Кровотечение в послеродовом периоде алгоритм действий
Классификация:
По времени возникновения:
— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение
2 часов после родов;
— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2
часов после родов.
По объема кровопотери:
— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время
родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время
родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
| Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
| Степень тяжести | I | П | Ш | IV |
| Кровопотеря | 500-1000 ml | 1000-1500 ml | 1500-2000 ml | 2000-3000 ml |
| (10-15%) | (15-25%) | (25-35%) | (35-45%) | |
| Изменение | нет | умеренное | значимое | выраженное |
| АД (сист) | снижение (80-100 мм.рт.ст) | снижение (70-80 мм.рт.ст ) | снижение (50-70 мм.рт.ст) | |
| Симптомы | Учащенное | Слабость, | Беспокойство | Коллапс, |
| сердцебиение, | тахикардия, | спутанность, | анурия, | |
| головокружение, тахикардия | Потоотделение | бледность, олигурия | сонливость нарушение дыхания |
МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ КРОВОПОТЕРИ:
визуально определенная кровопотеря+30% и гравиметрический.
Факторы риска:
-отягощенный геморрагический анамнез;
— антенатальное или послеродовое кровотечение;
-исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);
— предложение плаценты, вращение плаценты;
— длительные роды (особенно с родовозбуждением);
— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения;
— многоплодная беременность;
-крупный плод или многоводие;
— повторнородящая (многорожавшая — более 3-х родов);
— ожирение (2-3 степени);
— возраст матери старше 40 лет.
Этиологии:
Раннее послеродовое кровотечение:
T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония;
T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки;
Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки;
Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.
Позднее послеродовое кровотечение:
— остатки плацентарной ткани;
— субинволюция матки;
— послеродовая инфекция;
— наследственные дефекты гемостаза.
Диагностика:
— пальпация матки;
— осмотр последа и оболочек;
— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов;
— показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма
(ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс
(ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);
— УЗИ — диагностика.
Профилактика послеродового кровотечения:
активное ведение Ш периода родов (уровень доказательности А);
установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G)
в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию
кровотечения;
введение транексамовой кислоты 15 мг/кг ~ женщин с исходными
нарушениями гемостаза;
аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и
лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по
кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;
интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным
способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.
2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:
Первый этап:
Цель:
-установить причину кровотечения;
-предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;
-назначить необходимые обследования.
Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки
Оповещение:
-вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;
-вызвать анестезиолога-реаниматолога, транс фузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;
-вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;
-назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;
-при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.
Манипуляции:
катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристалловидных растворов.
Исследования:
клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф,’ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус фактора.
Меры остановки кровотечения:
ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);
наружновнутренний массаж;
ушивание разрывов мягких родовых путей;
назначение лекарственных средств для лечения атонии;
коррекция нарушений параметров гемостаза.
Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового
кровотечения (уровень доказательности А).
| препарат | окситоцин | метилэргометрин |
| Доза и путь введения | 20Ед на 1000мл или | 0,2 мг в/м или в/в |
| 10Ед на 500мл | (медленно) | |
| физиологического | ||
| раствора или раствора | ||
| Рингера в/в, 60 капель в | ||
| минуту. | ||
| Поддерживающая доза | 20 Ед/л или 10 Ед на 500мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту. | повторно 0,2 мг в/м через 15 минут Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа |
| Максимальная доза | не более Зл раствора, | суточная доза 5 доз |
| содержащего окситоцин | (1,0мг) | |
| Противопоказания | быстрое болюсное | гипертензия, |
| введение препарата | заболевания сердца, | |
| преэклампсия |
Второй этап: при продолжающемся кровотечении.
Манипуляции:
+/- управляемая баллонная тампонада матки (уровень доказательности С;
+/- компрессионные швы по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы) (уровень доказательности С);
— продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки (см. Приложение 1).
Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови (уровень доказательности С).
Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов (см, Приложение 2).
Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.
Лидирование маточных сосудов (см. Приложение 2) является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой литатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов (уровень доказательности С).
Лигирование внутренних подвздошных артерий (см. Приложение 2) используется при послеродовом кровотечении, требует высокого профессионализма хирурга (уровень доказательности С).
Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование (уровень доказательности С).
Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов.
К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если
женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и
длительное время операции (уровень доказательности С).
Четвертый этап:
Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).
Приложение 1
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
Дата добавления: 2017-11-01; просмотров: 1467; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9875 — | 7671 — или читать все…
Источник
Кровотечения в послеродовом периоде
Аннотация
В Российской Федерации кровотечения в послеродовом периоде являются ведущей причиной в структуре материнской смертности.
В представленном информационном письме даны стандарты величины физиологической, патологической и массивной кровопотери. Указаны ятрогенные причины «акушерской агрессии», приводящей к патологической кровопотере.
В письме приведен алгоритм мероприятий по борьбе с акушерскими кровотечениями, приведены новые методы остановки кровотечений и возмещения кровопотери — трансфузия СЗП, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, использование VII рекомбинантного фактора «Ново-Севен».
Перечислены основные ошибки при лечении ПРК, приводящие к летальности и определен круг специалистов, необходимых для адекватного оказания помощи.
Даны четкие рекомендации по тактике ведения рожениц с ПРК, включающие 3 раздела: объективную оценку кровопотери с учетом массы тела и ОЦК, гемостаза, последовательность мероприятий по остановке кровотечения и адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.
Рекомендована этапность оказания помощи и стремление к органосохраняющей терапии.
Определены принципы первоначальной ИТТ с рекомендацией ее проведения с остановкой кровотечения.
Предложены организационные меры для административной, акушерской и анестезиологической службы.
Настоящее информационное письмо составлено на основании резолюции IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (2007) известными специалистами нашей страны:
академик РАМН, профессор Г.М.Савельева, академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих, академик РАМН, профессор В.Н.Серов, академик РАМН, профессор А.Н.Стрижаков, профессор В.Е.Радзинский, профессор М.А.Курцер, профессор Р.И.Шалина, профессор Е.А.Чернуха, профессор И.Н.Костин, профессор Т.А.Федорова, д.м.н. С.В.Сокологорский, д.м.н. О.В.Рогачевский.
Список сокращений:
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ — всемирная организация здравоохранения
ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПРК — послеродовое кровотечение
СЗП — свежезамороженная плазма
ШИ — шоковый индекс
Введение
Одной из главных причин материнской смертности во всем мире являются кровотечения во время беременности и в родах.
Так, из 530000 женщин, умирающих в мире в связи с беременностью и родами, около 200000 умирают от кровотечений. Всего в мире от причин, связанных с беременностью и родами, в среднем умирает одна женщина в минуту, по причине же акушерских кровотечений умирает одна женщина каждые три минуты. Из них 50% вызваны гипо- или атонией матки в послеродовом периоде. Кровотечения входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного» аборта (ВОЗ). Основная доля материнских смертей приходится на страны Африки (47,8%), Азии (47,5%) и страны Карибского бассейна (4,2%), в то время как доля развитых стран составляет 0,5%.
Несмотря на стабильное снижение показателя материнской смертности в России за последние годы, он остается в 3-4 раза выше (26,2 на 100000 живорожденных в 2006 году), чем в развитых странах (6 на 100000 живорожденных). Это требует дальнейших усилий при выработке оптимальных стандартов профилактики материнской смертности в Российской Федерации.
Доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в России составляет 14,7% (2006), что ниже чем в развивающихся странах (20,0%), но, в то же время, выше чем, например, в Скандинавии (1,7%). Из 1447196 родов в 2006 году в России от причин, связанных с беременностью и родами, умерли 378 женщин, из них 57 по причине кровотечений. В среднем в России умирает одна женщина в сутки от причин, связанных с беременностью и родами, причем каждая седьмая из них — от кровотечения.
