Кровотечении из рак пищевод и его лечение

Похожие главы из других книг:

Кровотечения
Первое, что необходимо установить при кровотечениях, — какие кровеносные сосуды повреждены: вены, артерии, капилпяры. Именно от этого будет зависеть первая помощь.Артериальное кровотечение характеризуется ярко-алым цветом крови, вытекающим из раны

10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода
Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки,

Воспаление пищевода (эзофагит)
Бывает острым и хроническим.Острый эзофагит возникает вследствие воздействия на слизистую оболочку пищевода различных факторов (химические вещества, горячая пища, острые предметы и т. д.), аллергических реакций, воспалительных

Инородные тела пищевода и желудка
В пищеводе способны застревать различные инородные тела.
Причины
Часто попадание инородного тела в пищевод связано с неосторожным обращением с мелкими пред метами, торопливой едой. Может быть умышленное проглатывание

Кровотечения
Кровотечением называется истечение крови из поврежденного кровеносного сосуда, которое бывает наружным или внутренним (из органов грудной или брюшной полости).Среди наружных кровотечений выделяют артериальные, венозные и капиллярные. Артериальные

Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка
Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка на почве нормальной гипертензии встречаются более чем в 30 % случаев всех желудочно-кишечных кровотечений. Они занимают второе место по частоте, уступая лишь язвенным

Кровотечения при раке желудка
Кровотечения при раке желудка редко носят профузный характер; обычно они возникают в поздних стадиях заболевания вследствие распада опухоли, часто после зондирования желудка для исследования желудочного сока.В результате больные

Разрыв пищевода
Разрыв пищевода — тяжелое состояние, нередко приводящее к смерти, — также протекает при наличии рвоты. Причинами перфорации обычно являются не травмы, а опухоли, воспалительные заболевания, а также разрыв стенки пищевода инородными телами (рыбья кость,

Разрыв пищевода
Без лечения перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев. Лечение по показаниям может быть оперативным или

Инородные тела пищевода
Пищевод на своем протяжении имеет три суженных участка, называемых физиологическими сужениями . Именно эти отделы больше всего поражаются патологическими процессами: изъязвлениями, ожогами, рубцами, опухолями. В них же обычно задерживаются

Кровотечения
Кровотечение из поврежденных сосудов может прекращаться само благодаря способности крови свертываться, но это происходит только с капиллярным кровотечением — из мелких сосудов. Сгусток свернувшейся крови закупоривает возникшее при ранении отверстие

Кровотечения
Любое кровотечение, тем более к гинекологу – это вообще без очереди, запомните! Нельзя-нельзя-нельзя вообще никакое кровотечение терпеть не то что неделю, а даже пару дней! Ниже наглядные примеры.Сумбурно рассказанные, но страшно познавательные истории из

Кровотечение из пищевода является грозным симптомом. Поэтому при любой его интенсивности, и даже подозрении на него, чрезвычайно важны своевременная диагностика и лечение.

Опасность кровотечений пищевода в следующем:

• Может быть интенсивным  и внезапным и приводить к летальному исходу за короткое время.
• Сложность доступа к пищеводу обуславливает большие трудности в остановке кровотечения из него.
• Высока вероятность рецидивов.
• Развивается на фоне трофических изменений стенки пищевода и низкой свёртываемости крови при патологиях печени.
• В стенках пищевода расположены крупные портокавальные анастомозы, повреждение которых приводит к большой кровопотере.

Причины

Причины для развития кровотечения из пищевода следующие:

• Варикозно-расширенные вены пищевода. Именно эта патология вызывает большинство тяжелых кровотечений. Она формируется как проявление поздней стадии разных заболеваний, приводящих к увеличению давления в системе воротной вены. Это приводит к застою крови в венах пищевода, их увеличению, растягиванию, формированию извитости, образованию варикозных узлов. Стенка над варикозно-измененными венами растягивается, истончается, становится легкоранимой. Она может повреждаться даже при бережном проведении осмотра эндоскопом, употреблении даже относительно жёсткой пищи, при рвоте, натуживании, скачках артериального давления. Кроме того, быстро может присоединиться ее воспаление, что делает ее ещё более уязвимой.

