Кровотечение во время операции мозга
Çäðàâñòâóéòå, ìíîãîóâàæàåìûå ïîäïèñ÷èêè. Çà ýòó íåäåëþ èç 100 ïîäïèñ÷èêîâ âàñ ñòàëî ðåçêî 500+, ÷òî ìåíÿ íåìíîæêî øîêèðîâàëî. ×òî æå ïîäåëàòü? Åñëè îáåùàë ïîñò, òî íàäî çàïèëèòü, ïîêà ìåíÿ íå îòïóñòèë êîôå. Íåìíîæêî ñ âàìè ìû ïîãîâîðèì îá îïåðàöèÿõ íà ãîëîâíîì ìîçãå (â äàëüíåéøåì ÃÌ) è ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèè.
Êàêèå ñóùåñòâóþò âèäû îïåðàöèé íà ÃÌ?
Ïî âèäó îïåðàòèâíîãî äîñòóïà:
1)Ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ. Íåáîëüøèå îòâåðñòèÿ â ÷åðåïå, îáû÷íî äèàìåòðîì 1,52 ñì, äåëàþò â îñíîâíîì äëÿ âûïîëíåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé: îáíàðóæåíèÿ èíòðàêðàíèàëüíîé ãåìàòîìû ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, äëÿ ïóíêöèè ìîçãà ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ ôðàãìåíòà ïàòîëîãè÷åñêîé òêàíè äëÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ èëè äëÿ ïóíêöèè æåëóäî÷êîâ ìîçãà.
Ôðåçåâûå îòâåðñòèÿ íàêëàäûâàþòñÿ â òèïè÷íûõ ìåñòàõ ÷åðåç íåáîëüøèå êîæíûå ðàçðåçû. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòîé îïåðàöèè èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå òðåïàíû, íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ÿâëÿþòñÿ ìåõàíè÷åñêèå, ýëåêòðî è ïíåâìîòðåïàíû. Ôðåçû, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ íàêëàäûâàþòñÿ îòâåðñòèÿ â ÷åðåïå, ðàçëè÷àþòñÿ ïî ñâîåìó óñòðîéñòâó è ðàçìåðó.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþò òàê íàçûâàåìûå êîðîí÷àòûå ôðåçû, êîòîðûìè âûïèëèâàþò â êîñòÿõ ÷åðåïà êðóæîê, êîòîðûé ïîñëå çàâåðøåíèÿ îïåðàöèè ìîæåò áûòü óëîæåí íà ìåñòî.
Êðàíèîòîìèÿ (òðåïàíàöèÿ ÷åðåïà). Ðàçëè÷àþò ðåçåêöèîííóþ è êîñòíî-ïëàñòè÷åñêóþ òðåïàíàöèþ ÷åðåïà.
Ðåçåêöèîííàÿ òðåïàíàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â óäàëåíèè ó÷àñòêà ÷åðåïà. Ñ ýòîé öåëüþ íàêëàäûâàåòñÿ ôðåçåâîå îòâåðñòèå, êîòîðîå çàòåì ðàñøèðÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ êîñòíûõ êóñà÷åê äî íóæíûõ ðàçìåðîâ. Ðåçåêöèîííàÿ òðåïàíàöèÿ îáû÷íî ïðîèçâîäèòñÿ ñ öåëüþ äåêîìïðåññèè ìîçãà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, åñëè âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå ðåçêî ïîâûøåíî, èëè ïðè ìíîãîîñêîëü÷àòîì ïåðåëîìå, íå ïîçâîëÿþùåì ñîõðàíèòü öåëîñòíîñòü êîñòè. Êðîìå òîãî, ê ðåçåêöèîííîé òðåïàíàöèè ïðèáåãàþò ïðè îïåðàöèÿõ íà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå. Ðåçåêöèÿ êîñòè â ýòîé îáëàñòè òåõíè÷åñêè ïðîùå, ÷åì êîñòíî-ïëàñòè÷åñêàÿ òðåïàíàöèÿ. Ïðè ýòîì ìîùíûé ñëîé çàòûëî÷íûõ ìûøö íàäåæíî çàùèùàåò ñòðóêòóðû çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè îò âîçìîæíûõ ïîâðåæäåíèé, à ñîõðàíåíèå êîñòè â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå ñòîëü âàæíî, êàê ïðè îïåðàöèÿõ íà ïîëóøàðèÿõ áîëüøîãî ìîçãà ïðè ñóïðàòåíòîðèàëüíûõ ïðîöåññàõ.
