Кровотечение при раке прямой кишки после операции
При таком заболевании, как рак прямой кишки, операция нередко становится единственным методом спасения жизни пациента. Для этого удаляют часть органа, пораженную опухолью, окружающие жировые ткани и регионарные лимфоузлы. Снижению риска рецидива способствует удаление некоторых объемов здоровых тканей.
Операции при раке прямой кишки могут выполняться разными способами, все зависит от стадии и распространенности патологического процесса. При небольших опухолях возможно локальное их иссечение, при крупных опухолях показана обширная резекция. Возможно проведение операций, не требующих формирования постоянной колостомы.
К ним относятся трансанальное иссечение и передняя резекция. Если сфинктеры сохранить не удается, выполняется брюшно-промежностная экстирпация, при которой обязательным является создание постоянной колостомы.
Типы операций при раке прямой кишки
При передней резекции делается разрез брюшной стенки, через который удаляются верхние отделы прямой кишки и нижние части сигмовидной. Концы сшиваются, образуется анастомоз. Низкая передняя резекция применяется при поражении нижней и средней части органа.
Как и в предыдущем случае, делается разрез внизу живота, однако удалению подлежат большие объемы тканей. Извлекают всю прямую кишку, брыжейку и мышцы анального сфинктера. Тотальная мезоректумэктомия — основной способ лечения онкологических заболеваний данной локализации.
Повторное возникновение опухоли после подобного вмешательства случается крайне редко. После резекции прямой кишки нижний ее отдел сшивают с концом ободочного отдела кишечника. Постоянная стома в таком случае не формируется, операцию считают сфинктеросохраняющей.
Тем не менее присутствует необходимость создания временной илеостомы, что способствует нормальному заживлению анастомоза.
Промежностная экстирпация — операция при раке прямой кишки, некогда пользовавшаяся большой популярностью. В ходе хирургического вмешательства делается 2 разреза: один в брюшной стенке, второй — возле анального отверстия. Экстирпация подразумевает полное удаление прямой кишки, анального канала и мышц сфинктера.
Важно! Кишечник утрачивает присущие ему функции, поэтому для выведения кала создается постоянная колостома.
В настоящее время врачи редко применяют хирургические вмешательства данного типа, отдавая предпочтение сфинктеросохраняющим. Применение современного оборудования упрощает выполнение операции. Удаление злокачественных опухолей небольших размеров может производиться через анальный канал.
Без брюшно-промежностной экстирпации невозможно обойтись при крупных распространенных новообразованиях, прорастающих в мышцы тазового дна и анального сфинктера. Количество выполняемых по данной схеме операций ежегодно снижается.
В большинстве случаев передняя резекция успешно заменяет экстирпацию. Это не влияет на продолжительность жизни пациента и риск возникновения рецидива. Не требуется формирования постоянной колостомы, приводящего к инвалидизации пациента.
Трансанальное удаление опухолей производится на ранних стадиях рака прямой кишки. Как и при других сфинктеросохраняющих операциях, постоянная колостома не создается. В ходе операции удаляется лишь пораженная опухолью часть кишечной стенки.
Инструменты вводятся через анальный канал, что делает вмешательство малотравматичным. После удаления пораженных тканей дефект устраняют с помощью нескольких швов. Регионарные лимфоузлы при подобном хирургическом вмешательстве извлечь невозможно, его не используют на 3-4 стадии рака.
Советуйтесь с врачем! Если окружающие ткани содержат даже небольшое количество атипичных клеток, опухоль непременно возникнет вновь. Трансанальное удаление показано только при ранних стадиях неагрессивных форм рака.
Некоторые больные пытаются избежать хирургического вмешательства из-за страхов, связанных с невозможностью контроля актов дефекации. Операция по удалению рака прямой кишки является единственным эффективным способом лечения, поэтому отказываться от нее нельзя.
Малоинвазивные процедуры — лазерная или электрическая деструкция, облучение и химиотерапия — являются вспомогательными методами, излечению они не способствуют.
Осложнения операции
При выполнении операции хирург может столкнуться с некоторыми трудностями. Прямая кишка расположена в узком пространстве, ее окружают органы мочеполовой системы, боковые стенки таза и позвоночник.
Экстирпация этого органа — сложный в исполнении процесс. Основными ее осложнениями можно считать неполное удаление опухоли, повреждение нервных окончаний и близлежащих органов. После операции может наблюдаться недержание мочи, эректильная дисфункция, внутренние кровотечения.
В большинстве клиник хирургические вмешательства выполняются вслепую, хирург на ощупь отделяет кишку от окружающих тканей. Именно это считается основной причиной распространения раковых клеток по организму.
Применение эндоскопического оборудования, позволяющего проводить операции под видеоконтролем, решает эту проблему.
Жизнь после операции
Качество жизни человека после хирургического лечения рака прямой кишки полностью зависит от выбранного способа. Формирование постоянной колостомы влияет не только на физическое, но и на эмоциональное состояние пациента.
Именно поэтому онкологи стараются выбирать сфинктеросохраняющие вмешательства, при которых анальный канал соединяется с верхним отделом прямой кишки анастомозом. Однако если без выведения стомы на переднюю брюшной стенку обойтись не удается, восстановительную операцию необходимо отложить до стабилизации состояния.
Течение периода реабилитации зависит от характера хирургического вмешательства. При экстренных операциях, выполняемых при внутренних кровотечениях, прободении стенок или закупорке кишечника восстановительный период занимает больше времени, чем при плановых.
Повторное возникновение заболевания чаще всего происходит в первые 5 лет после завершения курса лечения.
Своевременному выявлению раковых клеток способствует длительное диспансерное наблюдение после операции. Необходимо оно для диагностики и устранения функциональных нарушений.
Посещать онколога придется не реже 1 раза в 3 месяца в течение первых 2 лет и каждые полгода в течение последующих 3 лет. Через 5 лет после операции проходить обследование можно 1 раз в год. План диспансеризации пациента включает прохождение УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфоузлов, анализ сыворотки крови на содержание СА и РЭА.
При повышении онкомаркеров или выявлении других патологических изменений в организме необходимо проведение КТ и МРТ.
Регулярные визиты к врачу нужны не только для наблюдения за физическим состоянием. Онкологические заболевания негативно влияют на психоэмоциональный настрой, способствуют развитию депрессивных расстройств и тревожных мыслей.
Врач должен вселить в пациента уверенность в благополучном исходе. При формировании постоянной колостомы человек нуждается в мероприятиях, направленных на социальную адаптацию.
Источник
Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, которая развивается в конечном отделе пищеварительного тракта, прямой кишке. Такие злокачественные новообразования объединяют с опухолями толстой и сигмовидной кишки под термином «колоректальный рак». В современном мире это один из самых распространенных типов рака.
Рак входит в число наиболее распространенных типов злокачественных опухолей. Он развивается при неоплазии (злокачественном перерождении) клеток слизистой оболочки прямой кишки — конечного отдела пищеварительного тракта. Риск заболеть в течение жизни для каждого человека составляет 4-5%. В случае своевременной диагностики и адекватно подобранной терапии данное онкологическое заболевание относительно легко поддается лечению и обладает хорошим прогнозом в отношении 5-летней выживаемости пациентов.
Группа особого риска: причины рака прямой кишки
В большинстве экономически развитых стран, за исключением Японии, рак прямой кишки — один из самых частых типов рака, встречающийся и у мужчин, и у женщин. Статистически достоверна взаимосвязь частоты развития рака прямой кишки и большого количества употребляемых в пищу мяса и животных жиров, дефицита в рационе питания грубой клетчатки и пищевых волокон, а также малоподвижного образа жизни. Рак прямой кишки занимает стабильное 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями органов желудочно-кишечного тракта, составляет 45-55% среди новообразований кишечника.
Достоверно изучена только часть факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей прямой кишки. Так, ряд веществ, образующихся в процессе переваривания животной пищи, в первую очередь мяса (индол, скатол) являются канцерогенами, и при длительном контакте со слизистой кишечника они способствуют метаплазии эпителия. Этот контакт увеличивается при обеднении пищи по пищевым волокнам, что нарушает естественный пассаж пищи и способствует хроническим запорам, вследствие длительного пребывания кала в ампулярном отделе прямой кишки.
К предраковым заболеваниям прямой кишки относят хронические воспалительные заболевания толстого кишечника: хронический проктит, хронический неспецифический язвенный проктосигмоидит, болезнь Крона.
Полипы кишечника
К заболеваниям с наиболее высокой онкогенностью относят полипоз кишечника из-за высокой частоты малигнизации (озлокачествления). Трансформация в рак происходит как при одиночных полипах в прямой кишке, так и при наличии множественных очагов. Особенно это касается случаев наследственного полипоза в семье.
В соответствии с классификацией Всемирной Организации Здравоохранения, аденомы кишки делятся на три разновидности: тубулярные, ворсинчато-тубулярные и ворсинчатые. Важную роль имеет первичная гистологическая диагностика биопсии полипов, полученной в ходе колоноскопии: например, ворсинчатые аденомы малигнизируются в 35-40% случаев, а в случае трубчатых аденом риск озлокачествления ниже — до 2-6%. Риск озлокачествления увеличивается в зависимости от размеров аденомы, особенно если ее диаметр более 1 см.
По данным биопсии, от 0,2 до 11% всех аденом кишечника, удаленных во время эндоскопии, содержат раковые клетки. Поначалу развивается «рак на месте», внутрислизистая карцинома, дисплазия высокой степени или инраэпителиальная неоплазия. Этими терминами обозначают злокачественные опухоли, которые находятся в самых поверхностных слоях слизистой оболочки. Их обозначают как Tis или рак на стадии 0. Такие злокачественные опухоли не метастазируют.
Когда опухоль прорастает в подслизистую основу, такой рак уже считается инвазивным, он может распространяться в лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы.
Стадии рака прямой кишки
Опухоли прямой кишки классифицируются в соответствии с общепринятой системой TNM, в которой учитываются характеристики первичной опухоли (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (M).
Буква T может иметь индексы is, 1, 2, 3 и 4. Tis – опухоль, которая находится в пределах поверхностного слоя слизистой оболочки, не распространяется в лимфатические узлы и не метастазирует. T4 – рак, который пророс через всю толщу стенки прямой кишки и распространился в соседние органы.
Буква N может иметь индексы 0, 1 и 2. N0 – опухолевых очагов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – очаги в 1–3 регионарных лимфоузлах или поражение брыжейки. N2 – очаги более чем в трех регионарных лимфатических узлах.
Буква M может иметь индексы 0 или 1. M0 – отдаленные метастазы отсутствуют. M1a – отдаленные метастазы в одном органе. M1b – отдаленные метастазы в двух и более органах, либо опухолевое поражение брюшины.
В зависимости от этих характеристик, выделяют пять стадий:
- 0 — Опухоль находится в слизистой оболочке (иногда внутри полипа) и не распространяется глубже (Tis). Такие новообразования называют «раком на месте» (in situ).
- I — Опухоль распространяется за пределы слизистой оболочки — в подслизистую основу (T1) или мышечный слой (T2). При этом раковые клетки отсутствуют в лимфатических узлах (N0), нет отдаленных метастазов (M0).
- II — Опухоль прорастает через стенку прямой кишки, может распространяться на соседние ткани. На стадии IIa рак распространяется глубоко в стенку кишки, но не прорастает ее насквозь (T3). На стадии IIb опухоль прорастает стенку кишки, но не вторгается в окружающие ткани (T4a). На всех этих подстадиях не поражены лимфоузлы (N0), отсутствуют метастазы (M0). На стадии IIc рак прорастает в соседние органы (T4b), либо не прорастает через стенку кишки (T1-2), но поражены 1-3 регионарных лимфоузла (N1), либо жировая ткань в области лимфоузлов (N1c).
- III — опухоль распространяется в соседние органы и в лимфоузлы, которые находятся рядом с прямой кишкой. При этом отсутствуют отдаленные метастазы (M0)
- IV — имеются отдаленные метастазы. На стадии IVA метастаз всего один (M1a), на стадии IVB — более одного (M1b), на стадии IVC раковые клетки распространяются на отдаленные участки брюшины (M1c).
Чем может проявляться рак прямой кишки?
Прямая кишка (лат. rectum) — это конечный участок толстого кишечника длиной около 14-18 см, в котором заканчиваются пищеварительные процессы и происходит формирование каловых масс. Прямая кишка состоит из нескольких анатомических участков, имеющих различное эмбриональное происхождение и гистологическое строение, что обуславливает существенные различия в характере течения рака прямой кишки в зависимости от уровня её поражения.
Прямая кишка делится на 3 части:
- анальную (промежностную), длиной 2,5 – 3,0 см, в которой расположены мышцы-сфинктеры, управляющие процессом дефекации,
- среднюю – ампулярную, длиной 8,0-9,0 см, в которой происходит всасывание жидкой части пищевого комка и формируются каловые массы,
- надампулярную, покрытую брюшиной, длиною около 4,0-5,0 см.
Злокачественные новообразования прямой кишки чаще всего локализуются в ампулярном отделе (до 80 % случаев), реже всего — в аноректальном отделе (5-8 %).
В ампулярном и надампулярном отделах прямой кишки, покрытом однослойным железистым эпителием, чаще наблюдается железистый рак — аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр. В целом аденокарцинома составляет 96% от всех случаев колоректального рака. Эта опухоль развивается из железистых клеток слизистой оболочки, которые продуцируют слизь. Чаще всего, употребляя термин «колоректальный рак», врачи имеют в виду именно аденокарциному.
Аноректальный отдел прямой кишки, выстланный многослойным плоским неороговевающим эпителием, чаще поражает плоскоклеточный рак и меланома. Плоскоклеточный рак составляет около 90% злокачественных опухолей аноректального отдела.
Метастазы при раке прямой кишки
Анатомические особенности прямой кишки, ее кровоснабжения и лимфооттока, определяют и характер преимущественного распространения метастазов:
- Рак прямой кишки метастазирует в регионарные лимфоузлы, расположенные в жировой клетчатке вокруг кишки (параректально) и в промежности, по ходу сосудов и нервов.
- Из-за особенностей венозного оттока из верхних отделов прямой кишки в систему воротной вены печени, очень часто метастазирование происходит непосредственно в печень.
- Кроме того, из-за обильного кровоснабжения нижних отделов прямой кишки, опухоль метастазирует по системе нижней полой вены в легкие, кости и другие органы.
Симптомы рака прямой кишки
- Первыми признаками рака прямой кишки при большинстве локализаций являются нарушения стула в виде хронических запоров и поносов, ощущения неполноценной дефекации, ложные позывы к ней (тенезмы), выделения из анального канала (слизь, кровь, гной).
- Кроме того, у большинства пациентов рано появляется болезненность при дефекации, обусловленная прорастанием опухолью стенок кишки и нарушением функции соответствующих нервов.
- При поражении мышц, формирующих анальные сфинктеры, развивается недержание кала и газов.
- Боли являются первым признаком рака прямой кишки только при раке аноректальной зоны c вовлечением в опухолевый процесс сфинктера прямой кишки. Характер боли при раке прямой кишки на ранних стадиях эпизодический, далее она может стать постоянной.
- При растущих в просвет кишки (экзофитных) и блюдцеобразных опухолях, опухолях-язвах первыми проявлениями онкологического заболевания может стать кровотечение или воспалительный процесс. Кровотечение отмечается у 75-90 % больных раком прямой кишки чаще всего в виде примеси крови в кале.
- Вместе с кровью на поздних стадиях рака могут выделяться слизь и гной.
- Ухудшение общего самочувствия (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов), обусловленное длительной хронической кровопотерей и опухолевой интоксикацией, характерно для поздних стадий злокачественных образований прямой кишки.
Прямая кишка отделена тонкими фасциями и небольшим количеством рыхлой клетчатки от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы у мужчин, матки и задней стенки влагалища — у женщин. Поэтому при увеличении размеров опухолевого очага в дополнение к нарушениям функции прямой кишки относительно часто наблюдаются нарушения функции окружающих органов, вплоть до недержания мочи.
Диагностика рака прямой кишки
Основу диагностики рака прямой кишки составляют эндоскопические методики и биопсия. Опухоль можно выявить с помощью проктоскопа – специального инструмента с миниатюрной видеокамерой, который вводят в прямую кишку. При этом врач может увидеть новообразование, определить его размеры, положение, оценить, насколько близко оно расположено по отношению к сфинктеру.
Колоноскопия позволяет оценить состояние не только прямой, но и всей толстой кишки. При этом через задний проход вводят колоноскоп – инструмент в виде тонкой длинной гибкой трубки с видеокамерой. Его проводят через всю толстую кишку, осматривая ее слизистую оболочку. Колоноскопия – безболезненная процедура, во время нее пациент находится в состоянии медикаментозного сна.
Во время эндоскопии проводят биопсию: врач получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.
Для оценки стадии рака прямой кишки и поиска метастазов применяют УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, МРТ, компьютерную томографию, ПЭТ-сканирование. Трансректальное УЗИ проводят с помощью специального ультразвукового датчика, который вводят в прямую кишку. Исследование помогает оценить, насколько опухоль распространилась в окружающие ткани за пределами кишки.
Лечится ли рак прямой кишки?
В соответствии с международными протоколами по результатам диагностического обследования определяется распространенность рака прямой кишки. При этом в дополнение к международной классификации TNM, часто применяют разделение рака на 1-4-ю стадии, а также классификацию Дюка, учитывается гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки и особенности метастазирования в зависимости от расположения в прямой кишке, наличие осложнений.
Правильно поставленный диагноз стадии опухолевого процесса при раке прямой кишки позволяет выбрать наиболее рациональную схему лечения с учетом международных руководств, включив в нее хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию и терапию таргетными препаратами.
Варианты лечения рака прямой кишки на разных стадиях
На выбор тактики лечения при раке прямой кишки влияют разные факторы, но ведущее значение имеет стадия опухоли.
На 0 и I стадии обычно показано только хирургическое вмешательство. Иногда можно ограничиться удалением полипа – полипэктомией. В других случаях выполняют трансанальную резекцию прямой кишки, низкую переднюю резекцию, проктэктомию с коло-анальным анастомозом, абдоминально-промежностную резекцию. Если операция не может быть проведена из-за слабого здоровья пациента, применяют лучевую терапию,
На II стадии хирургическое лечение сочетают с химиотерапией и лучевой терапией. Наиболее распространенная схема выглядит следующим образом:
- На начальном этапе пациент получает курс химиотерапии (обычно 5-фторурацил или капецитабин) в сочетании с лучевой терапией. Это помогает уменьшить размеры опухоли и облегчить ее удаление.>
- Затем выполняется хирургическое вмешательство. Обычно это низкая передняя резекция, проктэктомия с коло-анальным анастомозом или абдоминально-промежностная резекция – в зависимости от локализации опухоли.
- После операции снова проводится курс химиотерапии, как правило, в течение 6 месяцев. Применяют разные комбинации препаратов: FOLFOX, CAPEOx, 5-фторурацил + лейковорин или только капецитабин.
На III стадии схема лечения будет выглядеть аналогичным образом, но объем хирургического вмешательства будет больше, так как в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы.
На IV стадии тактика зависит от количества метастазов. Иногда они единичные, и их можно удалить, как и первичную опухоль. Операцию дополняют химиотерапией и лучевой терапией. Для борьбы с очагами в печени может быть применена внутриартериальная химиотерапия, когда раствор лекарственного препарата вводят непосредственно в артерию, питающую опухоль.
Если метастазов много, удалить их хирургическим путем невозможно. В таких случаях бывают показаны лишь паллиативные операции, например, для восстановления проходимости кишки, если ее просвет заблокирован опухолью. Основным же методом лечения является применение химиопрепаратов и таргетных препаратов. Врачи в Европейской клиники подбирают лечение в соответствии с международными протоколами и особенностями злокачественной опухоли у конкретного больного.
Профилактика рака прямой кишки
Хотя защититься от рака прямой кишки, как и от других онкологических заболеваний, на 100% невозможно, некоторые меры помогают снизить риски:
- Ешьте больше овощей и фруктов, сократите в рационе количество жирного мяса.
- Откажитесь от алкоголя и курения.
- Регулярно занимайтесь спортом.
- Некоторые исследования показали, что защититься от колоректального рака помогает витамин D. Но прежде чем принимать его, нужно проконсультироваться с врачом.
- Если в вашей семье часто были случаи рака прямой кишки, вам стоит проконсультироваться с клиническим генетиком.
- Если у вас диагностировали наследственное заболевание, которое приводит к образованию полипов и злокачественных опухолей кишечника, вам нужно регулярно проходить колоноскопию.
- После 50 лет пройти колоноскопию рекомендуется каждому человеку. Если во время исследования не обнаружено никаких патологий, его нужно повторить через пять лет.
Продолжительность жизни
Прогноз и продолжительность жизни напрямую зависят от стадии рака. Эффективность лечения определяется показателем пятилетней выживаемости. Согласно данным Американского Онкологического Общества (American Cancer Society), процент выживаемости при раке прямой кишки составляет:
- I стадия — 87%.
- II стадия — 49–80%.
- III стадия — 58–84%.
- IV стадия — 12%.
Цены на лечение рака прямой кишки
- Передняя резекция прямой кишки с регионарной лимфаденэктомией — 178 300 руб.
- Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированным колоректальным раком — 553 000 руб.
- Проведение системной химиотерапии у пациентов с выявленной мутацией гена BRAF— 713 000 руб.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