В 80% случаев варикоз пищевода формируется как осложнение цирроза печени и печёночной недостаточности. Коварность этой патологии в том, что расширенные вены долго не дают о себе знать и первым проявлением является внезапное массивное кровотечение.

Варикоз вен в пищеводе может быть результатом врождённой их аномалии строения. Но это встречается редко и, как правило, не приводит к такому значительному их увеличению, как при приобретённом варикозе.

При циррозе печени страдают вены в нижней части пищевода, где расположены портокавальные анастомозы. При сердечной недостаточности также формируется варикозное изменение вен. Как правило, вены меняются на всём протяжении пищевода. При злокачественном зобе изменение вен формируется в верхних отделах пищевода.

• Синдром Мелори-Вейса. Суть его в продольных разрывах пищевода при рвоте. Около 10% всех кровотечений ЖКТ приходится именно на эту патологию.
• Ранение пищевода при травмах грудной клетки.
• Ангиома пищевода.
• Болезнь Рандю-Ослера.
• Ранение пищевода грубой пищей, инородным телом.
• Опухоль пищевода с прорастанием ее в стенку сосуда с его повреждением.
• Ятрогенное повреждение, возможно при обследовании жёстким эндоскопом.
• Эрозии и язвы пищевода с вовлечением в процесс сосудистой стенки.

Симптомы

Проявления зависят от объема кровопотери и его причины:

• Ощущение щекотания и першения в горле. Эти симптомы иногда предшествуют кровотечению.
• Солоноватый привкус во рту. Также может предшествовать рвоте кровью.
• Рвота кровью. Часто она может быть внезапной, «фонтаном». Кровь при этом алая. Реже темная, цвета «кофейной гущи». Коричневый тёмный цвет говорит о том, что эта кровь уже проникла в желудок и контактировала с желудочным соком.

• Общие симптомы кровопотери. Их выраженность зависит от того, сколько крови и как быстро было потеряно. Особенно опасна для жизни резкая кровопотеря большого объёма крови. Это общая слабость, разные степени нарушения сознания (от потемнения в глазах и кратковременного обморока до комы), головокружение, учащение сердцебиения, снижение артериального давления вплоть до шока.
• Самым тяжёлым следствием кровопотери является геморрагический шок. Он характерен резким снижением артериального давления, нарушением жизненно важных функций – сердечной деятельности и дыхания, нарушением сознания. Пульс учащается, становится слабо определяемым. Ощутить его пальцами можно только на крупных сосудах (на шее, в паховых складках).
• Мелена. Так называют чёрного цвета стул при кровотечении. Появляется она не сразу, а по прошествии некоторого время, когда кровь из пищевода, пройдя через желудок и кишечник, выходит с калом уже потемневшая и почерневшая
• Анемия. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови.

Если кровотечение имеет хроническую форму, и человек теряет значительное количество крови, но постепенно, в течение длительного времени, небольшими порциями, то организм успевает относительно приспособиться к кровопотере благодаря естественным компенсаторным механизмам. Тогда анемия может стать единственным, длительно сохраняющимся симптомом. Кровь в небольших количествах будет поступать из пищевода в желудок, кишечник и выходить с калом. Цвет его при этом становится темным, почти черным.

Далеко не все пациенты внимательны к цвету своего кала, поэтому при хронической кровопотере анемия остается долго единственным проявлением пищеводного кровотечения.

Диагностика

Заподозрить кровотечение пищевода специалист может уже при осмотре больного и беседе с ним. Важно наличие у больного патологий печени, сердца, геморрагических осложнений в прошлом.

Для определения источника кровотечения применяется фиброэзофагоскопия и рентгенография с контрастированием.

Лабораторные методы (общий и биохимический анализы крови, коагулограмма) позволяют судить о степени кровопотери, состоянии печени, свертывающей системы крови.

