Кровотечение в постменопаузальный период
Менопауза — это самая последняя менструация в жизни женщины. Эту точку на длинной дороге жизни врачи обычно определяют ретроспективно — 12 месяцев не было кровянистых выделений, значит, та самая менструация и была точкой менопаузы. Средний возраст достижения менопаузы в нашей стране — 52 года. У кого-то это происходит раньше, у кого-то позже.
Иногда вступление в этот сложный период сопровождается неприятными изменениями характера кровотечений. То скудно, то обильно; то часто, то редко. Не всегда легко понять, нормальны ли эти изменения. О том, как и почему это происходит, мы подробно рассказывали в статье «Нарушения цикла после 40 лет».
На пороге менопаузы стоит бить тревогу и обращаться к врачу за помощью, если:
- менструация превратилась в обильное кровотечение с крупными сгустками;
- менструация длится более 7–10 дней;
- менструации приходят с очень коротким интервалом — менее 21 дня;
- появились межменструальные кровянистые выделения.
Однако в постменопаузе любые кровянистые выделение — повод для срочного визита к специалисту. Даже незначительные кровомазания через год и более после последней менструации могут робко свидетельствовать о существующем неблагополучии.
Почему это происходит?
Вот список самых распространенных причин:
Полипы. Как правило, это доброкачественные образования, вырастающие в полости матки. Полип может довольно плотно прикрепляться к стенке матки или расти на самой поверхности эндометрия, держась буквально «на соплях». Иногда у полипа настолько длинная ножка, что позволяет ему «выглядывать» из шейки матки. В таких случаях гинеколог видит полип при обычном осмотре на кресле. Хотя, справедливости ради, гораздо чаще мы видим невооруженным глазом полипы, которые растут из шейки, а не из полости матки.
Атрофия эндометрия. В глубокой постменопаузе из-за крайне низкого уровня женских половых гормонов эндометрий может стать совсем тонким и хрупким. Это совсем не опасно, кровянистые выделения обычно скудные и не представляют угрозы.
Гиперплазия эндометрия. Эндометрий стал слишком толстым. Мы подробно рассказывали об этом заболевании, но в постменопаузе это всегда особенно тревожная история. Особенно если сначала началось кровотечение, а потом мы увидели при проведении УЗИ гиперплазию.
Синехии полости матки. Синехии — это сращения. Из-за выраженной атрофии эндометрия матка «слиплась». В постменопаузе — вариант нормы, но врачи часто очень беспокоятся и суетятся, опасаясь пропустить серьезную проблему. В случае синехий кровянистые выделения обычно невелики, а УЗ-картина может выглядеть страшно и напоминать сильнейшую гиперплазию.
Рак эндометрия. К сожалению, это самая частая причина кровотечений в постменопаузе. Хорошая новость в том, что рак эндометрия сообщает о себе очень рано, когда есть прекрасные возможности для радикального лечения. Если не сидеть в обнимку с боровой маткой и красной щеткой пару лет, прогноз вполне позитивный.
Рак шейки матки. Если мы поставили диагноз «рак шейки матки» только тогда, когда женщина обратилась с кровотечениями в постменопаузе, это очень-очень поздно. Зато если сдавать цитологические мазки с шейки матки (с 21 года) и делать тест на ВПЧ (с 25–30 лет) хотя бы каждые 3–5 лет, мы никогда не пропустим это заболевание. Рак шейки матки около 10 лет «сидит» на предстадиях, когда помочь очень легко. Запущенный рак, который уже проявляет себя кровотечениями из распадающейся шейки, практически неизлечим.
Ставим диагноз правильно
Каждая пациентка с кровотечением в постменопаузе прямым ходом отправляется к гинекологу. После беседы с уточнением деталей, изучением лекарственного анамнеза (привет самолечению БАДами и фитоэстрогенами) доктор проводит осмотр на кресле. Обычно это позволяет понять, откуда течет кровь: травма во влагалище, проблема с шейкой или все-таки кровь вытекает через шейку из полости матки.
