Кровотечение во время операции кесарева сечения

При выполнении кесарева сечения могут возникнуть трудности и осложнения: рубцово-спаечный процесс (после абдоминального родоразрешения и реконструктивно-пластических операций на матке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника; трудности при выведении головки плода; кровотечения после извлечения плода, а также аспирационный синдром, синдром аортокавальной компрессии, тромбоэмболические осложнения, эмболия околоплодными водами, острый ДВС-синдром.

Рубцово-спаечный процесс

Четкое знание топографической анатомии и строго послойное вскрытие брюшной полости позволяют избежать осложнений, обусловленных рубцово-спаечным процессом. При ранении мочевого пузыря производят его ушивание двухрядными викриловыми швами, а в послеоперационном периоде оставляют постоянный катетер в мочевом пузыре на 5 сут, регулярно промывают его антисептиками с обязательным применением препаратов нитрофуранового ряда. В случае повреждения стенки кишки восстановить ее должен хирург, владеющий техникой данной операции.

Трудности при выведении головки плода

Выведение головки плода чаще всего затрудняется при недостаточно длинном или слишком высоко произведенном разрезе матки, а длительные манипуляции с головкой плода могут привести к травмам шейно-грудного отдела позвоночника плода [Савельева Г.М. и др., 1989]. Для того чтобы избежать этого осложнения, нужно производить достаточно большой разрез на матке — не менее 10— 12 см, сопоставимый с большим сегментом головки плода [Козаченко В.П., 1979; Персианинов Л.С. и др., 1979; Серов В.Н. и др., 1989].

Кровотечение

Кровотечение в ходе выполнения кесарева сечения может быть обусловлено ранением сосудистого пучка или гипотонией матки. Повреждение восходящей ветви маточной артерии происходит при извлечении крупного плода, несостоятельности рубца на матке либо в результате недоучета топографического положения матки, т.е. разрез ротированной матки производят не в центре нижнего сегмента, а ближе к одному из ее ребер (чаще левому) и он переходит на сосудистый пучок.

Мерой профилактики данного осложнения является выполнение разреза матки строго по центру нижнего сегмента и дугообразно вверх; в ряде случаев (при рубцовых изменениях нижнего сегмента матки) возможно вскрытие матки в латеральных отделах по методу Дерфлера. При повреждении сосудистого пучка следует перевязать восходящую ветвь маточной артерии, а иногда при продолжающемся кровотечении возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии или даже удалении матки.

При возникновении гипотонического кровотечения следует повторно ввести утеротонические препараты, произвести массаж матки, при необходимости наложить зажимы на магистральные сосуды (маточные, яичниковые артерии) и быстро ушить рану матки [Серов В.Н. и др., 1997]. Окончательно судить об эффективности данных мероприятий можно только при зашитой матке. В случае их неэффективности показано удаление матки — надвлагалищная ампутация, а при явлениях коагулопатии — экстирпация [Чернуха Е.А., 1990; Серов В.Н. и др., 1997].

Если кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде, то некоторые авторы допускают возможность осторожного выскабливания матки большой тупой кюреткой в расчете на то, что при этом будут удалены задержавшиеся дольки плаценты и децидуальная оболочка, которые явились причиной снижения тономоторной функции матки [Слепых А.С., 1986; Чернуха Е.А., 1990; Petiti T.J., 1985]. При неэффективности данных мероприятий показаны релапаротомия и удаление матки.

В ряде случаев затруднения при извлечении плода обусловлены предлежанием плаценты к линии разреза матки (placenta cesarea). В данной ситуации следует быстро отслоить плаценту до оболочек, вскрыть их и извлечь плод [Серов В.Н. и др., 1997]. Не рекомендуется рассекать плаценту и через нее извлекать плод, так как при этом новорожденный теряет много крови, что значительно осложняет течение раннего неонатального периода и обусловливает необходимость проведения ему гемотрансфузии.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечения нежелательно и может быть проведено только по строгим показаниям: при миоме матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах или при подслизистом расположении узлов), опухолях яичников, раке шейки матки [Слепых А.С., 1986; Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и Прошина И.В., 1996; Field Ch.S., 1988].

