Кровотечение в легких у ребенка при искусственной вентиляции легких

Легочное кровотечение является относительно редким заболеванием, но оно значительно утяжеляет состояние больного, повышаем неонатальную заболеваемость и смертность.

.

Причины легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Этиология и патогенез заболевания в настоящее время не до конца ясны, возможно сочетание нескольких причин и механизмов у одного больного. Описано несколько патофизиологических процессов, которые могут приводить к легочному кровотечению или имеют с ним глубокую патогенетическую связь:

• Развитие отека легких вследствие критического повышения легочного кровотока при левоправом шунтировании через ОАП (чаще всего у недоношенных). Считается, что именно этот механизм способствует появлению легочного кровотечения после применения сурфактанта.
• Шок, тяжелые инфекции, ИВЛ могут приводить к высокой «текучести» капиллярной стенки и разрыву мелких сосудов легких.
• Кардиогенный отек легких при ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности, миокардите, ВПС. Легочное кровотечение вследствие кардиогенного отека чаще всего встречается у доношенных новорожденных после перинатальной асфиксии.
• Гематологические факторы: ДВС и коагулопатии могут приводить к кровотечению из различных органов и тканей. Нарушения коагуляции могут служить фактором риска или ухудшать течение заболевания, но маловероятно, что будут его непосредственной причиной.
• Показана возможность развития у новорожденных неврогенного легочного кровотечения вследствие неврологических инсультов (внутричерепное кровоизлияние, судороги, асфиксия). Это связывают с массивной α-адренергической симпатической стимуляцией, которая приводит к тяжелой вазоконстрикции системных и легочных сосудов, что повышает микрососудистое давление и изменяет легочную перфузию.

Частота случаев легочного кровотечения, но данным аутопсии, составляет от 1 до 4 на 1 000 живорожденных детей. Гистологически легочное кровотечение бывает интерстициальным или альвеолярным. Интерстициальная форма характеризуется кровотечением в плевральное, междолевое, пери-бронхиальное, периваскулярное пространства и в альвеолярную стенку. После этого кровотечение может стать альвеолярным, кровь распространится в бронхиолы, бронхи, трахею. В 1/3 случаев легочное кровотечение остается интерстициальным, в 2/3 прогрессирует до альвеолярного. Кровотечение ухудшает легочную растяжимость, повышает аэродинамическое сопротивление, инактивирует сурфактант. Развиваются гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, анемия.

Симптомы и признаки легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Легочное кровотечение чаще всего встречается у недоношенных новорожденных как осложнение ОАП и РДС, а у доношенных — после перинатальной асфиксии. Заболевание может начаться в 1-е сутки жизни, пик частоты приходится на 2-3-и сутки, после 7 дней встречается редки.

Характерно появление следующей симптоматики

• бледность, цианоз, западение податливых мест грудной клетки, тахипноэ, апноэ;
• гипоксемия, ацидоз, гиперкапния;
• снижение ДО при ИВЛ;
• артериальная гипотензия, брадикардия;
• появление крови из носа, рта, ЭТТ, возможны другие проявления кровоточивости;
• клинические признаки ОАП;
• снижение уровня гематокрита, гемоглобина и тромбоцитов;
• симптоматика застойной сердечной недостаточности, шока;
• аускультативно — множественные влажные хрипы или выраженное снижение проведения легочных шумов.

Течение заболевания может быть молниеносным, с внезапным ухудшением состояния, артериальной гипотензией, брадикардией, ацидозом и шоком; в других случаях состояние постепенно, но достаточно быстро ухудшается. Следует исключить травматичную интубацию, появление крови после санации трахеобронхиального дерева, аспирацию материнской крови.

Рентгенологическая картина

Не существует специфических диагностических признаков легочного кровотечения. Рентгенологические симптомы широко варьируют от небольших пятнистых инфильтратов и усиленного легочного рисунка до массивного затемнения легочных полей. Характерно увеличение размеров сердца. Часто наблюдается рентгенологическая картина основного заболевания (РДС, ИЭЛ, БЛД).

Диагностика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Дают следующие диагностические критерии легочного кровотечения:

• секрет из ЭТТ окрашен кровью. И любые два из следующих:
• клиническое ухудшение (цианоз, апноэ, респираторный дистресс или брадикардия);
• повышение потребности в FiO2 более 10% от базового;
• необходимость повысить PEEP более 2 см вод.ст.;
• данные рентгенографии органов грудной клетки согласуются с легочным кровоизлиянием;
• падение уровня гематокрита более 10%.