Нередко кровотечение в послеродовом периоде определяется ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированной индукцией и стимуляцией родовой деятельности, использованием пособия «по Кристеллеру», способствующего травматизму, амниотомией при «незрелой» шейке матки, что повышает частоту кесарева сечения. Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах.
В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузия донорской свежезамороженной плазмы, аутоплазмадонорство, интраоперационная реинфузия отмытых аутоэритроцитов, применение рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.
Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными причинами являются:
— несвоевременный гемостаз;
— неправильная оценка кровопотери;
— неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
— несоблюдение этапности мероприятий по остановке кровотечений.
Интенсивная терапия акушерских кровотечений требует интеграции деятельности высококвалифицированных специалистов различного профиля, таких как акушер, трансфузиолог, сосудистый хирург, гематолог и др., а также соответствующего лекарственного и материального обеспечения в учреждениях родовспоможения.
Причины послеродовых кровотечений
В настоящее время причины послеродовых кровотечений (ПРК) по частоте встречаемости распределяются следующим образом:
— гипотонические кровотечения;
— кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;
— коагулопатия.
Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска, представленные в табл.1.
Таблица 1. Причины послеродовых кровотечений
Таблица 1
Нарушение сократительной функции матки | Перерастяжение матки | — многоводие — многоплодие — крупный плод |
«Истощение» сократительной способности миометрия | — быстрые роды — затяжные роды — высокий паритет (> 5 родов) | |
Инфекция | — хориоамнионит — лихорадка в родах — хроническая вирусно-бактериальная инфекция | |
Анатомические / ункциональные особенности матки | — пороки развития матки — миома матки — предлежание плаценты — оперированная матка | |
Задержка частей последа | — дефект последа — гипотония матки — частичное плотное прикрепление плаценты — частичное вращение плаценты | |
Задержка сгустков крови в полости матки | — гипотония матки — гематометра | |
Травмы родовых путей | Разрывы шейки матки, влагалища, промежности | — быстрые роды — оперативные вагинальные роды — крупный плод |
Травматический разрыв матки во время кесарева сечения | — неправильное положение плода — низкое расположение предлежащей части | |
Разрыв матки | — оперированная матка — несоответствие размеров плода и таза матери | |
Выворот матки | — высокий паритет — расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину) | |
Нарушения коагуляции | Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебрандта) | — наследственные коагулопатии — заболевания печени |
Приобретенные заболевания крови при беременности: идиопатическая тромбоцитопения, тромбоцитопения при ДВС-синдроме | — гестоз — НЕLLР-синдром — антенатальная гибель плода — тяжелая инфекция — эмболия околоплодными водами | |
Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты | — ятрогенная гипокоагуляция |
Выделение основных причин маточного кровотечения является в большой мере условным, так как нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первично нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.
Для борьбы с акушерскими кровотечениями предлагаются следующие рекомендации:
1. Объективная оценка кровопотери и выявление нарушений гемостаза.
2. Мероприятия по остановке кровотечения.
3. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).
1. Методы оценки величины кровопотери и нарушений гемостаза
— Визуальный метод (ошибка 30%).
— Гравиметрический метод (ошибка 20%).
— Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).
При визуальном методе определения кровопотери следует прибавлять 30% от предполагаемой величины, при гравиметрическом методе — 20%
Для экстренного определения состояния гемостаза рекомендуется проведение теста по Lee White или Е.П.Иванову (1983). Объективные данные о системе гемостаза получаются при анализе данных тромбоэластограммы, числа и агрегации тромбоцитов, АЧТВ, протромбинового индекса, содержания Антитромбина III, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, показателей фибринолиза.
Кровопотеря в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической. Частота кровопотери более 500 мл колеблется от 3% до 5%. Кровопотерю 1,1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) считают патологической, более 1,5% (более 1000 мл) — массивной.
Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к ОЦК. Стадии геморрагического шока и величина кровопотери отражены в табл.2.
Таблица 2. Объем кровопотери и клинические стадии геморрагического шока (для женщин массой 60 кг и при объеме циркулирующей крови 4500 мл)
Таблица 2
Показатели | Класс кровотечения | |||
1 | 2 | 3 | 4 | |
Кровопотеря (мл) | 1000 | 1000-1500 | 1500-2000 | 2100 |
(% ОЦК)* | <= 15 | 15-25 | 25-35 | >= 35 |
(% массы тела) | <= 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | >= 3,5 |
ЧСС/мин. | N | <= 100 | 100-120 | 120-160 |
Систолическое АД, мм рт.ст. | N | >= 100 | 80-100 | <= 60-68 |
Пульсовое давление, мм рт.ст.** | <= 30 | <= 30 | Значительно снижено | |
ШИ*** | 0,85-1,0 | 1,0-1,5 | Снижено >= 1,5 | |
Заполнение капилляров | >= 2 | >= 2 | Не определяется | |
Частота дыхания в минуту | N | >= 20 | 30-50 | |
Диурез | N | Снижен | Олигурия | Анурия |
Сознание | N | N | Беспокойство, возбуждение | Заторможенность, сопор |
Тяжесть/стадия шока | Нет | Легкий/I | Умеренный/II | Тяжелый/III |
ОЦК = масса тела х 75 мл
Примечание: * % массы тела х 15 = % ОЦК, если ОЦК пациентки составляет 1/10 массы тела.
** При исходном АД более 100 мм рт.ст.
*** Шоковый индекс (ШИ) — ЧСС/систолическое АД.
2. Мероприятия по остановке кровотечения
Остановка кровотечения проводится одновременно с инфузионной терапией.
Рекомендуется базовый алгоритм действий при акушерских кровотечениях в послеродовом периоде (см. приложение 1). Использование аналогичного алгоритма в отдельных клиниках развитых стран мира позволило снизить материнскую смертность от кровотечений в 4 раза (1,7% до 0,45%).
Остановка кровотечения проводится в 2 этапа. Необходимо строго соблюдать последовательность основных этапов лечения послеродовых кровотечений.
На первом этапе проводятся мероприятия направленные на:
I. Сокращение матки при ее гипотонии.
— Ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки.
— Введение утеротоников (схема N 1).
— Промежуточные мероприятия между первым и вторым этапами следующие: клеммирование маточных артерий по Бакшееву, внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты.
Внутриматочный баллон — это простейшее приспособление, состоящее из самого баллона, резервуара и полой трубки, их соединяющей. Проведение баллонной тампонады имеет целый ряд преимуществ: быстрота применения, простота использования, стерильность, атравматичность, не требует анестезии. Введение баллона может быть осуществлено акушеркой, что дает выигрыш времени.
II. Ушивание разрывов при травме.
III. Коррекция гемостаза.
На втором этапе осуществляется лапаротомия (кровопотеря 1500 мл и продолжается). С момента начала операции желательно проводить интраоперационную реинфузию отмытых аутоэритроцитов, используя аппарат для интраоперационной реинфузии аутологичной крови. Последовательность мероприятий определяется наличием или отсутствием хирурга, способного перевязать внутренние подвздошные артерии.
При наличии возможности первоначально производится перевязка внутренних подвздошных артерий, при отсутствии эффекта — гемостатические компрессионные швы на матку.
При отсутствии возможности перевязки внутренних подвздошных артерий первоначально проводится ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки маточных и яичниковых артерий; гемостатические компрессионные швы (Б-Линча/В-Linch/, Перейра, стягивающие швы на нижний сегмент).
При отсутствии эффекта от перевязки сосудов осуществляется гистерэктомия.
В клиниках, где имеются соответствующее оборудование и персонал проводится ангиографическая эмболизация сосудов матки.
3. Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ)
ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее в зависимости от величины кровопотери представлен в табл.3.
Таблица 3. Первоначальная инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении (масса тела — 60 кг, ОЦК — 4500 мл)
Таблица 3
Кровопотеря (мл) | до 1000 | 1000-1500 | 1500-2100 | 2100 и более |
Кровопотеря % ОЦК | до 15 | 15-25 | 25-35 | 35 и более |
Кровопотеря% массы тела | до 1,5 | 1,5-2,5 | 2,5-3,5 | 3,5 и более |
Кристаллоиды (мл) | х3 | 2000 | 2000 | 2000 |
Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл) | 500-1000 | 1000-1500 | 2000 | |
Свежезамороженная плазма (мл/кг) | 12-Л5 | 20-30 | 20-30 | |
Эритроцитарная масса (мл) | 250-500 и более Нb <60-70 г/л | |||
При исходном нарушении гемостаза — терапия, направленная на устранение причины.* | ||||
_________________
* При исходных нарушениях гемостаза с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы на первых этапах кровопотери.
Все препараты крови необходимо переливать с использованием лейкоцитарных фильтров (приказ Минздрава России и РАМН N 244/63 от 03.07.2001).
В зарубежной и отечественной литературе сообщается о положительном опыте использования при послеродовых кровотечениях вследствие коагулопатии рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа (Ново-Севен) в дозе 90-100 мкг/кг.
Однако, требуются дальнейшие научные исследования по определению адекватной дозы, показаний и противопоказаний по использованию рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIа.
Эффективность терапии кровотечения во многом зависит от слаженности работы персонала, быстро действующего в следующих направлениях:
— Мобилизация свободного персонала. Необходим постоянный контроль за пациенткой вызвать на помощь сосудистого хирурга, акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта.
— Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
— В зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки.
— Катетеризируют одну или две периферические вены (NN 14-16G) для инфузионно-трансфузионной терапии и инфузии утеротоников.
— Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).
— Группа крови и резус-принадлежность должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение; производят забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lее-White, Е.П.Иванову; для определения показателей гемостаза.
— Доставляют препараты крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).
Схема N 1
Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении
Время введения | Препарат | Дозировка |
Одномоментно | Окситоцин вв | бед. |
Первые 30 минут | Окситоцин + Энзапрост вв | 10ед. + 2,5 мг |
Поддерживающая доза | Окситоцин + Энзапрост вв | 10 ед. + 5 мг |
Одномоментно | Энзапрост в шейку матки | 5 мг |
Приложение N 1. Очередность мероприятий по остановке маточных кровотечений в раннем послеродовом периоде
Приложение N 1
1 этап | Гипотония матки | Утеротоники (окситоцин, простагландины). Ручное обследование матки с удалением содержимого | однократно! |
Травма родовых путей | Осмотр родовых путей, ушивание разрывов (при разрыве матки — лапаротомия) | ||
Нарушение коагуляции | Терапия, направленная на нормлизацию гемостаза (переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы) | ||
При подготовке к лапаротомии | Клеммирование маточных артерий (по Бакшееву) | Внутриматочный гемостатический баллон |
кровопотеря 1500 мл
2 этап | Лапаротомия | Эмболизация маточных артерий | |||||||||||||
Наложение зажимов на сосудистые пучки (маточные, яичниковые артерии) вызов сосудистого хирурга (отсутствие специалиста) | Перевязка внутренних подвздошных артерий (наличие специалиста) | ||||||||||||||
При отсутствии эффекта | При отсутствии эффекта | ||||||||||||||
Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие нижний сегмент») | Гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра, «матрасный шов», «стягивающие | При отсутствии эффекта | |||||||||||||
При отсутствии эффекта | нижний сегмент») | ||||||||||||||
(При появлении возможности) | |||||||||||||||
Перевязка внутренних | гистерэктомия | ||||||||||||||
подвздошных артерий | |||||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Нормативные документы
для главного врача,
N 5, 2008 год
Источник
