Кровотечение при приеме прогестерона

Остановка маточного кровотечения с помощью прогестерона, андрогенов

Остановка кровотечения при прогестеронотерапии объясняется не секреторным преобразованием эндометрия, а необходимым для его сохранения повышением уровня гормонов и числа тромбоцитов, ускорением свертывания крови, увеличением проконвертина, АС-глобулина, усилением резистентности капилляров [Hoffmann, Graber].

Прогестерон вводят внутримышечно по 10—15 мг в течение 5—6 дней, по 25—30 мг 3—5 дней, per os (прегнин) по 50— 60 мг в течение б—8 дней. При обильном кровотечении быстрый гемостаз можно получить при внутривенном введении 20 мг (редко 40 мг) водорастворимого прогестерона. Teter с успехом применяет в самом начале кровотечения ударные дозы прогестерона (100 мг). Через 3—4 дня после последней инъекции наступает менструальноподобная реакция.

При назначении прогестерона с гемостатической целью всегда следует учитывать, что после его прекращения наступает менструальноподобная реакция на спад уровня гормонов и что существуют различные варианты реакции на его введение:

1. Во время назначения прогестерона прекращается или уменьшается кровотечение. После лечения наблюдается менструальноподобная реакция в течение 5—6 дней, во время которой эндометрий отторгается.

2. Некоторые авторы [Труевцева Г. В., Кватер Е. И.] считают, что наиболее часто встречается другой вариант реакции на прогестерон: после 2—3 инъекций кровотечение значительно усиливается и продолжается со дня усиления еще 6—7 дней с постепенным уменьшением количества теряемой крови.

3. Нередко оба варианта сочетаются, особенно при появлении кровотечений на 2—4-й день после инъекций; полный гемостатический эффект наступает на 14-й день от начала лечения.

По мнению Teter, назначение прогестерона противопоказано, если кровотечение длится долго и можно ожидать отторжения всей гиперплазированной слизистой оболочки. В таких случаях наступают расширение кровеносных сосудов, расслабление миометрия, запаздывание регенерации эндометрия и кровотечение резко усиливается.

Учитывая возможные реакции на прогестерон, при очень обильных кровотечениях и выраженной анемизации, особенно в период полового созревания, внутримышечное и пероральное введение прогестерона нежелательно, так как это может вызвать усиление анемии у больной. В этих случаях перед применением прогестерона следует назначить повторное переливание крови, противоанемические средства, а для уменьшения кровопотери одновременно с прогестероном давать эстрогены или андрогены [Rilley, Jeffcoate].

Применение эстрогенов в сочетании с прогестероном (обычно назначают 1 : 10) приостанавливает отторжение эндометрия в связи с уменьшением спада гормонов и вызывает уплотнение сосудистых стенок. Иногда с целью остановки кровотечения назначают [Kaiser, Bickenbach] депо-препараты, содержащие прогестерон (125 мг) в сочетании с эстрогенами (10 мг). В результате одной инъекции через 36—40 ч полностью останавливается кровотечение с последующим наступлением менструальноподобной реакции через 7—8 дней.

Такая реакция в 30% случаев продолжается 8 дней и бывает иногда очень обильной за счет медленного снижения уровня прогестерона. Поэтому депо-препараты при выраженной анемии у больной следует применять с осторожностью.

С целью остановки кровотечения рекомендуют применение только андрогенов в расчете на подавление ФСГ, повышение уровня гормонов, усиление сокращения миометрия. Тестостерон-пропионат вводят внутримышечно 2 раза в день по 25 мг в течение 2—3 дней с последующим переходом на прогестерон. Teter для гемостаза применяет тестостерон (до 250 мг суммарно) в течение 10 дней, а затем назначает прогестерон (60—80 мг) в течение 6 дней. Не все авторы признают целесообразность гемостаза андрогенами.