Êîñòíî-ïëàñòè÷åñêàÿ òðåïàíàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè êîñòíîãî ëîñêóòà íóæíîé êîíôèãóðàöèè è ðàçìåðà, êîòîðûé ïîñëå çàâåðøåíèÿ îïåðàöèè óêëàäûâàåòñÿ íà ìåñòî è ôèêñèðóåòñÿ øâàìè. Ìåñòî òðåïàíàöèè ÷åðåïà îïðåäåëÿåòñÿ ëîêàëèçàöèåé ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Ïðè âûïîëíåíèè òðåïàíàöèè õèðóðã äîëæåí õîðîøî îðèåíòèðîâàòüñÿ âî âçàèìîîòíîøåíèè ìåæäó ÷åðåïîì è îñíîâíûìè àíàòîìè÷åñêèìè ñòðóêòóðàìè ìîçãà, â ïåðâóþ î÷åðåäü òàêèìè, êàê ëàòåðàëüíàÿ (ñèëüâèåâà) áîðîçäà, îòäåëÿþùàÿ âèñî÷íóþ äîëþ îò ëîáíîé, öåíòðàëüíàÿ (ðîëàíäîâà) áîðîçäà, öåíòðàëüíûå èçâèëèíû è äð.
 çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà (îïóõîëü, ãåìàòîìà, àáñöåññ è ïð.), â ñâÿçè ñ êîòîðûì îñóùåñòâëÿåòñÿ òðåïàíàöèÿ, äåëàþòñÿ êîæíûå ðàçðåçû â ñîîòâåòñòâóþùåé îáëàñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþòñÿ ïîäêîâîîáðàçíûå ðàçðåçû, îáðàùåííûå ê îñíîâàíèþ ÷åðåïà. Èñïîëüçóþòñÿ òàêæå è ïðÿìûå ðàçðåçû. Ïðè íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ â êîñìåòè÷åñêèõ öåëÿõ ïðèìåíÿþò ãëàâíûì îáðàçîì ðàçðåçû, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ïðåäåëàõ âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû. Ïðè ðàçðåçàõ â ëîáíî-âèñî÷íîé îáëàñòè æåëàòåëüíî ñîõðàíÿòü îñíîâíûå ñòâîëû ïîâåðõíîñòíîé âèñî÷íîé àðòåðèè, ðàñïîëàãàþùèåñÿ êïåðåäè îò óõà.
Êàêèå íåîáõîäèìû èíñòðóìåíòû äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè?
1) Ìîçãîâûå ðåòðàêòîðû. Îïåðàöèè íà ìîçãå, îñîáåííî íà åãî ãëóáèííûõ ñòðóêòóðàõ, òðåáóþò ñìåùåíèÿ ìîçãà (ïðèïîäíèìàíèÿ, îòîäâèãàíèÿ) íåðåäêî íà äëèòåëüíûé ïåðèîä âðåìåíè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòîãî èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå àâòîìàòè÷åñêèå ðåòðàêòîðû, êîòîðûå ìîãóò óäåðæèâàòü ìîçã â ðàçëè÷íûõ, íóæíûõ äëÿ õèðóðãà ïîëîæåíèÿõ. Ýòè ðåòðàêòîðû ïðèêðåïëÿþòñÿ ëèáî ê êðàþ òðåïàíàöèîííîãî îòâåðñòèÿ, ëèáî ê ñïåöèàëüíûì Çàùèòà ìîçãà îò âûñûõàíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ îáíàæåííóþ ïîâåðõíîñòü ìîçãà çàêðûâàþò âàòíèêàìè, ñìî÷åííûìè èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ âàòíèêè íåîáõîäèìî ìåíÿòü è ñìà÷èâàòü, ÷òîáû îíè íå ïðèñûõàëè ê êîðå ìîçãà.ðàìàì, ôèêñèðóþùèìñÿ ê ñòîëó è ãîëîâå áîëüíîãî. Ïðè ïîëüçîâàíèè øïàòåëÿìè õèðóðã âñåãäà äîëæåí ïîìíèòü î òîì, ÷òî ðåçêîå ñìåùåíèå è ñäàâëåííî ìîçãà ïðèâîäèò ê òàê íàçûâàåìîé ðåòðàêöèîííîé èøåìèè, ïîâðåæäåíèþ ìîçãîâîé òêàíè è åå ñîñóäîâ (îñîáåííî âåí) è îïàñíîñòè âíóòðèìîçãîâîãî êðîâîòå÷åíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Òðàêöèÿ ìîçãà äîëæíà áûòü ìèíèìàëüíîé, ïîëîæåíèå øïàòåëåé â òå÷åíèå îïåðàöèè íàäî ïîñòîÿííî ìåíÿòü.
