Кровотечение жкт после инсульта

Наиболее актуальной проблемой при ургентной патологии ЦНС, например, при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), являются ее [ургентной патологии] осложнения, в частности, гастродуоденальные кровотечения, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. Наличие желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных с острыми заболеваниями ЦНС (и острым повреждением слизистой ЖКТ) [1] значимо ухудшает состояние больного, [2] увеличивает сроки нахождения в стационаре и реабилитации, а также [3] может приводить к летальному исходу.
Справочная информация. Стрессовыми симптоматическими язвами верхних отделов ЖКТ называют обычно острые, чаще поверхностные и множественные язвенные поражения гастродуоденальной зоны, возникающие у тяжелых больных на фоне ожогов, тяжелых травм, включая церебральные, сепсиса, полисистемной органной недостаточности, геморрагического шока и других критических состояний (факторы агрессии начинают преобладать над факторами защиты слизистой оболочки ЖКТ). Механизм развития [стрессовых] язв включает в себя выброс в кровь стрессовых гормонов ГКС (глюкокортикостероидов) и катехоламинов, которые: [1] стимулируют выброс соляной кислоты, [2] уменьшают продукцию желудочной слизи, [3] способствуют нарушению микроциркуляции крови в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. Б.Р. Гельфанд и соавт. (2004 г.) полагают, что наиболее выраженные нарушения микроциркуляции у больных в ряде тяжелых состояний возникают именно в проксимальных отделах пищеварительной трубки вследствие наибольшего содержания в их артериях α-адренорецепторов. Симптомы и течение симптоматических язв желудка полиморфны, могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими проявлениями основного заболевания (инфаркт миокарда, травма, ожоговая болезнь и т.д.), могут наблюдаться боли в животе и диспепсические явления, неопределенного характера иногда заболевание протекает с типичной симптоматологией язвенной болезни. Острые эрозии и язвы протекают бессимптомно и выявляются, как правило, при возникновении массивного кровотечения (рвоты кровью или кофейной гущей, примеси крови в отделяемом по назогастральному зонду, мелены или гематохезии). Характерна редкость болевого синдрома, в то время как развитие ЖКК при стрессовых гастродуоденальных язвах достигает, по данным разных авторов, 80%. У 36% больных со стрессовыми язвенными поражениями наблюдается прободение язвы. Кровотечение и пенетрация являются наиболее грозными осложнениями стрессовых язв.
Немаловажными факторами риска развития кровотечений из ЖКТ у больных ОНМК (по ишемическому или геморрагическому типу) считаются тяжесть неврологического заболевания и локализация очага поражения в головном мозге; наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; нарушение функции печени и почек; инфицированность Helicobacter pylori; курение; длительное назогастральное зондирование; стресс (или дистресс), как дополнительный фактор развития ЖКК, наряду с приемом больными НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) и инфицированием Helicobacter pylori.

Исследователи отмечают, что, при ишемическом поражении головного мозга так называемые «стресс-язвы» могут возникать вследствие гиперактивности n. vagus, по причине ишемии слизистой оболочки органов и повышения желудочной секреции. Следует отметить, что к возбуждению n. vagus также может приводить увеличение внутричерепного давления из-за наличия геморрагического очага в головном мозге.

При этом не имеет значение его локализация. При ОНМК часто возникают инфекционные осложнения со стороны органов дыхательной и мочеполовой системы, которые в дальнейшем служат причиной развития [!!!] сепсиса (с системным воспалительным ответом). Массивное выделение воспалительных цитокинов при этом заболевании усугубляет нарушение моторики ЖКТ, ишемию слизистой оболочки органов и способствует развитию «стресс-язвы». В связи с этим профилактическая терапия «стресс-язвы» снижает риск развития кровотечений из ЖКТ (однако имеются данные о повышении риска развития пневмонии у больных, получающих противоязвенную терапию).

В своих трудах о критических состояниях, которые возникают при ОНМК, Б.Р. Гельфанд и соавт. (1996) выделяют следующие факторы: ишемию органов ЖКТ вследствие перераспределения кровообращения, повышение активности симпатической нервной системы, изменения моторно-эвакуаторной функции и синтеза биологически активных аминов и цитокинов, нарушение барьерной функции кишечника с последующим развитием бактериемии и эндогенной интоксикации, играющей большую роль в возникновении острых повреждений ЖКТ при критических состояниях.

