Кровотечения дифференциальная диагностика легочного кровотечения
Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.
Общие сведения
Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.
Легочное кровотечение
Причины легочного кровотечения
Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.
Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).
Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.
Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.
Патогенез
Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.
Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.
Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.
Классификация
В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.
В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.
В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.
Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.
Диагностика
Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.
Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.
В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.
При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.
В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.
Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.
Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Прогноз
Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.
Источник
Для
установления причины легочного
кровотечения нередко требуется проведение
диагностического консилиума с участием
специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных
хирургов,
онкологов, рентгенологов, сосудистых
хирургов, кардиологов,отоларингологов, ревматологов,
гематологов.
При
аускультативном обследовании определяются
влажные среднепузырчатые хрипы в легких
и булькающие хрипы в области грудины.
При аспирации крови отмечается укорочение
перкуторного звука, шум трения плевры,
ослабление дыхания и голосового дрожания.
Источник
кровотечения предположительно можно
определить по цвету крови. Выделение
алой, пенистой крови, как правило,
указывает на легочное кровотечение;
крови темно-красного, кофейного цвета
– на желудочно-кишечное
кровотечение.
Иногда клинику кровохарканья может
симулировать носовое
кровотечение,
поэтому с целью дифференциальной
диагностики важно проведение консультации
отоларинголога и риноскопии.
В сомнительных случаях, с целью исключения
кровотечения из ЖКТ, может потребоваться
проведение ЭГДС.
Для
подтверждения источника кровотечения
в легких выполняется рентгенологическое
обследование: полипозиционнаярентгенография
легких,
линейная и компьютерная
томография, МРТ
легких.
При необходимости прибегают к углубленному
рентгенологическому
обследованию: бронхографии, бронхиальной
артериографии, ангиопульмонографии.
Ведущими
методом инструментальной диагностики
при легочном кровотечении
является бронхоскопия.
Эндоскопическое исследование позволяет
визуализировать источник кровотечения
в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию
промывных вод,
щипцовую и скарификационную биопсию из
зоны патологических изменений.
В
периферической крови при легочном
кровотечении выявляется гипохромная
анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз,
снижение гематокритного числа. С целью
оценки выраженности изменений в
свертывающей и противосвертывающей
системах крови исследуетсякоагулограмма и количество
тромбоцитов.
В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР,
на кислоустойчивые
микобактерии)
могут определяться атипичные клетки,
микобактерии туберкулеза, указывающие
на этиологию легочного кровотечения.
Лечение легочного кровотечения
В
лечении легочного кровотечения
используются консервативные методы,
местный гемостаз, паллиативные и
радикальные хирургические вмешательства.
Терапевтические
мероприятия применяются при легочных
кровотечениях малого и среднего объема.
Пациенту назначается покой, придается
полусидячее положение, накладываются
венозные жгуты на конечности. Для
удаления крови из просвета трахеи
проводитсятрахеальная
аспирация.
При асфиксии требуется экстренная
интубация, отсасывание крови и ИВЛ.
Медикаментозная
терапия включает введение гемостатических
препаратов (аминокапроновой кислоты,
кальция хлорида, викасола, этамзилата
натрия и др.), гипотензивных средств
(пентамина, бензогексония, арфонада). С
целью борьбы с постгеморрагической
анемией производится заместительная
трансфузия эритроцитной массы; для
устранения гиповолемии вводится нативная
плазма,реополиглюкин,
полиглюкин или желатиноль.
При
неэффективности консервативных мер
прибегают к инструментальной остановке
легочного кровотечения с помощью
местного эндоскопического гемостаза.
Лечебная бронхоскопия должна выполняться
в операционной, в условиях готовности
перехода к экстренной торакотомии. Для
эндоскопического гемостаза могут
использоваться местные аппликации с
адреналином, дициноном, р-ром перекиси
водорода; установка гемостатической
губки, электрокоагуляция сосуда в месте
истечения крови, кратковременная
окклюзия надувным баллончиком типа
Фогарти или временная обтурация бронха
поролоновой пломбой. В ряде случаев
эффективной оказывается эндоваскулярная
эмболизация бронхиальных артерий,
проводимая под контролем рентгена.
В
большинстве случаев, перечисленные
методы позволяют временно остановить
легочное кровотечение и избежать
неотложного оперативного вмешательства.
