Кровотечение в послеродовом периоде лекция
Патология последового и раннего послеродового периода. Нарушение процессов отделения и выделения последа. Профилактика, диагностика и лечение. Гипо- и атоническое состояние матки. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Борьба с анемией. Профилактика. Тромбогеморрагический (коагулопатический) синдром в акушерстве. Коллапс, шок и терминальные состояния в акушерской практике. Методы реанимации. Выделение беременных, угрожаемых по кровотечению, в группы риска и ведение их в женской консультации.
В структуре акушерских кровотечений ведущее место занимают кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.(от 54 до 70 % среди всех летальных исходов).
Третий период родов в связи с особенностями плацентации у человека всегда сопровождается кровопотерей, которую относят к разряду физиологической. В настоящее время “физиологической кровопотерей” считается кровопотеря не превышающая 0,5 % к массе тела у здоровой роженицы или 0,3 % при различных осложнениях гестационного процесса. В плане ведения родов обычно указывается величина допустимой кровопотери у каждой конкретной женщины.
Объем кровопотери при различных оперативных вмешательствах:
1. Роды — от 200 до 1000 мл ( в среднем 300 мл);
2. Эпизиотомия — 150 мл;
3. Щипцы — 400 мл;
4. Кесарево сечение до — 1000 мл.
ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД
Причины возникновения кровотечений в последовом периоде:
1. Патология прикрепления плаценты;
2. Нарушение сокращения в области плацентарной площадки;
3. Нарушение изгнания плаценты ущемление плаценты;
4. Задержка частей плаценты (последа);
5. Гипо — атония матки;
6. Травмы родовых путей;
7. Дефекты системы гемостаза:
Течение последового периода зависит от характера прикрепления плаценты. В норме ворсинки хориона не проникают глубже компактного слоя слизистой оболочки матки, поэтому в третьем периоде родов плацента легко отделяется на уровне рыхлого губчатого слоя слизистой оболочки. В тех случаях когда слизистая оболочка матки изменена, в ней отсутствует децидуальная реакция, может возникнуть более интимное прикрепление плаценты к стенке матки, которое называется приращением плаценты.
На скорость отделения плаценты влияют:
1. Размеры плаценты (норма диаметр 18 — 20 см, толщина 2 — 3 см, масса 500 — 600 г).
2. Место прикрепления нижний сегмент, трубный угол.
Развитию этого процесса способствуют:
а) имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия, которая может быть физиологической (в области перешейка и шейки матки) или вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа, выскабливание полости матки);
б) при патологических процессах в матке (миома, эндометрит и пр.).
Нарушение процесса плацентации может проявиться в виде:
а) плотного прикрепления плаценты
в) приращения плаценты.
При плотном прикреплении происходит ее более прочное сращение с губчатым слоем базальной децидуальной ткани, в результате происходит нарушение процесса отделения плаценты. Истинное приращение плаценты характеризуется проращением ворсин в мышечный слой матки (placenta incretta) или даже прорастанием всей стенки (placenta percretta).
Может быть полным или частичным.
Факторы риска:
1. Возраст старше 30 лет.
2. Число беременностей более 3.
3. Сочетание предлежания плаценты и рубца на матке.
4. Наличие абортов в анамнезе.
5. Отягощенный акушерский анамнез:
а) ручное отделение плаценты;
б) задержка плаценты;
в) инфекционные осложнения в послеродовом и послеабортном периодах.
Различают Ш фазы:
1. От момента рождения плода до начала отделения плаценты.
2. Отделение плаценты.
3. Продвижение плаценты по родовым путям матери и рождение последа.
Каждый признак в отдельности не всегда дает возможность достоверно определить отделился ли плацента от стенки матки или нет. необходима комплексная оценка.
Различают Ш механизма отделения последа:
1. Краевое по Дункану.
2. Центральное по Шульцу.
3. Отделение всей поверхностью по Францу.
Осложнения:
1. Не нормальное прикрепление плаценты.
Длительность периода более 20 мин, при отсутствии признаков отделения плаценты, прогрессирующее повышение тонуса мускулатуры матки и усиление схваток.
2. Неполное отделение плаценты.
