Кровотечение во второй половине беременности и родах

ëÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ ×Ï ×ÔÏÒÏÊ ÐÏÌÏ×ÉÎÅ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ, ÏÓÏÂÅÎÎÏ × ÐÏÓÌÅÄÎÉÅ ÎÅÄÅÌÉ, × ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ×ÏÚÎÉËÁÀÔ × Ó×ÑÚÉ Ó ÁÎÏÍÁÌÉÑÍÉ ÐÏÌÏÖÅÎÉÑ É ÐÒÅÖÄÅ×ÒÅÍÅÎÎÏÊ ÏÔÓÌÏÊËÏÊ ÎÏÒÍÁÌØÎÏ ÒÁÓÐÏÌÏÖÅÎÎÏÊ ÐÌÁÃÅÎÔÙ. ëÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ ÍÏÇÕÔ ÂÙÔØ É ÐÏ ÔÁËÉÍ ÐÒÉÞÉÎÁÍ, ËÁË ÒÁË ÛÅÊËÉ ÍÁÔËÉ, ÔÒÁ×ÍÁ ÐÏÌÏ×ÙÈ ÏÒÇÁÎÏ×, ×ÁÒÉËÏÚÎÙÅ ÕÚÌÙ ×Ï ×ÌÁÇÁÌÉÝÅ É ÄÒ., ÎÏ ÏÎÉ ×ÓÔÒÅÞÁÀÔÓÑ ÒÅÄËÏ.

ëÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÅ ×Ï ×ÔÏÒÏÊ ÐÏÌÏ×ÉÎÅ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ É ÒÏÄÁÈ — × ÐÏÄÁ×ÌÑÀÝÅÍ ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÏÂßÑÓÎÑÀÔÓÑ ÁÎÏÍÁÌÉÑÍÉ ÐÒÉËÒÅÐÌÅÎÉÑ, ÏÔÄÅÌÅÎÉÑ É ÒÏÖÄÅÎÉÑ ÄÅÔÓËÏÇÏ ÍÅÓÔÁ. îÁÐÒÉÍÅÒ, ÐÒÉ ÅÇÏ ÐÒÅÄÌÅÖÁÎÉÉ ÉÌÉ ÐÒÅÖÄÅ×ÒÅÍÅÎÎÏÊ ÏÔÓÌÏÊËÉ ÏÔ ÓÔÅÎÏË ÍÁÔËÉ.

÷Ï ×ÔÏÒÏÍ É ÔÒÅÔØÅÍ ÔÒÉÍÅÓÔÒÁÈ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ ÍÏÇÕÔ ×ÏÚÎÉËÎÕÔØ ÐÏ ÓÌÅÄÕÀÝÉÍ ÐÒÉÞÉÎÁÍ: ÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÅ ÒÁÓÐÏÌÏÖÅÎÉÅ ÐÌÁÃÅÎÔÙ × ÍÁÔËÅ (ÐÒÅÄÌÅÖÁÎÉÅ); ÏÔÓÌÏÊËÁ ‘ÄÅÔÓËÏÇÏ ÍÅÓÔÁ’; ÒÁÚÒÙ× ÍÁÔËÉ. ÷ÓÅ ÔÒÉ ÓÉÔÕÁÃÉÉ ÍÏÇÕÔ ÐÒÉ×ÅÓÔÉ Ë ÓÅÒØÅÚÎÏÊ ËÒÏ×ÏÐÏÔÅÒÅ, ÐÒÅÒÙ×ÁÎÉÀ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ ÉÌÉ ÐÒÅÖÄÅ×ÒÅÍÅÎÎÙÍ ÒÏÄÁÍ.

òÁÓÐÏÚÎÁÔØ ÏÔÓÌÏÊËÕ ÐÌÁÃÅÎÔÙ ÉÌÉ ÐÒÅÄÌÅÖÁÎÉÅ ÐÏÚ×ÏÌÑÅÔ ÕÌØÔÒÁÚ×ÕËÏ×ÏÅ ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÎÉÅ, ÏÎÏ × ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÄÁÅÔ ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔØ ÄÉÁÇÎÏÓÔÉÒÏ×ÁÔØ ÐÁÔÏÌÏÇÉÀ ÅÝÅ × ÓÁÍÏÍ ÎÁÞÁÌÅ, ÉÚÂÅÖÁ× ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ É ÄÒÕÇÉÈ ÐÏÓÌÅÄÓÔ×ÉÊ.

óÒÁ×ÎÉÔÅÌØÎÏ ÒÅÄËÏ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ ÍÏÇÕÔ ÂÙÔØ ÏÂÕÓÌÏ×ÌÅÎÙ ÄÒÕÇÉÍÉ ÐÒÉÞÉÎÁÍÉ, Ë ËÏÔÏÒÙÍ ÏÔÎÏÓÑÔÓÑ:

• ×ÁÒÉËÏÚÎÙÅ ÕÚÌÙ ×Ï ×ÌÁÇÁÌÉÝÅ É ÎÁ ÎÁÒÕÖÎÙÈ ÐÏÌÏ×ÙÈ ÏÒÇÁÎÁÈ;
• ÐÏÌÉÐÙ, ÜÒÏÚÉÉ É ÒÁËÏ×ÙÅ ÑÚ×Ù ÎÁ ÛÅÊËÅ ÍÁÔËÉ;
• ÔÒÁ×ÍÁÔÉÞÅÓËÉÅ ÐÏ×ÒÅÖÄÅÎÉÑ ÐÏÌÏ×ÙÈ ÏÒÇÁÎÏ×;
• ÒÁÚÒÙ×Ù ÐÕÐÏ×ÉÎÎÙÈ ÓÏÓÕÄÏ× ÐÌÏÄÁ ÐÒÉ ÏÂÏÌÏÞÅÞÎÏÍ ÉÈ ÐÒÉËÒÅÐÌÅÎÉÉ É ÄÒ.

óÉÍÐÔÏÍÙ É ÔÅÞÅÎÉÅ:

ëÌÉÎÉÞÅÓËÏÅ ÔÅÞÅÎÉÅ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ É ÒÏÄÏ× ÐÒÉ ÐÒÅÄÌÅÖÁÎÉÉ ÄÅÔÓËÏÇÏ ÍÅÓÔÁ ÏÞÅÎØ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ. ðÌÁÃÅÎÔÁ, ÐÏÞÔÉ ÎÅ ÏÂÌÁÄÁÀÝÁÑ ÓÐÏÓÏÂÎÏÓÔØÀ ÓÏËÒÁÝÁÔØÓÑ ×Ï ×ÒÅÍÑ ÒÁÓÔÑÖÅÎÉÑ ÎÉÖÎÅÇÏ ÓÅÇÍÅÎÔÁ ÍÁÔËÉ É ÅÇÏ ÓÏËÒÁÝÅÎÉÊ ÏÔÓÔÁÅÔ Ó×ÏÅÊ ÍÁÔÅÒÉÎÓËÏÊ ÐÏ×ÅÒÈÎÏÓÔØÀ ÏÔ ÐÌÁÃÅÎÔÁÒÎÏÊ ÐÌÏÝÁÄËÉ. ÷ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÜÔÏÇÏ Ó×ÑÚØ ÍÅÖÄÕ ÍÁÔËÏÊ É ÐÌÁÃÅÎÔÏÊ ÎÁÒÕÛÁÅÔÓÑ, ×ÓËÒÙ×ÁÀÔÓÑ ÐÁÚÕÈÉ ÍÅÖ×ÏÒÓÉÎÞÁÔÙÈ ÐÒÏÓÔÒÁÎÓÔ× É ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÅ. ïÓÏÂÅÎÎÏ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏ ÐÒÏÉÓÈÏÄÉÔ ÏÔÓÌÏÊËÁ ÐÌÁÃÅÎÔÙ ÏÔ Ó×ÏÅÇÏ ÌÏÖÁ ÐÒÉ ÎÁÞÁ×ÛÉÈÓÑ ÒÏÄÁÈ, ×Ï ×ÒÅÍÑ ËÁÖÄÏÊ ÓÈ×ÁÔËÉ: ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÅ ÎÅ ÐÒÅËÒÁÝÁÅÔÓÑ, ÐÏËÁ ÐÏÌÏÓÔØ ÍÁÔËÉ ÎÅ ÂÕÄÅÔ ÏÐÏÒÏÖÎÅÎÁ ÏÔ ÐÌÏÄÎÏÇÏ ÑÊÃÁ, Ô.Å. ÄÏ ÏËÏÎÞÁÎÉÑ ÒÏÄÏ×. ðÒÉ ÒÁÚÒÙ×Å ÍÑÇËÉÈ ÔËÁÎÅÊ ÒÏÄÏ×ÙÈ ÐÕÔÅÊ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÅ ÉÚ ÐÏÌÏ×ÙÈ ÐÕÔÅÊ ÎÅ ÕÍÅÎØÛÁÅÔÓÑ É ÐÏÓÌÅ ××ÅÄÅÎÉÑ ÐÒÅÐÁÒÁÔÏ×, ÓÏËÒÁÝÁÀÝÉÈ ÍÁÔËÕ.