Окончательный и надежный гемостаз
возможен только при хирургическом
устранении источника кровотечения.
Паллиативные
вмешательства при легочном кровотечении
могут включать оперативную
коллапсотерапию при
туберкулезе легких
(торакопластику, экстраплевральную
пломбировку),
перевязку легочной артерии или сочетание
этого хирургического приема спневмотомией.
К паллиативным вмешательствам прибегают
лишь в вынужденных ситуациях, когда
радикальная операция по каким-либо
причинам невыполнима.
Радикальные
операции по поводу легочного кровотечения
предполагают удаление всех патологически
измененных участков легкого. Они могут
заключаться в частичной резекции
легкого в
пределах здоровых тканей (краевой
резекции, сегментэктомии, лобэктомии,билобэктомии)
или удалении всего легкого (пневмонэктомии).
Источник
Шоковый
индекс.
Приведенные
показатели необходимо оценивать в
комплексе с клиническими проявлениями
кровопотери. На основании оценки
некоторых из названных показателей и
состояния больных В.Стручковым и соавт.
(1977) разработана классификация,
выделяющая 4
степени тяжести кровопотери:
I
степень — общее состояние удовлетворительное;
умеренная тахикардия; АД не изменено;
Нb выше 100 г/л; дефицит ОЦК — не более 5% от
должного;
II степень: общее состояние
— средней тяжести, вялость, головокружение,
обморочное состояние, бледность кожных
покровов, значительная тахикардия,
снижение АД до 90 мм рт.ст; Hb — 80 г/л; дефицит
ОЦК — 15% от должного;
III
степень — общее состояние тяжелое; кожные
покровы бледные, холодный, липкий пот;
больной зевает, просит пить (жажда);
пульс частый, нитевидный; АД снижено до
60 мм рт.ст.; Hb — 50 г/л; дефицит ОЦК — 30% от
должного;
IV
степень — общее состояние крайне тяжелое,
граничит с агональным; длительная потеря
сознания; пульс и АД не определяются;
дефицит ОЦК — более 30% от должного.
Больные
со II-IV степенями тяжести кровопотери
нуждаются в проведении инфузионной
терапии перед началом диагностических
и лечебных манипуляций.
Желудочно-кишечное
кровотечение –
истечение крови из эрозированных или
поврежденных патологическим процессом
кровеносных сосудов в просвет
пищеварительных органов. В зависимости
от степени кровопотери и локализации
источника желудочно-кишечного кровотечения
может возникать рвота цвета «кофейной
гущи», дегтеобразный стул (мелена),
слабость, тахикардия, головокружение,
бледность, холодный пот, обморочные
состояния. Источник желудочно-кишечного
кровотечения устанавливается в ходе
данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии,
ректороманоскопии, диагностической
лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного
кровотечения может производиться
консервативным или хирургическим путем.
Кровотечения,
возникающие при поражениях ЖКТ, могут
быть обусловлены язвенной
болезнью желудка или 12-перстной
кишки,эзофагитом,
новообразованиями, дивертикулами, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью
Крона, неспецифическим
язвенным колитом, геморроем, анальной
трещиной, гельминтозами,
травмами, инородными телами и т. д.
Желудочно-кишечные
кровотечения на фоне портальной
гипертензии, как правило, возникают
при хронических
гепатитах и циррозах
печени, тромбозе
печеночных вен или
системы воротной вены, констриктивном
перикардите,
сдавливании воротной вены опухолями
или рубцами.
Желудочно-кишечные
кровотечения, развивающиеся в результате
повреждения сосудов, этиологически и
патогенетически могут быть связаны с
варикозным расширением вен пищевода и
желудка, узелковым
периартериитом, системной
красной волчанкой,склеродермией, ревматизмом, септическим
эндокардитом,
авитаминозом С, атеросклерозом,
болезнью Рандю-Ослера, тромбозом
мезентериальных сосудов и
др.
Желудочно-кишечные
кровотечения нередко возникают при
заболеваниях системы крови: гемофилии,
острых и хронических лейкозах,
геморрагических диатезах, авитаминозе
К, гипопротромбинемии и пр.
Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения
Клиника
желудочно-кишечного кровотечения
манифестирует с симптомов кровопотери,
зависящих от интенсивности геморрагии.
