Кровотечение сосудов причина смерти

Кровотече́ние — выход крови за пределы сосудистого русла[1] или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение).

Любой вид кровотечения в зависимости от степени повреждения кровеносного сосуда сопровождается истечением крови из участка раны.

Выделяют виды кровотечения:

Капиллярное — кровь истекает из раны медленной струей, не угрожает жизни человека.

Венозное — при таком кровотечении кровь возникает при повреждении стенок вен. Из раны такого типа медленно непрерывно вытекает кровь тёмного цвета, поскольку в сосудах вен давление ниже, чем вне организма.

Артериальное — вид наиболее опасного кровотечения. Угрожает жизни организма человека. Признак — лужа крови вокруг пострадавшего: из раны пульсирующей струёй течёт кровь яркого алого цвета.

При остановке артериального кровотечения в ходе реанимационных мероприятий следует соблюдать некоторые правила:

Накладка кровоостанавливающего жгута производится выше места поражённого участка только после того, как на него будет наложена чистая марлевая повязка.
Записка с указанием времени нанесения раны — обязательна. Необходимо всё время контролировать пульс: его быть не должно.
Если у пострадавшего начинает принимать окраска поражённого участка в синий цвет — срочно снимайте первичный жгут на несколько секунд. Дать крови стечь. И снова накладывайте его, предварительно закрывая место поражения.

Примерами наружного кровотечения являются метроррагия (маточное), мелена (кишечное), внутреннего — гемоперикард, гемоторакс, гемоперитонеум, гемартроз (соответственно в полость сердечной сорочки, в полость плевры, в брюшную и суставную полости).

Гиповолемия — это значительное уменьшение объёма крови, а смерть от чрезмерной потери крови называется кровопотерей[2]. Как правило, здоровый человек может перенести потерю 10–15% общего объема крови без серьезных медицинских затруднений (для сравнения, донорство крови обычно занимает 8–10% объема донорской крови)[3]. Остановка или контроль кровотечения называется гемостазом и является важной частью как первой помощи, так и медицинской операции.

Виды кровотечений[править | править код]

По направлению тока крови[править | править код]

Наружное[править | править код]

Кровотечение называют наружным, если кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела.

Внутреннее[править | править код]

При внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях тела, не сообщающихся с окружающей средой. Это перикардиальная, брюшные полости, полости суставов, желудочков мозга, межфасциальные пространства и т. д. При этом появляются следующие признаки: бледность, холодный пот, пульс учащается и слабеет. Наиболее опасный вид кровотечений.

Скрытое кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д. Иногда бывает так мало, что определяется только специальными методами исследования. Может быть значительным при скоплении крови в межмышечных пространствах и серозных полостях.
Явное кровотечение — кровотечение, которое легко определяется при осмотре.

По повреждённому сосуду[править | править код]

В зависимости от того, какой сосуд повреждён, кровотечение может быть капиллярным, венозным, артериальным и паренхиматозным. При наружном капиллярном кровотечении, кровь выделяется равномерно из всей раны (как из губки); при венозном она вытекает равномерной струйкой, имеет тёмно-вишневую окраску (в случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания). При артериальном: изливающаяся кровь имеет ярко-красный цвет, она бьёт сильной пульсирующей струёй (фонтаном), выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений. Смешанное кровотечение имеет признаки как артериального, так и венозного.

Капиллярное

Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно-красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объёме, медленно. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на поражённой поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.

Венозное

Венозное кровотечение характеризуется тем, что из раны постоянным потоком струится тёмная по цвету венозная кровь (либо ярко-алая если повреждена легочная вена). Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться потоком крови, поэтому возможна кровопотеря. При оказании помощи на рану необходимо наложить давящую марлевую повязку.
Жгут применяется только в крайнем случае, если не получается остановить кровь давящей повязкой. Его нужно накладывать так, чтобы затруднить поступление венозной крови к ране, в случае повреждения конечности, жгут должен быть наложен ниже места повреждения (ближе к концу конечности). Под жгут необходимо положить мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу и оставить подпись с точным временем, когда был наложен жгут.