ìÅÞÅÎÉÅ:

ðÒÉ ÐÏÑ×ÌÅÎÉÉ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÑ ×Ï ×ÒÅÍÑ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ ÂÏÌØÎÕÀ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏ ÐÏÍÅÝÁÀÔ × ÒÏÄÉÌØÎÙÊ ÄÏÍ ÄÌÑ ×ÙÑÓÎÅÎÉÑ ÅÇÏ ÐÒÉÞÉÎÙ. ÷ 3 ÐÅÒÉÏÄÅ ÒÏÄÏ×, × ÐÅÒ×ÕÀ ÏÞÅÒÅÄØ, ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÉÓËÌÀÞÉÔØ ÒÁÚÒÙ×Ù ÛÅÊËÉ ÍÁÔËÉ É ÍÑÇËÉÈ ÔËÁÎÅÊ ÒÏÄÏ×ÙÈ ÐÕÔÅÊ, ÏÓÍÏÔÒÅ× ÉÈ Ó ÐÏÍÏÝØÀ ÛÉÒÏËÉÈ ×ÌÁÇÁÌÉÝÎÙÈ ÚÅÒËÁÌ. ðÏÓÌÅ ÜÔÏÇÏ ÕÓÔÁÎÏ×ÉÔØ, ÏÔÄÅÌÉÌÓÑ ÌÉ ÐÏÓÌÅÄ, ÅÓÌÉ ÄÁ, ÍÁÔËÁ ÐÒÉÏÂÒÅÔÁÅÔ ×ÉÄ ÐÅÓÏÞÎÙÈ ÞÁÓÏ×, ÌÉÇÁÔÕÒÁ, ÎÁÌÏÖÅÎÎÁÑ ÎÁ ÐÕÐÏ×ÉÎÕ Õ ÐÏÌÏ×ÏÊ ÝÅÌÉ ÒÏÖÅÎÉÃÙ, ÏÐÕÓËÁÅÔÓÑ ÎÁ 8-10 ÓÍ É ÂÏÌÅÅ É Ô Ä. åÓÌÉ ÐÏÓÌÅÄ ÏÔÄÅÌÉÌÓÑ ÌÉÛØ ÞÁÓÔÉÞÎÏ, ÔÏ ÍÅÒÏÐÒÉÑÔÉÑ ÐÒÏ×ÏÄÑÔ × ÓÌÅÄÕÀÝÅÊ ÐÏÓÌÅÄÏ×ÁÔÅÌØÎÏÓÔÉ:
ÏÐÏÒÏÖÎÑÀÔ ÍÏÞÅ×ÏÊ ÐÕÚÙÒØ Ó ÐÏÍÏÝØÀ ËÁÔÅÔÅÒÁ;

××ÏÄÑÔ: ÐÒÅÐÁÒÁÔÙ, ÓÏËÒÁÝÁÀÝÉÅ ÍÁÔËÕ (1 ÍÌ 1 % ÒÁÓÔ×ÏÒÁ ÍÅÔÉÌÜÒÇÏÍÅÔÒÉÎÁ ÉÌÉ 1 ÍÌ ÏËÓÉÔÏÃÉÎÁ);

×ÙÖÉÍÁÀÔ ÐÏÓÌÅÄ ÉÚ ÍÁÔËÉ ÐÏ ÍÅÔÏÄÕ ëÒÅÄÅ-ìÁÚÁÒÅ×ÉÞÁ ÂÅÚ ÎÁÒËÏÚÁ ÉÌÉ ÐÏÄ ÎÉÍ;

ÒÕÞÎÏÅ ÏÔÄÅÌÅÎÉÅ ÐÏÓÌÅÄÁ. ðÒÉ ÓÉÌØÎÏÍ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÉ ÓÌÅÄÕÅÔ ÓÒÁÚÕ ÖÅ ÐÒÉÓÔÕÐÉÔØ Ë «ÒÕÞÎÏÍÕ» ÍÅÔÏÄÕ, ÎÅ ÔÅÒÑÑ ×ÒÅÍÑ ÎÁ ÍÅÎÅÅ ÜÆÆÅËÔÉ×ÎÙÅ.

îÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÉÉ ÏÃÅÎËÉ ËÒÏ×ÏÐÏÔÅÒÉ ÓÏÓÔÁ×ÌÑÀÔ É ÐÏÓÔÏÑÎÎÏ ËÏÌÉÞÅÓÔ×ÅÎÎÏ ËÏÒÒÅËÔÉÒÕÀÔ ÐÒÏÇÒÁÍÍÕ ÉÎÆÕÚÉÏÎÎÏ-ÇÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ. óÕÔØ ÅÅ ÚÁËÌÀÞÁÅÔÓÑ × ÐÏÄÄÅÒÖÁÎÉÉ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÇÏ ÄÌÑ ÓÏÈÒÁÎÅÎÉÑ ÇÏÍÅÏÓÔÁÚÁ ïãë É ïãü. ðÒÏÇÒÁÍÍÁ ÒÅÁÌÉÚÕÅÔÓÑ ÏÄÎÏ×ÒÅÍÅÎÎÏ ËÁË ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÙÍÉ, ÔÁË É ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÉÍÉ ÍÅÔÏÄÁÍÉ ÌÅÞÅÎÉÑ ÁËÕÛÅÒÓËÉÈ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÊ. ðÒÉ ÎÁÌÉÞÉÉ ×ÏÚÍÏÖÎÏÓÔÅÊ × ËÌÉÎÉËÅ ÕËÁÚÁÎÎÁÑ ÐÒÏÇÒÁÍÍÁ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÐÏÄ ËÏÎÔÒÏÌÅÍ ÏÓÎÏ×ÎÙÈ ÐÁÒÁÍÅÔÒÏ× ÇÏÍÅÏÓÔÁÚÁ (ÇÅÍÏÄÉÎÁÍÉËÁ: ËÏÌÉÞÅÓÔ×Ï ÇÅÍÏÇÌÏÂÉÎÁ, ÇÅÍÁÇÏËÒÉÔÁ, ÜÒÉÔÒÏÃÉÔÏ×, ÇÅÍÏÓÔÁÚÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÅ ÄÁÎÎÙÅ).

ðÒÏÆÉÌÁËÔÉËÁ ËÒÏ×ÏÔÅÞÅÎÉÊ × ÒÁÎÎÅÍ ÐÏÓÌÅÒÏÄÏ×ÏÍ ÐÅÒÉÏÄÅ ÄÏÌÖÎÁ ÐÒÏ×ÏÄÉÔØÓÑ ÅÝÅ ×Ï ×ÒÅÍÑ ÂÅÒÅÍÅÎÎÏÓÔÉ: ×ÙÑ×ÌÅÎÉÅ É ÇÏÓÐÉÔÁÌÉÚÁÃÉÑ × ÁËÕÛÅÒÓËÉÊ ÓÔÁÃÉÏÎÁÒ ÄÏ ÒÏÄÏ× ÂÅÒÅÍÅÎÎÙÈ Ó ÁÎÁÔÏÍÉÞÅÓËÏÊ É ÆÕÎËÃÉÏÎÁÌØÎÏÊ ÎÅÐÏÌÎÏÃÅÎÎÏÓÔØÀ ÍÁÔËÉ, Ó ÐÒÅÄÌÅÖÁÎÉÅÍ ÐÌÁÃÅÎÔÙ, ÒÁÎÎÅÅ ×ÙÑ×ÌÅÎÉÅ É Ó×ÏÅ×ÒÅÍÅÎÎÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ ÇÅÓÔÏÚÏ×, ÐÒÁ×ÉÌØÎÏÅ ×ÅÄÅÎÉÅ ÒÏÄÏ× É ÒÁÎÎÅÇÏ ÐÏÓÌÅÒÏÄÏ×ÏÇÏ ÐÅÒÉÏÄÁ, ÏÂÅÚÂÏÌÉ×ÁÎÉÅ ÒÏÄÏ×, Ó×ÏÅ×ÒÅÍÅÎÎÏÅ ÐÒÅÄÕÐÒÅÖÄÅÎÉÅ ×ÏÚÍÏÖÎÏÇÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ ÁÔÏÎÉÉ ÍÁÔËÉ × ÒÁÎÎÅÍ ÐÏÓÌÅÒÏÄÏ×ÏÍ ÐÅÒÉÏÄÅ ××ÅÄÅÎÉÅÍ ÕÔÅÒÏÔÏÎÉÞÅÓËÉÈ ÓÒÅÄÓÔ×.