Так, Г. В. Труевцева, мнение которой мы разделяем, считает назначение андрогенов во время кровотечения нежелательным, так как кровянистые выделения могут не уменьшаться, а усиливаться (возможно, что тестостерон-пропионат задерживает процессы эпителизации в матке).

— Также рекомендуем «Синтетические прогестины при дисфункциональных маточных кровотечениях. Регуляция функции яичников»

Оглавление темы «Маточные кровотечения и их лечение»:

1. Овуляторные маточные кровотечения. Ускорение лютеиновой фазы (гиполютеинизм)
2. Удлинение лютеиновой фазы (гиперлютеинизм): клиника, диагностика
3. Дифференциальная диагностика овуляторных маточных кровотечений
4. Причина маточных кровотечений в зависимости от возраста и их лечение
5. Лечение ювенильных маточных кровотечений. — Гормонотерапия и строгенный гемостаз
6. Остановка маточного кровотечения с помощью прогестерона, андрогенов
7. Синтетические прогестины при дисфункциональных маточных кровотечениях. Регуляция функции яичников
8. Регуляция менструальных циклов прогестероном, прогестинами
9. Регуляция менструальных циклов гонадотропинами, эстрогенами и прогестероном
10. Методы прекращения менструаций и подавления функции яичников

Ниже приведен список некоторых видов натурального микронизированного прогестерона и обыкновенных прогестинов, содержащихся в контрацептивах и препаратах, применяемых в климактерический период.

• Микронизированный натуральный прогестерон:

  • прометриум и кринон.

• Андрогенный прогестин:

  • Норэтиндрон: микронор, айгестин; противозачаточные таблетки: овкон, модикон, некон и другие препараты; также содержится в препаратах ЗГТ — активелла, фемрт, комбипэтч.

  • Левоноргестрел: алеззи, левлит, левлен, левора, нордетт, норплант.

• Гестагенный прогестин:

  • Ацетат медроксипрогестерона: провера, цикрин, амен, депо-провера.

  • Норгестимат: орто-циклен, орто-префест.

  • Дезоргестрел: дезоген, орто-цепт, мирцет.

Если вы уже достигли менопаузы, сохранили матку и хотите принимать эстроген, вам следует также принимать прогестерон (или прогестин), чтобы сгладить воздействие эстрогена на внутренний слой матки и предотвратить лишние наслоения, которые позже могут перерасти в гиперплазию или раковое образование. Если вы еще можете родить и принимаете противозачаточные таблетки, то содержащийся в них прогестин предотвращает наступление процесса овуляции, без чего беременность невозможна. Прогестин поддерживает внутренний слой матки тонким и делает слизь в шейке матки «непроницаемой» для сперматозоидов.

Есть несколько хороших способов использования прогестерона или низкоконцентрированного синтетического прогестина, чтобы предотвратить повышение аппетита и увеличение массы тела. Эффект зависит от таких факторов, как тип гормона и форма выпуска, длительность применения и сбалансированность с эстрадиолом.

Если вас беспокоят проблемы с весом и у вас удалена матка, доктора советуют не использовать прогестерон во время лечения (в таблетках, пластырях, кремах, гелях — неважно). Это сильно повышает аппетит, замедляет действие инсулина и понижает выработку гормона роста. Есть свидетельство того, что чистый эстроген безопаснее, чем комбинация эстрогена и прогестерона/прогестина, если говорить о риске возникновения рака груди, поэтому, если у вас нет матки, существует множество причин, по которым следует избегать этого гормона. Зачем усложнять ситуацию, если вы хотите сбросить лишний вес и нет больше необходимости в том, чтобы защищать внутренний слой матки от развития гиперплазии или рака.

Побочный эффект прогестина

Синтетический прогестин, содержащийся в контрацептивах или принимаемый после менопаузы, имеет множество побочных эффектов, обычно ассоциируемых с гормональной терапией: повышенный («зверский») аппетит, увеличение веса, отеки, раздражительность, депрессия, головные боли, снижение энергии, полнота, повышенная чувствительность груди, снижение чувственности.