Артериальное

Артериальное кровотечение легко распознается по пульсирующей струе ярко-алой (темно-красной при повреждении легочной артерии) крови, которая вытекает очень быстро, возможно даже фонтанирует. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения (ближе к телу). Далее накладывают жгут, который необходимо ослаблять каждый 1 час (зимой — 30 минут) у взрослых и на 20-40 минут — у детей, обязательно оставляем записку о времени наложения жгута (лучше всего букву Ж и время наложения написать на лбу пострадавшего — записка может потеряться). Если держать дольше, может наступить омертвление тканей.

Паренхиматозное

Наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки, селезёнка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая[4] поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Остановить такое кровотечение очень трудно.

Смешанное кровотечение

Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов. А также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости.

По происхождению[править | править код]

По происхождению кровотечения бывают травматическими, вызванными повреждением сосудов, и атравматическими, связанными с их разрушением каким-либо патологическим процессом или с повышенной проницаемостью сосудистой стенки.

Травматическое

Травматическое кровотечение возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани, превышающего их прочностные характеристики. При травматическом кровотечении под действием внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения.

Патологическое

Патологическое кровотечение является следствием патофизиологических процессов, протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно сосудистой и свертывающей системы крови. Данный вид кровотечений развивается при минимальном провоцирующем воздействии или же вовсе без него.

По степени тяжести[править | править код]

Лёгкое

10—15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %

Среднее

15—20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %

Тяжёлое

20—30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %

Массивное

>30 % ОЦК, более 1500 мл

Смертельное

>50—60 % ОЦК, более 2500—3000 мл

Абсолютно смертельное

>60 % ОЦК, более 3000—3500 мл

По времени[править | править код]

Первичное — кровотечение возникает непосредственно после повреждения сосудов (капилляров) .
Вторичное раннее — кровотечение в первые 72 часа после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате со- скальзывания или прорезывания лигатур с сосудов.
Вторичное позднее — кровотечение спустя 72 часа (3 суток) после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.

Механизм компенсации[править | править код]

Для исходов кровотечения большое значение имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состояние организма и сердечно-сосудистой системы.
В механизме компенсации выделяют 4 стадии.

Сосудисто-рефлекторная.
Гидремическая
Костномозговая
Восстановительная

Сосудисто-рефлекторная стадия[править | править код]

Первая стадия, развивается на первые — вторые сутки после повреждения. При кровотечении в первую очередь уменьшается ОЦК, возникает гиповолемия, что стимулирует симпатоадреналовую систему. Адреналин воздействует на ёмкостные сосуды — вены — и вызывает повышение тонуса сосудистой стенки. В результате кровь, в норме депонированная в венах, включается в кровоток. Временно увеличивается венозный возврат к сердцу, что приводит к нормализации кровообращения.

Гидремическая стадия[править | править код]

Характеризуется увеличением ОЦК за счёт включения в кровоток межклеточной жидкости и задержки жидкости в организме. Для человека массой 75 кг мобильный объём межклеточной жидкости равен 20 литрам, однако мобильным является только половина из них, а практически в кровеносное русло попадает лишь около 500—700 мл (на этом основана безопасность донорства). Механизм этой стадии нейроэндокринный. Кровопотеря вызывает резкое снижение ОЦК (гиповолемию). Возбуждённые волюморецепторы, расположенные в каротидном синусе и в дуге аорты посылают сигналы в задний гипоталамус, в котором синтезируется альдостеронстимулирующий фактор (рилизинг-фактор). Под его воздействием начинается выработка альдестерона в надпочечниках. Гормон вызывает задержку натрия в организме путём увеличения его реабсорбции в дистальных канальцах почек. Увеличение содержания натрия в крови вызывает возбуждение осморецепторов. Сигнал идет в передний гипоталамус, из которого — в гипофиз. Стимулируется выработка антидиуретического гормона, который вызывает реабсорбцию воды в почках. Кроме этого, в процессе участвует ренин-ангиотензиновая система.

Костномозговая стадия[править | править код]

Гипоксия, вызванная кровотечением стимулирует синтез эритропоэтина в почках. Активируется эритропоэз, образуются молодые формы красного ростка, которые выходят в периферическую кровь.

Последствия[править | править код]

В результате любого кровотечения снижается количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьёт струёй, истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за три минуты. Хотя при очень тяжёлых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов.

Все изменения в организме при кровотечениях можно разделить на общие и местные.

