, с
сероводородом, находящимся в просвете
толстой кишки.

Кровотечение из сосудов толстой и
прямой кишкихарактеризуется выделением
из заднепроходного отверстия кала с
неизмененной кровью или стулом с примесью
малоизмененной крови.

Отличие лёгочного кровотечения
от кровотечения из ЖКТ:

1. при легочном кровотечении, во время
   кашлевых толчков, отхаркивается кровь
   пенистая, алая;

2. при кровотечении из ЖКТ, кровь,
   выделяющаяся при рвотных движениях,
   имеет примесь желудочного содержимого,
   она изменена под воздействием соляной
   кислоты.

Диагностика кровотечений

Для диагностики кровотечений применяются
дополнительные методы исследования:
пункция полостей, суставов, лапароскопия,
торакоскопия, рентгенологические
методы, лабораторные и радиоактивные
методы, ангиография, УЗИ, компьютерная
томография, ЯМР, ПЭТ (позитронно-эмиссионная
томография).