Кровотечения и кровопотери травматология

Кровотечение и кровопотеря Кафедра травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ

• Кровотечения. Классификация, методы определения кровопотери, борьба с различными видами кровотечений, способы временной и окончательной остановки кровотечений.

Кровотечение – это последствие ранений, обусловленное повреждением сосудов Острая кровопотеря — это комплекс компенсаторно -приспособительных реакций организма, развивающихся в ответ на первичное уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК)

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ и РАНЕНИЙ СОСУДОВ

Закрытые повреждения сосудов Открытые повреждения сосудов — огнестрельные — неогнестрельные

По локализации: Артериальные Венозные Артериовенозные (смешанные) Паренхиматозные (капиллярные)

По локализации: Наружные кровотечения Внутренние кровотечения — внутриполостное — внутритканевое

По характеру ранения: — полные, — неполные

От объема: легкая (10— 20% ОЦК, 500 -1000 мл) средняя (20— 40%, 1000 -2000 мл) тяжелая (40— 60%, 2000 -3000 мл) крайне тяжелая (>60% ОЦК, >3000 мл)

По скорости кровопотери: Молниеносные Острые Подострые Хронические сочащиеся

По времени возникновения: Первичные (25%) Вторичные Ранние кровотечения (41%) Вторичные поздние (28%) – позже 24 часов

Признаки вторичного кровотечения: — кровянистое окрашивание отделяемого из раны, — мелкие сгустки в отделяемом из раны, — внезапное повышение температуры, — симптомы ухудшения периферического кровообращения.

Определение кровопотери по шоковому индексу Альговера 20% объема ОЦК – до 1 30% – до 1, 5 40% – до 2 >40% — более 2

Определение величины кровопотери по относительной плотности крови (метод Слайка-Барашкова) Раствор с медным купоросом (отн. плотность 1040 – 1060) В купорос опускают каплю крови пострадавшего, если она тонет значит кровь тяжелей этого удельного веса, если она висит — значит это удельный вес жидкости. Ниже 1044 – более 1, 5 л Ниже 1050 – 1 -1, 5 л Ниже 1054 – 0, 5 -1 л Выше 1054 – до 0, 5 л

Классификация кровопотери (W. B. Saunders, 1982) Класс Клиническая симптоматика Объём кровопотери, % I Тахикардия До 15 II Ортостатическая 20 -25 гипотензия III Артериальная гипотензия в 30 -40 положении лежа на спине IV Нарушения сознания, Более 40 коллапс

Местные признаки повреждения магистральных сосудов — локализация раны в проекции сосуда, — кровотечение из раны, — наличие гематомы в области раны, — ослабление или отсутствие пульса дистальнее места ранения (сравнить со здоровой конечностью) — бледность кожи и похолодание конечности ниже уровня повреждения, — нарушение активности движений, не объяснимое имеющимися повреждениями, — контрактура мышц, ишемические боли, нарушение всех видов чувствительности (признаки необратимой ишемии).

Клинические степени ишемии Степень ишемии Симптомы Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация Выраженная Слегка бледная мраморность Окраска кожи бледность Снижена на 2 -4 Температура на 4 -6 гр. на 6 -8 гр. гр. Чувствительнос Незначительно Значительно отсутствует ть снижена Незначительно Значительно Пульсация отсутствует снижена рефлексы сохранены снижены отсутствуют Активные сохранены Ограничены отсутствуют движения Ишемические Легкие Умеренные Сильные затем боли парастезии затем сильные умеренные

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Первая и доврачебная помощь: — временная остановка кровотечения (жгут, давящая повязка, форсированное сгибание конечности, прижатие артерии в ране или на протяжении), — повязка на рану, — иммобилизация подручными средствами, — введение обезболивающих средств из шприц- тюбика.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНИЙ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Первая врачебная помощь: Раненые с наружными кровотечениями и со жгутами направляются в перевязочную. — проверка правильности наложения жгута, — возможность замены жгута другим более щадящим приемом (наложением зажима, лигатуры, давящей повязки, тампонада раны), — ориентировочное определение величины кровопотери, — возмещение кровопотери при остановленном наружном кровотечении, — улучшение иммобилизации, — введение антибиотиков, ПСС и анатоксина, — заполнение первичной медицинской карточки, — обеспечение немедленной эвакуации в ОМБ.

Квалифицированная хирургическая помощь — окончательная остановка кровотечения, — восстановление кровотока, — компенсация кровопотери.