Общие изменения[править | править код]

Общие изменения направлены в основном на возмещение потери крови (см. Механизм компенсации)
В сердце наблюдается уменьшение сократительной активности миокарда, что влечёт уменьшение сердечного выброса и ещё больше снижает ОЦК. В лёгких из-за недостаточности кровообращения развивается отек лёгкого, что приводит к так называемому шоковому лёгкому. Из-за снижения кровотока в почках уменьшается фильтрация и развивается анурия. В печени развивается центроглобулярный некроз. Может развиться паренхиматозная желтуха.

Местные изменения[править | править код]

При наружном кровотечении диагноз ставится на основе визуально наблюдаемого кровоизлияния. При внутреннем кровотечении диагноз ставится на основании общего состояния больного, его анамнеза (например, при наличии у больного язвы желудка можно заподозрить желудочное кровотечение из неё) и дополнительных исследований. При кровотечении из лёгкого кровь выходит из полости рта, имеет красную окраску и пенится. При кровотечении из пищевода как правило кровь также алая. При желудочном кровотечении кровь, выходящая через рот, имеет цвет «кофейной гущи» из-за реакции в желудке с соляной кислотой. Если кровоизлияние происходит в кишечнике, кал приобретает окраску и консистенцию, называемую «дегтеобразной». При кровотечении в почечной лоханке моча становится красной (т. н. макрогематурия).

При скрытых кровотечениях определить симптомы бывает непросто. Часто для уточнения диагноза применяются диагностические пункции.
При гемотораксе симптомами являются одышка, затруднение дыхания, ослабление перкуторного звука над областью скопления крови. Показана диагностическая пункция и рентген для уточнения диагноза. При кровотечении в брюшную полость основным местным симптомом является вздутие живота, также притупление перкуторного звука. Кровотечение в полость сустава местно выявляется припухлостью сустава и его покраснением. При кровотечении в полость перикарда — т. н. тампонада сердца — происходит остановка сердца. При кровоизлиянии в мозге нарушения в основном связаны с расстройствами в нервной системе.

Первая помощь[править | править код]

Способы остановки[править | править код]

Способы остановки кровотечения делятся на два типа — временные и окончательные. Временная остановка применяется при экстренной помощи на месте до доставки больного в стационар, окончательная — только в операционной.

Временные способы остановки[править | править код]

Способы временной остановки зависят от типа кровотечения:

Капиллярное:
- Слабые капиллярные кровотечения останавливаются сами без посторонней помощи.
- Сильные достаточно перебинтовать.
- При этом рану следует дезинфицировать.
Венозное:
- Основным способом остановки кровотечения является сильное давление (компрессия) на рану руками: правило 3Д «Давим-Десять-Десять» — давить на рану двумя руками (десять пальцев) в течение 10 минут. При несильных кровотечениях достаточно пальцевого прижатия раны до 10 минут.
- Местные гемостатические средства в виде порошков, гранул или салфеток позволяют останавливать до 80 % даже сильных кровотечений любой локализации в сочетании с использованием компрессии раны и давящей повязки.
- Давящая повязка накладывается на рану в сочетании с местными гемостатическими средствами или без них. Давящая повязка выполняется из салфеток или перевязочного пакета и тугого бинтования эластичным бинтом.
Артериальное:
- Жгут является средством остановки только артериальных кровотечений. Сразу же жгут накладывается только при ампутациях и разрушениях конечностей, при фонтанирующем кровотечении, либо при нахождении пострадавшего в зоне непосредственной опасности. В большинстве (70-80 %) остальных случаев кровотечение можно остановить с помощью местного гемостатического средства и сильного постоянного прижатия раны руками (10 минут при отсутствии местного гемостатического средства, 3 минуты — с использованием местного гемостатического средства). При наложении жгута время наложения пишут на лбу пострадавшего в формате ЧЧ:ММ — записки из-под жгута теряются при транспортировке (особенно в боевых и экстремальных условиях). Неправильное наложение жгута, использование веревок, узких полос ткани и проволоки в 50 % приводит к ампутации конечностей. Чем шире жгут — тем легче остановить кровотечение. Жгут может быть наложен на время до часа летом и полу часа зимой. Раннее ослабление жгута непрофессионалом может привести к возобновлению кровотечения и смерти от кровопотери.
В случае нахождения пострадавшего с любым сильным кровотечением в зоне непосредственной опасности (например, при нахождении раненого под обстрелом), применяется жгут вне зависимости от типа кровотечения. После эвакуации пострадавшего в относительно безопасную зону, определяется тип кровотечения и если артерии не повреждены, жгут снимается и дальше помощь оказывается по алгоритму для венозного кровотечения.
Внутренние:
- Первая помощь заключается в как можно скорейшем доставлении пострадавшего в медучреждение.
Заблуждением является использование льда и холода при массивных кровотечениях: кровь быстрее сворачивается при повышенных температурах. Поэтому пострадавшего и рану нужно согревать, а не охлаждать. Для согревания пострадавшего при транспортировке или ожидании помощи можно использовать отражающее одеяло спасателя.

