Кровотечение в послеродовом периоде клиника
Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.
Послеродовое кровотечение
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Источник
Кровотечения в послеродовом периоде
Тактика зависит от вида предлежания плаценты.
*Если кровомазанье при беременности незначительное, возможна консервативно-выжидательная тактика.
*В случае сохраняющегося предлежания (центральное) – к/с в плановом порядке при доношенной беременности. *В случае миграции плаценты (краевое) при «зрелой» ш/м – амниото- мия, при отсутствии спонтанной р/деят. начинают родовозбуждение путём введения окситоцина в/в кап.
Если эффекта нет и кровянистые выделения продолжаются – переходим к кесареву сечению.
*В случае значительной одномоментной кровопотери (150-200мл) – к/с в экстренном порядке независимо от срока беременности.
9. С учётом изменений в н/сегменте ? в раннем послеродовом периоде показано в/в кап. введение окситоцина.
Немедленная госпитализация: на носилках. По рации сообщить о такой пациентке в род- дом, куда женщина будет госпитализирована. Транспортировку осуществлять на фоне ин- фузионной терапии: инфукол +дицинон + лечение гипоксии плода
Тактика родоразрешения:
если при беременности и в первом периоде родов – кесарево сечение независимо от со- стояния плода,
если во втором периоде родов – возможно наложение акушерских щипцов,
если плод мёртвый – плодоразрушающая операция.
Различают РАННИЕ – в первые 2 часа после родов и
ПОЗДНИЕ – до 14 суток включительно.
Допустимая кровопотеря – до 0,5% от веса беременной, 400мл – предельно допустимая,
500мл – патологическая кровопотеря (кровотечение).
Причины
1. Дефект последа ? недосмотр, м.б. ранние и чаще поздние послеродовые кровотечения.
2. Гипотоническое
*пониженный тонус матки из-за низкого располож. плаценты или при плотном её прикреплении,
* перерастяжение матки(многоводие, многоплодие, крупный плод),
затяжные роды…
3. Атоническое (отсутствие тонуса матки) кровотечение.
4. Коагулопатические кровотечения или ДВС-синдром, т.е. внутрисосудистое свёртывание крови.
Развиваются при поздних гестозах, ПОНРП, предлежаниях плаценты, разрывах матки, эмболия околоплодными водами, мёртвый плод.
Развивается геморрагический шок, степень его зависит от величины кровопотери. Матка при пальпации дряблая, плохо ИЛИ не реагирует на наружный массаж.
Профилактика послеродовых кровотечений:
1. Рациональное ведение родов: своевременное введение метилэргометрина в/в, при повышенной кровопотере – окситоцин в/в кап., энзапрост в/в кап.
2. Холод на матку.
3. Опорожнение мочевого пузыря.
ЛЕЧЕНИЕ : ранние послеродовые кровотечения:
☻Устранить причину: если дефект последа –
ручной контроль полости матки или выскабливание.
Если гипотония или атония матки – лечение:
внутривенно подключить капельницу:
500 мл физраствора + 5ЕД окситоцина + 1мл энзапроста, повторить в/в 20 мл 40% глюкозы + 0,2% р-р метилэргометрина — 1 мл, ввести раствор хлористого кальция 10% — 10 мл в/в; + в/в дицинон 4 мл
Одновременно:
А. Меры временной остановки кровотечения:наружные и смешанные приёмы.
1. Метод Шмида
2. ИЛИ метод Гентера –
опустить голову, нижний сег- мент матки захватывают ле- вой рукой (большой палец с од- ной стороны, четыре пальца с другой) и прижимают к пояс- ничным позвонкам, при этом правой рукой оттягивают мат- ку кверху одновременно масси-
руя ее.
3. ИЛИ Метод Пискачека –
при массаже матки
на кулаке
левой рукой захватывают и сжимают нижний сегмент, сжимая просвет маточных артерий, правой рукой мас- сируют матку.
Ц е л ь ? а н е м и з а ц и я м а т к и
Б. Надёжный гемостаз:
ручной контроль полости матки, массаж матки на кулаке.
ЕСЛИ ЭФФЕКТА НЕТ (а это чаще бывает при атонии матки)
В. Окончательный гемостаз:
при отсутствии эффекта – кровопотеря 1л. – она угрожаема для жизни женщины –
клеммы на параметрий пока развёртывают операционную,
затем – операция – удаление матки.
☻Одновременно – проводится терапия геморрагического шока:
Восполнение ОЦК:
При геморрагическом шоке 2 ст – скорость инфузии 1,5 литра за 30 минут,
инфузии начинать с инфукола – 6-10% раствор крахмала. Если его нет, то вводят
кристаллоиды (солевые растворы – физ. р-р, р-р Рингер-Локка),
затем переходят на коллоиды (белковые препараты – полиглюкин, желатиноль, плазма)
Объём инфузий – надтрансфузия 60%.
Итог инфузионной терапии – соотношение растворов –
1 часть кристаллоидов и 2 части коллоидов.
При анемии (Hb 70г/л и менее) переливают отмытые эритроциты – переносчики кислорода.
☻Профилактика послеродовых кровотечений –
на потерю 500 мл крови показано введение 1 дозы ингибиторов протеаз (трасилол, контрикал, гордокс).
ПОЗДНИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Они, как правило, связаны с остатками плацентарной ткани, инфицированием, лохиомет-
рой ( на фоне субинволюции сгустки крови задерживаются в полости матки ). Показан инструментальный кон-
троль полости матки (выскабливание), предусматривается обезболивание, антибактери- альная терапия и назначение сокращающих средств, холод на матку.