Для ПХО в первую очередь направляются раненые: — при продолжающемся кровотечении, — при временно остановленном наружном кровотечении, — при нарастающей гематоме, — при некомпенсированной ишемии

Способы окончательной остановки кровотечения: — перевязка обоих концов сосуда в ране, — перевязка сосуда на протяжении, — боковой шов сосуда, — циркулярный шов сосуда, — пластика сосуда аутотрансплантатом, — удаление кровоточащего органа, — ампутация.

Ранение сосудов может быть при любой локализации раны, поэтому в сомнительных случаях ПХО раны должна включать ревизию соответствующих крупных сосудов.

Повреждение магистрального сосуда может быть и при закрытой травме груди, живота, таза вывихах и переломах (нижней трети бедра, верхней трети голени).

При ранении высокоскоростными снарядами могут быть повреждения сосудов вдали от раны в ответ на кратковременное сдавливание, ушиб (временная пульсирующая полость) — разрыв внутренней оболочки, длительный спазм, формирование тромба.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ — Все виды хирургических вмешательств на сосудах, — полная компенсация кровопотери, — лечение осложнений после ранений сосудов.

История инфузионно-трансфузионной терапии — первое переливание крови в 1492 г. Иннокентию VIII было произведено от двух юношей — в 1666 г. Лоуер опубликовал результаты экспериментов по переливанию крови животным — в 1667 г. Дени и Эмерец перелили кровь ягненка человеку, один из двух больных выздоровел — в XIX в. было выполнено уже около 600 переливаний крови, но большая часть больных при переливании погибла. — после открытия К. Ландштейнером и Я. Янским (1901 — 1907) групп крови и предложения В. А. Юревича, М. М. Розенгарта и Гюстена (1914) использовать цитрат натрия для предупреждения свертывания крови – началось развитие трансфузиологии.

— В России первые работы о переливании крови появились в 1830 г. (С. Ф. Хотовицкий). В 1832 г. Вольф впервые успешно перелил кровь больной. — В 1848 г. А. М. Филомафитский впервые изучил механизм действия перелитой крови, он же изготовил специальный аппарат для переливания крови. — В 1926 г. А. А. Богданов в Москве организовал Центральный институт переливания крови. Большую роль в развитии проблемы переливания крови в СССР сыграли А. А. Богомолец, С. И. Спасокукоцкий, М. П. Кончаловский и др. — Советские ученые первыми в мире разработали новые методы трансфузиологии; переливание фибринолизной — трупной (В. Н. Шамов, 1929; С. С. Юдин, 1930), плацентарной (М. С. Малиновский, 1934) и утилизированной крови (С. И. Спасокукоцкий, 1935). — В Ленинградском институте переливания крови Н. Г. Карташевский и А. Н. Филатов (1932, 1934) разработали методы переливания эритроцитной массы и нативной плазмы.

• В начале 30 -х годов XIX столетия английский врач Т. Latta в журнале «Lancet» опубликовал работу о лечении холеры внутривенным вливанием растворов соды. • 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли», обеспечив бессмертие этой инфузионной среде, с которой мировая медицинская практика вошла в XX век — век становления и развития инфузионной терапии.

• 1915 год — использован на практике кровезаменитель на основе желатины (Hogan) — первый из коллоидных кровезаменителей; • 1940 год — внедрен в практику «Перистой», первый из кровезаменителей на основе синтетического коллоида поливинилпирролидона (Reppe, Weese и Несht); • 1944 год — разработаны кровезаменители на основе декстрана (Gronwall и Ingelman). Последующие четверть века были эрой безраздельного господства декстрановых кровезаменителей; • 1962 год — началось клиническое внедрение растворов гидроксиэтидированного крахмала (Thompson, Britton и Walton), однако настоящий расцвет эры ГЭК происходит только к концу 20 -го столетия.

• 1966 год — первые публикации по перфторуглеродам (ПФУ) как возможным искусственным переносчикам кислорода в организме человека (L. Clark, LF. Gollan). • 1979 год — В СССР создан первый в мире, в последующем клинически апробированный, кровезаменитель на основе ПФУ — «Перфторан» (Г. Р. Граменицкий, И. Л. Кунъянц, Ф. Ф. Белоярцев). • 1997 год — прошел клинические испытания созданный в Петербургском НИИГПК полимеризированный человеческий гемоглобин «Геленпол» (ЕА Селиванов с сотр. ). Разрешен к медицинскому применению с 1998 года.

Классификация инфузионно- трансфузионных сред 1. Консервированная кровь: а) клеточные компоненты крови; б) плазма; в) препараты плазмы. 2. Кровезаменители: а) препараты гемодинамического действия; б) препараты дезинтоксикационного действия; в) препараты для парентерального питания; г) регуляторы водно-солевого и кислотного основного состояниий.