Окончательные способы остановки[править | править код]

Ушивание сосудов;
Тампонада раны — в случае невозможности ушивания сосудов;
Эмболизация сосудов. При этом методе в сосуд вводится пузырек воздуха, который фиксируется на сосудистой стенке точно в месте повреждения. Наиболее часто применяется в операциях на сосудах головного мозга;
Изменение — при помощи введения естественных и синтезированных искусственно местно и в общий кровоток.

См. также[править | править код]

Аневризма
Постгеморрагическая анемия
Геморрой
Коагуляция
Кровь
Кровопотеря
Кровообращение
Кровеносный сосуд

Примечания[править | править код]

Литература[править | править код]

Кровотечение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
Батуев А. С. Большой справочник для школьников и поступающих в вузы.— М.:Дрофа, 2004.С.848
Рохлов В. С. Справочник школьника.— М.:АСТ-ПРЕСС,2001.С.704
Емельянов С. И. Общая хирургия — М.: Медицинское информационное агентство, 2003, с 47 — 74.

Ссылки[править | править код]

Первая помощь при кровотечениях (учебный фильм)
Тактика оказания первой помощи при массивном наружном кровотечении

Источник

Кровотечение (геморрагия) и связанная с ним кровопотеря относятся к наиболее опасным осложнениям травматических повреждений и ряда заболеваний, требующих срочного оказания медицинской помощи. Острая массивная кровопотеря нередко является основной причиной летального исхода.

Содержание:

Классификация
Патогенез
Артериальное кровотечение
Венозное кровотечение
Капилярное кровотечение
Внутриполостные кровотечения
Симптомы малокровия
Внутричерепное кровотечение
Внутриплевральные кровотечения
Внутритканевое кровотечение
Виды кровопотери
Как накладывать жгут
Гемодинамические кровезаменители

По данным некоторых авторов, от кровопотери на поле боя погибали до 50 % раненых, в числе погибших у 61% были ранения сосудов грудной и брюшной полости, у 36 % — сосудов конечностей, при которых кровотечение можно было остановить, применив простейшую закрутку, и у 3 % — ранения сосудов прочих областей тела. На долю смерти от наружных кровотечений приходилось 14,2 % случаев, от внутренних — 10,5 %.

Быстрая потеря организмом 35 % всего объема крови приводит к смертельному исходу; при медленной кровопотере перестройка гемодинамики обеспечивает длительную жизнедеятельность.

При классификации кровотечений учитываются различные признаки: причина, вызвавшая кровотечение (травма, болезнь); характер поврежденного сосуда (артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное); время возникновения (первичное, вторичное), скорость излияния крови (медленное, быстрое и молниеносное); место излияния (наружное, внутреннее кровотечение); частота возникновения кровотечения (однократное, повторное).

Патогенез функциональных расстройств при острой и большой кровопотере сложен, так как в его основе лежат недостаточность кровообращения, острое малокровие и кислородное голодание.

Расстройства кровообращения прежде всего нарушают деятельность ЦНС, вызывая вначале ее возбуждение: учащение сердечных сокращений и дыхания, спазмы мелких сосудов, двигательная и речевая активность, а затем угнетение (головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, падение АД, понижение функции секреторных органов, изменение обмена веществ, выражающееся в нарушении окислительных процессов и кислотно-щелочного равновесия).

При острой большой кровопотере в организме происходят значительные специфические изменения, направленные в первую очередь на восстановление объема циркулирующей крови в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие и др.) и на самопроизвольную остановку кровотечения. В этих экстремальных условиях включаются адаптационные (приспособительные) механизмы, основными из которых являются следующие:

— гемодинамические, обусловливающие спазм периферических сосудов, учащение сердечных сокращений, перераспределение тока крови по участкам организма, усиленное поступление тканевой жидкости в кровяное русло.

