Кровотечение во время родов неотложная помощь

Сюда перенаправляется запрос Кровотечение при беременности.

Акушерские кровотечения — это группа патологических кровотечений из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции, во время беременности, в родах, в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Они занимают одно из первых мест в списке причин материнской и перинатальной смертности.

Кровотечения в первой половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений в первой половине беременности являются:

Самопроизвольный аборт
Пузырный занос
Шеечная беременность
Рак шейки матки
Внематочная беременность

Самопроизвольный аборт[править | править код]

Выкидыш— самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Основным симптомом является внезапное кровотечение из половых путей после продолжительной аменореи. Источник кровотечения — матка. Самопроизвольный аборт обычно происходит на 3-м месяце беременности. Является механизмом саногенеза при дефектном развитии плода и плаценты.

Пузырный занос[править | править код]

Редко встречающееся заболевание плодного яйца, осложняющее беременность. Представляет собой своеобразное изменение ворсинчатой оболочки, в основе которого лежит перерождение ворсин хориона. При пузырном заносе происходит резкий отёк ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью. Осложнения, связанные с пузырным заносом, происходят на 3—4-м месяце беременности в виде кровянистых выделений и кровотечения из половых путей, произошедших в результате частичной отслойки пузырьков от стенок матки. Кровь жидкая, тёмного цвета, содержит отторгнувшиеся пузырьки заноса. Кровотечение приводит к значительной анемии, а при усилении может стать опасным для жизни женщины.

Шеечная беременность[править | править код]

Редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки — сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Толщина шейки матки значительно меньше толщины матки в области тела, поэтому нарушаются сосуды и кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства.

Рак шейки матки[править | править код]

Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнёров. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки — при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется.

Внематочная беременность[править | править код]

Постоянная и сильная боль в животе, которая сопровождается кровотечением, может быть симптомом внематочной беременности (когда эмбрион закрепился вне матки) — в этом случае необходима срочная госпитализация.

Хотя это и не является нормой, небольшие кровянистые выделения во время первых трёх месяцев беременности встречаются довольно часто. От 15 % до 25 % беременных отмечают нечто подобное в первом триместре. Такими ситуациями могут быть:

Менструальное кровотечение
Прикрепление к стенке матки

Менструальное кровотечение[править | править код]

Гормоны, которые контролируют менструальный цикл, могут вызвать небольшое кровотечение в положенное для него время. У некоторых женщин такие кровотечения случаются неоднократно в течение беременности, как правило, в соответствии с периодами менструального цикла.

Прикрепление к стенке матки[править | править код]

При прикреплении к стенке матки оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке матки, что вызывает небольшое кровотечение, которое обычно продолжается день или два.

Лечение или соблюдение определённых мер предосторожности на протяжении всей беременности необходимо, если кровотечение вызвано следующими причинами:

Раздражение шейки матки
Инфекция влагалища или шейки матки
Полип шейки матки
Узлы миомы
Наследственное заболевание
«Исчезающий близнец»
Травма

Раздражение шейки матки[править | править код]

Во время беременности гормоны воздействуют на шейку (нижняя часть матки, вход в неё) так, что она становится более ранимой. К примеру, половой акт или взятие мазка на анализ могут привести к кровянистым выделениям.

Инфекция влагалища или шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки[править | править код]

Полип шейки матки — небольшой нарост на слизистой матки.

Узлы миомы[править | править код]

Узлы миомы — большие узлы миомы, которые находятся на той части слизистой матки, где имплантировался эмбрион и развивается плацента.

Наследственное заболевание[править | править код]

Например, болезнь Виллебранда.

«Исчезающий близнец»[править | править код]

«Исчезающий близнец» — когда один или несколько эмбрионов при многоплодной беременности отторгаются, оставляя в матке только один. Такое может произойти и при естественном зачатии, но чаще встречается при беременности, наступившей в результате искусственного оплодотворения и имплантации нескольких эмбрионов.

Травма[править | править код]

Кровотечение может быть вызвано травмой: падением, автокатастрофой или насилием.