Лечение

Терапия зависит от степени кровотечения, его причины. Направления лечения следующие:

1. Остановка кровотечения.
2. Восполнение объема потерянной жидкости и компонентов крови.
3. Предотвращение рецидивов.
4. Лечение первопричины изменений в пищеводе.
5. Симптоматическое лечение.

Сложность выполнения остановки кровотечения объясняется глубоким расположением пищевода в грудной клетке и невозможностью к нему быстрого доступа.

Место кровотечения нельзя прижать, наложить жгут. Для того чтобы обнаружить кровоточащий участок, необходимо время, которого может быть катастрофически мало при острой кровопотере, и наличие специального оборудования.

Для остановки кровотечения существуют следующие методы:

1. Применение кровоостанавливающих препаратов. Это эффективно при совсем небольших кровотечениях.
2. Зонд Блэкмора. Особенностью его является наличие манжетки, которую раздувают, когда зонд проведен в желудок. Манжетка располагается на уровне пищевода. Раздуваясь, она прижимается плотно к его стенкам, останавливая кровотечение.
3. Эндоскопическая электрокоагуляция. Применяется редко при небольших кровотечениях.
4. Лигирование, клипирование сосудов. Выполняется эндоскопически. К сожалению, истонченная ткань пищевода над варикозными кровоточащими венами истончена и зачастую воспалена. При наложении швов и клипс она может повреждаться ими. Остается высокий риск возобновления кровотечения.
5. Склерозирование вен с помощью специальных веществ.
6. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIP S). При этом проводится введение стента, соединяющего крупные печеночные вены с ветвями портальной вены.
7. Деваскуляризирующие хирургические операции.
8. При синдроме Мэлори-Вейса при неэффективности консервативной терапии и эндоскопического вмешательства выполняется операция Бейе.

Проводится заместительная терапия компонентами крови. Для лечения коагулопатий применяется свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат. При развитии геморрагического шока проводится медикаментозная поддержка жизненно важных функций сердечной деятельности и дыхания.

Прогноз

Прогноз при кровотечениях из пищевода зависит от объема кровотечения, первичной патологии, степени цирротического изменения печени и величины давления в портокавальной системе, сопутствующих заболеваний, общего состояния организма.

Если причиной является травмирование пищевода жесткой пищей или инородным телом, то прогноз благоприятный в большинстве случаев при условии своевременного удаления инородного тела.

Если значительного расширения вен не обнаруживается и кровотечение небольшое, то оно может прекратиться самостоятельно.

При варикозно-расширенных венах в результате цирроза прогноз напрямую зависит от состояния печени. Кровотечения из расширенных вен, к сожалению, рецидивируют в 50-75% случаев. Сохранение портальной гипертензии сводит эффективность любых методов остановки кровотечения к минимуму.

Профузное кровотечение из варикозных вен пищевода приводит к летальному исходу у 4 больных из 5. Своевременная диагностика и лечение варикозно-измененных вен уменьшают вероятность геморрагических осложнений, однако давать благоприятные прогнозы крайне сложно.

В некоторых случаях раковая опухоль образуется в пищеводе – длинной трубке, которая соединяет глотку с желудком.

По пищеводу проглоченная пища продвигается в желудок, где она переваривается. Рак пищевода, как правило, берет начало в клетках, которые выстилают внутреннюю поверхность пищевода.

Рак может поразить любой участок пищевода, но эта болезнь чаще всего возникает в нижней его части. Мужчины заболевают раком пищевода в несколько чаще, чем женщины. В развитых странах рак пищевода не является распространенной формой рака. Но в других регионах мира, таких как Африка и Азия, рак пищевода – гораздо более частое явление.

Причины рака пищевода

Точная причина возникновения рака пищевода остается неизвестной. Как и при других формах рака, возникновению рака пищевода предшествует мутация ДНК, придающая клеткам злокачественные свойства. Такие клетки быстро размножаются, захватывая соседние ткани – образуется раковая опухоль.