Классификация

1. Аномалии прикрепления плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Рак шейки матки.

4. Травма половых органов.

5. Варикозное расширение вен.

6. Предлежание сосудов, краевой синус, плевистое прикрепление, пролапс плаценты и др. редкие причины.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — тяжелая акушерская патология, при которой происходит отделение плаценты (чаще ее части) ранее положенного срока (третьего периода родов), наблюдается 0,1-0,3% случаев. У многорожавших эта патология возникает чаще, чем у первородящих.

Причины.

1) Причины, предрасполагающие к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

2) Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

Предрасполагающие причины.

1) Изменение материнских сосудов. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает последующую отслойку плаценты. Такие изменения наблюдаются при тяжелых токсикозах пторои половины беременности (нефропатия, эклампсия), при туберкулезе, сифилисе, малярии, при пороках сердца, тиреотоксикозе, гипертонческой болезни и пр.

2) Воспаление и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними:хронические воспаления матки (метроэндометрит), подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы (недостаток витамина Е), перенашивание беременности и пр.;

3) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению стенки и увеличению размеров плацентарной площадки (многоводие, крупный плод, многоплодная беременность).

• Причины, непосредственно вызывающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты

1) Механическая травма — падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и др.

2) Косвенная травма — короткая пуповина, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии;

3) Нервно-психические факторы — испуг, стресс, возбуждение, коитус и др.

• Патогенез. Происходит повреждение патологически измененных сосудов, приводящее к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается; если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гема­томы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойка прекращается, на месте отслойки образуются инфаркты, которые распознаются при осмотре плаценты после родов.

При обширном отделении плаценты наблюдается большое кровотечение. Если края плаценты связаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее кровотечение будет значительным. Если связь между маткой и плацентой нарушена у края плаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище. Симптоматика наружного кровотечения.

• Классификация.

По тяжести патологического процесса:

• Компенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслойка не­больших участков плаценты, до 1/3 ее площади).

• Субкомпенсированная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты).

• Декомпепсированная преждевременная отслойка нормально расположенной

плаценты (отслойка более 50% плаценты).

По динамике процесса:

•Прогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

• Непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

•Клиника.

Клиническиепроявления этого патологического процесса зависят от площади отслоения плаценты, наличия или отсутствия прогрессирования отслойки, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровотечение.

• Отслоение небольших участков плацент, до 1/3 площади, клинически может никак не проявиться; и о патологии судят после рождения последа при осмотре его: на материнской поверхности имеются вдавления, покрытые темными сгустками крови, в этих местах плацента тоньше. Возможно появление симптомов гипоксии плода (тахикардия, увеличение движений плода, появление поздних децелераций на КТГ). Если незначительная отслойка плаценты произошла в конце периода раскрытия или в периоде изгнания, то возникает симптом кровотечения, иногда ослабевает родовая деятельность и появляются признаки гипоксии плода. Роды обычно заканчиваются самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется его вскрытие, а при головке, стоящей в полости малого таза, для ускорения родоразрешения в интересах плода — наложение акушерских щипцов.

• Отслоение от 30 % до 50 % площади плаценты проявляется классической клинической картиной:

1) Симптомы внутреннего кровотечения (см. ниже). Нарастание наружного кровотечения. Оно не может служить показателем тяжести процесса, ибо не вся кровь, вышедшая из сосудистого русла будет вытекать из половых путей.

2) нарушение гемодинамики — падение артериального давления, слабый и частый пульс, бледность кожных покровов, акроцианоз.

3) болевой синдром – боль вначале локализуется в месте отделившейся плаценты, а затем распространяется по поверхности всей матки, боль сильная, тупая, постоянная.