Среди причин кровотечений из ЖКТ следует также отметить нарушения связей между головным мозгом и ЖКТ вследствие повреждения бассейнов arteria сerebri media, arteria сerebelli posterior inferior и ветвей спинно-мозговой артерии, что приводит к нарушению регуляции функций ЖКТ. Другими наиболее важными причинами возникновения кровотечения из ЖКТ являются прием препаратов, назначаемых по жизненным показаниям, в том числе антиагрегантов, антикоагулянтов, стероидов, НПВП и блокаторов кальциевых каналов.

Диагностика ЖКК у данной группы больных затруднительна ввиду тяжести состояния, речевых нарушений и снижения уровня сознания. Клинически гастродуоденальные кровотечения диагностируются на основании нижеперечисленных признаков: рвота по типу «кофейной гущи» или неизмененной крови; гематомезис; мелена и(или) стул c неизмененной кровью; снижение артериального давления; тахикардия; снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови (данные симптомы кровотечения могут наблюдаться в разных процентных соотношениях).

В связи с непрерывным развитием медицины, в частности, минимально-инвазивных методов диагностики и лечения ЖКК — кровотечений из верхних отделов ЖКТ, — используется видео­ эзофагогастродуоденоскопия. Данный метод диагностики является высокочувствительным и специфичным. При лечении кровотечений из ЖКТ данным методом гемостаз достигается у 90 % больных. Для остановки кровотечения применяются электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, инъекция раствором «Эпинефрин», орошения пленкообразующими препаратами и механический метод остановки кровотечения. Комбинация этих видов гемостаза считается более эффективной в сравнении с применением одного из этих методов.

Для профилактики кровотечения из верхних отделов ЖКТ у больных ОНМК применяются ингибиторы протонной помпы, гастро-протекторы и [?] Н2-антигистаминные препараты. Ряд авторов указывают на наиболее положительный клинический эффект от приема ингибиторов протонной помпы.

Обратите внимание! Проблема гастродуоденального кровотечения у больных патологией ЦНС актуальна по причине отсутствия четких критериев диагностики этого состояния, терапии и профилактики. Наиболее перспективным направлением решения проблемы является [1] выявление факторов риска у больных с ОНМК, [2] раннее диагностирование кровотечений из ЖКТ и [3] их профилактика у больных инсультом, что поможет избежать усугубления его течения и смерти больного.

Подробнее в статье:

статья «Гастродуоденальные кровотечения у больных патологией центральной нервной системы» М.П. Королëв, А.В. Климов, А.Л. Оглоблин, И.С. Терехов, А.А. Сыдиков, Ш.Х. Донияров; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ; Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени А.Л. Поленова, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» МЗ РФ, Санкт-Петербург (журнал «Вестник хирургии» №3, 2018) [читать]

Инсульт – тяжелое заболевание центральной нервной системы, в основе которого лежит острое нарушение мозгового кровообращения с развитием очагового некроза.

Разработка эффективного лечения – один из краеугольных камней современной медицины, так как заболевание характеризуется высоким уровнем летальности и инвалидизации. Ситуация осложняется еще и тем, что в наши дни инсульт поражает людей работоспособного возраста.

Лечение: основные моменты

Лечебная схема ишемических инсультов предусматривает применение ряда препаратов:

• тромболитиков;
• антикоагулянтов;
• антиагрегантов;
• ноотропных средств;
• вазоактивных препаратов;
• статинов.

Кроме того, активно используются средства для лечения сопутствующей патологии, самая частая из которых – артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца.

Применение такого широкого ассортимента препаратов повышает риск развития побочных эффектов. Одно из самых частых нежелательных явлений, которое встречается у пациента после инсульта – кровотечения.

Виды кровотечений

Все кровотечения, которые имеют место у пациентов после инсульта, можно разделить на внешние и внутренние. По калибру пораженных сосудов они бывают:

• капиллярные;
• венозные;
• артериальные.

Кроме того, кровотечения классифицируют по источнику – органу или системе, целостность сосудов которого нарушена. Чаще всего встречаются:

• кровотечения из желудочно-кишечного тракта, в том числе гингивальные (из полости рта) и геморроидальные (из геморроидальных узлов прямой кишки);

• носовые кровотечения;
• легочные кровотечения;
• гематурия – кровотечение из мочевыводящей системы.
• кровянистые выделения из половых путей у женщин.

Еще одной разновидностью кровотечений после ишемического инсульта является геморрагический инсульт.

Этиология

Основная причина геморрагических осложнений у пациентов после инсульта – активное применение тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Риск кровотечений значительно возрастает при наличии сопутствующей патологии, которая сопровождается нарушением целостности тканей – язвенная болезнь, эрозивные гастриты, полипы, недавние оперативные вмешательства.