Рак пищевода классифицируют по типу клеток, из которых берет начало опухоль. Тип рака очень важен, поскольку он определяет тактику лечения и прогноз для больного.

Типы рака пищевода:

1. Аденокарцинома.

Аденокарцинома начинается в клетках, которые секретируют слизь внутри пищевода. Аденокарцинома чаще всего образуется в нижнем отделе пищевода. Это наиболее частый тип рака пищевода среди жителей западных стран. Аденокарцинома преимущественно поражает белых, реже болеют представители других рас. Мужчины страдают аденокарциномой чаще всего.

2. Плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточный рак (сквамозно-клеточная карцинома) – это опухоль, которая образуется из плоских, тонких клеток, выстилающих внутреннюю поверхность пищевода. Плоскоклеточный рак часто возникает в средней части пищевода. Это наиболее распространенный тип рака пищевода в мире.

3. Другие редкие типы.

Более редкие типы рака пищевода включают хориокарциному, лимфому, меланому, саркому и мелкоклеточный рак пищевода.

Факторы риска рака пищевода

Считается, что хроническое раздражение слизистой пищевода может провоцировать изменения в ДНК клеток, в результате чего повышается риск рака.

Факторы, которые провоцируют рак пищевода, включают:

• Употребление алкоголя.
• Кислотный рефлюкс.
• Жевание табака.
• Табакокурение.
• Очень горячие напитки.
• Продукты, консервированные с уксусом.
• Недостаток фруктов и овощей в рационе.
• Ахалазия (недостаточное расслабление пищеводного сфинктера).
• Предраковые состояния (пищевод Баррета).
• Избыточная масса тела.

Другие, неизменяемые факторы риска:

• Возраст от 45 до 70 лет.
• Мужской пол.

Симптомы рака пищевода

Возможные симптомы рака пищевода:

• Дисфагия – нарушение глотания.
• Необъяснимая потеря массы тела.
• Боль или жжение в груди.
• Повышенная утомляемость.
• Несварение и изжога.
• Кашель или охриплость голоса.

Проблема в том, что на ранней стадии рак пищевода практически не дает никаких симптомов, пока опухоль не вырастет до значительного размера.

Когда следует обратиться к врачу?

Если у вас диагностировали пищевод Баррета, предраковое состояние, проконсультируйтесь со своим врачом по поводу возможных рисков. Врач должен внимательно вас наблюдать, чтобы вовремя заметить, если ваше состояние ухудшится.

Скрининг на рак пищевода не является рутинной процедурой, в том числе и по причине возможных рисков, связанных с эндоскопией. Для людей, не входящих в группу риска, периодический скрининг на рак пищевода обычно не рекомендуется. Если вы страдаете пищеводом Баррета, врач может посчитать, что польза от данной процедуры выше, чем возможный риск.

Диагностика рака пищевода

Анализы и процедуры для диагностики рака пищевода включают:

1. Эндоскопия.

Этот метод основан на использовании специальной гибкой трубки (эндоскопа), которую вводят больному в пищевод для получения изображения. Во время эндоскопии врач может искать в пищеводе участки раздражения, язвы, опухоли и другие дефекты.

2. Рентген пищевода.

Рентгеновское исследование необходимо проводить с барием, поскольку без этого вещества врач не сможет рассмотреть ваш пищевод. Для этой процедуры вы должны выпить густую жидкость (раствор бариевой соли), которая временно покроет ваш пищеварительный тракт, сделав его хорошо заметным на рентгеновских снимках. Когда вы выпьете контраст, врач сделает серию рентгеновских снимков вашего пищевода. Аналогичным образом можно проводить рентгеновское исследование желудка и кишечника.

3. Получение образцов ткани для анализов (биопсия).

При помощи той же универсальной трубки – эндоскопа – можно собрать образцы подозрительных тканей в пищеводе. Если врач увидит образование, он возьмет его фрагмент. Изучение клеток под микроскопом даст ответ на вопрос, являются ли клетки раковыми. Биопсию иногда проводят с помощью бронхоскопа, который вводят в дыхательные пути больного – это зависит от того, откуда проще добраться до опухоли.