Многие беременности продолжаются благополучно, несмотря на кровотечение. Согласно статистике[источник не указан 1810 дней], около половины женщин, обращавшихся к врачу по поводу кровотечения в начале беременности, благополучно донашивают ребёнка.

Кровотечения во второй половине беременности[править | править код]

Основными причинами кровотечений во второй половине беременности являются:

Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты[править | править код]

Неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, или может продолжаться в виде скудных выделений. При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым положением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь:

госпитализация в акушерский стационар;
при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль, лактасол и др.).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты[править | править код]

ПОНРП — это отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов). В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Диагностика

Диагностика основана на клинической картине заболевания, данных УЗИ, изменениях гемостаза. Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери, состояние беременной и плода, срок гестации, состояние гемостаза.

Кровотечения в родах[править | править код]

Первый период родов[править | править код]

Разрыв шейки матки[править | править код]

Второй период родов[править | править код]

Разрыв матки[править | править код]

Третий период родов[править | править код]

Кровотечения в третьем периоде связаны с нарушением отделения и выделения последа:

Частичное плотное прикрепление
Частичное или полное истинное приращение
Ущемление отделившегося последа в области внутреннего зева

Кровотечения в раннем послеродовом периоде[править | править код]

Кровотечение из родовых путей в первые 2 часа после окончания родов связано с отделением плаценты от стенки матки. Является нормальным в послеродовом периоде, если не превышает 0,5 % от массы тела (300—400 мл). Кровотечение, превышающее 400 мл в объёме, считается опасным и происходит, как правило, в случае гипотонии или атонии матки. Частота кровотечения в раннем послеродовом периоде составляет 2,0-5,0 % от общего количества родов. По времени возникновения различают ранние и поздние послеродовые кровотечения.

Гипотонические и атонические кровотечения[править | править код]

Гипотонические (снижение тонуса миометрия) и атонические (полная потеря тонуса) кровотечения из матки в раннем послеродовом периоде возникают в результате нарушения механизма послеродового гемостаза. Снижение или потеря тонуса миометрия раньше завершения процесса тромбообразования сосудов приводят к вымыванию тромбов током крови и развитию кровотечения, вплоть до массивного, с быстрой кровопотерей до нескольких литров.

Литература[править | править код]

Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. — М., 1986. — 78 с.
Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. — Н-Новгород, 1995. — 281 с.
Акушерские кровотечения / Под общ. ред. В. И. Кулакова. — М.: Триада-Х, 1998. — 96 с.
Акушерские кровотечения / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, A. M. Абубакирова, И. И. Баранов. — М., 1997. — 96 с.
Кулаков B. И. Акушерские кровотечения. — М.: Н-Л, 2009. — 60 с.

Источник

Акушерские кровотечения представляют собой одно из наиболее опасных осложнений как беременности, так родов и послеродового периода. Около 6% беременностей во всем мире сопровождаются кровопотерей, требующей неотложной медицинской помощи.

Причины

Согласно последним исследованиям до 71% встречающихся кровотечений в акушерстве и гинекологии можно отнести к послеродовым гипотоническим. 19% обусловливаются последствием процесса отслойки плаценты, разрывом родовых путей и матки, около 10% приходится на нарушения отделения плаценты, 1% — на нарушение системы гемостаза у матери (коагулопатии).

Причины:

Гипотония матки. Понятие включает в себя состояния, при которых резко снижаются сократительная активность и тонус матки. К причинам гипотонии относят патологию матки (пороки развития, миома, рубцы после оперативных вмешательств), слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, ДВС-синдром.
Преждевременное отслаивание нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — процесс до рождения плода. Выделяют частичную (если от стенки матки отслаивается часть плаценты) и полную (полностью утрачивается связь плаценты со стенкой матки) отслойку. К предрасполагающим факторам относят наличие у беременной сосудистой патологии (артериальная гипертония), сахарного диабета, системных заболеваний (антифосфолипидный синдром), гестозов, а также гиперстимуляцию матки окситоцином, короткую пуповину, запоздалый разрыв плодного пузыря.
Нарушения отделения плаценты. В последовый (третий) период родов в норме происходит отделение плаценты от маточной стенки и рождение последа. При изначальных дистрофических изменениях эндометрия (эндометриоз) плацента прорастает в не функциональный слой, а в мышечный, где залегают артериальные сосуды. Во время рождения последа в такой ситуации плацента не отделяется, а проводимое ручное пособие может привести к массивному кровотечению.
Нарушения свертывания крови — коагулопатии. Относятся к экстрагенитальной патологии и связаны с врожденным или приобретенным дефицитом факторов свертывания крови у матери. Ярким примером коагулопатии является гемофилия.