3. Задержка плаценты в матке:
а/ ущемление в области трубного угла (частичная отслойка):
Диагностика: при пальпации, характерна полушаровидная форма матки в области трубного угла.
б/ спазм внутреннего зева:
Диагностика: матка приобретает форму песочных часов из-за перерастяжения нижнего маточного сегмента находящимся в нем последом.
Различают 3 варианта задержки плаценты:
1. Повышение тонуса в одном из отделов матки (чаще в области нижнего маточного сегмента). Часто сопровождается кровотечением, сила которого зависит от того насколько плотно отделившаяся плацента тампонирует раскрытую шейку матки.
Часто положительный признак Шредера между схватками. Если плацента находится на месте бывшего прикрепления или если она незначительно смещена вниз. Признаки Альфельда и Чукалова отрицательные.
2. Повышение тонуса матки (окситоцин):
Наружное кровотечение отсутствует и кровь не скапливается в полости матки.
Диагностика: наблюдение за признаками отделения и тонусом матки.
3. Ущемление плаценты в области внутреннего зева:
Сопровождается наружным кровотечением.
Признак Чукалова-Кюстнера отрицательный, а затем становится положительным. Признак Альфельда положительный (смещение пуповины до 10 см).
ТАКТИКА
Через 20 минут после рождения ребенка начать вводить внутривенно окситоцин в течение 15-20 мин. Если нет признаков отделения вводится раствор глюкозы (исключение окситоциновой задержки). При наличии признаков отделения применить методы выделения (Абуладзе, Гентер, Креде). При отсутствии признаков отделения ручное отделение плаценты и выделение последа.При истинном вращении экстирпация матки.
Кровотечения в результате гипотонии и атонии матки.
С точки зрения акушерской клиники послеродовый гемостаз обеспечивают 2 ведущих фактора:
Источник
ЛЕКЦИЯ 8 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую
роль в задержке отделения плаценты играют различные виды
патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное
прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее
часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное
прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя
децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит
отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или
различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических
изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в
нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В
некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно,
компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона
фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один
или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или
иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном
приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную
оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta —
прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки.
Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области
послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при
пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание
форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном
исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного
прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли.
При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки
матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение
плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом
исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения
последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем
маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке,
где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная
сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной
кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и
нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации
сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в
матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем
сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму
«песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое
захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж
матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии
признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз
утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III
периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается
ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению
плаценты.
Клиническая картина. При нарушении
отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из
половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно
приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем
выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных
методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище
создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего
мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают.
При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют.
Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может
быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается
геморрагический шок.
Кровотечения порой
обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются
при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают
веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после
рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию
геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не
распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных
сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно
также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы
промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение,
если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В
случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне
введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и
выделение последа под наркозом (рис. 61).
При
подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку
отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка
прорастания.
Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно
обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков
плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку.
Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят
утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный
массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное
приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести
ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при
попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное
кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные
клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения
ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся,
кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при
отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа
необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3)
при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение
сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При
продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств,
плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после
перевязки внутренних подвздошных артерий.
4.
Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища
останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами
кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы
матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также
задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что
препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению.
Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу
после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении
дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по
краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно
наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки),
или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно
произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми
причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония
и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при
котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение
сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные
раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония
матки — обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью
теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается
чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома,
дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время
беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод),
стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности,
наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем
сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная
недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как
правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу
ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной
недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в
мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения,
кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным
симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка
дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее
выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но
затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая,
контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка.
Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается
клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не
представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками,
впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не
реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии
отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При
кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку
производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические
препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При
продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом
производят ручное обследование матки, а также дозированный
наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно
вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как
матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При
продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл,
следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя
рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное
обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.
Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к
увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение
приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается
геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена
быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная
терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно
ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся
кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны
экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения
путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное
ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная
регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное
решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое
введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания
головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые
2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение
мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения
последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой
крови и оценка общего состояния родильницы.
Источник
