Кровотечение в овуляцию персистирующий фолликул
Персистирующий фолликул (ановуляторное маточное кровотечение). Причины, клиника и лечение персистирующего фолликула.
ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ ФОЛЛИКУЛ — геморрагическая метропатия, ановуляторное маточное кровотечение, ановуляторное менструальноподобное кровотечение. Нарушение менструации, встречающееся в период полового созревания, лактации и климактерия. Спорадически может наступить и вне перечисленных состояний.
Сущность заключается в том, что фолликул, достигая зрелости, не разрывается, не образуется желтое тело. Перезревший фолликул обильно и длительно секретирует эстрогены, которые вызывают чрезмерную пролиферацию эндометрия, слизистая оболочка эндометрия утолщается, переполняет полость матки, сдавливается, вследствие чего нарушается кровообращение в эндометрии, развивается некробиоз, происходит отторжение эндометрия и обильное кровотечение. Обычно в дальнейшем фолликул подвергается атрезии и перестает вырабатывать эстрогены, но в части случаев превращается в кисту. Прекращение секреции эстрогенов в свою очередь может привести к кровотечениям.
П.Ф. до кровотечения клинически характеризуется симптоматикой гиперэстрогенизма. Однако нередко ановуляторные циклы не всегда дают обильное кровотечение. Оно может быть незначительным, менструальноподобным. При этом в яичниках образуются кисты — кистозное перерождение.
Этиология не выявлена.
Имеется ряд предположений: так как П.Ф. часто наблюдается у молодых девушек с явлениями гипопитуитаризма, а также у женщин в климактерическом периоде, предполагается, что это обусловлено недостаточностью яичников. Более вероятно, что болезнь обусловлена парциальной гонадотропной недостаточностью гипофиза, когда секреция ЛГ (лютеинизирующий гормон) и ЛТГ (лактотропный гормон, пролактин) бывает настолько недостаточна, что при нормальной или повышенной секреции ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) не может способствовать процессу овуляции.
Наконец, причину объясняют утолщением белочной оболочки яичников дисгормонального или воспалительного характера, что делает овуляцию невозможной.
Клиника.
Кровотечение наступает после задержки менструации на несколько недель, даже 1—2 месяца, иногда и в срок менструации. Кровотечение по силе бывает умеренным или обильным, длится от нескольких дней до недели, приводит к выраженной анемии, гипоксемии.
Диагноз.
- Следует исключить фибромиому,
- Нарушение свертываемости крови,
- «Феномен зрачка» (раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, наполненной прозрачной стекловидной слизью;) наблюдается до кровотечения.
- Базальная температура бывает однофазной.
- Необходимо также провести цитологическое исследование выскобленного эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ.
- Общеукрепляющее, седативные средства.
- Девушкам с 21 дня менструального цикла назначается 2—10 мг прогестерона в течение б— 8 дней, способствующего секреторному превращению слизистой матки.
- При кровотечениях дозу прогестерона несколько повышают.
- При тяжелых кровотечениях — переливание крови,
- По жизненным показаниям— выскабливание полости матки даже у девушек.
- В климактерическом периоде назначают андрогены 25 мг в сутки, которые через гипофиз подавляют созревание фолликулов.
КАТЕГОРИЯ:
Источник
Персистирующий фолликул – патология функционирования яичников. Проявляется длительным его созреванием и отсутствием разрыва. При таком состоянии невозможно зачать ребенка, так как яйцеклетка не попадает в полость матки для последующего оплодотворения.
Что такое персистирующий фолликул яичника
В норме существует три фазы цикла – фолликулярная, овулятивная и лютеиновая. Первым днем цикла считается первый день менструации. Через 3-5 дней от появления кровотечения в яичниках начинает созревать доминантный фолликул, который с каждым днем увеличивается в размерах. Это сопровождается ростом гормона эстрогена. 
При достижении им максимальных значений и резком повышении лютеинизирующего гормона (ЛГ) происходит овуляция, то есть выход из фолликула яйцеклетки. При цикле в 28 дней это совершается на 14-15 день – этот промежуток соответствует длине первой фазы менструального цикла. Овуляция продолжается всего один день – именно такой срок жизни у яйцеклетки.
Оплодотворенная сперматозоидом женская половая клетка называется зиготой. В третьей фазе она прикрепляется к стенкам матки, внедряясь в ее слой. При отсутствии оплодотворения через 13-14 дней после овуляции яйцеклетка выходит из организма вместе с верхним слоем эндометрия матки, что и является менструацией.