Биопсия эндометрия — специальный инструмент, толщиной со стержень для шариковой ручки, вводится в полость матки для получения кусочков эндометрия. Простая и практически безболезненная процедура, не требующая ни госпитализации, ни обезболивания, ни серьезной подготовки.
Трансвагинальное УЗИ — самый простой и быстрый способ сориентироваться в ситуации.
Жидкостная соногистерография — введение небольшого количества жидкости в полость матки с последующим проведением УЗИ помогает разобраться в сомнительных ситуациях «полип или не полип?».
Гистероскопия — метод, позволяющий заглянуть в полость матки. Офисные гистероскопы — тонкие и гибкие — позволяют уточнить ситуацию амбулаторно и даже взять небольшие фрагменты тканей для биопсии под контролем зрения. Это высокоинформативный способ диагностики, особенно при сомнительных результатах ультразвукового исследования. Для удаления полипов или других, более серьезных лечебных вмешательств понадобится гистерорезектоскоп — аппарат покрупнее, который вводят в полость матки после расширения шейки под наркозом.
Выскабливание полости матки — способ остановить кровотечение и получить материал для гистологического исследования. Проводится в гинекологическом стационаре под наркозом. Альтернативой может служить мануальная вакуум-аспирация содержимого полости матки, которую выполняют амбулаторно. Выбор метода зависит от оснащенности клиники, тяжести состояния пациентки, сопутствующей патологии.
Как лечиться будем?
Выбор метода лечения зависит от того, какой поставлен диагноз. Полипы в постменопаузе удаляются с обязательным гистологическим исследованием. Атрофические процессы в эндометрии можно лечить лекарственными препаратами. Простая гиперплазия тоже требует медикаментозного лечения, но с учетом высоких рисков у постменопаузальных женщин — под контролем регулярных биопсий эндометрия.
Рак эндометрия обычно лечат хирургически — полностью удаляют матку (вместе с шейкой!), маточные трубы, яичники и близлежащие лимфатические узлы. Дальнейшая тактика зависит от того, насколько все запущено. Если заболевание распознали на ранней стадии, никакое лечение больше не требуется. В других случаях проводят лучевую терапию, гормонотерапию или химиотерапию.
Любые кровянистые выделения в постменопаузе — повод для обращения к врачу и проведения лечебно-диагностических процедур. Не надо ждать, что «само пройдет». Даже если кровотечение рано или поздно пройдет, нераспознанное заболевание за это время может зайти слишком далеко.
Оксана Богдашевская
Фото depositphotos.com
Источник
После наступления менопаузы в большинстве случаев возникновение маточных кровотечений является патологией. Чтобы понимать причину этого, необходимо знать, что означают понятия «менопауза» и «постменопауза».
Введение
Менопауза подразумевает под собой последнюю самостоятельную менструацию. Постановка данного диагноза осуществляется ретроспективно, со слов пациентки. Современные методы диагностики позволяют диагностировать менопаузу лабораторными способами. Об этом говорят: уменьшение уровня эстрадиола менее 30 пг/мл, увеличение ФСГ до 40 МЕ/л и более и отсутствие менструации.
Постменопауза — период жизни женщины после менопаузы. О нем можно говорить в случае отсутствия менструальной функции более 1 года.
В эти периоды, появление признаков кровянистых выделений из половых путей должно случить поводом для немедленного обращения за медицинской помощью.
Климакс и отсутствие менструации
Наступление климакса является неизбежным событием. Обычно оно окружено массой «страшных» историй о том, как меняется в худшую сторону существование женщины. В реальности, выраженность климактерических признаков у большинства представительниц прекрасного пола не вызывает грубого нарушения качества жизни. Перепады настроения, нарушения со стороны вегетативной нервной системы эффективно купируются с помощью специальной терапии. Отсутствие менструальных кровотечений после наступления менопаузы является нормальным явлением.