В этих клинических ситуациях объем оперативного вмешательства определяется характером сопутствующей патологии: при миоме матки производят удаление матки, а при доброкачественных опухолях яичников — резекцию их или удаление придатков матки. При выявлении во время беременности рака шейки матки показана экстирпация матки с придатками (простая или расширенная), в дальнейшем — сочетанная лучевая терапия. Если в ходе выполнения кесарева сечения обнаружена матка Кувелера, то после извлечения плода производят экстирпацию матки.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию, что должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелых заболеваний, повторное кесарево сечение (при котором извлечен живой здоровый ребенок), заявление женщины о ее согласии. Нежелательно расширение объема кесарева сечения за счет выполнения консервативной миомэктомии, так как при этом на матке образуются два рубца, что может привести к значительному ухудшению заживления рассеченной в нескольких местах стенки матки, т.е. намного увеличится риск развития несостоятельности шва на матке.

Консервативную миомэктомию можно производить только в крупных специализированных клиниках, имеющих опыт выполнения подобных оперативных вмешательств с тщательным дооперационным обследованием и подготовкой к вмешательству, адекватным ведением послеоперационного периода [Шмаков Г.С. и др., 1988; Кулаков В.И. и др., 1988].

Аспирационный синдром

Одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих во время выполнения кесарева сечения, является аспирационный синдром (синдром Мендельсона), развивающийся при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием его в легкие [Титова Т.В., 1986; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Серов В.Н. и др., 1997; Bassel G.M., 1985]. При этом желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий, что приводит к уменьшению продукции сурфактанта, спадению альвеол и нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией. Клиническая картина при этом синдроме характеризуется ларинго- и бронхоспазмом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, возникают цианоз, одышка, тахикардия, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является бронхоскопия, при которой устраняют обструкцию дыхательных путей. Необходимо проводить продленную ИВЛ. Параллельно вводят глюкокортикоиды внутривенно и эндотрахеально. Профилактикой данного тяжелого осложнения являются применение антацидных средств (антацид, тагомет, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, в случае необходимости в желудок вводят зонд. При проведении вводного наркоза рекомендуют применять положение Фовлера (приподнятый головной конец).

В.И. Кулаков и И.В. Прошина (1996) с целью профилактики аспирационного синдрома предлагают использовать катетер Фолея, который вводят через нос на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода, где раздувают манжетку катетера до фиксации ее в пищеводе. Таким образом, раздутая манжетка катетера препятствует попаданию желудочного содержимого в легкие, что, по мнению автора, является оптимальной мерой профилактики аспирационного синдрома.

Синдром аортокавальной компрессии

У беременной или роженицы в положении лежа на спине может развиться опасный синдром сдавления нижней полой вены, или, точнее, синдром аортокавальной компрессии. Он возникает в результате давления беременной матки (масса которой накануне родов вместе с плодом, плацентой и околоплодными водами составляет около 6000 г) на нижнюю полую вену и брюшную аорту. Затруднение кровотока в нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, в результате чего развивается гипотензия, а затруднение продвижения крови в брюшной аорте обусловливает снижение маточно-плацентарного кровотока, резкое ухудшение состояния внутриутробного плода и уменьшение кровоснабжения почек [Зильбер А.П., 1982; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Bassel G.M., 1985].

Выраженный синдром аортокавальной компрессии может развиться накануне родов у 70 % беременных, а у 11 % из них он проявляется в виде «постурального шока». Факторами, способствующими возникновению данного синдрома, являются многоводие, многоплодие, длительная перидуральная анестезия. Клиническая картина при данной патологии характеризуется общей слабостью и затруднением дыхания беременной в положении лежа на спине, причем эти симптомы быстро исчезают при повороте женщины набок.

Мера профилактики данного синдрома — рациональное положение женщины на операционном столе, при котором производят смешение беременной матки влево. Это достигают путем наклона левого края стола на 15° или с помощью валика, который подкладывают под правую ягодицу пациентки: при этом матка перестает оказывать давление на нижнюю полую вену и брюшную аорту. После извлечения плода женщину переводят в горизонтальное положение.

Однако если сдавление нижней полой вены продолжается более 10 мин, то требуется провести интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление центральной и периферической гемодинамики (в первую очередь введение реовазоактивных препаратов). Ни в коем случае не следует вводить катехоламины, так как они приводят к выраженной гипертензии и перегрузке кровообращения, которые проявляются острой сердечной недостаточностью.

Тромбоэмболические осложнения

Известно, что после кесарева сечения в 10—15 раз возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений [Серов В.Н. и др., 1982, 1997; Айламазян Э.К., 1985; Репина М.А., 1986]. Факторами, способствующими их возникновению, являются хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенные ранее тромбозы и тромбоэмболии, различные виды шока (при которых развивается ДВС-синдром), массивные гемотрансфузии, сочетание беременности со злокачественными опухолями матки, яичников, поджелудочной железы. Наиболее грозным и опасным для жизни осложнением является тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Тромбоз сосудов мозга проявляется внезапной головной болью, помрачением сознания, спастическими парезами, вялыми параличами, очаговой симптоматикой (гемиплегия), мозговой комой. Начальными симптомами данного осложнения могут быть эпилептиформные припадки, кратковременная потеря сознания.

При тромбоэмболии легочной артерии отмечаются одышка, сухой кашель, возбуждение, боли в груди, кровохарканье. При осмотре больных выявляют цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание, тахикардию, аускультативно выслушиваются хрипы в легких.

Основными методами диагностики данного осложнения являются рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ангиопульмонография. Рентгенологически устанавливают наличие треугольной тени инфаркта (расположенной верхушкой к корню легкого, а основанием — к периферии), исчезновение нормального сосудистого рисунка периферических ветвей облитерированной артерии, приподнятую диафрагму на стороне поражения, наличие плеврального выпота. При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца: изменение комплексов S1—Q3— Т3, появление P-pulmonale, инверсия зубца T (в отведениях V1 и V2).

При ангиопульмонографии обнаруживают внутрисосудистый дефект наполнения, облитерацию периферических ветвей легочной артерии, отсутствие сосудистого рисунка на различных участках легочной ткани. Диагностику всех тромбоэмболических осложнений облегчает исследование системы гемостаза, при котором выявляют выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания антитромбина III.

При тромбоэмболии легочной артерии рекомендуют проводить тромболитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа в дозе 2 000 000—3 500 000 ЕД в течение 2—3 сут) под контролем системы гемостаза. В дальнейшем эффект лечения закрепляют с помощью прямых (гепарин) и непрямых (пелентан, фенилин) антикоагулянтов и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, курантил). Мерами профилактики тромбоэмболии в акушерской практике являются эффективное лечение заболеваний, протекающих с хронической формой ДВС-синдрома, предупреждение коагулопатических кровотечений; специфическая и неспецифическая профилактика у всех послеоперационных больных; гемостазиологический контроль в группах высокого риска.

Эмболия околоплодными водами

Данное осложнение представляет опасность для жизни, так как является одной из основных причин возникновения шока и выраженных нарушений гемостаза [Бакщеев Н.С., 1977; Серов В.Н. и др., 1989, 1997]. Факторами, предрасполагающими к развитию осложнения, служат длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки в ходе выполнения кесарева сечения.

В типичных ситуациях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно в I или II периоде родов, значительно реже — в последовом или раннем послеродовом периоде. При проникновении околоплодных вод в кровоток матери отмечаются зябкость, озноб, повышенная потливость, возбуждение, кашель, рвота, судороги.

Затем развиваются главные симптомы — загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение и кровоточивость, кома. Большинство больных умирают в течение 2—4 ч (летальность достигает 80 %) на фоне необратимых изменений, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком.

Важнейшим диагностическим мероприятием, без которого невозможно проведение эффективной интенсивной терапии эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза. При появлении первых клинических признаков эмболии обнаруживают гиперкоагуляцию и гиперагрегацию тромбоцитов и I фазу ДВС-синдрома. При дальнейшем развитии патологического процесса выявляют гипокоагуляцию, обусловленную коагулопатией и тромбоцитопенией потребления: гипофибриногенемию и тромбоцитопению, увеличение времени свертывания цельной крови; на тромбоэластограмме определяется резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция, а нередко фиксируется просто прямая линия, что свидетельствует об абсолютной несвертываемости крови.

Основными мероприятиями в терапии эмболии околоплодными водами являются борьба с дыхательной недостаточностью, купирование проявлений шока, предупреждение и лечение геморрагических осложнений. С этой целью осуществляют ИВЛ, вводят электролиты, плазмозаменяющие препараты, нативную и свежезамороженную донорскую плазму, раствор альбумина, переливают теплую донорскую кровь. При резко выраженном фибринолизе используют трасилол, контрикал, гордокс.

Основными мерами профилактики данного тяжелого осложнения следует считать адекватную терапию возникших осложнений беременности, рациональное ведение родов, своевременное выполнение абдоминального родоразрешения с учетом показаний и противопоказаний, правильным выбором метода операции и необходимой предоперационной подготовкой.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

Опубликовал Константин Моканов

Источник

23 февраля 201911295 тыс.

Татьяна Румянцева

кесарево сечение

Думаю, все читатели знают, что кесарево сечение – это операция, с помощью которой ребенок появляется на свет (самая частая альтернатива естественных родов). Около 30% детей появляются на свет с помощью операции кесарева сечения.

Кесарево сечение – это спасение жизни ребенка и женщины в некоторых ситуациях (например, предлежание плаценты, разрыв матки в родах). И все же не утихают разговоры о необходимости снижения доли родов путем кесарева сечения. Почему? Давайте попробуем разобраться!

Быстрые ссылки:

Показания для кесарева сечения
Как проходит операция кесарева сечения
После операции кесарева сечения
Уход за швом после операции кесарева сечения
Возможные осложнения
Естественные роды после операции кесарева сечения
Плюсы и минусы родов путем кесарева сечения в сравнении в естественными родами
Что вы должны знать, если очень хотите естественные роды, а есть подозрения, что роды будут проходить путем кесарева сечения
Что вы должны знать, если очень хотите кесарево сечение, а показаний к нему нет
Могу ли я повлиять на вероятность экстренного кесарева сечения, если роды уже начались (или что мне делать, чтобы увеличить свои шансы на естественные роды)?
Роды уже начались, вероятность кесарева сечения никогда не равна нулю, а это значит, что нельзя есть и пить в течение всего процесса?

Показания для кесарева сечения:

Кесарево сечение выполняется обязательно и экстренно, если:

есть опасность для жизни плода:
замедление сердцебиения плода или изменяющаяся частота сердечных сокращений в родах, выделение мекония в процессе родов при разорвавшемся плодном пузыре, выпадение пуповины;
есть опасность для жизни матери:
массивное кровотечение, резкое нарастание показаний артериального давления;
есть механические препятствия для рождения ребенка:
узость родовых путей матери и/или слишком крупные размеры плода. Размеры таза матери измеряются при постановке на учет в женскую консультацию; если у женщины обнаружен тот или иной вид сужения таза, ведется тщательный контроль за предполагаемыми размерами плода, и тактика ведения родов строится с учетом соответствия размеров родовых путей матери и головы плода;
слабость родовой деятельности:
отсутствие нарастания силы схваток и соответствующего продвижения ребенка по родовым путям, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Кесарево сечение чаще всего выполняется, если:

предыдущие роды выполнялись путем кесарева сечения.
Но это далеко не обязательно; сейчас во многих роддомах можно родить самостоятельно после кесарева сечения;
есть предлежание плаценты:
ситуация, при которой к внутреннему зеву («выходу из матки») предлежит не голова или тазовый конец плода, а плацента;
у плода не головное предлежание (тазовое, поперечное положение плода).
Отмечу, что пару десятилетий назад тазовое предлежание не являлось показанием к операции кесарево сечение; в настоящее время в Российских нормативных документах показанием к операции является вес плода менее 2500г и более 3600г при тазовом предлежании;
в полости малого таза матери есть крупные опухоли/кисты;
у матери к моменту родов обострился генитальный герпес и/или аногениальные бородавки (кондиломы):
т.е. имеются герпетические высыпания или массивные папилломы на половых органах;
у матери есть негинекологические серьезные проблемы со здоровьем:
артериальная гипертензия, диабет, проблемы с сетчаткой и т.д.;
в результате родов на свет появятся тройняшки и большее количество плодов;
у матери есть ВИЧ-инфекция:
тогда роды путем кесарева сечения уменьшают вероятность заражения ребенка (при определенных условиях возможны естественные роды, см. ниже).

Как проходит операция кесарева сечения:

В настоящее время кесарево сечение проводят чаще всего под эпидуральной или спинальной анестезией. Женщина находится в сознании, и она слышит и видит своего малыша уже через несколько минут после начала операции (разрезаются и разводятся ткани достаточно быстро, а вот послойное ушивание займет уже больше времени).

Разрез выполняется чаще горизонтально внизу живота. Рубец после операции обычно очень тонкий и незаметный, не надо бояться, что он испортит ваш внешний вид. После заживления он обычно хорошо прячется под нижним бельем

Иногда разрез выполняется вертикально, тогда рубец будет более заметным (разрез будет достаточно большим). К счастью, эта ситуация достаточно редка. Выполняется такой разрез,

если предыдущее кесарево сечение выполнено таким образом,
если технически невозможно выполнить горизонтальный разрез,
если произошла совершенно непредвиденная и экстренная ситуация (иногда так быстрее закончить роды).

Если все идет хорошо, мама и ребенок могут обниматься и осуществлять первое прикладывание к груди прямо во время окончания операции!

После операции кесарева сечения

После операции какое-то время придется провести в реанимации. Все время в реанимации будут контролировать основные показатели жизнедеятельности. Однако это не означает, что придется повременить с началом грудного вскармливания (обсудите этот момент с доктором заранее, пожалуйста).

И да, шов будет болеть. Но геройствовать не надо! Можно использовать обезболивающие препараты, обсуждайте и жалуйтесь, если больно!

Какое-то время придется провести в кровати, но уже совсем скоро (часто уже в первые сутки) можно будет вставать, хотя это будет и непросто. Обязательно позовите кого-то (медсестру, врача), прежде чем пытаться встать с кровати впервые после операции. Вскоре после операции (а точнее когда вы уже сможете самостоятельно дойти до туалета) извлекут мочевой катетер (не пугайтесь его, сначала он будет с вами).

Есть и пить можно тогда, когда захочется (с разрешения врача, конечно).

Часто после операции будет прописана терапия, регулирующая свертываемость крови. Вам должны рассказать и показать, какие препараты, как и сколько дней надо применять.

Выписка может быть ранней (2-4 суток после родов) или чуть позднее (обычно не более 7 суток, если нет осложнений). Уточните у своего врача, когда планируется ваша выписка, чтобы дома все успели подготовиться к вашему возвращению!

Дома стоит бережно относиться к себе, не позволяя себе излишних нагрузок в первое время после операции.

От секса и занятий спортом стоит воздержаться в течение 6 недель (если есть острая потребность в том или ином ранее, стоит обсудить этот вопрос со своим врачом!).

Не забывайте о контрацепции при возобновлении половой жизни. Отсутствие менструаций (если ребенок на грудном вскармливании) не означает невозможность забеременеть. После кесарева сечения особенно важно предотвратить наступление следующей беременности слишком рано, чтобы вынашивать следующего ребенка без страха за его и свое состояние.

Уход за швом после операции кесарева сечения

Боль в области шва может беспокоить в течение нескольких недель, обязательно перед выпиской обсудите врачом, что вы можете использовать для обезболивания!

Следите за областью шва. Усиление боли, покраснение, появление обильного отделяемого в области шва, а также локальное или общее повышение температуры – это точно повод показаться врачу!

Дома постарайтесь не носить тесную одежду. Трение и излишнее потоотделение в области шва не ускорят его заживления. Именно из-за этого имеет смысл избегать вождения автомобиля какое-то время (чтобы ремень безопасности не соприкасался с областью шва).

Многим женщинам после кесарева сечения удобнее перемещаться в бандаже. Попробуйте носить бандаж, но если вам в нем неудобно/жарко/больно, не надо стремиться к его постоянному использованию.

За швом необходим уход, в роддоме покажут, как и что надо делать! Ничего страшного и сложного, но страусиная позиция (не отклеивать пластырь и не смотреть, как там шов) – не лучшая тактика.

Швы, кстати, чаще всего снимать не надо (рассосутся сами). Если были использованы нитки, которые придется снимать, вам обязательно сообщат об этом!

Возможные осложнения (к счастью, достаточно редкие в современном мире):

Инфекционные осложнения (от нагноения в области рубца до сепсиса)
Кровопотеря (и возможные последующие нарушения в системе свертывания крови)
Тромбозы, тромбоэмболия
Ранения мочевого пузыря, кишечника
Аллергические реакции на используемые препараты.

Внимательно следите за своим состоянием и обязательно сообщайте врачу, если у вас появились какие-либо неприятные симптомы (повышение температуры, слабость, кашель, боль в любой области, кроме шва (или усиление боли в области шва), проблемы при мочеиспускании/дефекации)!

Что дальше? Только кесарево сечение для следующих детей?

После кесарева сечения возможны естественные роды, если того хочет женщина!

Ранее считалось, что после кесарева сечения не стоит беременеть в течение трех лет, но сейчас рекомендуется выждать год после операции, тогда выше шансы на спокойную беременность и естественные роды (если этого хочет женщина).

Плюсы и минусы родов путем кесарева сечения в сравнении в естественными родами:

Минусы:

— вероятность тяжелых осложнений у мамы (кровотечение, требующее удаления матки или переливания крови; разрыв матки; остановка сердца; тромбоэмболия, и т.д.) в 3 раза выше при кесаревом сечении;

— вероятность смертельного исхода для мамы в 3 раза выше при кесаревом сечении;

— эмболия околоплодными водами в 2-5 раз более вероятна при кесаревом сечении;

— аномалии плаценты чаще встречаются после кесарева сечения (риск увеличивается с каждым последующим родоразрешением путем кесарева сечения);

— возможно (надо признать, весьма маловероятно) травмирование ребенка скальпелем;

— по некоторым данным, выше риск дыхательных нарушений у ребенка после кесарева сечения;

— после кесарева сечения выше риск, что ребенок окажется в реанимации по разным причинам.

Плюсы:

+ разрыв промежности с тяжелыми последствиями не происходит при кесаревом сечении;

+ дистоция плечиков возможна только при естественных родах;

+ для некоторых женщин кесарево сечение– предпочтительный метод из-за страха боли при естественных родах.

Встречаются с одинаковой вероятностью после естественных родов и после кесарева сечения:

= недержание мочи;

= послеродовая депрессия.

Стоит сразу оговориться: когда мы говорим о рисках после кесарева сечения, надо держать в уме, что кесарево сечение часто (не всегда, конечно) проводится по показаниям, то есть исходно есть «отягчающие» обстоятельства, которые вносят свой вклад в частоту неблагоприятных последствий.

Итак, что вы должны знать, если очень хотите естественные роды, а есть подозрения, что роды будут проходить путем кесарева сечения:

Показания в родах (слабость родовой деятельности, нарушения сердечного ритма плода, разрыв матки, кровотечение, и т.д.)

— никакой самодеятельности! В родах решения принимает врач, ответственность за вас берет на себя тоже врач! Если врач внезапно после начала родов говорит, что сейчас необходимо сделать кесарево сечение, надо слушаться (ради здоровья ребенка, в первую очередь).

Тазовое предлежание плода

— возможна (и показана) попытка наружного акушерского поворота (переворачивание плода в 37 недель беременности). Это для меня особо важная тема, как некоторые знают. Подробнее про наружный акушерский поворот здесь.
Важно! Эту манипуляцию должны выполнять только опытные врачи, умеющие выполнять поворот! Насколько мне известно, в России таких не очень много! Не требуйте поворота от доктора, который никогда ранее его не делал. Вероятность успеха далека от 100%, но при успешном повороте возможны естественные роды в головном предлежании.

Крупный плод

— да, естественные роды крупным плодом (особенно если это первые роды) — это тяжело. Но если женщина хочет попробовать, стоит учитывать, что кесарево сечение строго показано при предполагаемой массе плода 5кг и выше (что случается крайне редко). При массе плода ниже 5кг могут обсуждаться естественные роды (при желании женщины и опыте и настрое врачей).

«Маленький плод»

— если по данным УЗИ вам говорят, что ребенок слишком мал (при отсутствии аномалий развития), то сам по себе этот факт не должен служить показанием к операции кесарева сечения (исходы для таких малышей не улучшаются после кесарева сечения).

Двойня

— для начала уточним, что три и более плода – показание к операции кесарева сечения. Без рассуждений. А вот двойня при головном предлежании первого плода и любом предлежании второго – это основание для попытки естественных родов. Роды путем кесарева сечения при таком расположении плодов не улучшают исходов для матери и детей. Опять же, для естественных родов двойней нужно большое желание женщины и опыт акушеров!

Генитальный герпес

— герпетические высыпания на половых органах к моменту родов – это достаточно веский аргумент в пользу кесарева сечения. Однако есть профилактические схемы противовирусных препаратов, которые помогают избежать высыпаний к моменту родов. Обязательно обсудите возможность/необходимость приема противовирусных средств, если когда-либо (во время беременности или до нее) у вас был генитальный герпес. Важно! Генитальный герпес, который беспокоил вас во время беременности (1-2 триместр), но не беспокоит к моменту родов, — не повод для кесарева сечения

Преждевременные роды

— преждевременные роды – это всегда стресс для женщины. Если состояние ребенка при этом не страдает, то возможны естественные роды (кесарево сечение не обеспечит лучшего исхода для ребенка). Но! Врачи должны сообщить вам, что ребенок не страдает и нет иных показаний для кесарева сечения, кроме преждевременно начавшихся родов.

Вес мамы

— контроль массы тела во время беременности немаловажен по многим причинам (в частности, чем больше набирает женщина во время беременности, тем выше у нее риск кесарева сечения), однако нет такой отсечки ИМТ, выше которой показано исключительно кесарево сечение. Поэтому за весом следить стоит (и во время беременности, и вне), чтобы не допустить ожирения, однако на выбор варианта родов вес (без прочих отягчающих обстоятельств) влиять не должен.

ВИЧ-положительная мама

— бесспорно, каждая женщина хочет минимизировать риски инфицирования для своего ребенка. Если женщина получает адекватную терапию, а вирусная нагрузка низкая (ниже 50-400 копий/мл), то кесарево сечение не дает преимуществ в плане риска инфицирования ребенка, а потому выбор между естественными родами и кесаревым сечением не должен осуществляться только на основании ВИЧ-позитивного статуса мамы. При этом для женщин, не получающих терапию, и/или имеющих нагрузку выше 400 копий/мл, рекомендовано кесарево сечение.

Гепатит В у мамы

— если женщина рожает в роддоме, который может обеспечить должные манипуляции для ребенка после рождения (введение иммуноглобулина, вакцинация), то риск инфицирования не зависит от способа родоразрешения, а потому возможны естественные роды.

Гепатит С у мамы

— кесарево сечение не снижает риск инфицирования ребенка при наличии гепатита С у мамы (возможны естественные роды). НО! При инфицировании и ВИЧ, и гепатитом С риски инфицирования ребенка снижаются при операции кесарева сечения, поэтому таким женщинам следует выполнять кесарево сечение.

И что вы должны знать, если очень хотите кесарево сечение, а показаний к нему нет:

Просмотрите раздел о плюсах и минусах кесарева сечения.
Обсудите с врачом свои страхи: чего именно и почему вы боитесь. Возможно, врач сможет прояснить какие-то моменты для вас. Обязательно беседуйте на эту тему с тем врачом, которому вы доверяете.
Если чувствуете необходимость в этом, побеседуйте с перинатальным психологом.
Несмотря на то, что в приказах Минздрава нет показания для кесарева сечения «желание женщины», многие международные рекомендации сходятся в том, что если женщина категорически настроена на кесарево сечение, она имеет на него право. Если вы панически боитесь естественных родов, не надо переступать через себя.

Могу ли я повлиять на вероятность экстренного кесарева сечения, если роды уже начались (или что мне делать, чтобы увеличить свои шансы на естественные роды)?

Главное правило – слушаться врачей и себя в родах. Со стороны женщины никаких особых действий, которые повысят шанс естественные роды и понизят риск кесарева сечения, не придумано пока.

А вот что не влияет на то, закончатся ли роды операцией кесарева сечения:

Активность женщины в родах (хотите – ходите, не хотите – не ходите!);
Положение женщины в родах (на спине, сидя, вертикально, как угодно);
Нахождение женщины в воде
Использование эпидуральной анестезии
Акупунктура (до или во время родов)
Ароматерапия
Гипноз
Травы в любом варианте
БАДы
Гомеопатия

И еще один вопрос: роды уже начались, вероятность кесарева сечения никогда не равна нулю, а это значит, что нельзя есть и пить в течение всего процесса?

Откуда вообще эти разговоры? Запрет на еду и питье во время родов связан с потенциальным риском аспирации желудочного содержимого во время анестезии (ситуация, при которой содержимое желудка попадает в дыхательные пути, перекрывая их частично или приводя к развитию пневмонии в дальнейшем).

Но оказывается, что данные относительно этого риска неоднозначны, а потому строгого запрета на еду во время родов нет (лучше выбирать что-то небольшое и сытное: печенье, сыр, и т.д.). А вода и другие жидкости не несут в себе дополнительных рисков (даже наоборот, пить в родах – это хорошо), т.к. не приводят к существенному увеличению объема желудка и не повышают риск аспирации.

Как бы ни прошли ваши роды, и для вас, и для ребенка самое главное – это здоровье и спокойствие и мамы, и малыша! Берегите себя, наслаждайтесь своими детьми и не бойтесь родов в любом их варианте.

Источники:

https://www.acog.org/Patients/FAQs/Cesarean-Birth#type
https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-Primary-Cesarean-Delivery?IsMobileSet=false
https://www.nice.org.uk/guidance/cg132
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19812591

Источник