При персистенции фолликул не лопается, следовательно, вторая и третья фазы цикла не наступают. Такое состояние может продолжаться несколько недель. В некоторых случаях он может перерождаться в кисту, которая обычно самостоятельно рассасывается через 2-3 менструальных цикла.
Персистенция в левом яичнике
Левый яичник является менее активным, чем правый. Поэтому яйцеклетки в нем созревают значительно реже. При возникновении персистенции фолликула левого яичника редко образуется киста.
В некоторых случаях левый орган может быть более активным – все это зависит от индивидуальных особенностей женщины. В таком случае яйцеклетка практически всегда созревает именно в этом яичнике.
Факт: в некоторых случаях возможен рост фолликула с последующей овуляцией или ее отсутствием в обоих яичниках одновременно.
В правом яичнике
Правый яичник считается доминантным у подавляющего большинства женщин. Именно в нем чаще всего появляется персистирующий фолликул. Здесь он с большей вероятностью склонен к перерастанию в кисту. Поэтому при обследовании гинекологи уделяют большее внимание правой стороне половых органов.
Выявление доминантного фолликула
Для этого проводится УЗИ женских половых органов. При отслеживании процесса овуляции необходима фолликулометрия – контроль роста фолликула и его разрыва. Этапы ее проведения:
- 5-7 день цикла. Определение состояния половых органов, размеров матки и толщины ее эндометрия, замер нескольких наиболее крупных фолликулов.
- 10-12 день цикла. Точное определение доминантного фолликула, скорости его роста.
- 16-18 день цикла. Выявление возможной овуляции, о присутствии которой сигнализирует жидкость в позадиматочном пространстве и появление желтого тела – оно формируется после выхода яйцеклетки. При ее отсутствии определяется размер фолликула и скорость его роста.
- 20-22 день цикла. УЗИ в этом случае назначается только при неосуществившейся овуляции. На данном этапе выявляется возможность позднего разрыва фолликула.
Дни исследований могут быть изменены в зависимости от индивидуальных особенностей женщины. При длине цикла около 35 дней овуляция может произойти только на 20-22 день, следовательно, время проведения фолликулометрии меняется.
Причины патологии
Основная причина – нарушение гормонального фона. Овуляция не происходит при низком уровне эстрогенов, длительно повышенном ЛГ или при отсутствии его скачка. При нормальной скорости созревания фолликула можно предположить сбой работы только лютеинизирующего гормона. Если же созревание происходит медленно, то эстрогенов в организме женщины недостаточно.
Нарушение гормональной функции яичников возможно при сбое работы других эндокринных органов – щитовидной железы, гипофиза или гипоталамуса.
Симптомы
Персистирующий фолликул яичника вызывает следующие изменения в организме:
- отсутствие менструации при отрицательном тесте на беременность;
- нарушение менструальной функции – длительность цикла может составлять более 40-50 дней;
- обильное и болезненное выделение крови со сгустками при менструации;
- отсутствие зачатия на протяжении года.
При образовании кисты большого размера могут ощущаться покалывания слева или справа внизу живота, тянущие боли. В некоторых случаях возможно возникновение маточных кровотечений в середине цикла – это явление сигнализирует о гормональном сбое в организме.
Диагностика персистенции
Для точной постановки диагноза необходимо провести несколько видов исследований:
- фолликулометрия – проводится на протяжении 2-3 циклов;
- исследование мазка – выявляет возможные инфекции половых путей;
- анализы крови на гормоны – необходимо определение уровня половых, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, для большей информативности исследование проводится на 5-7, 13-15 и 20-22 дни цикла;
- лапароскопия – диагностическое хирургическое вмешательство в брюшную полость для осмотра половых органов, проводится при сложности в постановке диагноза.
На период проведения всех исследований необходимо отменить гормональные препараты и оральные контрацептивы.
Методы лечения
Для лечения персистирования фолликула используются гормоносодержащие медикаменты. Их назначение возможно строго по результатам анализов. Действие таких препаратов направлено на восстановление гормонального фона, нормализацию цикла. Для этого используются лекарства с содержанием прогестерона – Дюфастон, Утрожестан, средства для стимуляции роста и разрыва фолликула – Клостилбегит, Прегнил, Летрозол. Эффективность терапии контролируется с помощью фолликулометрии.