Возникновение кровотечения
Нередко в постменопаузе могут наблюдаться признаки маточного кровотечения. Причин этому может быть множество. Учитывая тенденцию к росту онкологических заболеваний в популяции, онкологическая настороженность должна быть обязательной.
Единственная причина, по которой после наступления менопаузы кровянистые выделения из половых путей могут быть нормой — прием заместительной гормональной терапии препаратами прогестерона. В этом случае после менопаузы женщина отмечает наличие скудных менструальных выделений. Данные признаки наблюдаются ежемесячно в течение 1-2 лет.
В остальных случаях маточные кровотечения любой интенсивности в постменопаузе являются поводом немедленно обратиться к врачу. Их появление может быть грозным симптомом развивающихся серьезных заболеваний.
В пременопаузе
До наступления менопаузы частым явлением является возникновение климактерических кровотечений. Их появление является следствием снижения продукции женских половых гормонов, в результате которого нарушаются циклические изменения эндометрия.
Климактерические кровотечения могут начинаться в день очередной менструации или после задержки. В некоторых случаях их начало наступает раньше ожидаемого.
От нормальной менструации климактерическое кровотечение отличают следующие признаки:
- различная интенсивность (выделения могут быть очень скудными, мажущими или, наоборот, выраженными);
- длительность (характерны продолжительные регулярные кровотечения: от нескольких недель до нескольких месяцев);
- наличие рецидивов (иногда климактерические кровотечения наблюдаются в течение 3-5 лет).
Данное явление характерно для женщин с сопутствующей патологией эндокринной системы и метаболическими нарушениями.
В постменопаузе
Возникновение маточных кровотечений в постменопаузе является поводом для проведения дополнительного обследования.
В некоторых случаях игнорирование женщиной появившихся кровянистых выделений может стать причиной угрозы жизни.
Причины
Причинами появления маточных кровотечений после наступления менопаузы является множество патологических состояний, лечение любого из которых должно осуществляться под контролем врача.
Миома
Маточное кровотечение при миоме матки является одним из возможных осложнений. Наиболее часто оно возникает у женщин с локализацией доброкачественной опухоли в подслизистом слое или межмышечном пространстве. Наличие данной патологии у женщины в постменопаузе свидетельствует о высоком риске злокачественного перерождения миомы.
Полипы
Точной причины появления полипов эндометрия в постменопаузе не выявлено. Возникновение кровотечения при данной патологии — повод для немедленного проведения дополнительной диагностики. Существует высокий риск озлокачествления полипа.
Гиперплазия
Гормональные нарушения, наблюдающиеся после менопаузы, могут являться причиной разрастания слизистого слоя в толщину стенок матки. Частым проявлением этого патологического состояния служат маточные кровотечения. Лечение гиперплазии эндометрия может осуществляться двумя способами.
- С применением медикаментозных средств.
- Хирургическим путем.
Аденомиоз
Данная патология является одной из видов гиперплазии эндометрия. При этом происходит его разрастание и внедрение в мышечный слой стенки матки. Параллельно этому в миометрии могут образовываться кисты. Причиной аденомиоза считают нарушения гормонального фона, возникающие после наступления менопаузы.
Дисфункция яичников
Расстройство продукции половых гормонов в постменопаузе служит причиной появления ацикличных кровотечений различной интенсивности.
Рак
В постменопаузе риск выявления онкологического заболевания возрастает в несколько раз. Большинство специалистов видят причину этого в снижении выработки половых гормонов. Диагностированное на ранней стадии злокачественное новообразование матки в большинстве случаев хорошо поддается терапии. При появлении кровотечения после менопаузы главной задачей диагностических мероприятий является исключение онкологического заболевания.