Обследование

• Рентгенография органов грудной клетки
• КОС.
• Клинический анализ крови и тромбоциты.
• Показатели гемостаза (фибриноген, протромбиновое время и др.).
• ЭхоКГ (позволяет оценить наличие ОАП, общую сократительную функцию левого желудочка).
• ЦВД.

В анамнезе возможны переливание больших объемов кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови, участки кровотечения из других органов и тканей (коагулопатии, ДВС?), длительный эпизод гипоксии, недавнее введение сурфактанта (часы), травматичная интубация, тракоцентез/дренаж в грудной клетке.

Лечение легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

Общая стабилизация состояния:

• Поддержание рН на уровне 7,30-7,45, PaO2 -60-80 мм рт. ст., PaCO2-35-50 мм рт.ст., SpO2 90-94%.
• Поддержание нормальных показателей гематокрита, глюкозы, электролитов.
• Нормализация температуры.
• Седатация/обезболивание.
• Витамин К однократно.

Респираторная поддержка. Поддерживайте проходимость ЭТТ. Если ребенок дышал самостоятельно, его следует перенести на ИВЛ с высоким уровнем PEEP. Нормализация ДО (5 6 мл/кг). Описаны случаи успешного применения ВЧ ИВЛ.

Нормализация гемодинамики. Гемодинамические нарушения обычно делятся на 4 клинических сценария:

1. Вероятная генерализованная инфекция с шоком. Показана волемическая нагрузка: 0,9% раствор NaCI, свежезамороженная плазма при ДВС, и нотропы/вазопрессоры.
2. Гиперволемия (часто после переливания коллоидов). Характерны высокое АД и тахикардия. Следует быстро ограничить введение жидкости, ввести фуросемид.
3. Гемодинамически значимый АП (см. Консервативное лечение ОАП).
4. Кардиогенный отек легких. Показаны ограничение жидкости, добутрекс, однократно фуросемид.

Лечение ДВС. При признаках ДВС рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (10 мл/кг), при тромбоцитопении — тромбоцитарной массы. При острой левожелудочковой недостаточности и гемодинамически значимом АП (а если нужно ограничение объема жидкости) любые волемические препараты, в том числе свежезамороженная плазма, противопоказаны! Чаще всего легочное кровотечение — это проблема легочной гемодинамики. Изолированные нарушения коагуляции не могут быть причиной легочного кровотечения.

Экспериментальное/не доказавшее свою эффективность лечение

• Экзогенный сурфактант показал свою эффективность в отдельных исследованиях.
• Эндотрахеальное введение адреналина. Эффективность этого вида лечения не тестировалась в РКИ.
• Гемокоагулаза. По данным рандомизированного исследования, добавление гемокоагулазы в схему лечения снижает продолжительность легочного кровотечения и ИВЛ.
• Метилпреднизолон.

Профилактика легочного кровотечения у недоношенных новорожденных детей

• Применение антенатальных кортикостероидов уменьшает неонатальную заболеваемость и, вероятно, может снизить частоту случаев легочного кровотечения.
• Проведение мониторинга ОАП.

Прогноз при легочном кровотечении у недоношенных новорожденных детей

Заболевание характеризуется высокой смертностью (по разным источникам, 30 90%). У новорожденных после легочного кровотечения чаще развивается БЛД, ИЖК III-IV степени, ПВЛ, ДЦП.

Проблема. Из эндотрахеальной трубки отмечается поступление крови. Заболеваемость легочными кровотечениями колеблется в пределах 0,8-12 на 1000 живорожденных. Данная патология развивается у > 11% младенцев с массой тела при рождении < 1500 г, которым вводится сурфактант и у 5-7% новорожденных с низкой массой тела при рождении с респираторным дистресс-синдромом. Как правило, легочное кровотечение встречается чаще всего как острое заболевание новорожденных, находящихся на искусствен­ной вентиляции легких в возрасте 2-4 дней жизни. Уровень смерт­ности сразу после легочного кровоизлияния крайне высок и может достигать 50%.

Основные вопросы

• Имеются ли у младенца какие-либо патологические признаки или симптомы? Как правило, легочное кровотечение развива­ется у младенцев с низкой массой тела, находящихся на искус­ственной вентиляции, и часто у новорожденных из двойни в воз­расте 2—4 дней жизни (обычно в первую неделю жизни). Переношенные младенцы, имеющие низкое количество баллов (от 1 до 5) по шкале Апгар, также подвержены риску возникновения крово­течения. У новорожденного резко нарастает гипоксия, а также могут возникнуть бледность, шок, апноэ, брадикардия и цианоз.
• Имеется ли у младенца гипоксия? Проводилось ли недавно пе­реливание компонентов крови? Гипоксия или гиперволемия (обычно являются следствием избыточного введения жидкос­тей) могут привести к острому повышению легочного капил­лярного давления и развитию легочного кровотечения.
• Нет ли других источников кровотечения? Существует вероят­ность, что имеется несколько источников кровотечения. Следу­ет выполнить коагулограмму и выявить причину гипокоагуля­ции. При необходимости производится вливание коллоидных растворов или компонентов крови.
• Каков уровень гематокрита в крови, поступающей из тра­хеи? Если уровень Hct крови из трахеи близок к уровню Hct ве­нозной крови, имеет место истинное кровотечение, развившееся, как правило, на фоне травм, аспирации материнской крови или геморрагического диатеза. Если уровень Hct на 15-20 про­центных пунктов ниже венозного, вероятно, развитие геморра­гического отека. Данное состояние наблюдается в большинстве случаев наличия у младенца легочного кровотечения (напри­мер, вторичного на фоне открытого артериального протока, введения сурфактантов и левосторонней сердечной недостаточ­ности; другие см. ниже).

Дифференциальная диагностика

Прямая травма. Травма дыхательных путей может быть ре­зультатом назотрахеальной интубации или оротрахеальной ин­тубации. Чрезмерно интенсивно выполненная аспирация так­же может привести к травматизации тканей. Травмы легких, полученные во время установки дренажа в плевральную по­лость, также могут вызвать кровотечение.

Аспирация желудочным содержимым или материнской кровью часто наблюдается при кесаревом сечении. В большинстве случа­ев кровь выделяется из назогастрального зонда, реже — из ЭТТ.

Коагулопатия может быть связана с сепсисом или врожденной патологией. Роль нарушения коагуляции в качестве причины легочного кровотечения неясна, но данное состояние, безуслов­но, усугубляет кровопотерю.

Другие расстройства, связанные с легочным кровотечением

1.  Гипоксия/асфиксия. Острая левожелудочковая недостаточ­ность вследствие асфиксии является крайне важным факто­ром в развитии легочного кровотечения.
2.  Гиперволемия в результате избыточного введения жидкос­ти или перегрузки жидкостью.
3.  Врожденные пороки сердца/застойная сердечная недоста­точность (особенно при отеке легких на фоне О АП).
4.  Легочная патология. Интерстициальная эмфизема легких, РДС, пневмоторакс, аспирация меконием и пневмония (вызванная грамотрицательными микроорганизмами).
5.  Сурфактант. Легочное кровотечение развивается через не­сколько часов после введения сурфактанта и в некоторых случаях связано с быстрым усилением легочного кровотока на фоне улучшения функции легких. Увеличение ЛК, в свою очередь, может вызвать геморрагический отек легких. По­лученные данные показывают взаимосвязь между развити­ем легочного кровотечения с клиническими проявлениями ОАП и введением сурфактанта. Лечебное введение сурфак­тантов не увеличивает риск развития легочных кровотече­ний, в отличие от профилактического введения препаратов данной группы.
6.  Искусственная вентиляция легких и кислородная тера­пия/токсичность .
7.  Гематологические нарушения. Тяжелая Rh-несовмести- мость, тромбоцитопения, геморрагические заболевания но­ворожденных (отсутствие возможности профилактическо­го введения витамина К).
8.  Недоношенность, ЗВУР и/или многоплодная беременность.
9.  Тяжелая гипотермия.
10. Инфекция/сепсис. Сепсис является важной причиной раз­вития кровотечения и ДВС.
11. Дефект цикла мочевины и гипераммониемия.
12. Редкие причины. Проведенные исследования продемонстри­ровали частоту развития легочного кровотечения после вве­дения RhDNas (дорназы альфа) недоношенным новорож­денным при лечении хронических заболеваний легких, мла­денцам 32-недельного гестационного возраста при лечении микроскопического полиангиита, вторичного по отношению к передаче материнского быстро прогрессирующего гломеру- лонефрита, и недоношенным младенцам при множественной лекарственной устойчивости Enterobacter cloacae. Также вы­сок риск легочного кровотечения при наличии в анамнезе хромосомной делеции 22qll, протекающей с множествен­ным расслоением легочной артериальной аневризмы, что и является причиной легочных кровотечений.