Стадию рака пищевода определяют сразу же после того, как подтвердится диагноз. От стадии рака зависят все дальнейшие действия. Для точного определения стадии болезни используют магнитно-резонансную и позитронно-эмиссионную томографию. Стадии рака пищевода обозначают римскими цифрами от I до IV. При этом I стадия соответствует небольшой опухоли, которая не вышла за пределы оболочки пищевода, а IV стадия соответствует запущенному, неизлечимому раку, который дал метастазы в другие части тела.

Лечение рака пищевода

Лечение зависит от типа клеток, из которых возникла опухоль, а также от общего состояния больного и многих других факторов. Главным методом лечения остается хирургическое удаление рака.

1. Хирургическое удаление опухоли.

Хирургическое лечение проводят самостоятельно или в комбинации с другими методами – лучевой или химиотерапией.

Операции для удаления рака пищевода могут включать:

• Удаление мелких опухолей. Если опухоль небольшого размера, ограничена поверхностным слоем клеток пищевода, то хирург может вырезать саму опухоль и край здоровых тканей вокруг нее. На очень ранних стадиях рака операция может быть сделана через эндоскоп, который вводят в пищевод больного. То есть, при своевременном лечении можно даже избежать разреза на груди.
• Удаление участка пищевода (эзофагэктомия). При опухолях большего размера хирургу придется удалить часть пищевода, а также расположенные рядом лимфатические узлы. После этого концы пищевода соединяют, обычно поднимая желудок вверх, к оставшемуся концу пищевода. В некоторых случаях даже используют фрагмент кишечника, чтобы заменить удаленную часть пищевода.
• Удаление участка пищевода и верхней части желудка (эзофагогастроэктомия). Во время этой сложной операции хирург удаляет часть пищевода, а также близлежащие лимфатические узлы и верхнюю часть желудка. Оставшуюся часть желудка сшивают с пищеводом. Если необходимо, для замены удаленной части пищевода также используют фрагмент кишечника.

Хирургические операции на пищеводе несут риск серьезных осложнений, таких как послеоперационная инфекция, кровотечение или разрыв в месте соединения пищевода. Операции по удалению опухоли могут проводиться при помощи специальных инструментов, которые вводят через маленькие разрезы на теле (лапароскопически). Но может потребоваться и крупный разрез на груди. Выбор техники зависит от конкретного случая, технического оснащения больницы и мастерства хирургов.

2. Операции для облегчения симптомов болезни.

У безнадежных больных лечение направлено не на удаление всей опухоли, а на облегчение состояния, улучшение качества жизни в конце болезни. Основной проблемой для больных с крупной опухолью пищевода является нарушение глотания, которое нужно исправить.

Для этого могут проводить такие операции:

• Устранение обструкции пищевода. Для устранения обструкции доступно множество различных методов. Один из них – это установка специального металлического шунта (полой трубки), чтобы поддерживать пищевод открытым. Также проводят частичное удаление опухоли, лазерную терапию, фотодинамическую терапию и другие процедуры.
• Установка трубки для кормления. Если больной не может глотать даже жидкую пищу, а оперировать его по каким-либо причинам невозможно, то врач может установить специальную трубку для кормления. По ней больной будет получать питательные смеси непосредственно в желудок или кишечник. Это обычно служит временной мерой.

3. Химиотерапия рака пищевода.

Это лечение рака при помощи специальных препаратов, которые убивают злокачественные клетки. Химиотерапию проводят до операции (неоадъювантная химиотерапия) или после операции (адъювантная химиотерапия). Иногда ее используют как самостоятельный метод, когда оперировать больного нельзя. Большая часть препаратов для химиотерапии очень токсична, поэтому больной может испытывать тошноту, рвоту, слабость; от этих средств может нарушиться состав крови, ухудшится работа печени и др. Пользу и риск химиотерапии следует обсудить со своим врачом.

4. Лучевая терапия.