— кровяные — усиленное поступление крови из депо (печень, селезенка) в сосуды, увеличение свертываемости крови;

— дыхательные — углубление дыхания, повышение насыщенности крови кислородом, усиление присасывающего действия грудной клетки;

— тканевые — более полное поглощение и использование кислорода клетками и тканями организма, снижение потребления кислорода тканями, а также временный переход некоторых тканей на анаэробное дыхание.

Особое значение в этих случаях приобретает самопроизвольная остановка геморрагии за счет свертывания крови и образования, сгустков (кровяных тромбов), которые закупоривают поврежденные сосуды.

В свертывании участвует несколько компонентов крови, находящихся в неактивном состоянии: тромбоциты (кровяные пластинки), протромбин, фибриноген и соли кальция. Свертывание крови представляет собой фазовый процесс, происходящий с определенной скоростью и последовательностью.

Соприкасаясь с неровными краями раны и с атмосферным воздухом, непрочная оболочка тромбоцитов разрушается и выделяется активное вещество тромбопластин, в результате чего неактивный протромбин переходит в активную свою форму — тромбин, а фибриноген в фибрин, выпадающий в виде тончайших нитей, которые вместе с белками и форменными элементами крови образуют тромб, способный самопроизвольно останавливать незначительное кровотечение. В случаях повреждения крупных сосудов, когда струя крови выбивает из раны образовавшийся тромб, необходимо помочь организму справиться с кровопотерей, применив доступные способы остановки геморрагии.

Продолжающееся кровотечение истощает резервные запасы компонентов крови, особенно фибриногена, что понижает свертываемость крови, усиливает кровоточивость и создает порочный замкнутый круг, разорвать который можно только своевременной остановкой кровотечения.

Патологоанатомическая картина. Смерть от острого малокровия обычно наступает в первые сутки ранения. На секции обнаруживается картина общего обескровливания; микроскопически наблюдаются повсеместное запустение капилляров, скопление лейкоцитов в капиллярах внутренних органов, мелкие геморрагии в головном мозге, легких, под эпикардом. Непосредственной причиной смерти от острого малокровия является тканевая асфиксия.

Диагностика наружных кровотечений, сопровождающихся видимым излиянием крови, обычно не представляет трудностей.

Артериальное кровотечение, возникшее в результате повреждения сравнительно крупного сосуда, характеризуется пульсирующей кровяной струей, вытекающая кровь ярко-красная за счет большого количества кислорода.

При венозном кровотечении кровь истекает медленно, вялой струей, темно-красного (вишневого) цвета за счет большого количества углекислого газа в ней. Характер анатомического расположения сосудов чаще всего обусловливает смешенное артериально-венозное кровотечение.

Менее опасно наружное капиллярное кровотечение (травма кожного покрова тела), при котором капельки крови, сливаясь вместе, покрывают всю раневую поверхность; такое кровотечение часто останавливается самопроизвольно.

Наиболее опасны внутриполостные (скрытые) кровотечения, в основе которых лежат повреждения кровеносных сосудов или паренхиматозных органов, богатых капиллярами (печень, почки, легкие и др.). Поставить первоначальный диагноз таких кровотечений трудно. Общими в этих случаях могут быть симптомы нарастающей острой кровопотери и накопление жидкости в той или другой полости.

Общими симптомами острого малокровия являются: появление слабости, нарастающей во времени при продолжающемся кровотечении, снижение АД, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, головокружение, обморок, потеря сознания, а также судороги, которые указывают на опасность для жизни пострадавшего.

В основе этих симптомов лежат в первую очередь нарушения со стороны ЦНС в силу кислородной недостаточности головного мозга.

Внутреннее кровотечение в череп в силу неподатливости черепной коробки быстро ведет к развитию грозного осложнения — отеку и сдавливанию (компрессии) головного мозга, сопровождающихся тяжелыми расстройствами. Первым серьезным симптомом прогрессирующего отека является возобновление или усиление головной боли, появляющейся часто вслед за «светлым промежутком» (временное облегчение). Вскоре присоединяются психомоторное возбуждение, симптомы раздражения мозга (рвота, сужение зрачка на стороне гематомы), сменяющиеся угнетением (вялость, заторможенность, потеря сознания, падение АД, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности).

Диагностическими признаками могут служить возникающие парезы, параличи и другие нарушения функций головного мозга.

Весьма значительными бывают кровотечения в брюшную, грудную и тазовую полости, что сопровождается картиной шока, скоплением большого количества крови в полостях со специфическими расстройствами функций поврежденных органов. Кровотечение в перикард вызывает тампонаду сердца (чувство болезненного напряжения в области сердца с иррадиацией боли в левое плечо, затруднение дыхания и кровообращения, цианоз, сердечная тупость, слабое прослушивание тонов сердца, частый, едва ощутимый пульс, расширение вен шеи, потеря сознания).

Внутриплевральные кровотечения, кроме общих признаков острого малокровия, характеризуются симптомокомплексом гемопневмоторакса (наличие воздуха и крови в плевре, нарушение дыхания, смещение сердца в противоположную сторону), что определяется перкуссией, аускультацией, ренгенологическими и другими исследованиями. Скопление крови в брюшной полости создает картину «острого живота», при этом перкуторно определяется тупой звук в отлогих частях живота, смещающийся при изменении положения тела больного (важный диагностический признак!).

В неясных случаях для диагностики кровотечений в перикард, плевру и полость живота прибегают к пункции соответствующей полости.

Обильным, иногда смертельным кровотечением у женщин могут сопровождаться ранения венозных сплетений влагалища, клитора, маточных труб, яичников и беременной матки.

Проявлением внутренних кровотечений служат кровохарканье (haemoptoe), кровавая рвота (haematemesis), маточное кровотечение (metrorrhagia), выделение крови с мочой (haematuria), скопление крови в плевральной полости (haemathorax).

При ранении легких алая, пенистая кровь выделяется через рот или рану; при ранении желудка рвотные массы напоминают кофейную гущу; ранение верхнего отдела кишечника диагностируется появлением дегтеобразного стула, а нижнего отдела кишечника — свежей крови в виде капель или прожилок в каловых массах.

Внутритканевое кровотечение характеризуется появлением гематомы или диффузным распространением крови в тканях, с последующим образованием синяка.

Тяжесть функциональных расстройств и опасность кровотечения зависят в первую очередь от количества потерянной крови и скорости ее излияния. Следовательно, чем крупнее поврежденный сосуд, тем опаснее кровотечение. По наблюдениям некоторых авторов, размеры смертельной кровопотери колеблются в значительных пределах (В. Р. Брайцев, С. И. Спасокукоцкий пишут о потере 4/5 всей крови, В. Н. Шамов — 2/5, а П. А. Герцен — 1/3). У детей опасной является и меньшая потеря крови, так как они плохо переносят кровопотерю в силу недостаточного развития адаптационных механизмов.

Принято различать 3 вида смертельной кровопотери: острое кровотечение со смертельным исходом в первые же минуты после ранения, острое малокровие и протрагированное кровотечение (менее интенсивная кровопотеря, при которой смерть наступает в сроки позднее 16—24 ч).

По объему потерянной крови различают кровотечения: небольшое (до 500 мл), средней тяжести (до 1000 мл), большое (до 1500 мл) и массивное (свыше 1500 мл).

Особенно неблагоприятно резкое уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), являющейся основной причиной смерти. Точно определить величину кровопотери и ОЦК довольно трудно. Кроме субъективных и клинических признаков, используют различные современные методы.

При небольшой кровопотере уровень гемоглобина составляет 100 г/л, а гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)—0,38 л/л; при большой кровопотере уровень гемоглобина падает до 60 г/л, а показатель гемокрита — до 0,23 л/л. О степени кровопотери можно также судить по уровню центрального венозного давления.

Напомним о несоответствии между величиной кровопотери и состоянием красной крови, АД и другими показателями.

Однако при постановке первоначального диагноза, особенно на догоспитальном этапе, следует обязательно учитывать частоту сердечных сокращений и уровень АД. Так, при небольшой кровопотере (до 15 % от ОЦК) частота пульса составляет около 90 в минуту, а АД 110/70 мм рт. ст.; при средней тяжести (до 20 % от ОЦК) — 100 в минуту и 100/70 мм рт. ст.; в тяжелых случаях (свыше 25 % от ОЦК) — 130 в минуту (нитевидный) и 80/60 мм рт. ст. соответственно.

Дополнительными показателями могут служить изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (цианоз, обескровливание), а также частота дыхания, увеличивающаяся с нарастанием кровопотери. Считается, что средняя кровопотеря при шоке I степени соответствует около 0,5 л, II степени — около 1 л, III степени — около 1,5 л; терминальный шок — 2,5 л крови.

Крайне неблагоприятно на фоне кровотечения протекают травматический шок, острая лучевая болезнь, раневая инфекция и комбинированная травма.

Порочный круг возникает при сочетании ранений и острой лучевой болезни, которая сама сопровождается обильной капиллярной внутренней геморрагией, понижением свертываемости крови и угнетением кроветворных органов.

Грозным, нередко смертельным осложнением ранения сосудов, особенно крупных венозных стволов, расположенных близко к сердцу, является воздушная эмболия, возникающая за счет засасывания в кровь воздуха, пузырьки которого могут закупорить сосуды мозга, сердца, Легких и других органов.

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи применяют различные способы временной (предварительной) остановки кровотечения. Давящую повязку накладывают при повреждении мелких сосудов и незначительном кровотечении. При ранении конечностей можно воспользоваться их максимальным сгибанием в области локтевого, коленного и тазобедренного суставов. Незначительное венозное кровотечение можно остановить, придав конечности возвышенное положение.

Эффективно прижатие пальцами кровеносного сосуда на протяжении к костям скелета выше места ранения.

Так, височную артерию прижимают I пальцем руки к височной кости впереди ушной раковины, нижнечелюстную артерию — I пальцем руки к углу нижней челюсти, общую сонную артерию — II, III, IV и V пальцами руки спереди к шейным позвонкам, подключичную артерию — I пальцем или I, II, III и IV пальцами руки с внутренней стороны сбоку от двуглавой мышцы плеча; бедренную артерию прижимают в паховой области к костям таза сжатым кулаком.

Осуществив пальцевое прижатие сосуда и выиграв время, необходимо принять срочные меры к наложению кровоостанавливающего жгута или закрутки для транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение.

При наложении жгута надо соблюдать определенные правила: его накладывают выше места ранения, ближе к ране, не на голое тело, а на одежду; нельзя жгут затягивать очень сильно (опасность травмы тканей, сосудов, нервов) или слабо (это вызовет лишь усиление кровотечения). Продолжительность наложения жгута не более 2 ч (летом) и 1 ч (зимой), после чего его нужно снять. Детям жгут накладывают на срок в 2 раза меньший, чем взрослым. Если требуется держать жгут больше указанного времени, то его необходимо ослабить на 10—15 мин, осуществляя при этом пальцевое прижатие сосудов, и снова наложить. Правильность наложения жгута контролируют по исчезновению пульса на соответствующей конечности или остановке кровотечения.

Время наложения жгута обязательно отмечают в записке, которую подкладывают на видном месте под жгут или ходы бинта повязки.

При отсутствии табельных (фабричных) жгутов вместо них можно использовать закрутки, изготовленные из подручного материала (бинт, платок, косынка, поясной ремень). В качестве закрутки нельзя применять проволоку, веревку.

Необходимо помнить, что длительно наложенный жгут спасает пострадавшему жизнь, но может привести к потере конечности. Продолжительная компрессия, вызванная жгутом, является сильным шокогенным фактором, ведет к некрозу тканей и способствует развитию тяжелых раневых осложнений.

Раненых с наложенными жгутами и внутренним кровотечением необходимо срочно эвакуировать в лечебные учреждения, в первую очередь оберегая от переохлаждения и перегревания.

В лечебных учреждениях применяют способы окончательной остановки кровотечения, с обязательным снятием жгутов. Перевязка мелких сосудов на протяжении, сшивание крупных сосудов с помощью специальных аппаратов входят в объем первичной хирургической обработки раны и полостных операций при повреждении внутренних органов. В лечебной практике используют большой арсенал сосудосуживающих и кровоостанавливающих медикаментозных средств: 1 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 1 % раствора викасола внутримышечно. Повторно 5 % раствор аминокапроновой кислоты, свежезамороженную плазму, 10 мл 10 % раствора глюконата кальция внутривенно или в таблетках по 0,5 г внутрь 3 раза в день, а также гемостатическую губку, вату, тампоны, фибринные пленки и пр. При кровотечении из матки показаны питуитрин (по 20—40 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида) или препараты спорыньи.

При борьбе с кровопотерей переливают цельную одногруппную качественную кровь, отдельные компоненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная массы, плазма, альбу