Кровотечение из ЖКТ сопровождается
слабостью, головокружением, бедностью
кожи, потливостью, шумом в
ушах, тахикардией,артериальной
гипотонией,
спутанностью сознания, иногда –
обмороками.
При
кровотечениях из верхних отделов ЖКТ
появляется кровавая рвота (гематомезис),
имеющая вид «кофейной гущи», что
объясняется контактом крови с соляной
кислотой. При профузном желудочно-кишечном
кровотечении рвотные массы имеют алый
или темно-красный цвет. Другим характерным
признаком острых геморрагий из ЖКТ
служит дегтеобразный стул (мелена).
Наличие в испражнениях сгустков или
прожилок алой крови свидетельствует о
кровотечении из ободочной, прямой кишки
или анального канала.
Симптомы
желудочно-кишечного кровотечения
сопровождаются признаками основного
заболевания, приведшего к осложнению.
При этом могут отмечать боли в различных
отделах ЖКТ, асцит,
симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия,
отрыжка и т. д. Скрытое желудочно-кишечное
кровотечение может быть выявлено только
на основании лабораторных признаков —
анемии и положительной реакции кала
на скрытую кровь.
Диагностика
желудочно-кишечного кровотечения
Обследование
пациента с желудочно-кишечным кровотечением
начинают с тщательного выяснения
анамнеза, оценки характера рвотных масс
и испражнений, проведения пальцевого
ректального исследования. Обращают
внимание на окраску кожных покровов:
наличие на коже телеангиэктазий,
петехий и гематом может свидетельствовать
о геморрагическом диатезе; желтушность
кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной
системе или варикозном расширении вен
пищевода. Пальпация живота проводится
осторожно, во избежание усиления
желудочно-кишечного кровотечения.
Из
лабораторных показателей проводится
подсчет эритроцитов, гемоглобина,
гематокритного числа, тромбоцитов;
исследованиекоагулограммы,
определение уровня креатинина,
мочевины, печеночных
проб.
В
зависимости от подозреваемого источника
геморрагии в диагностике желудочно-кишечных
кровотечений могут применяться различные
рентгенологические методы: рентгенография
пищевода, рентгенография
желудка, ирригоскопия, ангиография
мезентериальных сосудов, целиакография.
Наиболее
быстрым и точным методом обследования
ЖКТ является эндоскопия
(эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия),
позволяющая обнаружить даже поверхностные
дефекты слизистой и непосредственный
источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для
подтверждения желудочно-кишечного
кровотечения и выявления его точной
локализации используются радиоизотопные
исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными
эритроцитами, динамическая сцинтиграфия
пищевода и желудка, статическая
сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ
органов брюшной полости.
Желудочно-кишечные
кровотечения необходимо дифференцировать
от легочных и носоглоточных
кровотечений,
для чего используют рентгенологическое
и эндоскопическое обследование бронхов
и носоглотки.
Лечение
желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты
с подозрением на желудочно-кишечное
кровотечение подлежат немедленной
госпитализации в хирургическое отделение.
После уточнения локализации, причин и
интенсивности кровотечения определяется
лечебная тактика.
При
массивной кровопотере проводится
гемотрансфузионная, инфузионная и
гемостатическая терапия. Консервативная
тактика при желудочно-кишечном
кровотечении является обоснованной в
случае геморрагии, развившейся на почве
нарушения гемостаза; наличия тяжелых
интеркуррентных заболеваний (сердечной
недостаточности, пороков
сердца и
др.), неоперабельных раковых процессов,
тяжелого лейкоза.
При
кровотечении из варикозно расширенных
вен пищевода может проводиться
его эндоскопическая
остановка путем
лигирования или склерозирования
измененных сосудов. По показаниям
прибегают к эндоскопической остановке
гастродуоденального кровотечения,
колоноскопии с электрокоагуляцией или
обкалыванием кровоточащих сосудов.
В
ряде случаев требуется хирургическая
остановка желудочно-кишечного
кровотечения. Так, при язве желудка
производится прошивание кровоточащего
дефекта или экономная резекция
желудка.
При язве 12-перстной кишки, осложненной
кровотечением,прошивание
язвы дополняют стволовой
ваготомией и пилоропластикой либо
антрумэктомией. Если кровотечение
вызвано неспецифическим язвенным
колитом, производят субтотальную резекцию
толстой кишки с
наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз
при желудочно-кишечных кровотечениях
зависит от причин, степени кровопотери
и общесоматического фона (возраста
пациента, сопутствующих заболеваний).