Классификация и симптомы

Единой утвержденной классификации акушерских кровотечений не существует. Чаще всего кровотечения подразделяют по периодам беременности и родов:

первой и второй половины беременности;
первого и второго периода родов;
послеродового периода;
раннего и позднего послеродового периода.

Принцип данной классификации основан на тех или иных причинах, наиболее распространенных в заданный период беременности, времени родов и после них:

Кровопотери в первой половине беременности. Протекают при сроке до 20 недель. Связываются с патологиями плодных яиц (начинающийся самопроизвольный аборт, трофобластическая болезнь). Реже с нарушениями в сфере половых органов (множественные псевдоэрозии и полипы, рак шейки матки, варикозное расширение сосудов и вен).
Второй половины беременности. Развиваются после 21 недели. Среди причин встречаются аномалии положения плаценты, несостоятельность рубца на матке, начинающиеся несвоевременные роды.
Кровотечения в первом и втором периодах родов. Развиваются вследствие преждевременной отслойки неправильно расположенной плаценты.
Кровотечения в последовом периоде. Происходят вследствие задержки плаценты, ее элементов в матке, частичного полного прикрепления плаценты, частичного ее приращения, вследствие травмирования тканей в родовом пути (разрывы шейки матки, влагалища, наружных половых губ).
Кровотечения раннего послеродового периода. Возникают в течение 24 часов после рождения последа. Развиваются вследствие гипотонии или атонии органов, нарушения системы гемостаза.

Диагностика

В первую очередь учитываются характерные жалобы: кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота. Беременных с такими жалобами необходимо направить на лабораторные исследования, позволяющие выявить:

уровень гемоглобина, гематокрита, эритроцитов;
количество тромбоцитов, концентрацию фибриногена, протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертывания цельной крови по Ли-Уайт;
кислотно-основное состояние (оценка тяжести тканевого кислородного голодания);
общий белок, глюкозу в крови, холестерин, мочевину, креатинин, билирубин (оценка функции печени);
электролиты плазмы (установление кровотечения вторичного типа).

Следующим этапом проводится инструментальное обследование — трансвагинальное УЗИ для определения положения плода, плаценты, оценки прикрепления плаценты. Для определения кровотока проводится цветовое дуплексное картирование.

Если кровотечение развилось во время родов и послеродового периода, обследование нужно начинать с диагностики и исследования влагалища пациентки (определения уровня раскрытия маточного зева, наличия препятствия), а также ручного обследования матки (оценка нарушений отделения плаценты). Если невозможно проведение мануального исследования, прибегают к инструментальным методам — УЗИ.

Часто требуется проведение кардиотокографии, метода, направленного на полное и достоверное обследование состояния еще не рожденного ребенка по ряду основных показателей.

Неотложная помощь и лечение

При малейшем подозрении на кровотечение необходимо вызвать профессиональную бригаду скорой медицинской помощи. Потребуется успокоить беременную или роженицу, по возможности уложить ее на спину. Этап неотложной помощи не предполагает использование каких-либо лекарственных средств.

Главной целью всей терапии является сохранение здоровья беременной или рожающей женщины, забота о благополучии новорожденного ребенка. Во всех лечебных учреждениях проводится ряд следующих мероприятий:

Осмотр пациентки, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений для определения наличия и степени тяжести шокового состояния. К критериям артериальной гипотонии относят снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст и учащение ЧСС выше 100 ударов в минуту.
Обеспечение необходимого венозного доступа, взятие анализа крови для лабораторной диагностики.
Проведение катетеризации мочевого пузыря.
Организация общего согрева пациента.
Установка ингаляции увлажненного кислорода.
Проба Бакстера.
Определение/подтверждение резус-фактора и группы крови.
Организация внутривенной инфузии кристаллоидов и коллоидов.
При необходимости заказ отдельных элементов крови.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям акушерских кровотечений относятся следующие действия:

полное опорожнение мочевого пузыря;
бимануальный массаж матки;
активное использование утеротоников;
последующая инфузия Окситоцина;
введение в матку Энзапроста и Динопростона;
в случае родоразрешения естественным путем требуется внутривенное введение антифибринолитиков;
после того как послед был отделен, возможно введение Транексамовой кислоты.

Важную роль играют заблаговременное планирование беременности парой, подготовительные мероприятия, регулярное посещение лечащего врача, развитие высокой приверженности лечению. Самостоятельными мерами являются: строгое соблюдение прописанного режима питания, нормализация физической активности, контроль за уровнем глюкозы.

Последствия

Такая патология, как акушерское кровотечение, в большинстве случаев лечится эффективно. Однако в некоторых ситуациях акушеры-гинекологи вынуждены прибегнуть к удалению матки, чтобы остановить кровоизлияние и спасти жизнь женщине. К другим осложнениям острой массивной кровопотери относится развитие полиорганной недостаточности, связанной с длительным кислородным голоданием жизненно важных органов: сердца, легких, печени, почек, головного мозга. В такой ситуации лечение требуется продолжать в условиях отделения реанимации или интенсивной терапии.

К возможным осложнениям относится также ухудшение состояния плода, которое носит название «гипоксия». Реже встречается гибель ребенка или матери. Не исключено возникновение геморрагического шока, развивающегося из-за массового количества потерянной крови.

Процесс оказания неотложной помощи при выраженной кровопотере — одна из первоочередных задач, направленных на снижение смертности и заболеваемости. Грамотно организованная помощь и своевременная остановка крови в совокупности с адекватно проведенной интенсивной терапией позволят предотвратить развитие критического состояния.

Источник

Кровотечения во время беременности

text_fields

arrow_upward

Кровотечения из половых путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из матки бывают связаны с внематочной беременностью, а также с развитием трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Кровотечения в первой половине беременности

text_fields

arrow_upward

Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянистых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависимости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями.

При влагалищном исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая, по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопроизвольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из влагалища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота.

При влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный маточный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроизвольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значительным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раскрытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаруживают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сократиться. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотечением. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки матки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполагаемого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождается изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого кровотечение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значительно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением, болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При осложненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, которые удается пальпировать при влагалищном исследовании.

Неотложная помощь

Больные со всеми формами самопроизвольных абортов подлежат срочной госпитализации.

При наличии профузного кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое удаление остатков плодного яйца.

Для сокращения матки при аборте в ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокращающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препаратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установлением наличия или отсутствия инфекции.

При угрожающем и начавшемся аборте используют средства, направленные на сохранение беременности.

При аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной антибактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотечение).

Кровотечения во второй половине беременности и во время родов

text_fields

arrow_upward

Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обусловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание плаценты), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность кровотечения бывает различной — от мажущихся выделений до профузного кровотечения.

Симптомы

Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых выделений из половых путей в конце беременности или в начале родов. Кровотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии.

При наружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение предлежащей части.

При значительном кровотечении у плода быстро возникают признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно противопоказано из-за опасности возникновения профузного кровотечения.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь, однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения может и не быть.

При наружном акушерском исследовании матка напряженная и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка плаценты быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный частый пульс, снижение АД).

Неотложная помощь

При предлежании плаценты и возникновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диагноза производят только при наличии развернутой операционной!

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также необходимо срочно доставить в родильный дом.

Кровотечения в третьем периоде родов

text_fields

arrow_upward

Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей — в среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. Наиболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона, производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стенку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отделился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавливании рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки отделился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различным.

Неотложная помощь

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии положительных признаков отделения последа женщине бследует предложить помочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самостоятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внимательно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный массаж матки.

При неполностью отделившемся последе (признаки отделения последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать никпаких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует доставить в родильный дом.

Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические препараты и давать дышать кислородом.

При сильном кровотечении и развитии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.

Источник