2) Çàùèòà ìîçãà îò âûñûõàíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ îáíàæåííóþ ïîâåðõíîñòü ìîçãà çàêðûâàþò âàòíèêàìè, ñìî÷åííûìè èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðè äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ âàòíèêè íåîáõîäèìî ìåíÿòü è ñìà÷èâàòü, ÷òîáû îíè íå ïðèñûõàëè ê êîðå ìîçãà.
3) Ìåòîäû îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ. Ìîçã, îäèí èç íàèáîëåå êðîâîñíàáæàåìûõ îðãàíîâ, ïðîíèçàí ìàññîé ñîñóäîâ. Îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ èç òêàíè ìîçãà îòëè÷àåòñÿ ñóùåñòâåííîé ñïåöèôèêîé, òàê êàê â óçêîé è ãëóáîêîé ðàíå ïåðåâÿçêà ñîñóäîâ, øèðîêî ïðèíÿòàÿ â îáùåé õèðóðãèè, ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíà.  ðÿäå ñëó÷àåâ äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç êðóïíûõ ñîñóäîâ ìîçãà ïðèìåíÿþòñÿ ñïåöèàëüíûå ìèíèàòþðíûå çàæèìû-êëèïñû. Îäíàêî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ñïîñîáîì îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ êîàãóëÿöèÿ (ìîíî è áèïîëÿðíàÿ). Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò òî÷å÷íàÿ áèïîëÿðíàÿ êîàãóëÿöèÿ, ïðè êîòîðîé òîê öèðêóëèðóåò òîëüêî ìåæäó êîí÷èêàìè ïèíöåòà è íåò ïðîãðåâàíèÿ ñîñåäíèõ ñòðóêòóð, ÷òî êðàéíå âàæíî ïðè îïåðàöèÿõ íà ìîçãå, îñîáåííî íà åãî ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ ñòðóêòóðàõ.
Äëÿ îñòàíîâêè ïàðåíõèìàòîçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç òêàíè ìîçãà øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ñïåöèàëüíàÿ êðîâîîñòàíàâëèâàþùàÿ ôèáðèíîâàÿ ãóáêà, ãåìîñòàòè÷åñêàÿ ìàðëÿ, áèîëîãè÷åñêèé êëåé (òèññóêîë) è ðÿä äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, âûçûâàþùèõ êîàãóëÿöèþ êðîâè è ôîðìèðîâàíèå ïðî÷íîãî êðîâÿíîãî ñãóñòêà. Íàðÿäó ñ ýòèìè ñðåäñòâàìè øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ïðîìûâàíèå ðàíû èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ è òàìïîíû, ñìî÷åííûå ïåðåêèñüþ âîäîðîäà. Óëüòðàçâóêîâàÿ ëîêàöèÿ ìîçãà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ îáíàðóæåíèÿ îáðàçîâàíèé, ðàñïîëîæåííûõ â ãëóáèíå ìîçãà, èñïîëüçóåòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ ëîêàöèÿ. Ïîñëå òðåïàíàöèè ÷åðåïà íà íåâñêðûòóþ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó èëè îáíàæåííóþ ïîâåðõíîñòü ìîçãà óñòàíàâëèâàåòñÿ óëüòðàçâóêîâîé äàò÷èê, èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå êîòîðîãî ìîæíî ïîëó÷èòü íà ýêðàíå èçîáðàæåíèå ãëóáîêèõ ñòðóêòóð (æåëóäî÷êè, ñåðï áîëüøîãî ìîçãà) è ðàñïîëîæåííîãî â òîëùå ìîçãà íîâîîáðàçîâàíèÿ (îïóõîëü, ãåìàòîìà, àáñöåññ).Êðîâîòå÷åíèå èç ïîâðåæäåííûõ êðóïíûõ ñîñóäîâ è âåíîçíûõ ñèíóñîâ ìîæåò áûòü îñòàíîâëåíî òàêæå ïóòåì òàìïîíàäû êóñî÷êîì ðàçìÿòîé ìûøöû.