Через несколько месяцев при отсутствии эффекта от лечения медикаменты заменяются. Иногда гинекологи назначают оральные контрацептивы на 3-6 месяцев – после их отмены работа яичников ускоряется. При необходимости зачатия вероятность беременности высока в первые месяцы после прекращения такого лечения.
Возможные осложнения
Самое опасное осложнение заболевания – образование кисты. Обычно ее размеры составляют 2-5 см в диаметре. При долгом отсутствии менструации с течением времени киста увеличивается, что может привести к ее разрыву. 
В этом случае требуется немедленная госпитализация пациентки.
Предотвратить возникновение кисты можно путем своевременного назначения лечения. При нерегулярных менструациях и дальнейшем течении заболевания риск ее образования при персистирующем фолликуле увеличивается. Если на протяжении 2-3 циклов она не уменьшается в размерах, может потребоваться проведение хирургического вмешательства.
Для того, чтобы предотвратить персистенцию фолликула правого или левого яичника, женщине необходимо тщательно следить за своим здоровьем. При изменении длины цикла или при продолжительном отсутствии менструаций необходимо обратиться к врачу для проведения исследований. При своевременном вмешательстве специалиста патология легко поддается лечению, в результате чего менструальный цикл женщины приходит в норму.
Источник
Персистенция фолликула — это гормонально-обусловленное расстройство менструальной функции, при котором нарушается фолликулогенез, отсутствует овуляция и сохраняется функционирование доминантного фолликулярного образования. Проявляется опсоменореей, спаниоменореей, меноррагией, бесплодием, болями внизу живота. Диагностируется при помощи фолликулометрии, УЗИ тазовых органов, определения уровней эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, гистологического исследования эндометрия. Основные схемы лечения предусматривают назначение гормональных средств — гестагенов, комбинаций эстрогенов с прогестинами, антиэстрогенных препаратов, аналогов ЛГ.
Общие сведения
В норме фолликулогенез регулируется фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами передней доли гипофиза. В первой фазе менструального цикла под влиянием ФСГ в овариальной ткани формируется доминантный фолликул, во второй зрелый ооцит под действием ЛГ выходит из яичника и попадает в маточную трубу. При недостаточной концентрации ЛГ (лютеотропина, лютропина) овуляция не происходит, зрелый фолликул продолжает функционировать, выделяя в большом количестве эстрогены. Клиническая картина расстройства, вызванного длительной персистенцией фолликула в пременопаузальном периоде, впервые была описана в 1915 году немецким акушером-гинекологом Робертом Шредером. Впоследствии заболевание получило название геморрагической метропатии или болезни Шредера. Позднее был выявлен вариант нарушения овуляции с кратковременным ритмичным персистированием фолликулярной ткани, характерный для пациенток подросткового и репродуктивного возраста.
Персистенция фолликула
Причины
Ключевой этиологический фактор, вызывающий расстройство, — нарушение секреции лютеинизирующего гормона гипофизом. Гормональный сбой может произойти в любом звене гипоталамо-гипофизарной системы. Основными причинами изолированного угнетения синтеза ЛГ при достаточном уровне эстрогенов, характерном для фолликулярной персистенции, являются:
- Заболевания гипоталамуса и гипофиза. Чаще гипоталамо-гипофизарная патология сопровождается нарушением секреции нескольких рилизинг-факторов или тропных гормонов. Однако при некоторых опухолях гипофиза и гипоталамуса, другой мозговой патологии (менингите, энцефалите, инсульте, аутоиммунном и лучевом поражении) возможно изолированное угнетение секреции лютеотропина.
- Возрастная гормональная перестройка. Становление механизмов гуморальной регуляции в подростковом возрасте и после родов, их дисбаланс при климаксе могут сопровождаться несинхронной продукцией люлиберина (ГнРГ), ЛГ и ФСГ. Кроме того, на фоне инволютивной атрофии эпифиза уменьшается производство мелатонина, который оказывает влияние на нормальную секрецию лютеинизирующего гормона.
- Приём фармацевтических препаратов. Синтез ЛГ может нарушаться при приёме лекарственных средств, влияющих на гипофиз, — прогестинов, антагонистов гормонов, сердечных гликозидов, фенотиазинов. Временный гормональный сбой с угнетением секреции лютеотропина возникает после воздействия высоких доз эстрогенов, входящих в состав монопрепаратов или комбинированных оральных контрацептивов.
- Стрессовые нагрузки. При длительном выполнении тяжёлой работы, постоянных эмоциональных переживаниях возрастает уровень АКТГ. Под влиянием адренокортикотропина уменьшается секреция лютропина. Из-за больших энергозатрат при стрессе нарушается выделение ГнРГ, необходимого для синтеза ЛГ. Этот же механизм лежит в основе ановуляции при нервной анорексии и спортивной аменорее.
Патогенез
Основой персистенции фолликула является отсутствие лютеиновой фазы менструального цикла. Из-за недостаточной концентрации лютеинизирующего гормона зрелая яйцеклетка остаётся в яичнике, дальнейшие физиологические изменения фолликулярной ткани не происходят, сохраняется активная секреция эстрогенов при недостаточном уровне прогестерона. На фоне абсолютной гиперэстрогении в слизистом слое матки продолжаются пролиферативные процессы. Развивается гиперплазия эндометрия, который не подвергается секреторной трансформации. При значительном разрастании внутреннего маточного слоя нарушается трофика клеток, тромбируются сосуды, начинаются некроз и десквамация. Как правило, эндометрий отторгается отдельными участками, из-за чего могут возникать обильные продолжительные кровотечения.
Классификация
Критерием систематизации клинических вариантов персистенции фолликулов служит срок, в течение которого сохраняется гормональная активность фолликулярной ткани. Такой подход учитывает особенности этиопатогенеза возможных вариантов заболевания. С учетом этого специалисты в сфере гинекологии выделили две основные формы расстройства:
- Кратковременная ритмическая персистенция. Может возникать в любом возрасте под действием факторов, вызывающих дисбаланс в секреции ГнРГ, ЛГ, ФСГ (заболеваний, стрессов, нагрузок, приёма медикаментов). Зрелый фолликул активно функционирует в течение 20-40 дней, после чего начинается менструальноподобное маточное кровотечение.
- Длительная персистенция (болезнь Шредера). Обычно развивается в предменопаузе на фоне инволютивных изменений гуморальной регуляции репродуктивной функции, в первую очередь циркадных нарушений из-за возрастной атрофии эпифиза. Продолжительная персистенция завершается атрезией фолликула и обильным кровотечением.
Симптомы персистенции фолликула
Основным проявлением расстройства являются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения. Метроррагии неритмичны. Межменструальный промежуток превышает 35 дней, нередко достигает 6-8 недель и больше. В крайних случаях менструальноподобные кровотечения возникают 2-4 раза в год. При кратковременной фолликулярной персистенции интенсивность кровянистых выделений может не отличаться от обычных менструаций, при длительной кровотечения обильные, продолжительные (более 7 дней). Женщины репродуктивного возраста предъявляют жалобы на бесплодие. У части пациенток возникают тянущие боли справа или слева в нижней части живота.
Осложнения
Накопление секрета в полости длительно персистирующего доминантного фолликула может привести к формированию, прогрессированию и разрыву кисты яичника. В некоторых случаях кистозные образования достигают 5 см в диаметре и сопровождаются стойким болевым синдромом. На фоне обильных метроррагий часто возникает вторичная железодефицитная анемия. Постоянная персистенция фолликулов сопровождается значительной гиперэстрогенией, провоцирующей злокачественное перерождение эндометрия, развитие эндометриоза, дисплазии шейки матки, маточных миом, кистозно-фиброзной мастопатии, рака груди.
Диагностика
Обследование для исключения персистенции фолликула назначают пациенткам с жалобами на нарушения менструального цикла, постоянные задержки месячных, невозможность забеременеть. Поскольку симптомы расстройства не являются патогномоничными и могут наблюдаться при других гинекологических заболеваниях, для диагностики рекомендованы методы, позволяющие выявить неовулировавший доминантный фолликул и характерные гормональные изменения:
- Мониторинг фолликулогенеза. Фолликулометрия является золотым стандартом в постановке диагноза фолликулярной персистенции. Практически до начала менструальноподобных выделений в яичнике сохраняется один или несколько доминантных фолликулов размерами 18-24 мм и более. Отсутствуют признаки овуляции — жёлтое тело не развивается, свободной жидкости в ретроматочном пространстве нет.
- Определение уровня половых гормонов. Лютеиновая фаза овариального цикла отсутствует: постоянно сохраняется высокая концентрация эстрадиола, содержание прогестерона в крови во второй половине межменструального цикла не повышается, уровень прегнандиола в моче снижен. Содержание ФСГ повышено, лютеинизирующего гормона — уменьшено, секреция гонадотропинов неритмична.
- УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование выявляет изменения, характерные для гиперэстрогении: эндометрий гиперплазирован, матка увеличена в размерах. У пациенток с ритмической персистенцией отмечается мелкокистозная дегенерация овариальной ткани, при болезни Шредера возможна поликистозная дегенерация яичников с увеличением их размеров.
- Гистологическое исследование биоптата эндометрия. В биологическом материале, полученном с помощью гистероскопии или диагностического выскабливания матки, выявляются признаки избыточной пролиферации, различных вариантов гиперплазии эндометрия — железисто-кистозной, аденоматозной, полипозной, атипичной. Возможна дисплазия слизистой оболочки.
В качестве дополнительного метода показана кольпоскопия, выявляющая гиперэстрогенные изменения шейки матки — гипертрофию с гиперплазией, псевдоэрозии, эндоцервицит, цервицит, лейкоплакию, дисплазию. В общем анализе крови часто определяется снижение уровней эритроцитов и гемоглобина. Фолликулярную персистенцию дифференцируют с беременностью, ранним климаксом, другими причинами ановуляции и дисфункциональных маточных кровотечений — адреногенитальным синдромом, поликистозом яичников, яичниковой дисфункцией при оофоритах, аднекситах, опухолях овариальной ткани и т. д. По показаниям пациентку консультируют эндокринолог, нейрохирург, онколог.
Лечение персистенции фолликула
Больным показана консервативная терапия с гормональной коррекцией расстройства. Основными целями лечения являются восстановление нормального менструального цикла, фертильности и предупреждение возможных осложнений дисбаланса половых гормонов, особенно гиперэстрогении. Для устранения фолликулярной персистенции наиболее эффективны:
- Комбинированные оральные контрацептивы. Назначение современных эстроген-гестагенных препаратов восстанавливает нормальное циклическое содержание половых гормонов в крови при отсутствии овуляции. После отмены КОК возможна быстрая нормализация менструального цикла.
- Гестагены. Прогестины блокируют избыточную пролиферацию и обеспечивают нормальную секреторную трансформацию эндометрия, снижая риск гиперэстрогенного канцерогенеза. Гестагенная терапия осуществляется при выявлении гиперпролиферативных процессов в слизистой оболочке матке.
- Циклическая эстроген-гестагенная терапия. Прием монопрепаратов по схеме физиологичного менструального цикла позволяет более точно управлять уровнем половых гормонов. Принцип действия такой гормональной терапии аналогичен применению КОК, но отличается большей вариативностью.
- Циклическая терапия ХГ и прогестинами. Служит альтернативой эстроген-гестагенным схемам при высокой эстрогенной насыщенности организма. Аналоги хорионического гонадотропина обладают лютеинизирующим эффектом, способны стимулировать овуляцию, а прогестины трансформируют эндометрий.
- Агонисты ГнРГ. Влияют на ключевое патогенетическое звено расстройства — нарушение гипоталамо-гипофизарного метаболизма. Особенно эффективны при гиперэстрогении. Преимуществом агонистов ГнРГ является селективность действия в зависимости от уровня эстрогенов.
- Аналоги лютеинизирующего гормона. Восполняют недостаток лютропина в организме, стимулируют овуляцию, поддерживают развитие жёлтого тела. С учётом возможного усиления фолликулярной секреции при персистенции применяются с осторожностью под контролем гормонального фона.
Симптоматическое лечение обычно включает применение противоанемических препаратов, медикаментозный и хирургический гемостаз при обильных кровотечениях (использование утеротоников, антигеморрагических и гемостатических средств, монофазных КОК, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки). Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с увеличением количества белков, витаминов, микроэлементов, витаминотерапией, адаптогенами. Назначают физиотерапевтические процедуры: электрофорез с сульфатами меди и цинка, шейно-лицевую гальванизацию, эндоназальный электрофорез с витамином B1 и новокаином, ультразвуковое воздействие на область матки, лазеротерапию, гинекологический массаж.
Прогноз и профилактика
Своевременное выявление персистенции фолликула и применение современных методов гормонотерапии в большинстве случаев позволяет восстановить менструальную и репродуктивную функции, предупредить возможные гиперэстрогенные осложнения. Первичная профилактика направлена на исключение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение принципов рационального питания, достаточный отдых, применение гормональной контрацепции только с учётом рекомендаций акушера-гинеколога, ограниченное назначение других препаратов, способных нарушить менструальный цикл.
Источник