Тромболизис – самое современное направление лечения ишемического инсульта. Его задача – растворить тромб, закупоривший сосуд и восстановить кровоток в пораженной области. Это дает возможность пациенту после инсульта полностью восстановиться. Применение тромболитической терапии показано в первые 3 часа после начала заболевания.

Прямые и непрямые антикоагулянты назначаются с целью профилактики ранних тромбоэмболических осложнений. Они влияют на свертывающую систему крови, снижая склонность к образованию тромбов. Применение препаратов этих групп требует лабораторного контроля свертываемости крови.

Антиагреганты также препятствуют тромбообразованию, воздействуя на тромбоциты. Как правило, препараты этой группы применяются в течение длительного времени, часто – пожизненно.

Диагностика

Заподозрить кровотечение у пациента после инсульта можно на основании жалоб, данных осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Как правило, внешние кровотечения (носовые, из полости рта, гинекологические) диагностических трудностей не представляют.

Симптоматика внутренних геморрагических осложнений зависит от их выраженности. В легких случаях их можно установить только по изменениям в общеклиническом анализе крови – у пациента после инсульта отмечается гипохромная железодефицитная анемия. Наличие эритроцитов в моче свидетельствует о развитии гематурии. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта диагностируется путем определения скрытой крови в кале.

При более выраженной степени тяжести в клинической картине на первый план выступают симптомы острой кровопотери.

Пациент чувствует общую слабость, головокружение, замечает мелькание «мушек» перед глазами. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом. Пульс учащается.

В зависимости от локализации поврежденных сосудов наблюдаются такие симптомы:

• легочная патология – выделение пенистой алой мокроты изо рта;
• пищевод – рвота кровью;
• желудок – рвота «кофейной гущей», в тяжелых случаях – с примесью свежей крови;
• кишечник – черный кал, свежая кровь вперемешку с калом;
• геморроидальные узлы – выделение свежей крови из прямой кишки;
• матка – кровянистые выделения из половых путей;
• мочеполовая система – изменение цвета мочи.

При кровоизлиянии в ЦНС наблюдается картина геморрагического инсульта. Иногда при носовом кровотечении кровь стекает по задней стенке глотки. В таких ситуациях создается впечатление, что поврежденный сосуд находится в полости рта.

Дополнительные диагностические методы

Чтобы уточнить источник осложнения у пациента после инсульта и оценить степень тяжести, применяются инструментальные методы обследования пациента – ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия. Обязательно проводится консультация смежных специалистов – ЛОР, гинеколог, уролог, пульмонолог, хирург.

Лечение и профилактика

Самое лучшее лечение геморрагических осложнений у пациентов после инсульта – профилактика. Перед началом тромболитической терапии исключают все абсолютные противопоказания – активное кровотечение, геморрагический инсульт на протяжении последних шести месяцев, крупные оперативные вмешательства, роды, тяжелые травмы. В этих случаях тромболизис проводить категорически не рекомендуется.

Кроме того, определяют наличие относительных противопоказаний: подозрение на расслаивающую аневризму аорты, операции и травмы, внутренние кровотечения давностью больше месяца, цирроз печени, геморрагический диатез, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, беременность. В этих случаях запрет носит рекомендательный характер, а лечебная тактика определяется в индивидуальном порядке.

Перед назначением антикоагулянтной терапии проводится исследование показателей свертывающей системы крови. Эти же показатели контролируются и в ходе лечения.

Если есть подозрение, что у пациента после инсульта возникло кровотечение, первым делом отменяют антикоагулянты. Так как в основе кровотечений лежит нарушение свертываемости крови и повышенная ломкость сосудов, назначают витамин С и РР в больших дозах. Если в качестве антикоагулянта использовался гепарин, применяют его антагонист – протамина сульфат. Для улучшения свертываемости крови используют викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту. При необходимости переливают свежезамороженную плазму, альбумины.

В заключение

Кровотечение у больного после инсульта – тяжелое осложнение, которое несет угрозу жизни и здоровью пациента. Тем не менее, необходимость антикоагулянтной терапии доказана в ходе многочисленных клинических исследований. Ученые установили, что на один эпизод геморрагических осложнений приходится до двадцати предотвращенных инсультов. Если у пациента есть какие-то сомнения по поводу целесообразности лечения антикоагулянтами, единственное правильное решение – задать вопросы лечащему врачу. Он детально проинформирует об особенностях антикоагулянтной терапии, возможных осложнениях и их профилактике.