4) Óëüòðàçâóêîâàÿ ëîêàöèÿ ìîçãà.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ îáíàðóæåíèÿ îáðàçîâàíèé, ðàñïîëîæåííûõ â ãëóáèíå ìîçãà, èñïîëüçóåòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ ëîêàöèÿ. Ïîñëå òðåïàíàöèè ÷åðåïà íà íåâñêðûòóþ òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó èëè îáíàæåííóþ ïîâåðõíîñòü ìîçãà óñòàíàâëèâàåòñÿ óëüòðàçâóêîâîé äàò÷èê, èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå êîòîðîãî ìîæíî ïîëó÷èòü íà ýêðàíå èçîáðàæåíèå ãëóáîêèõ ñòðóêòóð (æåëóäî÷êè, ñåðï áîëüøîãî ìîçãà) è ðàñïîëîæåííîãî â òîëùå ìîçãà íîâîîáðàçîâàíèÿ (îïóõîëü, ãåìàòîìà, àáñöåññ). Ïðèáîð íå íàøåë…
5)Õèðóðãè÷åñêèå àñïèðàòîðû. Îäíà èç õàðàêòåðíûõ îñîáåííîñòåé îïåðàöèé íà ìîçãå ñîñòîèò â òîì, ÷òî õèðóðã ïîñòîÿííî äîëæåí óäàëÿòü öåðåáðîñïèíàëüíóþ æèäêîñòü, ïîñòóïàþùóþ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå èç æåëóäî÷êîâ ìîçãà è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ. Ïðèìåíåíèå ñïåöèàëüíûõ àñïèðàòîðîâ ñóùåñòâåííî óïðîùàåò ýòó çàäà÷ó. Îòñîñû, êîòîðûìè ïîëüçóåòñÿ íåéðîõèðóðã, îäíîâðåìåííî ÿâëÿþòñÿ âàæíûì èíñòðóìåíòîì, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ìîæåò âûïîëíÿòüñÿ ïðåïàðîâêà òêàíåé. ×òîáû íå âûçâàòü ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íå ðàíèòü ñîñóäû, íåîáõîäèìî, ÷òîáû êîí÷èê îòñîñà áûë çàêðóãëåííûì, áåç îñòðûõ êðàåâ.  çàâèñèìîñòè îò ñèòóàöèè èñïîëüçóþòñÿ îòñîñû ðàçíîãî äèàìåòðà è ðàçíîé êîíôèãóðàöèè.
È âîò, íàêîíåö òî ìû ïîäîøëè ê âèäàì õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé.
 çàâèñèìîñòè îò öåëè îïåðàöèè îíè äåëÿòñÿ íà ðàäèêàëüíûå è ïàëëèàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Êàêèå õóæåëó÷øå — ðåøàòü âàì.
Ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïðè ãåìàòîìàõ, îïóõîëÿõ, àáñöåññàõ. (Àáñöåññ-ãíîéíîå âîñïàëåíèå) Òàê æå ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ÷åðåïà, óðîäñòâàõ. Îäíàêî íå âñåãäà ïîëó÷àåòñÿ äîáèòüñÿ íóæíûõ öåëåé â îïåðàöèè (íàïðèìåð ïðè îïóõîëè ìîçãà íå âñåãäà óäàåòñÿ äîáèòüñÿ åå ðàäèêàëüíîãî óäàëåíèÿ)
Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè íå ñòàâÿò öåëüþ èçáàâèòü áîëüíîãî îò ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ, à íàïðàâëåíû íà îáëåã÷åíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Ïðèìåðîì ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ñîçäàíèå íîâûõ ïóòåé îòòîêà öåðåáðîñïèíàëüíîé æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïðè íåîïåðàáåëüíûõ îïóõîëÿõ, ïðèâîäÿùèõ ê îêêëþçèè ëèêâîðíûõ ïóòåé è íàðóøåíèþ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè (âåíòðèêóëî-àòðèàëüíîå èëè âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíîå øóíòèðîâàíèå).
 çàâèñèìîñòè îò ñðî÷íîñòè îïåðàöèè íåéðîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà ïëàíîâûå è ýêñòðåííûå (óðãåíòíûå) . Ýêñòðåííûå îïåðàöèè îáû÷íî äåëàþòñÿ ïî æèçíåííûì ïîêàçàíèÿì. Íåîáõîäèìîñòü â áåçîòëàãàòåëüíûõ îïåðàöèÿõ âîçíèêàåò ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ãåìàòîìàõ, ïðè îñòðîé îêêëþçèè ëèêâîðíûõ ïóòåé, ïðè ðàçâèòèè ó áîëüíîãî ñèìïòîìîâ äèñëîêàöèè ìîçãà è ñäàâëåíèÿ åãî ñòâîëîâûõ îòäåëîâ â áîëüøîì çàòûëî÷íîì èëè òåíòîðèàëüíûõ îòâåðñòèÿõ.
Ñòåðåîòàêñè÷åñêèå îïåðàöèè. Íàðÿäó ñ îòêðûòûìè îïåðàöèÿìè íà ìîçãå, òðåáóþùèìè âûïîëíåíèÿ òðåïàíàöèè ÷åðåïà, ïðèìåíÿþòñÿ è òàê íàçûâàåìûå Ñòåðåîòàêñè÷åñêèå (îò ãðå÷. stereos îáúåìíûé, ïðîñòðàíñòâåííûé è ãðå÷. taxis ðàñïîëîæåíèå) âìåøàòåëüñòâà, îñóùåñòâëÿåìûå ÷åðåç íåáîëüøîå ôðåçåâîå îòâåðñòèå.
Ñóòü ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ îïåðàöèé çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî â òî÷íî çàäàííûå îòäåëû ìîçãà (îáû÷íî ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûå) ââîäÿòñÿ ðàçëè÷íûå èíñòðóìåíòû: ýëåêòðîäû äëÿ ðàçðóøåíèÿ è ñòèìóëÿöèè ìîçãîâûõ ñòðóêòóð, êàíþëè äëÿ êðèîäåñòðóêöèè, èíñòðóìåíòû äëÿ áèîïñèè èëè ðàçðóøåíèÿ ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûõ îïóõîëåé.
Óïîìÿíóòûå èíñòðóìåíòû ââîäÿòñÿ â ìîçã ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ àïïàðàòîâ, ôèêñèðóåìûõ íà ãîëîâå áîëüíîãî.  ýòèõ àïïàðàòàõ èìåþòñÿ óñòðîéñòâà, ïîçâîëÿþùèå ïðîñòðàíñòâåííî îðèåíòèðîâàòü ââîäèìûé â ìîçã èíñòðóìåíò è îïðåäåëÿòü ãëóáèíó åãî ïîãðóæåíèÿ.
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîîðäèíàò ìèøåíåé (ïîäêîðêîâûå ãàíãëèè, ÿäðà òàëàìóñà, ñðåäíåãî ìîçãà è äðóãèå ãëóáèííî ðàñïîëîæåííûå ñòðóêòóðû ìîçãà, à òàêæå ãëóáèííî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè, ãåìàòîìû, àáñöåññû è äð.) èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå Ñòåðåîòàêñè÷åñêèå àòëàñû è äàííûå êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêîãî è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîãî èññëåäîâàíèé.
Ñîâðåìåííûå Ñòåðåîòàêñè÷åñêèå ïðèáîðû ïîçâîëÿþò ââîäèòü â ìîçãîâûå ñòðóêòóðû íåîáõîäèìûå èíñòðóìåíòû ñ òî÷íîñòüþ äî 1 ìì.
Ñòåðåîòàêñè÷åñêèå îïåðàöèè íàøëè îñîáåííî øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ôóíêöèîíàëüíîé íåéðîõèðóðãèè (ëå÷åíèå ãèïåðêèíåçîâ, áîëåâûõ ñèíäðîìîâ, ýïèëåïñèè è äð.).
Ìåòîä ïðîñòðàíñòâåííîé îðèåíòàöèè âî âðåìÿ îïåðàöèè íà ãîëîâíîì ìîçãå â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñòàë âîçìîæåí è áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ àïïàðàòîâ.
 ýòîì ñëó÷àå íà ýêðàíå äèñïëåÿ õèðóðã ìîæåò âîñïðîèçâåñòè ëþáûå ñðåçû ìîçãà, ïîëó÷åííûå ðàíåå ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè, è îïðåäåëèòü íà íèõ ïîëîæåíèå èíñòðóìåíòîâ, êîòîðûìè îí ïîëüçóåòñÿ (ïèíöåò, îòñîñ è ò.ä.), ÷òî äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ëîêàöèè ýòèõ èíñòðóìåíòîâ ñ ïîìîùüþ èíôðàêðàñíûõ èëè äðóãèõ ëó÷åé.
Ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè. Êàê è â äðóãèõ ðàçäåëàõ õèðóðãèè, â íåéðîõèðóðãèè ïîñëåäíèõ ëåò äîñòàòî÷íî øèðîêî ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ ýíäîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà.  îñíîâíîì ýòè îïåðàöèè ïðîèçâîäÿòñÿ íà æåëóäî÷êàõ ìîçãà. Ïðèìåíÿþòñÿ æåñòêèå è ãèáêèå ýíäîñêîïû, ñíàáæåííûå èíñòðóìåíòàìè äëÿ çàáîðà òêàíè, åå ðàçðóøåíèÿ è îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ (ñ ïîìîùüþ êîàãóëÿöèè èëè âîçäåéñòâèÿ ëàçåðîì).
Ââåäåíèå ýíäîñêîïîâ ìîæåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ñ ïîìîùüþ ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ àïïàðàòîâ.
Ðàäèîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà. Ïðèíöèï ïðîñòðàíñòâåííîãî îðèåíòèðîâàíèÿ, ëåæàùèé â îñíîâå ñòåðåîòàêñè÷åñêèõ îïåðàöèé, èñïîëüçóåòñÿ òàêæå è äëÿ ñòðîãî ñôîêóñèðîâàííîãî ëó÷åâîãî âîçäåéñòâèÿ íà ìîçã.
Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþòñÿ ñïåöèàëüíûå ðàäèîõèðóðãè÷åñêèå óñòàíîâêè, ëó÷øåé èç êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ãàììà-íîæ, ðàçðàáîòàííûé èçâåñòíûì øâåäñêèì íåéðîõèðóðãîì À. Ëåêñåëëîì. Ãàììà-íîæ èìååò âèä ãðîìàäíîãî øëåìà, â êîòîðûé ìîíòèðóåòñÿ îêîëî 200 òî÷å÷íûõ èñòî÷íèêîâ ãàììà-ëó÷åé. Èçëó÷åíèå âñåõ èñòî÷íèêîâ ôîêóñèðóåòñÿ â îäíîé òî÷êå. Ïîëîæåíèå ãîëîâû áîëüíîãî ïî îòíîøåíèþ ê øëåìó è êîëëèìàöèÿ èçëó÷åíèÿ ïîçâîëÿþò ïîëó÷àòü çîíó âîçäåéñòâèÿ ñòðîãîé ãåîìåòðè÷åñêîé ôîðìû, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü íàïðàâëåííî ðàçðóøàòü ãëóáîêî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè, ïðàêòè÷åñêè èçáåãàÿ îïàñíîãî îáëó÷åíèÿ ðÿäîì ðàñïîëîæåííûõ òêàíåé.Ýíäîâàçàëüíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ðÿäå ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ìîçãà ïðèìåíÿåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ýíäîâàçàëüíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ. Îí çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì â ñîñóäèñòîå ðóñëî ââîäÿò ñïåöèàëüíûå êàòåòåðû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò äîñòàâëÿòü ê ïîðàæåííîìó ñîñóäó ñïåöèàëüíûå îêêëþçèðóþùèå óñòðîéñòâà: ìèíèàòþðíûå áàëëîí÷èêè, çàïîëíÿåìûå ëàòåêñîì, ñïèðàëè, âûçûâàþùèå òðîìáîîáðàçîâàíèå â ïðîñâåòå ñîñóäà, è íåêîòîðûå äðóãèå.
Êàê ïðàâèëî, òàêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Êàòåòåðèçèðóåòñÿ áåäðåííàÿ èëè ñîííàÿ àðòåðèÿ. Îïåðàöèè ïåðåíîñÿòñÿ áîëüíûìè ëåã÷å, ÷åì îòêðûòûå îïåðàöèè íà ñîñóäàõ ìîçãà, ïðîâîäÿùèåñÿ ïîä íàðêîçîì è òðåáóþùèå ñëîæíûõ õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïîâ. Ýíäîâàçàëüíûå îïåðàöèè ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ «âûêëþ÷åíèÿ» íåêîòîðûõ âèäîâ àíåâðèçì è ñîóñòèé ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ïî òî÷íîñòè òàêîå âîçäåéñòâèå ðàâíîçíà÷íî õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó, ÷òî îïðàâäûâàåò íàçâàíèå òàêîãî ëó÷åâîãî ëå÷åíèÿ «ðàäèîõèðóðãèÿ». Áëèçêèå ðåçóëüòàòû ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè èñïîëüçîâàíèè ñòðîãî ñôîêóñèðîâàííîãî ïó÷êà ïðîòîíîâ, ýëåêòðîíîâ è íåêîòîðûõ äðóãèõ âèäîâ âûñîêîé ýíåðãèè.
Ýíäîâàçàëüíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ðÿäå ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ìîçãà ïðèìåíÿåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ýíäîâàçàëüíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ. Îí çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîä ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì êîíòðîëåì â ñîñóäèñòîå ðóñëî ââîäÿò ñïåöèàëüíûå êàòåòåðû, êîòîðûå ïîçâîëÿþò äîñòàâëÿòü ê ïîðàæåííîìó ñîñóäó ñïåöèàëüíûå îêêëþçèðóþùèå óñòðîéñòâà: ìèíèàòþðíûå áàëëîí÷èêè, çàïîëíÿåìûå ëàòåêñîì, ñïèðàëè, âûçûâàþùèå òðîìáîîáðàçîâàíèå â ïðîñâåòå ñîñóäà, è íåêîòîðûå äðóãèå.
Êàê ïðàâèëî, òàêèå îïåðàöèè ïðîâîäÿòñÿ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Êàòåòåðèçèðóåòñÿ áåäðåííàÿ èëè ñîííàÿ àðòåðèÿ. Îïåðàöèè ïåðåíîñÿòñÿ áîëüíûìè ëåã÷å, ÷åì îòêðûòûå îïåðàöèè íà ñîñóäàõ ìîçãà, ïðîâîäÿùèåñÿ ïîä íàðêîçîì è òðåáóþùèå ñëîæíûõ õèðóðãè÷åñêèõ äîñòóïîâ. Ýíäîâàçàëüíûå îïåðàöèè ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ «âûêëþ÷åíèÿ» íåêîòîðûõ âèäîâ àíåâðèçì è ñîóñòèé ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Ïîëó÷èëîñü ìíîãî, ïðîøó ïðîùåíèÿ çà ñëîæíîñòü, åñëè îíà åñòü, ïèøèòå â êîììåíòàðèÿõ ÷òî íå ïîíÿòíî,ïîñòàðàþñü ïîìî÷ü è îáúÿñíèòü. Ñêîðåå âñåãî óæå çàâòðà ñìîãó çàïèëèòü ïîñò ïðî ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä.
Äåëàë ß, ïîìîãàë ìîé êîò Òèõîìèð Àíäðååâè÷.
Èíôîðìàöèþ áðàë èç èíòåðíåòà, ó÷åáíèêîâ, ãîëîâû.
Источник
Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
Кровотечение на основном этапе операции в подавляющем большинстве наблюдений происходит из аневризмы и значительно реже бывает вызвано повреждением магистральных и перфорирующих артерий.
Интраоперационный разрыв аневризмы (ИОРА) возникает с частотой 5,6—35%. Интраоперационный разрыв аневризмы могут происходить на всех этапах операции, предшествующих выключению аневризмы из кровотока: во время вводного наркоза и интубации трахеи, краниотомии, вскрытия твердой мозговой оболочки, арахноидального доступа к аневризме, выделения несущей аневризму артерии и во время клипирования аневризмы.
По механизму возникновения выделяют внеконтактные и контактные интраоперационные разрывы аневризмы. Внеконтактными являются интраоперационные разрывы аневризмы, происходящие на ранних этапах операции, когда исключено механическое воздействие на купол аневризмы.
Внеконтактные интраоперационные разрывы аневризмы составляют 2,5—9% от общего количества интраоперационных разрывов аневризм. Внеконтактные интраоперационные разрывы аневризмы возникают при перекладывании больного на операционный стол, проведении вводного наркоза, интубации трахеи, при разрезе кожи, трепанации и вскрытии твердой мозговой оболочки, при выведении ЦСЖ по поясничному или вентрикулярному дренажу.
К. Houkin и соавт. также выделяют понятие ранних интраоперационных разрывов аневризмы, происходящих до полного выделения аневризмы и несущего аневризму сосуда, когда невозможно адекватно контролировать кровотечение.
Ключевым звеном патогенеза внеконтактного разрыва аневризмы в большинстве случаев является увеличение трансмурального давления на стенки аневризмы, обусловленное подъемом АД, либо снижением давления в субарахноидальном пространстве. Подъем АД может быть следствием прессорной реакции в ответ на болевую афферентацию при недостаточном обезболивании во время интубации трахеи, разрезе кожи и твердой мозговой оболочки.
Уменьшение давления в субарахноидальном пространстве возникает при аспирации сгустков крови и ЦСЖ из арахноидальных цистерн, выведении ЦСЖ через поясничный и вентрикулярный дренаж. Первый признак развития внеконтактного интраоперационного разрыва аневризмы — спонтанный, ничем, казалось бы, не вызванный подъем АД, который через 15-20 минут сменяется артериальной гипотензией (АГ).
Контактные интраоперационные разрывы аневризмы происходят в 91-94% наблюдений. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы в большинстве случаев являются следствием механического воздействия на стенку аневризмы — ее растяжения и разрыва во время ретракции мозга шпателями, повреждения инструментами при тупой диссекции и разреза купола — при острой арахноидальной диссекции, раздавливания браншами клипса при клипировании аневризмы.
Следует отметить, что прорезывание шейки аневризмы клипсом в подавляющем большинстве случаев происходит либо при атеросклеротическом поражении пришеечной части аневризмы, либо при неполностью выделенной шейке многокамерной аневризмы. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы также могут происходить при попытке коагуляции аневризмы и возникать в результате отделения тромба от места первоначального разрыва аневризмы во время арахноидальной диссекции и аспирации внутримозговой гематомы.
Для анализа интраоперационных осложнений нами была выделена группа из 301 больного, оперированных одним нейрохирургом. Интраоперационные разрывы аневризмы были зафиксированы у 47 (15,6%) больных. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы произошли у 46 из 47 пациентов — в 98% наблюдений: во время начальной арахноидальной диссекции — в 7%, во время выделения несущей аневризму артерии — в 7%, при выделении и клипировании аневризмы — в 63 и 24% случаев соответственно.
По сводным данным других авторов, интраоперационные разрывы аневризмы возникают наиболее часто при арахноидальной диссекции — в 48—81% и реже — при клипировании аневризмы — в 18—45%, при аспирации внутримозговой гематомы — в 3% и при манипуляциях шпателями — в 3% случаев.
— Также рекомендуем «Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга»
Оглавление темы «Тактика при аневризмах сосудов головного мозга»:
- Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика
- История эндоскопических операций при аневризмах артерий головного мозга. Нейроэндоскопия
- Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
- Оборудование для нейэроэндоскопии. Эндоскопы
- Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
- Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
- Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга
- Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы
- Интраоперационная ишемия головного мозга при операции на аневризме. Диагностика
- Временное клипирование артерий головного мозга. Показания
Источник
