Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта у детей

Склерозирующая терапия (введение 70% этилового спирта в параректальную клетчатку) является дополнительным, резервным методом и показана детям старше 5 лет.

Опухоли кишечника

Доброкачественные опухоли — полипы — встречаются в детском возрасте нередко. Различают одиночные, множественные (групповые, разбросанные по отделам толстой кишки) и диффузные (семейный полипоз). Полипы могут иметь различную морфологическую структуру, чаще гиперпластические или кистозно-гранулирующие — так называемые ювенильные. У детей обычно обнаруживают единичные полипы (более 70%), при этом более половины из них находится в пределах досягаемости ректоскопа.

Основной симптом — это появление примеси крови в каловых массах, как правило, незначительное, в виде прожилок или капель. Так как общее состояние не страдает, то из-за стеснительности старшие дети редко обращаются к врачу, родители же, в отличие от дошкольного периода, уже прекращают наблюдение за характером стула у своих детей. Только случайное обнаружение следов крови на белье или стенках унитаза может послужить причиной обращения к врачу.

Диагностика основывается на тщательном опросе детей, даже не предъявляющих жалоб, и эндоскопических исследованиях — ректо-, сигмоидо-, колоноскопии. Реже подозрение на полип возникает при рентгенологическом исследовании кишечника.

Диффузный полипоз в отличие от единичных и групповых полипов является наследственно-обусловленной патологией и проявляется кровотечениями, изредка жидким стулом с примесью слизи, болями только на третьем десятилетии жизни. Однако доклинические проявления могут быть выявлены случайно и в детском возрасте. В этих случаях необходимо исключение диффузного псевдополипоза как следствия воспалительных процессов в толстой кишке. Полипы толстой кишки могут быть и проявлением аутосомно-доминантных синдромов Гарднера—Тюрко, Кронкайта—Канада, Егерса.

В качестве основного лечения в настоящее время используется эндоскопическая полипэктомия. Не только одиночные, но и множественные полипы толстой кишки во многих случаях удается удалить при эндоскопии путем их коагуляции.

Злокачественные опухоли могут встречаться в любом возрасте, чаще в 7—14 лет, как правило, это ретикуло- и лимфосаркомы. Поражение в 60% случаев бывает первичным, в 40% — метастатическим.

Клиническая картина развертывается за 4—7 мес с поражением лимфатических узлов шеи, средостения и брюшной полости. Опухолевая интоксикация выражена слабо. Жалобы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту, в начальных стадиях могут вообще отсутствовать. В дальнейшем появляются бледность, усталость, слабость, частые боли в животе и дискинетические явления, с последующим развитием кахексии. Эти симптомы обычно появляются при распространенном опухолевом процессе — при II, чаще III стадии.

При поражении илеоцекального угла кишечника заболевание может быть выявлено на ранних стадиях в связи с выраженным болевым синдромом, симулирующим аппендицит. Хотя при подобной локализации заболевание быстро распространяется по лимфатической системе, раннее выявление позволяет провести радикальное лечение.

При отсутствии симптомов острого живота необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные исследования — рентгеноскопии, эндоскопические исследования с биопсией, а для оценки распространенности процесса показаны радиоизотопные исследования, в частности сцинтиграфия.

У детей клиническая картина эпителиальных злокачественных опухолей в силу их редкости изучена недостаточно, что затрудняет своевременную диагностику. При саркомах толстой кишки преобладает неспецифический опухолевый симптомокомплекс: слабость, сонливость, похудание, анорексия. Периодически отмечаются многократный жидкий стул и схваткообразные боли в животе. Часто развивается скрытое кишечное кровотечение, приводящее к анемизации ребенка. Именно анемия невыясненной этиологии заставляет врача проводить эндоскопические или рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта.

Лечение больных данной группы осуществляется в специализированных онкологических стационарах и включает проведение полихимиотерапии с последующим оперативным вмешательством.

Сосудистая патология

Сосудистые аномалии толстой кишки относятся к группе редких заболеваний. Можно выделить два основных типа: доброкачественные сосудистые опухоли (гемангиомы) и расширение сосудов, связанное с патологией сосудистой стенки (ангиодисплазии).

Гемангиомы смешанного типа располагаются в глубоких слоях толстой кишки и поражают все слои. Признаки поражения складываются из нарушений просвета и складок (или гаустр) и проявляются в форме неправильного вида хаотично расположенных складок и синюшного цвета узлов. Подобная картина характерна для зоны максимального поражения, проксимальнее которой видны расширенные извитые вены и подслизистые лакуны, что придает пестрый (сине-красно-белый) вид.

Для кавернозных гемангиом значительные изменения структуры просвета менее характерны. Они представляют из себя очень небольшие по размеру, мало выступающие в просвет синеватые образования, иногда пульсирующие при инструментальной пальпации, окружающая их слизистая оболочка может быть умеренно инфильтрирована и воспалена.

Дооперационная диагностика этой патологии возможна только с помощью ангиографии, при которой выявляются множественные аневризмы мелких артерий подслизистого слоя, из-за чего клиника заболевания проявляется профузными кровотечениями, нередко угрожающими жизни больного. В процессе операции кавернозные гемангиомы выявляются также с большим трудом. Для облегчения их поиска показано проведение интраоперационной эндоскопии и трансиллюминации кишечной стенки.

Лечение хирургическое. Выполняется резекция участка стенки кишки вместе с гемангиомой.

Помимо истинных сосудистых опухолей встречаются так называемые врожденные и приобретенные ангиодисплазии, представляющие собой расширенные сосудистые образования по типу «головы медузы» и сосудистых «звездочек».

Примером врожденной патологии является болезнь Рандю—Вебера—Ослера (наследственная телеангиоэктазия), имеющая в основе морфологический дефект сосудистой стенки — ее формирует один эндотелиальный слой. Подробное клиническое описание заболевания было сделано французским терапевтом Х. Рандю в 1894 г. Патологоанатомические исследования выполнены канадским врачом В. Ослером в 1907 г. Британский врач П.П. Вебер в 1908 г. разграничил наследственные телеангиоэктазии от гемофилии.

Заболевание характеризуется кровотечениями из множественных телеангиоэктазий, расположенных по ходу кишечника. Кровотечения, как правило, носят выраженный характер, трудно останавливаются. Быстро развиваются гемодинамические нарушения с явлениями выраженной анемизации.

Лечение хирургическое. Участок кишки с измененными сосудами удаляется.

Системные заболевания

Лимфофолликулярная гиперплазия — одна из возможных причин симптома ректальных кровотечений, в основе которой лежит гиперплазия лимфатического аппарата подслизистого слоя подвздошной и толстой кишок. Происхождение ее рассматривается как реакция на различные патологические состояния (острые и хронические вирусные и бактериальные инфекции, глистные инвазии, лямблиоз, аллергические, системные заболевания и др.).

Основным симптомом данной патологии является выделение крови с калом. Интенсивность ректальных кровотечений колеблется от незначительных до обильных, приводящих к развитию анемии. Цвет крови зависит от локализации лимфофолликулярной гиперплазии. При ее нахождении в подвздошной кишке кровь темная, перемешанная с калом, а при развитии гиперплазии в толстом кишечнике кровь более светлая, в виде прожилок, капель.

В ряде случаев в клинической картине, помимо ректальных кровотечений, манифестирует синдром рецидивирующих абдоминальных болей, что обусловлено вовлечением в патологический процесс лимфатических узлов брыжейки с развитием мезаденита. Наличие ректальных кровотечений и абдоминального болевого синдрома отмечается при II—IV стадии гипер-плазии лимфоидных фолликулов (классификация К. Naqasako, Т. Таkemoto в модификации В.П. Cтрекаловcкого, 1984), при этом кровоточат изъязвления слизистой оболочки над воспалительными фолликулами.

Основным методом диагностики лимфофолликулярной гиперплазии является колоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки в комплексе с прицельной биопсией. Необходимо отметить, что наибольшую информацию от исследования можно получить в ближайшие сроки после появления симптома примеси крови в кале.

Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей гиперплазию лимфоидной ткани. Лишь в крайних случаях, при повторных кровотечениях, показано оперативное вмешательство с резекцией измененного участка кишки.

Неосложненные дивертикулы протекают бессимптомно, часто являются случайной находкой при обследовании ребенка. При задержке кишечного содержимого в дивертикуле (что бывает при узком входном отверстии) возникает его воспаление — дивертикулит. Клинические проявления обычно сходны с симптомами воспалительного процесса в соответствующем отделе кишечника. Другими осложнениями, как правило, сочетающимися с воспалением, являются прободение и кровотечение.

Наиболее часто кровотечение развивается при наличии одной из разновидностей дивертикулов — дивертикуле Меккеля, который возникает в результате нарушения обратного развития кишечной части желточного протока и располагается в подвздошной кишке на расстоянии 20—120 см от баугиниевой заслонки. Кровотечение может быть профузным или рецидивирующим. Кровь обычно имеет темно-вишневый цвет с обилием сгустков, при интенсивном кровотечении — почти без каловых масс.

При преобладании в клинической картине явлений кишечного кровотечения для установления диагноза приходится проводить рентгенологическое исследование тонкого кишечника проходящим барием и эндоскопическое (фиброколоилеоскопия, лапароскопия) исследование. Наибольшей информативностью в плане выявления дивертикула Меккеля обладает диагностическая лапароскопия.

Лечение заключается в хирургическом удалении дивертикула.

Дубликатуры кишечника — добавочное аномальное образование, макроскопически и микроскопически сходное по структуре с основным органом.

При сообщающихся формах удвоений кишечной трубки заболевание длительное время может протекать бессимптомно и обнаруживаться лишь при развитии осложнений (воспаление удвоения, непроходимость кишечника, пептические изъязвления, сопровождающиеся кишечным кровотечением или перфорацией стенки).

Удвоения толстой кишки могут сообщаться с органами мочеполовой системы. В этих случаях они протекают по типу свищей этого отдела кишечника (ректовагинальный, ректопузырный, ректоуретральный) и характеризуются хронической инфекцией мочевых путей или выделением кала и газов из влагалища или уретры.

Изолированные формы удвоения обычно проявляются симптомами частичной кишечной непроходимости, может пальпироваться опухолевидное образование эластической консистенции через переднюю брюшную стенку. В случаях низкого расположения его можно выявить при ректальном пальцевом исследовании.

Решающее значение в диагностике принадлежит рентгеноконтрастному и эндоскопическому методам исследования. При рентгенологическом исследовании удается выявить прямые (депо контрастного раствора рядом с кишкой) или косвенные признаки удвоения (сужение просвета кишки, симптом раздвигания кишечных петель). Дополнительную информацию можно получить при лапароскопии.

Лечение хирургическое: выполняется резекция удвоенного участка кишки с последующим наложением прямого анастомоза.

Аноректальные заболевания

Трещина заднего прохода (анальная трещина) — дефект слизистой оболочки анального канала, вызываемый чаще всего прохождением плотных каловых масс, реже — расчесами при зуде в области заднего прохода (раздражение острицами или явления детской экземы) или механической травмой при диагностических и лечебных манипуляциях.

Диагностика основывается на анамнестических данных: наличие болей, связанных с актом дефекации, запоров, появление прожилок или капель крови на кале; и на результатах осмотра анальной области и ректального пальцевого исследования.

Как показывает осмотр, трещина чаще локализуется на задней стенке анального канала (6 ч на циферблате), реже на передней, и исключительно редко отмечается сочетание 2-х трещин, расположенных на передней и задней стенках заднепроходного канала. В начале дефект расположен радиально и имеет щелевидную форму, длина его не превышает нескольких миллиметров, края мягкие. При отсутствии лечения размеры трещины могут достигать 1—1,5 см, она становится овальной, с краями, покрытыми фибрином и грануляциями, которые при хроническом течении приводят к формированию так называемого сторожевого бугорка. Увеличение размеров трещины не всегда сопровождается пропорциональным усилением болевого синдрома и выделения крови со стулом.

Для выявления глубоко расположенных трещин анального канала пальцевое исследование лучше проводить с местно-анестезирующими мазями.

Лечение начинают с назначения послабляющей диеты, внутрь — вазелиновое масло. После дефекации рекомендуются теплые сидячие ванночки со слабым раствором калия перманганата в течение 10—15 мин, затем в анальный канал вводят свечу с анестезином.

Геморрой (дословно — истечение крови) обозначает варикозное расширение и воспаление вен области анального канала и нижнего отдела прямой кишки.

У детей типичные проявления геморроя встречаются редко, преимущественно в старшем возрасте, хотя истоки болезни часто отмечаются в раннем возрасте.

Диагноз геморроя особых затруднений не встречает. В большинстве случаев родители жалуются на появление у ребенка узловатых выбуханий в области заднего прохода, которые появляются во время дефекации, при крике или натуживании. Осмотр анальной области позволяет выявить просвечивающие сквозь кожу расширенные сосуды. Типичные наружные узлы видны лишь при натуживании. У детей младшего возраста иногда возникает несильное кровотечение после травматизации узлов плотными каловыми массами. Только у детей старшего возраста появляется характерная клиника с ощущением инородного тела в заднем проходе, зудом и жжением. Появляется стойкое набухание наружных узлов. При воспалении кожа над ними растянута, напряжена, синюшного цвета, появляется боль, усиливающаяся при дефекации, субфебрильная температура.

Обязательными являются пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Эти методы позволят не только уточнить диагноз, но и дифференцировать геморрой от полипов, гемангиом, парапроктита, анальных трещин.

При начальных проявлениях геморроя назначают консервативное лечение, которое состоит в нормализации акта дефекации с помощью диеты, содержащей продукты, обладающие послабляющим действием. Местное симптоматическое лечение снижает вероятность возникновения кровотечения и зуда. В острых случаях назначают теплые сидячие ванночки. При сильных болях вначале применяют холод на область промежности, затем компрессы с мазью Вишневского и свечи с белладонной.

Выпадение прямой кишки развивается постепенно и на первых этапах, когда выпадает лишь слизистая оболочка, может оставаться незамеченным. В этот период выпадение случается не при каждой дефекации, и вправление происходит самопроизвольно. По мере прогрессирования болезни выпадение становится постоянным, все большим по размерам с выпадением всех слоев прямой кишки. В этот период самопроизвольное вправление становится невозможным и приходится прибегать к ручному. В течение некоторого времени, пока сохраняется нормальный тонус анального сфинктера, вправление выпавшей части затруднено и болезненно.

По мере развития гипотонии мышц тазового дна и наружного жома слизистая оболочка начинает легко вправляться, но так же легко и выпадает не только при дефекации, но и при незначительной физической нагрузке, смехе, кашле и т.п. Одновременно появляется частичное или полное недержание кала. Выпавшая прямая кишка сначала имеет вид розетки со звездчатым отверстием в центре, затем приобретает цилиндрическую или шарообразную форму. Слизистая оболочка синюшного цвета, отечна, легко кровоточит. Интенсивность кровотечения пропорциональна длительности заболевания. В некоторых случаях появляются изъязвления и фибринозные наложения.

Выпадение может осложниться ущемлением выпавшей кишки при сохранении тонуса анального сфинктера. Ущемление всегда сопровождается острой болью в области анального отверстия, увеличением объема и отечности выпавшей прямой кишки.

Диагностика обычно не вызывает затруднений, родители, как правило, сами сообщают о заболевании. При осмотре иногда возникает необходимость дифференцировать данную патологию с выпадением низкорасположенного полипа прямой кишки, который обнаруживается при пальцевом исследовании и ректоскопии.

Тактика лечения выпадения прямой кишки у детей строго дифференцированная. Консервативная терапия абсолютно показана детям до 4—5 лет и включает устранение причины, обусловившей развитие и прогрессирование заболевания (поносы, запоры), сведение к минимуму напряжения мышц брюшного пресса (запрещают высаживать ребенка на горшок), обучение родителей своевременному и быстрому вправлению выпавшей кишки. Неоценимое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата (физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция).