Кровотечение в позднем репродуктивном периоде

• Кровянистые выделения из половых путей различного объема вне менструаций. Цвет выделений варьируется от красного до бордового. Часто кровянистые выделения обильные, со сгустками.
• Кровотечениям может  предшествовать задержка менструаций на 2-4 недели.
• Увеличение менструаций на 3-4 дня с мажущими (незначительными по объему) кровянистыми выделениями.
• Нерегулярность менструального цикла.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Дисфункциональные маточные кровотечения могут приводить к следующим формам изменения менструального цикла:

• полименорея – менструации приходят чаще. Перерыв между циклами составляет менее 21 дня. Менструации « приходят» чаще 21 дня.
• гиперменорея (меноррагия) – чрезмерные (более 80 мл) или длительные (более 7 дней) менструации с регулярным интервалом в 21-35 дней. 
• метроррагия – появление кровянистых выделений из матки, не связанных с менструальным циклом (межменструальные кровотечения);
• менометроррагия – нерегулярные длительные маточные кровотечения.

 
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяют на овуляторные и ановуляторные.

• Овуляторные — овуляция (выход яйцеклетки (женской половой клетки) из яичника (женской половой железы)) присутствует, однако имеющийся гормональный дисбаланс приводит к удлинению или укорочению первой или второй фаз менструального цикла и появлению дисфункционального маточного кровотечения (возникающего не в предполагаемый срок менструации).
• Ановуляторные — овуляция не происходит, что приводит к длительному повышению уровня эстрогена (женского полового гормона, способствующего постоянному нарастанию эндометрия в крови). Увеличенный в объеме эндометрий легко отслаивается, что и вызывает дисфункциональное маточное кровотечение.

Выделяют функциональные, органические и ятрогенные причины дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте.

Функциональные причины (связанные с нарушениями функции органов репродуктивной системы) дисфункциональных маточных кровотечений.

• Заболевания яичников.
  • Дисфункция яичников – нарушение функций яичников.
  • Ановуляция – отсутствие овуляции (выхода яйцеклетки из яичника для оплодотворения и последующей имплантации (вживления) в слизистую оболочку матки).
  • Недостаточность  лютеиновой фазы (НЛФ) – нарушение функции желтого тела (временного гормонального « органа», появляющегося на месте лопнувшего фолликула (участка яичника, окружающего яйцеклетку (женскую половую клетку)) в момент овуляции) и уменьшение выработки прогестерона (женского полового гормона, способствующего поддержанию беременности).
  • Овуляторный синдром – появление болевых ощущений в нижних отделах живота во время овуляции (как правило, это происходит на 12-14 день менструального цикла).
  • Синдром резистентных яичников – заболевание, при котором яичники теряют чувствительность к « гормонам-руководителям», стимулирующим выработку яичниками половых гормонов.
  • Синдром поликистозных яичников – заболевание, при котором яичники внешне напоминают соты из-за значительного количества фолликулов. Проявляется:
    • различными нарушениями менструального цикла (изменениями интервалов между менструациями, объема выделений за менструацию);
    • повышением массы тела;
    • гирсутизмом (повышением количества волос на теле и лице, распределением их по мужскому типу (область живота, лица, груди)).
  • Синдром истощения яичников – наступление менопаузы (прекращения менструаций) из-за недостаточной функции яичников ранее 40 лет.

• Заболевания эндокринных (вырабатывающих гормоны) желез.
  • Заболевания надпочечников:
    • врожденная гиперплазия коры надпочечников (сопровождается дисбалансом гормонов коры надпочечников и усиленной выработкой предшественников андрогенов (мужских половых гормонов));
    • синдром Кушинга (увеличение уровня кортизола (важного гормона коркового слоя надпочечника, регулирующего белковый и энергетический обмены в организме).
  • Заболевания щитовидной железы:
    • гипотиреоз (уменьшение выработки гормонов щитовидной железы);
    • гипертиреоз (увеличение выработки гормонов щитовидной железы).
  • Заболевания гипофиза (эндокринной железы, расположенной у основания мозга, контролирующей работу остальных эндокринных желез):
    • гипофизарный гипогонадизм – снижение выработки гормонов гипофиза, управляющих работой половых желез, что приводит к недостаточной функции последних и сниженной выработке половых гормонов;
    • гиперпролактинемия – повышенный уровень пролактина (гормона, регулирующего выработку грудного молока и косвенно тормозящего производство половых гормонов);
    • акромегалия – повышение уровня гормона роста у взрослого человека, приводящее к усиленному росту тела и внутренних органов.

 
Органические (связанные с заболеваниями органов репродуктивной и других систем, изменяющими не только функцию, но и строение органа) причины  дисфункциональных маточных кровотечений.

• Заболевания половых органов.
  • Гормонопродуцирующие опухоли  яичников (новообразования яичников, способные к выработке половых гормонов).
  • Кисты (полостные образования, наполненные жидкостью) яичников:
    • киста желтого тела (образуется на месте желтого тела);
    • фолликулярная киста (образуется из фолликула яичника).
  • Эндометриоз (появление эндометрия (слизистой оболочки матки) вне полости матки).
  • Аденомиоз (врастание эндометрия в мышечной слой стенки матки).
  • Миома матки (доброкачественное образование мышечного слоя матки).
  • Гиперплазия эндометрия.
  • Полипы (доброкачественные новообразования) эндометрия.
  • Рак эндометрия.
  • Сальпингоофорит (воспаление маточных труб (выростов матки в форме трубы) и яичников).
  • Эндометрит (воспаление эндометрия).

• Заболевания печени.
  • Жировая дистрофия печения (замещение ткани печени жировой тканью).
  • Цирроз (замещение ткани печени соединительной тканью с нарушением структуры и функции органа).

• Хронические (длительно текущие) инфекционные воспалительные заболевания других органов.
  • Тонзиллит (воспаление глоточных миндалин (органов иммунной системы, расположенных в глотке)).
  • Пиелонефрит (воспаление почки).
  • Отит (воспаление уха) и др.

• Заболевания свертывающей системы крови (осуществляющей образование сгустков крови и остановку кровотечений).
  • Тромбоцитопении (уменьшение количества тромбоцитов — кровяных пластинок, участвующих в образовании тромбов (сгустков крови)).
  • Гемофилия (наследственный дефицит факторов свертывания крови (специальных белков крови, принимающих участие в образовании тромбов).
  • Аутоиммунные заболевания (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – заболевание, связанное с разрушением тромбоцитов собственной иммунной системой).

 
Ятрогенные (вызванные врачебными манипуляциями или назначениями) причины нарушений менструального цикла.

• Прием гормональных препаратов.
  • Оральные гормональные контрацептивы (препараты для исключения нежелательной беременности) — препараты в виде таблеток, содержащие женские половые гормоны:
    • эстроген (женский половой гормон, способствующий   нарастанию эндометрия);
    • прогестерон (женский половой гормон, способствующий поддержанию беременности).
  • Препараты посткоитальной (после полового акта) контрацепции – препараты, использующиеся с целью « экстренной» контрацепции после незащищенного полового акта.
  • Гестагенные оральные контрацептивы (мини-пили) — препараты, содержащие исключительно прогестерон, применяемые для предотвращения нежелательной беременности.
  • Инъекционные контрацептивы – гормональные препараты в виде инъекции (укола в мышцу) для предотвращения нежелательной беременности.
  • Агонисты гонадотропин-релизинг гормона – препараты, оказывающие действие, аналогичное действию гонадотропин-релинг гормона (гормона, вырабатываемого гипоталамусом (отделом мозга, осуществляющим регуляцию синтеза (производства) гормонов гипофиза). Гонадотропин-релизинг гормон увеличивает выработку гонадотропного (стимулирующего яичники) гормона гипофизом)).
  • Антагонисты гонадотропин-релизинг гормона – препараты, уменьшающие выработку гонадотропного гормона.
  • Антиэстрогены – противоопухолевые препараты (препараты для лечения злокачественных новообразований), используемые в терапии эстроген-зависимых опухолей (рост злокачественного образования стимулируется эстрогеном (женским половым гормоном, способствующим  нарастанию эндометрия)).
  • Андрогены (препараты мужских половых гормонов).
  • Глюкокортикоиды (препараты гормона коры надпочечников – кортизола).

• Лечебно-диагностические манипуляции и оперативные вмешательства.
  • Установка внутриматочной спирали (устанавливаемое в полость матки специальное приспособление из пластика, зачастую покрытое медью или прогестероном, используемое для предотвращения нежелательной беременности).
  • Выполнение диагностического и лечебного выскабливания полости матки (удаление слизистой оболочки матки специальным инструментом, введенным через влагалище).
  • Медицинский аборт (искусственное прерывание беременности).

• Прием различных лекарственных препаратов:
  • нейролептиков (препаратов, уменьшающих галлюцинации и лечащих психические расстройства);
  • антиэметиков (препаратов, использующихся при лечении лечении тошноты).

 
Факторами, способствующими развитию дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте, являются:

• психоэмоциональные стрессы;
• тяжелый физический труд;
• низкий социально-материальный уровень жизни;
• несбалансированная диета (недостаточная калорийность пищи, употребление малого количества белков, витаминов и минеральных веществ).

• Анализ жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей вне менструаций, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов.
• Анализ анамнеза заболевания – как с течением времени изменилась длительность менструального цикла, продолжительность и объем менструаций.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (когда начались первые менструации, когда установилась их регулярность, какова длительность менструального цикла, перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы).
• Общий осмотр женщины (обращается особое внимание на бледность кожных покровов и слизистых оболочек), определение ее артериального давления и пульса.
• Наружный гинекологический осмотр – при пальпации (ощупывании) врач определяет форму матки, состояние ее связок, оценивает состояние яичников.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки) для исключения заболеваний шейки матки как причины возникновения кровотечений.
• Мазок по Паппаниколау (исследование материала, взятого с шейки матки, под микроскопом) для исключения рака (злокачественного образования) шейки матки.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и тазовых органов – метод позволяет определить толщину эндометрия (слизистого слоя матки), его соответствие менструальному циклу, состояние яичников, наличие фолликулов (участков яичника, окружающих созревающую яйцеклетку (женскую половую клетку)).
• Клинический анализ крови – определение количества эритроцитов (красных кровяных телец), лейкоцитов (белых кровяных телец, клеток иммунной системы), тромбоцитов (кровяных пластинок, отвечающих за свертывание крови). Позволяет определить наличие и степень анемии (малокровия) и воспалительного процесса в организме.
• Определение уровней гормонов в крови.
  • ФСГ (фоликуло-стимулирующего гормона) – гормона гипофиза (эндокринной железы, расположенной у основания мозга и регулирующей выработку большинства гормонов организма), стимулирующего развитие женских половых клеток в яичнике.
  • ЛГ (лютеинизирующего гормона) — гормона гипофиза, стимулирующего овуляцию (выход яйцеклетки из яичника для оплодотворения и последующей имплантации (вживления) в слизистую оболочку матки).
  • Эстрогена (женского полового гормона).
  • Пролактина (гормона гипофиза, стимулирующего секрецию (выработку) молока).
  • ТТГ (тиреотропного гормона) — гормона гипофиза, стимулирующего выработку гормонов щитовидной железы.
  • Тестостерона (мужского полового гормона).

• Липидный спектр крови (определение уровней различных жиров в крови).
• Коагулограмма (определение времени свертывания крови и уровней белков, участвующих в свертывании крови).
• Биохимический анализ крови (определение в крови уровней различных веществ, отражающих работу печени, поджелудочной железы, почек, состояние белкового и жирового обменов).
• Биопсия (взятие кусочка ткани для исследования под микроскопом) эндометрия для исключения злокачественного новообразования слизистой оболочки матки — для женщин старше 35 лет.
• Раздельное диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием (изучением тканей под микроскопом) полученного материала — отдельно врач выскабливает слизистую оболочку полости матки и канала шейки матки (узкой части матки, продолжающейся во влагалище) и изучает полученный материал под микроскопом.

Основная цель лечения – остановка кровотечения, нормализация менструального цикла.

Выделяют консервативное и хирургическое лечение.

Консервативное (безоперационное) лечение.

• Лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения.

• Регуляция менструального цикла  с помощью комбинированных оральных контрацептивов (препаратов в виде таблеток), содержащих:
  • эстроген (женский половой гормон, способствующий постоянному нарастанию эндометрия (слизистой оболочки матки));
  • прогестерон (женский половой гормон, способствующий поддержанию беременности).

• Общеукрепляющая терапия (назначение витаминных комплексов, диеты, богатой животными белками (мясные продукты) и т.д.).
• Лечение анемии (малокровия) с помощью препаратов железа.

Хирургическое лечение в виде выскабливания (соскабливания, удаления эндометрия с помощью специального инструмента, введенного в матку через влагалище) слизистой оболочки матки показано:

• при обильных неконтролируемых кровотечениях;
• женщинам старше 35 лет.

• Бесплодие (невозможность зачать ребенка при регулярной незащищенной половой жизни в течение года).
• Рак эндометрия (злокачественное образование слизистой оболочки матки).
• Анемия (малокровие).

• Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
• Ведение менструального календаря (для раннего и самостоятельного выявления женщиной дисфункциональных маточных кровотечений);
• Планирование беременности.
• Предупреждение нежелательной беременности.
• Своевременное выявление и лечение хронических заболеваний внутренних органов.
• Своевременное лечение гинекологических заболеваний, нарушений менструального цикла, заболеваний эндокринных (вырабатывающих гормоны) желез (надпочечников, щитовидной железы и других).
• Соблюдение сбалансированной диеты (с  умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые).
• Регулярные занятия спортом.
• Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.