а) Клеточные компоненты крови: — Эритроцитарная масса; — Эритроцитарная взвесь; — Эритроцитарная масса обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; — Эритроцитарная масса размороженная и отмытая — Концентрат тромбоцитов; — Концентрат лейкоцитов

б) плазма: — Нативная плазма — Свежезамороженная плазма — Антигемофильная плазма — Иммунная плазма — Антистафилококковая плазма — Лиофилизированная плазма

в) препараты плазмы: — Комплексного действия (5, 10, 25% альбумин, протеин); — Гемостатического действия (криопреципитат, концентрат VIII ф. , протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, фибринолизин, тромбин, гемостатическая губка); — Иммунологического действия (иммуноглобулины M, G (пентаглобин, иммуновенин), антистафилакокковый, противостолбнячный.

2. Кровезаменители: а) препараты гемодинамического действия: — Растворы декстрана (полиглюкин, реополигюкин) — Гидрооксиэтилкрахмалы (ГЭК) (тетраспан, венофундин, волювен и др. ) — Растворы желатина (гелофузин)

б) препараты дезинтоксикационного действия: — Гемодез, неогемодез, неокомпенсан; — Полидез, глюгонеодез, энтеродез, лактопротеин

в) препараты для парентерального питания — 2 -х и 3 -х компонентные системы (нутрифлекс, нутрифлекс липид, кабивен, оликлиномель) — Белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидрализин, аминокровин, аминон и т. д. ). — Аминокислотные смеси (полиамин, нефрамин, аминоплазмаль и т. д. ). — Жировые эмульсии (липоплюс, липофундин, интралипид). — Растворы сахаров (глюкоза, гликостерил и т. д. ).

г) регуляторы водно-солевого и кислотного основного состояниий: — Солевые растворы (натрия хлорид, раствор Рингера, Гартмана, гидрокарбонат натрия, дисоль, трисоль, ацесоль и т. д. ); — Растворы глюкозы.

Инфузионно-трансфузионная терапия Кровопотеря (мл) до 1000 — 1500 — Более 2000 1500 2000 Кровопотеря % ОЦК до 20 20 -30 30 -40 40 и более Кровопотеря % массы до 1, 5 -2, 5 2, 5 -3, 5 и более тела Кристаллоиды (мл) x 3 к 2000 кровопотере Коллоиды 6% ГЭК 500 -1000 1000 — 2000 130/0, 4 или 4% модиф. 1500 жел. (мл) Свежезамороженная 12 -15 20 -30 плазма (мл/кг) Эритроцитарная масса 250 -500 и более (мл) Hb

Медикаментозные средства для уменьшения кровотечения Ингибиторы фибринолиза (ингибируют активацию профибринолизина и его превращение в фибринолизин): — препараты аминокапроновой кислоты: 50 -100 мг/кг, в/в — препараты сигма-аминокапроновой кислоты (σ-АКК, транексамовой кислоты): Транексам, 10 -15 мг/кг, в/в; — препараты аминометилбензойной кислоты: Амбен, 50 -100 мг, в/в По данным различных авторов, транексамовая кислота обладает в 10 – 20 раз более выраженным гемостатическим действием, чем аминокапроновая кислота [Levy J. H. , 2007; Tengborn L. , 2007]. Этамзилат (дицинон) 12, 5% раствор по 1, 0 -2, 0 мл 2 -4 раза в сутки в/в, в/м Антиферментные препараты (апротинин, контрикал)

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ЭТАПАХ ДОВРАЧЕБНОЙ И ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ. Периферический венозный доступ Инфузионная терапия

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Определяется группа крови Показания — шок и терминальные состояния, острая кровопотеря, ожоги, большие операции. Переливают кровь всех групп, определяются все необходимы пробы на совместимость. Нуждаемость — 10% раненых (не считая легкораненых). Доза — 500 мл.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ЭТАПЕ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Нуждаемость — 10% раненых (не считая легкораненых). Доза — 500 мл. Расчет потребности (по А. Н. Беркутову) на 100 пораженных: Х= 100 — 35 х 500 10 где : х — нужное количество крови, 100 — число пораженных, 35 — число легкораненых, 10 — процент нуждающихся в переливании, 500 — доза крови на одного раненого (в мл). Плазмозаменителей должно быть в пять раз больше.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАГОТОВКИ КРОВИ (ДЕЦЕНТРИЛИЗОВАННАЯ СИСТЕМА) Станция переливания крови при госпитальной базе. Отделения переливания крови при учреждениях госпитальной базы. Полевые станции переливания крови располагают мобильными бригадами для забора крови. Они работают на автомашинах, в палатках, в железнодорожных вагонах, в жилых помещениях. Забор крови у гражданского населения, военнослужащих учреждений и частей тыла, у личного состава