4) нарастание симптомов гипоксии плода: тахикардия переходит в брадикардию, снижение двигательной активности, появление мекония и др.

5) локальный статус: изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность безболезненная, выражено выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.

• Тяжелая клиническая картина возникает при отслойке более 50%:

1) Происходит гибель плода.

2) Нарастает тяжесть геморрагического шока (см. ниже).

3) Нарастает тяжесть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. В ретроплацентарной гематоме откладывается фибрин и через вены матки в организм женщины поступает кровь, лишенная фибриногена. Из поврежденной матки в кровяное русло попадают вещества типа тромбопластина и фибринолизина и их активаторов, препятствующие свертыванию крови.

4. Матка Кувелера. При значительной ретроплацентарной гематоме стенка, матки пропитывается кро­вью. вследствие чего матка теряет сократительную способность; при этом повреждается мышца матки. Пропитывание матки может быть диффузным, а не только в месте плацентарной площадки. Та­кое состояние матки называется «матка Кувелера» по имени врача, впервые описавшего его в 1912 г.

5. Отслойка значительной части плаценты возникает внезапно.

Диагноз

ставят на основании преимущественно клинической картины. Некоторую помощь окажет анамнез: токси­коз второй половины беременности, ГБ, непосредственно вызывающие причины.

• Дифференциальный диагноз.

При наличии наружного кровотечения преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты следует дифференцировать с предлежанием плаценты.

•Лечение

Выбор метода лечения зависит от:

1 .Степени тяжести процесса.

2.Динамики (прогрессирующая или непрогрессирующая ПОНРП).

3.Выраженности клинических симптомов.

4.Состояния плода.

5-Наличия осложнений (шок, синдром ДВС)

6.Акушерской ситуации.

При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения, после чего решают вопрос о дальнейшей тактике. Если матка пропитана кровью, име­ет темно-фиолетовую окраску, мышца ее дряблая, мало реагирует на механические и фармакологические факторы, то ее следует удалить (экстирпация матки без придатков).

При полном или почти полном открытии шейки матки и. мертвом плоде следует произвести перфорацию головки плода во избежание травмы мягких родовых путей и ускорения родоразрешения.

В периоде изгнания при наличии соответствующих условий и живого плода роды заканчивают наложени­ем акушерских щипцов, а при мертвом плоде— плодоразрушающсй операцией (краниотомией).

При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах в родах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет отслойку плаценты.

После родоразрешения через естественные родовые пути при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во всех случаях показано ручное отделение последа; если его отслойка была неполной, и ручное обследование полости матки для исключения нарушения целости стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению матки. Утеротоники (окситоцин, метилэргометрин и др.), антибиотики, антианемическая терапия.

Всегда: борьба с гиповолемией (адекватное восполнение ОЦК), с ДВС (патогенетическая терапия — см. со­ответствующую лекцию).

• Профилактика.

Раннее выявление и своевременное лечение токсикоза второй половины беременности, гипертонической болезни, хронических инфекций. Роль женской консультации.

• Предлежание плаценты. Определение,

Клиническая ситуация, при которой плацента целиком или своей частью (краем) перекрывает внутренний зев

•Патогенез.

Отслойка микроучастков плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента и быстрого развертывания его по время родов. Ворсинки предлежащей плаценты и силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, покрываются интервиллезные пространства. В начале первого периода родового акта сглаживание шейки матки к отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

•Классификация.

1 .Центральное(тотальное, полное) предлежание.

2.Боковое.

3.Краевое.

4.Низко расположенная плацента (низкое прикрепление плаценты).

5. Шеечная плацента.

Диагностика.

В анамнезе осложненные роды и аборты. Во втором третьем триместрах беременности — кремнистые вы­деления из половых путей. Кровотечение наружное, перемежающееся, повторяющееся. При влагалищном исследо­вании шейка обычная, за внутренним зевом—ткань плаценты. Ранняя диагностика—УЗИ.

• Акушерская тактика.

Если частичное предлежание, умеренное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3-4 см, вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускает­ся, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно прекращается. Усиление или возобновление кровотечения заставляет изменить план ведения родов в пользу кесарева сечения. Третий период родов следует вести активно, обязательно ручное отделение последа.

При центральном предлежании—плановое кесарево сечение. Если диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо) — экстир­пация матки.