Кровотечение в почечное пространство
В большинстве случаев такая патология как почечное кровотечение возникает либо на фоне почечной травмы органа, либо при осложнении гидронефроза (разрыв почки). В такой ситуации больной не всегда может реально оценивать своё состояние. А поэтому при подозрении на повреждение мочевыделительного органа с возможностью кровотечения в нём или в околопочечном пространстве, следует безотлагательно обратиться за медицинской помощью.
Причины кровотечения
Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по разным причинам
Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по таким причинам:
- Тупая закрытая травма органа;
- Тяжелое огнестрельное или ножевое ранение;
- Разрыв почки вследствие переполнения лоханки мочой при гидронефрозе;
- Разрыв кисты в паренхиме ткани;
- Отрыв органа от сосудистой ножки (при сильных ударах или сотрясениях).
Виды кровотечений и механизм их развития
Магистральное кровотечение чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов
Различают два вида кровотечений в мочевыделительных органах:
- Паренхиматозное. Происходит в результате разрыва паренхимы при получении травмы или разрыве абсцесса/кисты. Как правило, такая потеря крови останавливается произвольно. В месте травмы образуется гематома.
- Магистральное. Чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов. Здесь гематома образуется не сразу, а в течение некоторого периода. В этом случае организм включает компенсаторный режим и объем циркулирующей в сосудах крови самовосстанавливается за счет увеличения количества сердечных ударов в минуту. При этом кровоток мобилизуется из спазмов мелких артерий и из депо.
Стоит знать, что в некоторых случаях больной может даже не подозревать о том, что в области поврежденного или травмированного органа развилось кровотечение. Обусловлено такое течение патологии тем, что в большинстве случаев кровотечение почек происходит из-за разрыва почечных вен, между которыми в радиарном направлении локализуются повреждения (разрывы) паренхимы . В этом случае кровотечение в околопочечное пространство останавливается само собой, образуя при этом гематому. Размер гематомы будет зависеть от количества излитой крови. Кроме того, именно закрытые потери крови в почках затруднены ввиду барьера из жировой клетчатки, которая значительно впитывает в себя кровь при травме почки. Часто больной с такой патологией почки продолжает привычное существование до тех пор, пока его состояние не ухудшится ввиду кровопотери и дисфункции почки.
Важно: интенсивность потери крови и её объем полностью зависят от типа травмы и от характера повреждений сосудов мочевыделительных органов.
Стоит отметить, что при тяжелых повреждениях мочевыделительного органа у больного клиническая картина патологии может делиться на два периода:
- Первый. Период мнимого благополучия. Здесь у больного может сложиться впечатление, что угрозы для дееспособности органа в частности и жизни самого пациента в целом нет. То есть медицинская помощь, а тем более оперативное вмешательство пациенту не требуются. Длительность этого периода может занимать от 20 минут до нескольких десятков часов. Такая реакция организма обусловлена усилением компенсаторных функций организма.
- Второй. Здесь на первый план выходит симптоматика острой потери крови. В этом случае больному необходимо оказать экстренную помощь. Длительность периода может занять всего несколько десятков минут. Максимум 1,5 часа. Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности организма истощены.
Симптоматика патологии
При интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении больной ощущает боли в области поврежденного органа
В целом при интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении в околопочечное пространство или в мочевыделительную систему у больного могут отмечаться такие симптомы:
- Болезненность в области поврежденного органа. Чем обширнее травма, тем сильнее будет болевой синдром. Иногда может доводить пациента до шокового состояния.
- Примесь крови в моче. Отмечается в том случае, если у больного повреждена паренхима и чашечно-лоханочная система.
- Тошнота и рвота. Обусловлены нарушением функции поврежденного органа.
- Повышение температуры. Как правило, отмечается при особенно сильных травмах.
Важно: стоит знать, что если у больного в моче отмечаются червеобразные сгустки крови, то это свидетельствует о большой кровопотере, направленной в мочевыделительные пути.
Если же у пациента имеется сложная закрытая травма почки с множественными разрывами, размозжением тканей или отрывом органа от сосудистой ножки, то в этом случае патология будет стремительно прогрессировать и может обернуться летальным исходом для пациента. Симптоматика такого состояния выглядит подобным образом:
- Резкое головокружение;
- Расстройства зрения с образованием мурашек перед глазами;
- Смена настроений, чередующихся сонливостью и беспокойством;
- Слабость и апатичное состояние;
- Резкое побледнение кожи;
- Блеклость окраса губ и слизистой;
- Нитевидный пульс;
- Резкое падение АД;
- Прерывистое частое дыхание;
- Глухие тоны при прослушивании сердца.
Важно: при такой клинической картине необходимо как можно скорее вызывать скорую помощь. Стоит быть готовым к тому, что больной потеряет сознание. Это может свидетельствовать о терминальной (конечной) стадии патологии.
Это интересно: при закрытых околопочечных потерях крови лабораторная диагностика не всегда позволяет с точностью установить степень кровопотери. Так, и эритроциты, и гемоглобин при таких патологиях могут оставаться в пределах нормы. Диагностируют интенсивность потери крови по уровню гематокрита.
Степень кровопотери
Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно
Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно, поскольку кровь пропитывает как жировую клетчатку, так и все забрюшинное пространство. При этом некоторое количество крови выходит вместе с мочой. В целом медики могут делить уровни кровопотери на три стадии:
- Небольшая. Характеризуется наличием гематомы в области почки, которая выступает в брюшную полость. По форме она напоминает небольшую подушку.
- Умеренная. Размер гематомы приравнивается к размеру кулака.
- Значительная. В этом случае диаметр гематомы может достигать размера головки новорожденного.
Важно: минимальное количество крови, которое может быть потеряно при почечной травме, составляет 500 мл. Такая патология считается неопасной для жизни пациента, особенно при условии оказания больному скорой медицинской помощи. В некоторых случаях при более серьезных травмах больной может потерять до 2,5 литров крови, что требует незамедлительного восстановления баланса крови методом переливания её компонентов.
Помощь
Как правило, при сильных кровотечениях и тяжелом состоянии пациента больному показано срочное оперативное вмешательство. В большинстве случаев медики отдают предпочтение органосохраняющим операциям. То есть при хирургическом вмешательстве специалист пытается восстановить целостность почки и её сосудистой системы. Нефрэктомию (удаление органа) проводят в тех случаях, когда у пациента отмечается отрыв почки от сосудистой ножки и значительное размозжение тканей органа.
Стоит также знать, что при незначительных кровотечениях возможно обратное развитие гематомы. За этим процессом наблюдает лечащий врач. В этом случае у больного могут отмечаться такие признаки:
- Уменьшение размера гематомы, которая прощупывается пальпаторно;
- Наличие субфебрильной температуры (37,5-37,8 градусов);
- Редко отмечается пожелтение склер (белков глаз);
- Повышение лейкоцитов в крови;
- Повышение уровня билирубина в крови.
При этом гематома при пальпации имеет сначала эластичную структуру, а в дальнейшем при уменьшении уплотняется. Сама по себе гематома безболезненна. Нормализация температуры тела и лабораторных показателей крови занимает до 2-3 недель. За этот же период гематома полностью сходит и уже не прощупывается.
Важно: при подозрении на возможное почечное кровоизлияние следует безотлагательно обращаться к специалистам. Своевременная диагностика позволит, возможно, спасти жизнь пациенту.
Источник
Кровотечение из поврежденной почки в околопочечное пространство
в большинстве случаев через тот или иной срок после травмы останавливается
спонтанно, по-видимому, тогда, когда давление в околопочечной гематоме
уравновешивает давление крови в кровоточащих сосудах. А поскольку обычно при
повреждениях почек кровотечение происходит большей частью из разорванных вен, а
не артерий, между которыми в радиарном направлении располагаются глубокие
разрывы паренхимы, то становится понятной высокая частота самопроизвольной
остановки кровотечения из поврежденной почки. Кроме того, следует также учесть,
что по сравнению с кровотечением наружу или в свободные полости кровотечение в
околопочечное пространство в значительной мере затруднено тем, что это
пространство заполнено жировой клетчаткой. Поэтому нередки наблюдения, когда ко
времени оперативного вмешательства на поврежденной почке кровотечение из нее уже
успело самопроизвольно прекратиться.
Однако ко времени самопроизвольной остановки кровотечения из
поврежденной почки в околопочечном пространстве может накопиться различное
количество крови в зависимости от продолжительности и интенсивности
кровотечения.
Величина и интенсивность кровопотери главным образом зависят от
распространенности почечной травмы и особенностей поврежденных при этом сосудов
— их характера, вида и калибра. В случаях, когда кровотечение из поврежденной
почки паренхиматозное, оно обычно вскоре останавливается и поэтому
образовавшаяся параренальная гематома, как правило, небольшая. При магистральном
же типе почечного кровотечения, которое чаще всего бывает
венозным или артерио-венозным и редко артериальным, в большинстве случаев
образуется околопочечная гематома значительных размеров. Иногда образование
такой параренальной гематомы в силу тех или иных причин происходит не вскоре
после травмы, а в течение более продолжительного времени. В подобных случаях
клиническое течение травмы почки ни вначале, ни в более поздние
сроки не оставляет впечатления о развившемся внутреннем кровотечении; происходит
компенсаторная реакция организма по восполнению объема циркулирующей крови и
скорости кровотока за счет учащения сердечной деятельности, мобилизации крови из
депо, спазма мелких периферических артерий. Иногда лишь впоследствии в силу
значительного постепенного накопления крови в околопочечном или даже и в
забрюшинном пространстве клиническая картина внутреннего кровотечения становится
более четкой.
В большинстве случаев при изолированных повреждениях почек
имеет место небольшая кровопотеря, которая обычно не проявляется ни клиническими
симптомами, ни уменьшением числа эритроцитов, ни снижением уровня гемоглобина.
Даже в случаях более значительной кровопотери при лабораторном исследовании это
выявляется не сразу, а спустя 5—10 ч и более после травмы. Многократные
лабораторные исследования крови, которые позволяют изучить вопрос в динамике,
тоже не всегда дают достоверную информацию о степени кровопотери. Несмотря на
абсолютное уменьшение массы эритроцитов, показатели содержания эритроцитов и
гемоглобина в крови вскоре после кровопотери могут снизиться незначительно или
оставаться в пределах нормы. Более достоверным показателем кровопотери по
сравнению с гемоглобином крови следует считать уровень гематокрита. Для
получения достоверных сведений о степени кровопотери результаты лабораторных
анализов крови необходимо оценивать только в сопоставлении с результатами других
методов исследования.
Возникающее в редких случаях при закрытой травме почек сильное
кровотечение в околопочечное пространство не имеет обычно тенденции к
прекращению. Оно может иметь место при таких тяжелых повреждениях, как
множественные глубокие разрывы почки, размозжение ее, разрыв сосудов почечной
ножки. В подобных случаях может наблюдаться так называемое молниеносное течение
повреждения почки, при котором за короткий срок, если своевременно не
произведено экстренное оперативное вмешательство, наступает смерть от острой
кровопотери. У таких больных острой кровопотере соответствуют и клинические
проявления: жалобы на головокружение, мелькание мушек перед глазами, выраженное
беспокойство, сменяющееся сонливостью, общей слабостью и апатией, резкая
бледность кожных покровов и слизистых оболочек, исчезновение розовой окраски
губ, малый, частый пульс на периферических артериях, прогрессирующее падение
артериального давления, глухие тоны сердца, учащенное поверхностное дыхание,
затемнение или потеря сознания, если наступает терминальное состояние.
Заслуживает внимания тот факт, что в течении тяжелых
повреждений почки, при которых на первый план выступают
симптомы острой кровопотери, чаще можно различить 2 периода: 1 — мнимого
благополучия, когда по клинической картине создается ложное впечатление, что
речь идет о неопасной для жизни больного почечной травме, не требующей
оперативного вмешательства; 2 — выраженной острой кровопотери, когда состояние
пострадавшего прогрессивно ухудшается и возникает необходимость экстренного
оперативного вмешательства. Продолжительность 1-го периода варьирует в широких
пределах от нескольких десятков минут до многих часов, в зависимости от
интенсивности внутреннего кровотечения. По всей вероятности, 1-й период
обусловлен компенсаторной реакцией организма, направленной на восполнение объема
циркулирующей крови и скорости кровотока. Второй период, при котором появляется
приведенная выше клиническая картина острой кровопотери, указывает на истощение
компенсаторных механизмов.
Известно, однако, немало тяжелых повреждений почки, в
клиническом течении которых признаки кровотечения в околопочечное пространство
вовсе отсутствуют, а возникшая необходимость в оперативном вмешательстве
диктуется не кровотечением, а тяжестью анатомических нарушений. В подобных
случаях причина отсутствия значительного кровотечения при тяжелой травме почки
заключается в том, что, как уже было отмечено, глубокие разрывы почечной ткани
обычно происходят между артериальными стволами, которые в большинстве случаев
имеют радиарное направление. Крупные вены нередко сопутствуют артериям и поэтому
также могут остаться неповрежденными.
В отдельных исключительных случаях в силу тех или иных причин
кровотечение в околопочечное пространство может практически отсутствовать или
быть небольшим даже при повреждении сосудов почечной ножки. В литературе описаны
единичные наблюдения, когда даже при полном отрыве почки от ее сосудистой ножки
не наступало смертельного кровотечения, по-видимому, вследствие сокращения
почечных сосудов с инвагинацией интимы и их тромбоза. В. М. Рокицкий, удаливший
свободно лежащую в почечном ложе почку, полностью оторванную от ее сосудистой
ножки, отметил, что почечные сосуды почти не кровоточили. Knappenberger и соавт.
описали больного с полным отрывом почки от сосудистой ножки, который остался в
живых, несмотря на то, что операция была произведена через 21 час после
травмы.
Приведенные примеры не должны создавать ложного впечатления о
безопасности травмы сосудистой ножки почки. Повреждения сосудов почечной ножки
всегда следует расценивать как угрожающие жизни больного.
Касаясь вопроса об опасности для жизни первичных кровотечений
из поврежденной почки или сосудов ее ножки в околопочечное пространство, важно
уточнить, возникает ли угрожающая кровопотеря. Между тем решить этот вопрос
чрезвычайно трудно, так как собрать и замерить объем крови, излившейся в
околопочечное пространство, наподобие того, как это часто делают при
кровоизлияниях в брюшную полость, практически невозможно по той причине, что эта
кровь в короткий срок пропитывает околопочечную, а при обильном кровотечении и
всю забрюшинную жировую клетчатку с соответствующей стороны. Определение же
объема циркулирующей крови не отличается достаточной для этого достоверностью
при том, что часть крови изливается в мочевые пути, обусловливая гематурию.
Поэтому о величине имевшего место кровотечения из поврежденной почки можно при
операции или при вскрытии судить лишь ориентировочно, в зависимости от обилия
кровяных сгустков в околопочечном пространстве, степени и распространенности
пропитывания кровью окружающей жировой клетчатки. Обычно величину кровоизлияния
в околопочечное пространство оценивают условно как небольшое, умеренное или
значительное в зависимости от создавшегося у врача общего впечатления. Если
существование околопочечной гематомы обнаруживают при лапаротомии, когда
указанная гематома при целостности заднего листка париетальной брюшины
«выбухает» в брюшную полость, то в случаях образования в области соответствующей
почки небольшой «подушки» ее рассматривают как небольшую. Если выступающая
околопочечная гематома имеет величину с кулак, ее считают умеренной, а если эта
гематома величиной с голову новорожденного или больше, то значительных размеров.
Конечно, такая оценка величины кровоизлияния в околопочечное пространство
является в значительной мере субъективной и создает лишь ориентировочное
представление о величине кровопотери у больного.
Если считать достоверными сведения Burghele с соавт. о том, что
внешне большая и напряженная гематома, распространяющаяся за пределы
околопочечного пространства к подвздошной ямке, не содержит более 500 мл крови,
то даже значительные на первый взгляд кровоизлияния в околопочечное пространство
как будто не представляют опасности для жизни больного.
Между тем это не так. Кровопотеря в 500 мл действительно не
представляет непосредственной опасности для жизни больного, однако, даже не
говоря о повреждении сосудов почечной ножки, когда за короткий срок может
наступить кровопотеря, вызывающая смерть, при тяжелом повреждении почки
кровопотеря может составить лишь 500 мл только в случаях, когда оперативное
вмешательство производилось вскоре после травмы и большее количество крови еще
не успело излиться.
В одном из наших наблюдений тяжелой изолированной травмы почки,
сопровождающейся значительным внутренним кровотечением, приведшим к летальному
исходу, госпитализация имела место почти через 6 ч после травмы, а операция
(удаления почки) — спустя еще час. За это время, если принять во внимание данные
операции, при которой из почечного ложа было эвакуировано 1200 мл крови и
сгустков, а также результаты патолого-анатомического исследования, при котором,
кроме того, обнаружена обширная забрюшинная гематома слева, кровопотеря
составила примерно около 2,5 л крови.
В другом нашем наблюдении, закончившемся выздоровлением, из
почечного ложа при удалении почки было выбрано около 3000 мл крови и кровяных
сгустков.
При закрытых повреждениях почек кровотечение в околопочечное
пространство может носить и вторичный характер, возникнув через тот или иной
срок после травмы. Причиной таких вторичных кровотечений может быть отторжение
тромбов, развитие воспалительного процесса, наступление второй фазы при так
называемом двухфазном разрыве почки, а также увеличение в силу тех или иных
причин повреждения почки путем распространения его на неповрежденные участки
почечной паренхимы.
Клинически в подобных случаях также могут отмечаться более или
менее выраженные признаки внутреннего кровотечения, наряду с которыми можно
иногда отметить также увеличение в размере околопочечной гематомы, если ее
существование наблюдалось и раньше, или ее первоначальное появление, если после
травмы она не определялась вовсе.
Выявление у больных с закрытой травмой почки околопочечной
гематомы и наблюдение за ее обратным развитием имеет большое практическое
значение, так как часто величина этой гематомы в известной мере может указывать
на тяжесть почечной травмы и, кроме того, является хорошим косвенным показателем
течения последней. Обратное развитие околопочечной гематомы происходит медленно,
сопровождается субфебрильной температурой, иногда желтушностью склер, часто
повышением числа лейкоцитов и уровня билирубина крови. При пальпаторном
исследовании в области соответствующей почки отмечается вначале эластической
консистенции, с гладкой поверхностью, малоболезненное округлой формы
образование, которое в последующем, постепенно уменьшаясь в размере, становится
более плотным, с неровной поверхностью и безболезненным. Кривая температуры тела
и числа лейкоцитов в крови постепенно снижается и достигает нормальных цифр
примерно через 2—3 нед. К этому же времени перестает определяться пальпаторно и
околопочечная гематома.
Источник