Этот традиционный метод лечения рака основан на использовании лучей высокой энергии, которые убивают быстро делящиеся раковые клетки. Лучевую терапию можно проводить при помощи наружного облучения: управляемая компьютером установка вращается и облучает больного, неподвижно лежащего на столе. Можно также ввести радиоактивный материал поближе к опухоли – этот метод называется внутренним облучением, или брахитерапией. Побочные эффекты лучевой терапии включают кожные реакции (похожие на солнечные ожоги), боли при глотании, а также нарушения со стороны легких или сердца.

Лучевая терапия чаще всего комбинируется с хирургическим лечением и (или) химиотерапией. Чем же обусловлена необходимость в нескольких опасных методах лечения? Дело в том, что ни один хирург не может удалить абсолютно все клетки опухоли во время операции. Если раковые клетки останутся и приживутся, возможен рецидив болезни. Чтобы уменьшить такую вероятность, назначают дополнительное лечение. Кроме того, больным придется регулярно обследоваться у онколога даже после завершения терапии.

Советы для больных.

Плохой аппетит, затрудненное глотание, потеря веса и слабость часто сопровождают рак пищевода. Эти симптомы могут дополняться неприятными последствиями химиотерапии и облучения, что в итоге делает жизнь больных невыносимой. Больным может понадобиться направление к диетологу, который поможет найти решение многочисленных проблем с питанием.

Можно попробовать следующее:

• Выбрать пищу, которую легко глотать. При нарушении проходимости пищевода нужно употреблять супы, йогурты, молочные коктейли и другие полужидкие продукты.
• Нужно есть часто, но мелкими порциями. Для облегчения стоит попробовать разделить каждый свой прием пищи на 2-3 небольших приема, то есть подкрепляться каждый час-полтора.
• Держите готовые блюда под рукой. Для того чтобы не забывать и не лениться часто принимать пищу, держите готовые блюда в удобном месте.
• Поговорите с врачом о приеме поливитаминных комплексов. Если дискомфорт во время еды мешает вам насытиться, то потребуется принимать специальные препараты, чтобы поддержать свой организм.

Нетрадиционные методы лечения

Нетрадиционная медицина бывает полезной для тяжелобольных, поскольку иногда помогает побороть боль и другие неприятные последствия болезни.

Для контроля боли, кроме обезболивающих медикаментов, врач может посоветовать такие методы:

• Иглоукалывание.
• Психотерапия.
• Гипноз.
• Лечебный массаж.
• Техники релаксации.

Обязательно проконсультируйтесь с врачом по поводу любых нетрадиционных методов лечения. Особенно это касается травяных добавок. Многие популярные восточные травяные добавки, которые якобы лечат рак, на самом деле не обладают доказанным противоопухолевым действием. А иные могут просто навредить вам, в том числе из-за несовместимости с лекарствами, которые вам назначил врач.

Осложнения рака пищевода

• Непроходимость (обструкция) пищевода. Растущая опухоль может закупоривать просвет пищевода, делая невозможным прием сначала твердой, а потом даже жидкой пищи.
• Боль. На поздней стадии рак пищевода может вызывать сильную боль.
• Кровотечения. Рак пищевода может приводить к кровотечениям из пищевода, в том числе внезапным и опасным для жизни.
• Значительная потеря веса. Рак пищевода делает прием пищи болезненным и трудным, поэтому многие больные быстро худеют и слабеют.
• Кашель. Рак пищевода может буквально разъедать пищевод и проделывать отверстие в трахее. Это называется трахеоэзофагеальная фистула. Она может вызывать сильные, внезапные приступы кашля при попытке проглотить пищу.

Профилактика рака пищевода

Надежного способа профилактики рака нет вообще, но вы можете предпринять несколько шагов, чтобы снизить риск рака пищевода:

• Бросьте курить и жевать табак.
• Откажитесь от алкоголя или пейте очень умеренно.
• Употребляйте здоровую пищу, больше фруктов и овощей.
• Поддерживайте здоровую массу тела.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик