Кровотечение при разрыве шейки матки
При доношенной беременности ткань шейки матки становится мягкой не только по периферии, но и в области шеечного канала и внутреннего зева. По консистенции шейки, ее длине, расположению в малом тазу, а также по проходимости цервикального канала можно судить о готовности организма к родам. Большая роль в подготовке беременной к родам принадлежит эстрогенным гормонам. Различают несколько градаций (степеней) готовности или «зрелости» шейки матки. Признаки готовой к родам или «зрелой» шейки матки следующие: шейка короткая (длина ее 2 см и меньше), мягкая во всех отделах, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев. «Созревающая» или «дозревающая» шейка матки может быть разной длины, по периферии она мягкая, консистенция ее напоминает консистенцию мочки уха; в области шеечного канала и внутреннего зева ткань более плотной консистенции и похожа скорее на хрящ ушной раковины; наружный зев и цервикальный канал могут пропускать один палец, но внутренний зев закрыт. «Незрелая» или не готовая к родам шейка имеет длину 3 см и более, закрытый наружный зев, достаточно плотную консистенцию; ось ее может быть отклонена как в сторону крестца, так и к лонному сочленению.
Частота разрывов шейки матки в родах находится в прямой зависимости от степени «зрелости» шейки матки к началу родов. Морфологические изменения шейки матки, как, например, рубцы после различных травм, возрастные изменения, состоящие в замещении мышечной ткани шейки соединительной тканью, воспалительные заболевания и т. п., способствуют также возникновению разрывов шейки матки в родах.
Разрывы шейки матки бывают самопроизвольные и насильственные.
В течение первого периода нормальных родов шейка матки сглаживается, наружный зев раскрывается, края его истончаются. Одновременно с этим процессом предлежащая часть плода вставляется во вход в малый таз. У первородящих женщин в конце периода раскрытия возникают множественные поверхностные надрывы краев наружного маточного зева, сопровождающиеся незначительными кровянистыми выделениями и не требующие никакого лечения. Благодаря этим надрывам наружный зев рожавшей женщины в дальнейшем имеет щелевидную форму. Он более широкий, чем у женщины, не имевшей родов.
Самопроизвольные разрывы шейки матки наступают обычно сбоку, в участке наибольшего натяжения ткани. Поскольку в родах чаще встречается первая позиция затылочного предлежания плода, то разрывы шейки матки обнаруживаются ч:аще всего слева.
Способствуют наступлению разрывов с одной или с двух сторон быстрые роды, когда темп продвижения головки настолько стремителен, что шейка не успевает полностью раскрыться. Это может наблюдаться даже при преждевременных родах, чаще у первородящих женщин. При родах крупным плодом или при разгибательных вставлениях головки плода также часто наблюдаются разрывы шейки матки вследствие чрезмерного растяжения краев зева. Наступлению разрыва способствует ригидность тканей, нарушение питания тканей в результате длительного сдавления их, так, например, ущемление губы шейки матки может произойти при узком тазе и головном предлежании плода.
Следовательно, среди всех рожениц можно выделить так называемую группу риска возможного самопроизвольного разрыва шейки матки в родах, в которую должны быть включены первородящие женщины старшего возраста, первобеременные с признаками полового инфантилизма, женщины, перенесшие в прошлом операции на шейке матки, в том числе и диатермохирургические вмешательства, роженицы с преждевременным отхождением околоплодных вод, с быстрым или стремительным течением родов, с крупным плодом, с разгибательным вставлением головки плода. Особенного внимания заслуживают женщины, начинающие рожать при «незрелой» шейке матки.
С целью профилактики возможного разрыва шейки матки в родах роженицам, относящимся в группу риска, необходимо применять с самого начала родов спазмолитические средства. С этой целью применяются 1,5% раствор ганглерона 2,0 мл внутримышечно, но-шпа 2% раствор 2 мл подкожно или внутримышечно, 2% раствор папаверина гидрохлорида 2 мл под кожу. Спазмолитическим действием обладает также промедол, который применяется в виде 2% раствора по 1 мл подкожно при интенсивных и болезненных схватках.
Все спазмолитические средства можно применять повторно с интервалом в 4—6 ч, но не более 3—4 раз в сутки. Использование спазмолитиков требует тщательного контроля за артериальным давлением роженицы.
Насильственные разрывы возникают при некоторых оперативных вмешательствах. Наиболее часто шейка матки травмируется при наложении полостных акушерских щипцов, при извлечении плода за тазовый конец, при плодоразрушающих операциях.
Разрыв шейки матки может сопровождаться обильным кровотечением, если повреждается цервикальная веточка маточной артерии. Кроме того, повреждение тканей шейки матки может послужить входными воротами для проникновения инфекции и развития в послеродовом периоде язвы шейки матки, воспаления околоматочной клетчатки (параметрита), тромбофлебита маточных или тазовых вен и других послеродовых осложнений. В отдаленные после родов сроки старый разрыв шейки матки приводит к деформации шейки, зиянию наружного маточного зева, вывороту слизистой цервикального канала, легкому возникновению воспалительного процесса шейки матки (эндоцервицита), к недонашиванию последующих беременностей и может явиться причиной многих других гинекологических заболеваний. Поэтому с целью профилактики этих осложнений шейка матки должна осматриваться сразу после родов у каждой женщины, независимо от того, есть у нее кровотечение или нет, и независимо от того, были данные роды у женщины первыми, вторыми или пятыми, т. е. шейку матки необходимо осматривать после родов у каждой родильницы.
В зависимости от глубины повреждения различают три степени разрывов шейки матки. К разрывам первой степени относятся разрывы не более 2 см длиной; ко второй степени — больше 2 см, но не доходящие до соответствующего влагалищного свода; к разрывам третьей степени относятся глубокие разрывы, доходящие до свода и переходящие на стенку влагалища с обнажением околоматочной клетчатки.
Разрывы второй и третьей степени сопровождаются значительным наружным кровотечением, а иногда и внутренним — в параметральную или паравагинальную клетчатку, образуя там гематомы различных размеров. Иногда кровотечение может иметь катастрофический характер.
Разрывы шейки происходят в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. С этого момента у роженицы появляются незначительные кровянистые выделения. Обильного наружного кровотечения даже при обширных разрывах до рождения плода не бывает, так как рождающаяся головка является как бы тампоном, закрывающим путь для оттока крови. Но как только плод рождается, начинается кровотечение, которое поначалу бывает трудно отличить от кровотечения, связанного с началом отделения плаценты.
После отделения и рождения последа, если матка хорошо сократилась, а кровотечение продолжается непрерывно, необходимо немедленно осмотреть шейку матки, обнажив ее с помощью влагалищных зеркал и, обнаружив разрыв, зашить его.
Операция наложения швов на разрыв шейки матки производится в малой операционной родильного отделения, куда родильница должна быть немедленно доставлена на каталке.
Для проведения этой операции необходим следующий инструментарий: влагалищные зеркала и подъемники, круто изогнутые режущие иглы разного калибра, иглодержатель, кетгут, ножницы, пинцеты, пулевые щипцы или щипцы типа геморроидальных, стерильные марлевые тампоны и салфетки.
В операции желательно участие двух человек. Разрывы шейки матки 1-й и 2-й степени вполне может зашить опытная акушерка. При обширных глубоких разрывах акушерка должна вызвать врача. Количество участников операции увеличивается. Все участники операции готовятся к ней так же, как для чревосечения.
Осмотр и наложение швов на шейку матки можно произвести без анестезии, но если повреждены ткани промежности или стенки влагалища, применяется обычно местная проводниковая анестезия. При ряде сопутствующих заболеваний и при тяжелой форме нефропатии требуется наркоз.
Для остановки кровотечения, источником которого является шейка матки, необходимо хорошо видеть рану шейки матки, чтобы наложить на нее швы. Осмотр осложняется тем, что растянутая прошедшими родами шейка образует складки, которые маскируют место разрыва, а стекающая все время кровь еще больше затрудняет осмотр. Для выполнения поставленной задачи необходимо после введения во влагалище зеркал захватить переднюю губу шейки матки двумя парами пулевых щипцов, низвести шейку и, постепенно перемещая пулевые щипцы, двигаясь по ходу часовой стрелки, осмотреть всю шейку матки. При обнаружении разрыва надо наложить пулевые щипцы на края разрыва, оттянуть шейку в противоположную сторону и обнажить верхний угол разрыва. Первый шов должен лежать несколько выше верхнего угла разрыва, так как разорванная артерия в силу эластичности ее стенки сокращается и конец ее уходит в толщу мягких тканей. Если конец артерии не будет перевязан, кровотечение не остановится, а изливающаяся кровь будет пропитывать околоматочную клетчатку. Когда не удается обнаружить сразу верхний край разрыва, накладывается шов в доступном и видимом месте, за концы лигатур шейка подтягивается вниз и обнаруживается конец разрыва.
Шейка шьется узловыми кетгутовыми швами, которые накладываются на расстоянии 0,8—1 см один от другого, захватывая все слои (рис. 21). Снимать швы в послеродовом периоде не требуется, кетгут рассасывается в течение двух недель.
21. Разрыв шейки матки.
а — до наложения швов; б — в процессе наложения швов; 1 — передняя губа шейки матки, 2 — задняя губа шейки матки, 3 — вершина разрыва.
Источник
Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.
Общие сведения
У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.
Разрыв шейки матки
Причины разрыва шейки матки
Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:
- Воспалительные заболевания. При хроническом цервиците соединительнотканная строма органа инфильтрирована и уплотнена, из-за чего ухудшается раскрытие маточного зева.
- Возрастные изменения. У первородящих старше 30 лет в тканях шейки уменьшается количество эластичных волокон, что снижает их прочность на разрыв.
- Рубцовая деформация. Растяжимость тканей ухудшается вследствие образования соединительнотканных рубцов после перенесенных ранее разрывов и лечебных манипуляций (диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной вапоризации, конизации и т. п.).
- Дистоция шейки матки. Из-за дискоординированной родовой деятельности края органа вместо сглаживания и расслабления уплотняются, становятся толстыми и ригидными.
- Предлежание плаценты. Прикрепление и развитие детского места в нижнем маточному сегменте и области зева приводит к разрыхлению тканей шейки матки, что увеличивает риск их разрыва.
- Стремительные роды. При бурной родовой деятельности плод проходит через недостаточно сглаженную и раскрытую шейку матки, травмируя края ее зева.
- Неполное раскрытие зева. Проблемы со сглаживанием шейки матки могут возникнуть при слабости родовой деятельности, недостаточном объеме или преждевременном излитии околоплодных вод. Орган также повреждается при стимуляции потуг до его полного раскрытия.
- Гипоксия тканей. Прочность шейки снижается при нарушении ее питания из-за длительного сдавливания между головкой ребенка и костным кольцом. Такое состояние чаще возникает у рожениц с узким тазом.
Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:
- Роды крупным плодом. Окружность головки ребенка весом более 4 кг в большинстве случаев превышает размеры, до которых может растянуться наружный зев. Аналогичная ситуация возникает при рождении ребенка с гидроцефалией.
- Разгибательное положение плода. В таких случаях не только нарушается физиологический механизм родов либо они становятся невозможными, но и чаще травмируются родовые пути.
- Хирургические манипуляции. Шейка матки повреждается при наложении акушерских щипцов, использовании вакуум-экстрактора, извлечении ребенка за тазовый конец и др. Вне родов разрывы могут наблюдаться при грубом проведении инвазивных манипуляций.
Патогенез
Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.
Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.
Классификация
При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:
- Самопроизвольные — возникшие спонтанно в процессе родовой деятельности на фоне ригидности либо чрезмерного растяжения.
- Насильственные — спровоцированные родоразрешающими влагалищными вмешательствами для ускорения процесса родов.
С учетом размера разрывы бывают трех степеней:
- I степени — одно- или двухстороннее повреждение шейки матки длиной до 2 см.
- II степени — размеры разрыва превышают 2 см, однако он не меньше чем на 1 см не доходит до свода влагалища.
- III степени — разрыв доходит до влагалищных сводов и переходит на них.
Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:
- Разрывы III степени.
- Разрывы, переходящие за внутренний маточный зев.
- Разрывы, в которые вовлекается брюшина или окружающий матку параметрий.
- Циркулярный отрыв шейки матки.
Симптомы разрыва шейки матки
В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.
Осложнения
При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.
Диагностика
Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:
- Наружное акушерское исследование. После родов матка хорошо сократилась. При опорожненном мочевом пузыре ее дно расположено ниже пупка.
- Осмотр в зеркалах. С помощью широких зеркал, пулевых или геморроидальных щипцов выполняется ревизия шейки с растягиванием краев зева и осмотром всех складок.
Обзорная кольпоскопия — старый послеродовый разрыв шейки матки первой степени
При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.
Лечение разрыва шейки матки
При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).
Источник