Ранняя диагностика — залог успешного лечения. Так как данная патология длительное время может протекать практически бессимптомно, каждая женщина в постменопаузе должна крайне внимательно относиться к своему здоровью. Тщательный контроль за выделениями из половых путей позволяет своевременно выявить заболевание.
Признаки
После наступления менопаузы не заметить маточное кровотечение сложно. На фоне длительного отсутствия менструации из половых путей появляются кровянистые выделения. Их интенсивность может быть различной. В постменопаузе кровотечение может сопровождаться следующими признаками:
- появление болевых ощущений в нижних отделах живота или в области поясницы. Боль может носить тянущий, ноющий или схваткообразный характер;
- кровотечение часто становится причиной развития железодефицитной анемии, признаками которой являются: ухудшение общего самочувствия, слабость, вялость, снижение работоспособности и аппетита, ломкость волос и ногтей, бледность кожных покровов;
- в некоторых случаях возможно увеличение живота в объеме.
Обследование
Каждой женщине с маточным кровотечением после наступления менопаузы необходимо проведение тщательного диагностического поиска. Необходимо помнить, чем скорее будет выявлена причина, тем благоприятнее может быть последующий прогноз.
Если метроррагия носит ярко выраженный характер, параллельно с обследованием начинают лечение.
Диагностический минимум должен включать в себя:
- Сбор анамнеза и гинекологический осмотр.
- Мазок на онкоцитологию из цервикального канала.
- Клинический анализ крови. Позволяет выявить признаки железодефицитной анемии, развившейся на фоне метроррагии.
- Коагулограмма.
- Биохимический анализ крови.
- Анализ крови на определение уровня гормонов: эстрогенов, прогестерона, лютеинезирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, 17-кетостероидов.
- УЗИ органов малого таза.
- В случае выявления признаков нахождения свободной жидкости в полости малого таза необходимо проведение пункции заднего свода влагалища с последующим цитологическим исследованием полученного материала. Диагностически значимым признаком злокачественного новообразования является значительный рост титров онкомаркеров в динамике.
- Анализ крови на онкомаркеры: СА 125 и СА 199. В постменопаузе рекомендуется проходить это исследование ежегодно.
- Лечебно-диагностическое выскабливание маточной полости и цервикального канала.
- Гистеросальпингография.
- Гистероскопия.
- МРТ органов малого таза.
После наступления менопаузы, объем диагностического исследования зависит от состояния конкретной женщины, анамнестических данных и результатов гинекологического осмотра.
Лечение
Кровоостанавливающие средства — основа лечения метроррагии. Данный вид терапии носит название симптоматической. Препараты для остановки кровотечения назначают еще до установления причины кровотечения.
Основные лекарственные средства, используемые для купирования метроррагии:
- Аминокапроновая кислота: действие развивается за счет торможения процессов фибринолиза;
- Дицинон (Этамзилат): снижает проницаемость стенок кровеносных сосудов, активирует синтез тромбопластина. Данный препарат преимущественно назначается при маточных кровотечениях в постменопаузе. При внутримышечном введении эффект развивается через 1,5-2 часа, при внутривенном — через 15-20 минут.
- Глюконат кальция: укрепляет сосудистые стенки, способствует уменьшению их проницаемости для форменных элементов крови;
- Викасол: стимулирует синтез протромбина и проконвертина.
- Окситоцин: гормональный препарат, обладающий утеротоническим действием. Его эффективность обусловлена механическим сжатием кровеносных сосудов при сокращении маточных стенок.
Снижение уровня гормонов в постменопаузе может стать причиной метроррагии. Заместительная гормональная терапия может назначаться с целью коррекции дефицита эстрогенов. При данном виде лечения необходимо строго следовать режиму приема препарата, так как резкий перепад уровней гормона может вызвать новый эпизод кровотечения.
После установления окончательного диагноза лечащим врачом решается вопрос о целесообразности хирургического лечения. Возможно проведение следующих манипуляций:
- выскабливание маточной полости;
- полипэктомия;
- миомэктомия;
- экстирпация матки;
- тотальное удаление матки с придатками.
В случае выявления онкологического заболевания, дополнительно назначаются лазерная и химиотерапия.
Действия в домашних условиях
При появлении признаков метроррагии в постменопаузе, женщина должна оценить ее интенсивность. Мажущие выделения из половых путей должны стать поводом для планового обращения к врачу. В домашних условиях, самостоятельно следует предпринять следующие действия:
- Холод на нижние отделы живота. Время воздействия должно составлять 15 минут. После пятиминутного отдыха, процедуру необходимо повторить. Общая длительность использования холода должна составлять 2-2,5 часа.
- Женщине, находящейся в горизонтальном положении, под таз подкладывается подушка или специальный валик. Цель этой манипуляции — обеспечение отлива крови от органов малого таза, улучшение ее циркуляции в жизненно важных органах.
- Восстановление баланса жидкости в организме. Необходимо обильное питье: чистая вода, чай, отвар шиповника.
- Специальные кровоостанавливающие препараты рекомендуется применять после консультации со специалистом.
- Прием ванн или горячего душа, спринцевания, тепло на область малого таза использовать категорически запрещено. Эти процедуры вызывают расширение кровеносных сосудов, что может привести к усилению кровотечения.
При признаках метроррагии высокой интенсивности необходима срочная госпитализация в стационар.
Источник
Кровотечения
в постменопаузе —
кровянистые выделения из половых путей
циклического или чаще ациклического
характера, возникающие в период
постменопаузы. Постменопауза — отсутствие
менструаций более 12 мес.
У
95% женщин менопауза наступает в период
от 45-55 лет. Возраст менопаузы определяется
наследственными факторами. Гормональным
показателем постменопаузы является
стойкое повышение уровней гонадотропинов
и дефицит эстрогенов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют
4 основных их вида:
органические,
обусловленные патологией эндо и
миометрия, шейки матки, влагалища и
яичников;неорганические,
связанные с ановуляцией в пременопаузе
и атрофией эндометрия в постменопаузе;ятрогенные,
связанные с влиянием гормональных
(ЗГТ) и негормональных препаратов;обусловленные
экстрагенитальными заболеваниями
(коагулопатии, цирроз печени и др.).
ЭТИОЛОГИЯ
И ПАТОГЕНЕЗ
В
пре и постменопаузе наиболее частой
причиной маточных кровотечений служат
полипы эндометрия, которые могут быть
железистыми, железистофиброзными,
фиброзными и аденоматозными. Одна из
ведущих причин кровотечений — гиперплазия
эндометрия, наиболее часто возникающая
в возрасте 45–55 лет. В зависимости от
структурных и цитологических изменений
слизистой оболочки матки её подразделяют
на гиперплазию без атипии (простую и
сложную) и атипическую гиперплазию
(простую и сложную).
Кровотечения
в пери и постменопаузе могут возникать
не только на фоне органических изменений
в эндометрии, но и на фоне изменений в
миометрии: субмукозной ММ, саркомы,
аденомиоза (в перименопаузе). Реже
кровотечения могут быть обусловлены
патологией яичников (гормонопродуцирующие
опухоли, злокачественные новообразования),
шейки матки, атрофическими изменениями
слизистой оболочки влагалища.
Клинически
кровотечения могут проявляться:
-менометроррагиями
— нерегулярными, длительными маточными
кровотечениями, обычно возникающими
после задержек менструаций;
-меноррагиями
(гиперменореей) — регулярными, длительными
(более 7 дней) и обильными (более 80 мл)
маточными кровотечениями;
-метроррагиями
— ациклическими (межменструальными)
кровянистыми выделениями из половых
путей;
-полименореей
— регулярными маточными кровотечениями
(менструациями) с интервалом менее 21
дня.
Чаще
метроррагии на фоне отсутствия менструаций
или применения ЗГТ.
Методы
обследования больных с маточными
кровотечениями включают:
-клиникоанамнестическое
обследование с оценкой кровопотери;
-анализ
характера менограмм;
-определение
βХГЧ (в пременопаузе);
-клинический
анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
-биохимический
анализ крови (сывороточное железо,
билирубин, печёночные ферменты);
-исследование
свёртывающей системы крови;
-гормональное
обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол,
прогестерон, при подозрении на патологию
щитовидной железы — гормоны ЩЖ, при
образованиях в яичниках — СА 125, СА 199);
-трансвагинальное
УЗИ органов малого таза;
-соногистерография;
-цветовое
допплеровское картирование (по
показаниям);
—
МРТ органов малого таза (по показаниям);
—
мазок на онкоцитологию из шейки матки
(Папмазок);
—
биопсия эндометрия (при подозрении на
патологию эндометрия);
-гистероскопия
и раздельное диагностическое выскабливание
эндометрия и эндоцервикса (при подозрении
на патологию эндометрия);
-морфологическое
исследование эндометрия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
Необходимо
проводить дифференциальную диагностику
между дисфункциональными и органическими
кровотечениями. Основные органические
причины кровотечений, возникающих в
пери и постменопаузе и обусловленных
наличием: полипов эндометрия и
эндоцервикса; ГПЭ; аденокарциномы
эндометрия; РШМ; субмукозного
миоматозного узла; саркомы матки;
аденомиоза (в пременопаузе).
ЛЕЧЕНИЕ
1й
этап
— остановка маточного кровотечения.
При наличии внутриматочной патологии
— гистероскопия и раздельное
диагностическое выскабливание,
резектоскопия, аблация эндометрия или
гистерэктомия в зависимости от вида
выявленной патологии. При отсутствии
органических причин кровотечения —
симптоматическая гемостатическая
терапия или гормональный гемостаз с
предварительным исследованием системы
гемостаза; при экстрагенитальной
патологии — лечение основного заболевания.
2й
этап
— лечение выявленной патологии
(медикаментозное или хирургическое) с
целью профилактики рецидивов кровотечения.
При
отсутствии органических причин проводят
симптоматическую гемостатическую
терапию, включающую назначение ингибиторов
простагландинсинтетазы, ингибиторов
фибринолиза, лекарственных средств,
уменьшающие ломкость и проницаемость
сосудов.
Ингибиторы
простагландинсинтетазы
снижают синтез и изменяют баланс
простагландинов в эндометрии, усиливают
агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов
эндометрия. Наиболее эффективно
использование: мефенамовой кислоты
1500 мг/сут; флурбипрофена 200 мг/сут;
напроксена 750 мг/сут.
Указанные
препараты принимают во время кровотечения,
они уменьшают величину менструальной
кровопотери, а также дисменорею, головные
боли,диарею,
связанные с менструацией. На фоне терапии
могут возникать нарушения со стороны
ЖКТ.
Ингибиторы
фибринолиза.
Механизм действия лекарственных средств
этой группы заключается в снижении
активности проактиваторов и активаторов
плазминогена, ингибировании превращения
плазминогена в плазмин, снижении
фибринолиза. Для уменьшения кровопотери
используют: транексамовую кислоту 3–6
г/сут; аминометилбензойную кислоту 750
мг/сут.
Препараты,
уменьшающие проницаемость и ломкость
сосудов.
Механизм действия заключается в
стимуляции образования тромбоцитов,
увеличении синтеза тканевого
тромбопластина, скорости образования
первичного тромба, антигиалуранидазной
активности. Наряду с этим отмечают
повышение резистентности капилляров,
снижение их проницаемости. К этой группе
препаратов относят этамзилат — 1–2
г/сут. Препарат эффективен при комплексном
использовании с другими гемостатическими
препаратами.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