Риск неблагоприятного исхода всегда
крайне высок.
Легочное
кровотечение –
опасное осложнение различных заболеваний
органов дыхания, сопровождающееся
истечением крови из бронхиальных или
легочных сосудов и ее выделением через
воздухоносные пути. Легочное кровотечение
проявляется кашлем с выделением жидкой
алой крови или сгустков, слабостью,
головокружением, гипотонией, обморочным
состоянием. С диагностической целью
при легочном кровотечении проводится
рентгенография легких, томография,
бронхоскопия, бронхография,
ангиопульмонография, селективная
ангиография бронхиальных артерий.
Остановка легочного кровотечения может
включать проведение консервативной
гемостатической терапии, эндоскопический
гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию
бронхиальных артерий. В дальнейшем для
устранения источника легочного
кровотечения, показано хирургическое
лечение с учетом этиологических и
патогенетических факторов.
Частая
встречаемость кровохарканья и легочного
кровотечения определяется полиэтиологичностью
данных состояний.
Первое
место в структуре причин легочного
кровотечения принадлежит туберкулезу
легких (свыше
60% наблюдений). Значительная роль в
этиологии легочных кровотечений
отводится неспецифическим и
гнойно-деструктивным заболеваниям
— бронхиту,
хронической
пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене
легкого.
Нередко
причинами легочного кровотечения
выступают аденома
бронха, злокачественные
опухоли легких и
бронхов, паразитарные и грибковые
поражения (аскаридоз, эхинококкоз,
шистозоматоз, актиномикоз
легких), пневмокониозы (силикатоз,
силикоз). Легочные кровотечения могут
быть обусловлены неадекватным местным
гемостазом после эндоскопической
или трансторакальной
биопсии,
хирургического вмешательства на легких
и бронхах. К легочному кровотечению
могут приводить инородные
тела бронхов,
травмы грудной клетки (перелом
ребер и
др.)
Кроме
болезней органов дыхания, кровохарканье
и легочное кровотечение могут возникать
при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА,
митральном стенозе, аневризме
аорты, артериальной
гипертензии, атеросклеротическом
кардиосклерозе, инфаркте
миокарда.
К числу относительно редких причин легочного
кровотечения относятся легочный
эндометриоз, гранулематоз
Вегенера,
системный капиллярит (синдром Гудпасчера),
наследственная телеангиэктазия кожи
и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера),
геморрагические диатезы и др. Легочное
кровотечение может быть обусловлено
нарушением свертываемости крови при
длительной и плохо контролируемой
терапии антикоагулянтами.
Факторами,
провоцирующими легочное кровотечение,
могут выступать физическая или
эмоциональная нагрузка, инфекции,
инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная
гипертензия,
менструация (у женщин) и др.
Симптомы легочного кровотечения
Клиника
легочного кровотечения складывается
из симптомокомплекса, обусловленного
общей кровопотерей, наружным кровотечением
и легочно-сердечной
недостаточностью.
Началу
легочного кровотечения предшествует
появление сильного упорного кашля,
вначале сухого, а затем – с отделением
слизистой мокроты и алой крови или
откашливанием сгустков крови. Иногда
незадолго до легочного кровотечения в
горле возникает ощущение бульканья или
щекотания, чувство жжения в грудной
клетке на стороне поражения. В начальный
период легочного кровотечения отделяющаяся
кровь имеет ярко-красный цвет, позднее
становится более темной, ржаво-коричневой.
При обтурации бронха сгустком крови,
легочное кровотечение может прекратиться
самостоятельно.
Общее
состояние определяется выраженностью
кровопотери. Для пациентов с легочным
кровотечением характерны испуганный
вид, адинамия, бледность кожного покрова
лица, холодный липкий пот, акроцианоз,
снижение АД, тахикардия, головокружение,
шум в ушах и голове, одышка. При обильном
легочном кровотечении может возникать
нарушение зрения (амавроз), обморочное
состояние, иногда рвота и судороги,
асфиксия.
На
2-3 сутки после легочного кровотечения
может развиваться картина аспирационной
пневмонии.
Источник