УЗИ матки в динамике.
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС)
Система гемостаза регулируется работой свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем, находящихся в состоянии подвижного равновесия. Свёртывающая система обеспечивает поступление в кровь активаторов свёртывания кро- ви:
1 фаза: в результате повреждения стенки сосуда образуется тканевой тромбопластин,
2 фаза: он активирует протромбин, переводя его в тромбин,
3 фаза: под действием тромбина фибриноген переходит в фибрин.
В норме гиперактивность свёртывающей системы контролируется противосвёртывающей системой соответствующего уровня – тем самым обеспечивается текучесть крови:
1. антитромбопластин,
2. антитромбин-3, гепарин,
3. плазмин.
Фибринолитическая система (плазминоген переходит в плазмин и лизирует фибриновые сгустки) вступает в
действие при повышенной активности противосвёртывающей системы (антиплазмин). Фибринолитическая система лизирует тромбы, улучшая микроциркуляцию.
В норме время свёртывания крови из вены по Ли Уайту равно 6-8 мин.
ДВС-синдром – это неспецифический общепатологический процесс, обусловленный по- ступлением в кровоток активаторов свёртывания крови, повышается содержания тромби- на и обеспечивается переход фибриногена в фибрин с последующим истощением всех факторов свёртывания в плазменной системе и образованием агрегатов (сгустков), ухуд- шающих микроциркуляцию. Это ведёт к гипоксии, нарушению функции органов и тканей,
к полиорганной патологии и вторичному кровотечению, т.к. идёт активация фибринолиза. ДВС-синдром – вторичен. Прогноз неблагоприятен ≈ в 50% случаев.
Способствует развитию ДВС-синдрома генерализованная инфекция, все виды шо- ка, массивные акушерские кровотечения при предлежании плаценты, при ПОНРП, разры- ве матки, мёртвый плод, тяжёлые травматические операции.
В развитии этого синдрома выделяют 3 стадии (некоторые указывают 4 стадии):
1 ? гиперкоагуляция(кровь в лотке – плотный сгусток), очень кратковременная стадия, это говорит
о том, что наступило истощение противосвёртывающей системы ?дефицит антитромбина 3.
2 ? гипокоагуляция или коагулопатия потребления. Происходит бесконтрольное
потребление всех факторов свёртывания крови (кровь в лотке – это рыхлый сгусток) ,
3 ? афибриногенемия или гипокоагуляция с фибринолизом (кровь в лотке ? жидкая).
В данной ситуации фибринолиз бесконтрольный и это ведёт
к вторичному кровотечению.
4 ? наступает смерть больной или её выздоровление (50% летальный исход).
Принцип терапии:
1. патогенетическое лечение поздних гестозов,
2. своевременное родоразрешение при мёртвом плоде,
3. своевременный оперативный гемостаз,
4. патогенетическое лечение ДВС-синдрома:
восполнение факторов свёртывания крови:
плазма – содержит факторы свёртывания крови,
фибриноген, криопреципитат – 8 фактор свёртывания крови и фибриноген, тромбоцитарная масса,
антифибринолитическими препаратами
(є-аминокапроновая кислота, парааминобензойная кислота) и ингибиторами протеаз (контрикал, трасилол, гордокс).
5. адекватное восполнение кровопотери.
Тесты
1. Острая плацентарная недостаточность возникает вследствие
1. наличие гестоза
2. узкого таза
3. многоводия
4. отслойки плаценты
2. Основная причина развития предлежания плаценты
1. неправильное положение плода
2. многоплодие, опухоли матки
3. многоводие, инфекционный фактор
4. дистрофические изменения слизистой оболочки матки в результате
воспалительных процессов, частых выскабливаний
3. Для кровотечения при предлежании плаценты характерно
1. болезненность, асимметрия, тёмная кровь со сгустками, головка подвижна над входом в м/т
2. повышенный тонус матки, болезненность, асимметрия, поперечное положение плода
3. цвет крови темный, асимметрия, покажет пальчиком место боли, головка прижата ко входу в м/т
4. волнообразность, цвет крови алый, безболезненность, нормотонус
4. Где лучше мигрирует плацента
1. по задней стенке матки
2. в нижнем сегменте матки
3. по боковой поверхности матки
4. по передней стенке матки
5. Осложнение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты
1. разрыв матки, матка Кувеллера
2. болевой шок, «немая отслойка»
3. матка Кувеллера, «немая отслойка»
4. разрыв шейки матки, гипотония и тахикардия
6. Гипотония матки в послеродовом периоде чаще всего обусловлена
1. анемией, сахарным диабетом
2. отсутствием абортов в анамнезе
3. наличием гипертонии
4. перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)
7. Для лечения гипотонии матки применяют
1. аскорбиновую кислоту
2. окситоцин
3. глюкозу
4. сульфат магния
8. Геморрагический шок возникает вследствие
1. длительного безводного периода
2. нарушения метаболизма
3. большой кровопотери
4. стремительных родов
9. Для проявлений геморрагического шока характерна
1. полиурия
2. протеинурия
3. брадикардия
4. гипотония
10. При геморрагическом шоке основные мероприятия направлены на
1. повышение АД
2. нормализацию функции почек
3. восстановление минутного объёма крови
4. восполнение объема циркулирующей крови
Источник
