Кровотечения из кист поджелудочной железы
Главная
Гастроэнтерология
Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения
Одной из редких причин острых желудочно-кишечных кровотечений являются кисты поджелудочной железы и печени.
Кисты поджелудочной железы, развивающиеся вследствие острого панкреатита или травмы поджелудочной железы, осложняются желудочно-кишечным кровотечением с частотой от 0,04 % [272] до 7,5 % [330]. Мы на 229 больных ложными кистами поджелудочной железы в 7 (3 %) случаях наблюдали желудочно-кишечное кровотечение [133]. Впервые в отечественной литературе о кровотечении из кисты поджелудочной железы в желудок сообщили А. Н. Бакулев и В. В. Виноградов [1952].
Следует различать два вида желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих кисту поджелудочной железы. В одних случаях у больного с панкреатической кистой в желудке или двенадцатиперстной кишке образуются острые язвы, осложняющиеся кровотечением. Среди наших 7 больных таких было 5. В других случаях аррозионное кровотечение в просвет кисты осложняется прорывом в желудок или двенадцатиперстную кишку [211,303]. Мы наблюдали 2 таких больных. Более редкой причиной острого желудочно-кишечного кровотечения являются кисты печени.
Диагностика кист поджелудочной железы и печени, осложненных кровотечением в желудочно-кишечный тракт, когда позволяет состояние больного, в настоящее время хорошо разработана. Одно только рентгенологическое исследование позволяет часто заподозрить или даже установить диагноз. Контрастируя желудочно-кишечный тракт, можно увидеть характерные смещения желудка, двенадцатиперстной, поперечной ободочной и петель тонкой кишки. По деформации кон-трастированных желчных протоков можно судить об объемном процессе в печени. Следует еще учесть, что при образовании сообщения между желудочно-кишечным трактом и кистой в ней рентгенологически определяются уровень жидкости и контур кисты.
Наиболее информативные данные можно получить при селективной ангиографии, УЗИ (рис. 8), компьютерной томографии и гастродуоденоскопии. С. А. Шалимов и соавт. [289] указывают на особую трудность распознавания кровотечения из главного протока поджелудочной железы, когда кровоточащая киста прорывается в его просвет. Авторы приводят описание 6 таких наблюдений. Этих больных иногда из-за неясности источника кровотечения оперируют по несколько раз.
Однако диагностика желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных кистой поджелудочной железы или печени, часто зависит не от методов исследования, а от очередности их применения или неприменения в неотложной ситуации, да еще в ночное время суток. Дело в том, что при остром желудочно-кишечном кровотечении диагностику часто начинают с гастродуоденоскопии, особенно в случаях, когда в эпигастральной области не пальпируется опухолевидное образование или пальпация не производилась. Если эндоскопист обнаруживает в желудке или двенадцатиперстной кишке источник активного кровотечения, а он и при кистах поджелудочной железы или печени выглядит в виде очага изъязвления слизистой оболочки, то диагностика нередко на этом заканчивается, и обсуждается вопрос хирургической тактики. Именно в таких ситуациях допускаются ошибки. Приводим одно их наших наблюдений.
Больной И. В. 44 лет, поступил 25.12.92 г. с диагнозом кровотечение из варикозных вен пищевода. Жалобы на обильную, полным ртом рвоту алой кровью, общую слабость, обмороки. Случилось это 25.12.92 г. в 6.30. Состояние тяжелое: бледен, пульс 92 уд. в 1 мин, АД 120/40 мм рт. ст. Живот и все другие данные осмотра без особенностей, кроме дегтеобразного кала в прямой кишке. При срочной ФГДС установлено: в желудке много свежей крови. В субкардиальном отделе на задней стенке имеется рыхлый сгусток крови. В деталях осмотреть желудок не удалось. Заключение: хроническая язва желудка (рак?), кровотечение в ходу.
Больной срочно оперирован. Лапаротомия, желудок заполнен кровью. При ревизии органов брюшной полости определяется опухолевидное образование, тесно связанное с дном и задней стенкой кардиального отдела желудка и хвостом поджелудочной железы. Вскрыт малый сальник. Инфильтративный процесс, по-видимому, исходит из хвоста поджелудочной железы, его размер 10×8 см, гастротомия. Из желудка удалено около 800 мл свежей крови со сгустками, продолжается профузное кровотечение. В 1 см от кардиального жома на задней стенке желудка обнаружен кровоточащий сосуд, который прошит. Биопсия слизистой оболочки из участка изъязвления рака не обнаружила. Операция завершена при содержании гемоглобина в крови 52 г/л.
До 13.01.93 г. состояние больного оставалось удовлетворительным, но каким-либо дополнительным методам исследования он не подвергался, и это, как потом окажется, было нашей ошибкой.
13.01.93 г. возникло повторное массивное желудочное кровотечение. При гастроскопии и во время повторной операции обнаружены кровоточащие эрозии и трещины слизистой оболочки желудка, которые прошиты. Вмешательство дополнено стволовой поддиафраг-мальной ваготомией и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.
Через 2 нед после второй операции (27.01.93 г.) кровотечение возобновилось. Во время третьей по счету операции была установлена причина кровотечения — киста поджелудочной железы размером не более 4-5 см, аррозия селезеночной артерии и прорыв кисты в желудок.
Из-за крайне тяжелого состояния больного и резко выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости от радикального вмешательства были вынуждены отказаться.
Место прорыва кисты в желудок с захватом в шов селезеночной артерии прошито лавсановыми лигатурами. Кровотечение остановлено.
В последующем под угрозой рецидива кровотечения и при стабильном состоянии больного он оперирован в очередной раз. Из-за мощных сращений отделить кисту от кардиального отдела желудка не представилось возможным. Была выполнена гастрэктомия, резекция тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой. На 5-е сутки после операции наступила несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, осложнившаяся перитонитом и полиорганной недостаточностью, и 3.02.93 г. наступила смерть.
Вскрытие и исследование препарата подтвердили наличие кисты хвоста поджелудочной железы размером 4 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом кисты в желудок.
Приведенная история болезни свидетельствует не только о трудностях диагностики желудочно-кишечных кровотечений на почве кист поджелудочной железы, но и об ошибках, допущенных при обследовании и лечении больного в специализированном лечебном учреждении. Как говорится, комментарии в данном случае излишни.
Хирургическая тактика при кистах поджелудочной железы и печени, осложненных желудочно-кишечным кровотечением, в указанных двух группах больных неодинаковая.
В случаях кровотечения из острых язв, осложняющих кистозное поражение поджелудочной железы или печени, из 5 наших больных оперированы 3, им выполнена гастро- или дуоденотомия, прошивание кровоточащих язв, перевязка левой и правой желудочных артерий, кисты в связи с «незрелостью» капсулы дренированы наружу двухпросветной трубкой. Больные хорошо перенесли операцию. Отдаленное наблюдение за больными показало, что у одного больного в течение 3 мес функционировал наружный свищ, который самостоятельно закрылся. Ни у одного из 3 больных киста не определяется, но все они страдают хроническим рецидивирующим панкреатитом.
Двое больных из указанных 5 отказались от операции, и у них кровотечение из острых язв было остановлено через эндоскоп с помощью капрофера. В дальнейшем у одного больного киста самопроизвольно вскрылась в желудок, и больной поправился. У второй больной через 6 мес наступил рецидив массивного кровотечения с прорывом кисты в желудок. Больная поступила в состоянии геморрагического шока, из которого вывести ее не удалось. Эти последние два наблюдения свидетельствуют о целесообразности хирургического лечения, в том числе и больного, у которого наступило самопроизвольное излечение, так как и в этом случае могли развиться непоправимые осложнения.
Что касается 2 больных с массивным желудочным кровотечением из кисты поджелудочной железы, прорвавшейся в желудок, то судьба одного из них была уже описана.
У другого больного были допущены диагностические и лечебные ошибки. Он поступил с клинической картиной профузного желудочного кровотечения. При эндоскопическом исследовании, которое проводил эндоскопист-профессор, гипертрофированные складки слизистой оболочки желудка были приняты за варикозные вены кардиопищеводной зоны. Консервативными методами кровотечение остановить не удалось, больной оперирован. На операции из-за тяжести состояния больного хирург ограничился прошиванием участка слизистой оболочки желудка; тщательная ревизия органов брюшной полости не производилась. В последующем больной еще дважды оперирован по поводу рецидива желудочного кровотечения, диагноз не был поставлен, и он погиб. На секции обнаружена киста поджелудочной железы размером 2×3 см с аррозией селезеночной артерии и прорывом в желудок.
Нет сомнения в том, что радикальный метод лечения гастродуоденальных кровотечений из кист поджелудочной железы, прорвавшихся в полый орган,- это иссечение кисты или резекция поджелудочной железы вместе с кистой. Однако, по нашим данным, на 172 осложненных панкреатических кист такие вмешательства нам удалось осуществить у 10 больных, что составляет 5,8 %. Мы, как и другие хирурги [268], давно отказались от операции марсупиализации.
Что касается кист печени, то в течение многих лет после остановки желудочного кровотечения мы с успехом применяем дренирование кисты с помощью активного промывания по Н. Н. Каншину, используя для этого двухканальный дренаж.
После лапаротомии киста печени вскрывается на протяжении 4-5 см, удаляется ее содержимое (в том числе хитиновая оболочка при эхинококковой кисте), в полость кисты вводится конец дренажа, отверстие в стенке кисты зашивается до дренажной трубки, которая фиксируется лавсановой лигатурой к стенке кисты. Второй конец дренажа через отдельный прокол брюшной стенки выводится наружу, рана зашивается. В послеоперационном периоде налаживается непрерывное промывание полости кисты антисептическим раствором. Полость кисты в короткий срок облитерируется. Все наши 5 больных выздоровели без рецидива заболевания.
Существует мнение, что кисты печени, располагающиеся в толще паренхимы, при таком лечении не облитерируются [206], что не соответствует действительности. Однако справедливо согласиться с теми авторами, которые открытым, в том числе лапароскопическим, методом часть капсулы, выступающей над поверхностью печени, иссекают, остатки ее ушивают и остаточную полость дренируют [352, 367]. Для предотвращения рецидива кисты рекомендуется ее полость тампонировать прядью сальника [7,353].
В том случае, если киста эхинококковая, с целью предупреждения рецидива заболевания полость кисты заполняется в послеоперационном периоде 30 % раствором натрия хлорида [311] или обрабатывается глицерином, который оказывает губительное действие на все виды зародышевых элементов паразита [165,169].
При хирургическом лечении кист поджелудочной железы и печени без их удаления иногда через 2-3 нед после операции на фоне благополучного течения неожиданно повышается температура тела гектического характера. При тщательном наблюдении за больными не удается установить причину такой температурной реакции. Применение антибиотиков в этих случаях не дает обычно положительного результата. Но достаточно таким больным ввести преднизолон в дозе 90 мг в сутки в течение не более 4 сут, как температура нормализуется. Во всех случаях, когда мы так поступали, неизменно получали хороший эффект, который, как можно предположить, реализуется через функцию надпочечников. Изложенный метод лечения осложненных кист поджелудочной железы и печени прост, менее всего опасен и эффективен.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Кисты поджелудочной железы и печени и желудочно-кишечные кровотечения и другие материалы по гастроэнтерологии.
Читайте также в этом разделе:
- Аневризмы брюшной аорты и ветвей чревного ствола
- Гемобилия
- Вся информация по этому вопросу
Сегодня 14.04.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.
Источник
Кровотечение в полость кисты перешейка, тела поджелудочной железы. Несколько по-иному протекает эрозия селезеночной артерии. Постоянное увеличение кисты поджелудочной железы приводит к перерастяжению ее стенок вместе со стенкой селезеночной артерии. В этот процесс вовлекаются иногда и крупные ветви артерии. Под влиянием высокого внутриартериального давления наступает разрыв артерии с массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы, т.е. как уже говорилось ранее образуется анатомический комплекс аневризма-киста с боковым дефектом в артерии (рис. 137). Такой дефект не тромбируется. Аневризма-киста увеличивается и может перфорировать прямо в брюшную полость.
Рис. 137. Схема образования аневризмы селезеночной артерии при малой кисте тела поджелудочной железы: а — стабильная артериальная аневризма селезеночной артерии; б — увеличение аневризмы и ее вскрытие в просвет брюшной полости; 1 — поджелудочная железа; 2 — аневризма; 3 — боковое отверстие в селезеночной артерии; 4 — стенка кисты и аневризмы; 5 — селезеночная артерия; 6 — селезенка; 7 — вскрытие аневризмы
Больной П., 56 лет. Осмотрен в хирургическом стационаре одной из ведущих клиник г. Минска. Состояние больного крайне тяжелое, бледен, дыхание частое. Имеются все признаки внутреннего кровотечения. Систолическое давление близко к нулю. Пульс частый, нитевидный. В эпигастральной области в животе пальпируется опухолевидное образование без четких границ. На выработку лечебной тактики повлиял тщательно собранный анамнез. Больной перенес острый деструктивный панкреатит 6 месяцев назад.
Сформировалась киста тела поджелудочной железы. Двумя сутками ранее осматривался в плановом порядке и установлен диагноз — ложная киста тела поджелудочной железе. Направлен на госпитализацию в стационар (это была суббота) через одни сутки. В воскресенье у больного появилась боль в животе, общая слабость. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», и больной срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Для консультации вызван профессор И.Н. Гришин; после осмотра больной срочно был взят в операционную.
Под общим обезболиванием вскрвиа брюшная полость срединным разрезом (И.Н. Гришин, С.С. Стебунов). Обнаружена свежая кровв в брюшной полости, которая поступала из разорвавшейся кисты Киста быстро вскрвиа. Место кровотечения прижато туго марлевыми салфетками. В этот момент АД практически не определялось. Начато массивное переливание крови (струйно), кровезаменителей до тех пор, пока АД не достигло 120/80. После этого легкими мелкими движениями была определена на задней поверхности пульсирующая селезеночная артерия и прямо под пальцами начато ее порционное прошивание, как это указывалось нами выше, т.е. с захватом предыдущего шва (рис. 138).
Рис. 138. Методика прошивания кровоточащего сосуда с захватом в узел предыдущего узлового шва
Кровотечение было остановлено окончательно. Больной выведен из геморрагического шока. В просвет кисты установлена большого диаметра дренажная трубка, которая выведена в левом подреберье. Удалены сгустки крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из трубки длительное время выделялось от 100 до 200 мл мутной геморрагической жидкости.
Спустя 3 месяца выделения практически прекратились, дренажная трубка постепенно, поэтапно удалена. Больной выписан, приступил к работе. При осмотре через год у него появились признаки рецидива кисты тела поджелудочной железы. Через полтора года больному предложена повторная операция малоинвазивным способом под контролем лапароскопа. Через месяц он поступил для выполнения этого вмешательства, однако при УЗИ было отмечено уменьшение кисты почти в 2 раза. Больной выписан для дальнейшего наблюдения. Спустя 3 месяца контрольное УЗИ показало, что киста полностью исчезла. Больной осматривался неоднократно в течение 3 лет. Рецидива кисты не наступило.
Приведенное наблюдение показывает, что внезапно развившееся кровотечение в полость кисты не давало возможности для детального обследования и установления причины возникшего кровотечения и его масштабов. Предпринятое экстренное хирургическое вмешательство было направлено прежде всего на попытку спасения жизни больного наиболее коротким по времени методом — лапаротомией и прямой остановкой кровотечения. Кровотечение возникло без всяких предвестников — внезапно. Такая тактика полностью себя оправдала.
Кроме того, был установлен факт самостоятельного выздоровления в результате полного рассасывания кисты после ее рецидива. По всей вероятности это обусловлено ее вскрытием в один из протоков железы. Следует предположить, что после перенесенного хирургического вмешательства по поводу разрыва кисты и кровотечения из нее образовался наружный свищ, а в последующем — наступил рецидив кисты. Оба эти последствия операции ликвидировались без повторного хирургического вмешательства.
Клиническая особенность кровотечения в полость кист перешейка, тела поджелудочной железы. Она заключается в том, что полость кисты чаще всего очень большая. В просвет кисты может излиться до 1-1,5 л крови. Это сопровождается тяжелым коллапсом, который может закончиться остановкой сердца. Однако и в этой тяжелой ситуации имеется некоторая «временная передышка» , связанная с падением давления в кисте и образованием в ней сгустка крови, так же как и при разрывах аневризмы брюшного отдела аорты.
Кровотечение останавливается, гемодинамические нарушения как бы стабилизируются, даже если не улучшаются. Этот промежуток времени бывает коротким, но очень важным для организации и проведения хирургического вмешательства. Оболочка большой кисты обычно истончена, а восстановление гемодинамики и, прежде всего, артериального давления, является причиной разрыва кисты и кровотечения в свободную брюшную полость. Не использование этой передышки является роковой для больного.
Проведение в этот период обследования для выяснения причины кровотечения имеет важное значение для своевременного и адекватного оказания хирургической помощи. Тщательно собранный анамнез и сведения, полученные прямо у постели больного, являются решающими в принятии активных действий. Больной срочно переводится в операционную и одновременно с подготовкой к операции проводятся реанимационные мероприятия — переливание крови вначале в небольшом объеме, а затем — струйно. Больной вводится в наркоз, производится широкая тотальная лапаротомия.
Отсутствие крови в свободной брюшной полости является благоприятным. Быстрыми движениями освобождается аневризма-киста. Кистью пережимается киста до полной остановки кровотечения. Проводится рассечение передней стенки кисты и удаляются сгустки крови. При появлении источника кровотечения он прижимается туго тампоном. При правильном проведении операции кровопотеря на этом этапе равна объему самой кисты. Конечно в такой ситуации хорошо бы применять отсос аппарата «Фрезениус», но такой возможности не имеется в экстремальных ситуациях. Эта методика постепенно стала применяться при различных причинах кровотечения с 1998 г. (тогда еще в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии БелМАПО). Инициатором внутриоперационного забора крови и ее возвращения в кровяное русло является А.Ч. Шулейко.
Как правило, причиной образования аневризмы является один источник. Он легко определяется при легком отжатии кисти. Это место прижимается пальцем. Производится окончательная остановка кровотечения. Используется не Z-образный шов, а кисетный (рис. 139). После его наложения вокруг пальца он туго затягивается и завязывается. После этого он потягивается кверху и накладывается второй кисетный шов. Если имеется два источника кровотечения (центральный и дистальный), то они прижимаются двумя пальцами кисти (указательным и 3-м пальцем).
Рис. 139. Принципы ушивания устья артериальной кисты-аневризмы поджелудочной железы: а — правильно; 6 — неправильно
В тех ситуациях, когда не удается установить источник кровотечения, кровят целые участки ткани, используется вынужденная методика — тугое тампонирование марлевыми салфетками всей полости кисты. Обязательно подводится дренажная трубка. После санации брюшной полости последняя ушивается наглухо. Перед этим тампоны и дренажная трубка выводятся через контрапертуру слева или справа от срединной раны. Тампоны и дренажная трубка постепенно удаляются на 9-11-е сутки.
После удаления тампонов проводится дообследование для выработки дальнейшей оптимальной лечебной хирургической тактики. Эта методика применена нами у 11 больных, рецидив кровотечения возник у одного больного. Имелась пульсирующая гематома у ворот селезенки. Это подтвердилось с помощью компьютерной томографии. Проведена релапаротомия и спленэктомия. Кровотечение не возобновлялось и больной выздоровел.
Таким образом, для предупреждения осложнений кист поджелудочной желзы необходимо их раннее выявление и санация. Особенно это касается аневризм-кист. В плановом порядке можно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме, часто с применением малоинвазивных методик.
В острой ситуации возникает вопрос о возможности проведения ангиографического исследования и выполнения эндоваскулярного пломбирования. К сожалению такое исследование ограничено временным фактором и тяжестью состояния больного. В случае возникновения повторной атаки кровотечения в брюшную полость будут упущены все попытки спасения жизни больного. Рентгенооперационная — это не операционная. Можно лишь предположить, что такое сочетание в будущем вполне возможно. В описанном выше наблюдении проведение даже простейших исследований не имело смысла, кроме лапаротомии, не говоря об эмболизации артерий.
Естественно, встает или встанет вопрос об открытой операции по ликвидации кисты и аневризмы (пульсирующей гематомы). Вот почему важно иметь в своем арсенале различные варианты резекций поджелудочной железы и применять их в зависимости от обстоятельств в каждом конкретном случае. На рис. 140 показан один из вариантов резекции перешейка и тела вместе с кистой или аневризмой (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский, С.А. Грищанков, Т.В. Шевченко, 2007). Хвост поджелудочной железы и селезенка сохранены.
Рис. 140. Возможность иссечения кисты поджелудочной железы с сохранением ее хвоста и селезенки:
а — резекция тела поджелудочной железы вместе с кистой; 6 — органосохраняющая операция с помощью отключенной петли тонкой кишки по Ру; 1 — головка поджелудочной железы; 2 — удаленная киста тела железы; 3 — хвост поджелудочной железы; 4 — селезенка; 5 — двенадцатиперстная кишка; 6 — ушитый проксимальный конец поджелудочной железы; 7 — приводящая петля тонкой кишки; 8 — отключенная петля тонкой кишки по Ру; 9 — панкреатоцистоанастомоз по типу конец в бок; 10 — еюноеюноанастомоз
Дистальный анастомоз культи хвоста сформирован с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Понятным является тот факт, что эта операция деликатная и требует высокой квалификации хирурга. Деликатность выполнения операции заключается в сохранении кровоснабжения хвоста и селезенки по селезеночным сосудам. И все же при таких резекциях наблюдается высокая частота развития панкреатического свища до 50—60% (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский и др., 2007).
Возможен и другой вариант операции, который нами выполнен при травматическом разрыве поджелудочной железы (И.Н. Гришин и соавт., 1993). С отключенной петлей тонкой кишки по Ру формируются два анастомоза: проксимальный (головка железы) и дистальный — с хвостом. Остальные варианты резекций представлены нами ранее.
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Опубликовал Константин Моканов
Источник