Чтобы ослабить неблагоприятный эффект, важно проверить относительный баланс деятельности прогестина и андрогена, а также сбалансированное сочетание прогестина и эстрогена в препарате. Новейшие прогестины, такие, как норгестимат и дезогестрел, содержат самое большое количество прогестина и самое низкое — андрогена из всех синтетических прогестинов. Это значит, что они в меньшей степени могут привести к появлению прыщей, но в большей степени могут способствовать повышению веса, снижению чувствительности или появлению депрессии. Продукты, основанные на чистом прогестине, как, например, нор-плант и депо-провера, а также таблетка микронора, не содержащие эстрогена, обычно вызывают самый сильный побочный эффект прогестина, не компенсируемый благотворным влиянием эстрогена, если только вы не принимаете эстроген отдельно в форме таблеток или пластырей.

Форма выпуска

На возникновение побочных эффектов влияет еще один фактор — в каком виде вы принимаете прогестин. Оральные препараты прогестина или прогестерона в большей степени способствуют перемене настроения и повышению аппетита, что является следствием выработки печенью особых веществ при первичной переработке гормона. Всасывающийся через кожу гормон, содержащийся в суппозиториях, внутривагинальных гелях, кремах или в пластыре, не перерабатывается печенью, а сразу поступает в кровь. Возможно, вам придется попробовать несколько средств, прежде чем найти оптимальный вариант.

Другой комбинированный продукт, использование которого имело благотворный эффект на самочувствие многих пациенток, — активелла, содержащая 1 мг 17-бета-эстрадиола и 0,5 мг норэтиндрона. Такое соотношение эстрогена и прогестина лучше, чем другие комбинированные продукты, к тому же эстрадиол в этом препарате соответствует натуральной форме гормона в человеческом организме. При использовании этого продукта кровотечения и выделения возникают гораздо реже, чем при использовании средств премпро, комби-пэтч и фемрт. Пациенты подтверждают, что, принимая препарат активеллы, они в меньшей степени страдают от таких побочных эффектов, как вздутие живота, чувствительность груди и увеличение веса.

Противозачаточные таблетки с содержанием 1 мг норэтиндрона (или подобно ему) и 30-50 мкг этинилэстрадиола в меньшей степени способствуют повышению аппетита и увеличению веса. Вот некоторые из таких средств — овкон 35, модикон, некон, орто-цепт и орто-циклен. Средства с высоким содержанием прогестина — алеззи, мирцет, лоэстрин — в большей степени приводят к повышению веса.

Ортопрефест (содержащий 1,0 мг 17-бета-эстрадиола и 0,09 мг норгестимата). В отличие от таблеток, содержащих только эстрадиол, имеет другой эффект: регулярные поставки эстрогена и периодическое поступление прогестина в организм. В течение трех дней в организм поступает только эстрадиол; в течение следующих трех дней — комбинация эстадиола и норгестимата; процесс этот повторяется регулярно. Такой режим дозировки предложен для того, чтобы закрепить наше понимание динамики усвоения гормона рецепторами: поступление в организм одного эстрадиола стимулирует усвоение гормона его рецептором, усиливает благотворное воздействие эстрогена; поступление смеси прогестина и эстрогена, в свою очередь, сдерживает работу рецепторов. Это может быть хорошей альтернативой для женщин, у которых при приеме прогестина не возникает побочных эффектов и которым не нравятся месячные кровотечения.

Но при таком режиме тоже могут возникнуть проблемы. Если вы боретесь с лишним весом, диабетом или медленным усвоением инсулина, страдаете мигренями, сильными головными болями, испытываете депрессию, боли в мочевом пузыре или приступы фибромиалгии, вам будет очень трудно переносить режим периодического поступления в организм прогестина. Колебания уровня прогестина каждые три дня могут быть особенно неблагоприятными для страдающих мигренями и может привести к более частым головным болям. Если у вас нет таких проблем и вам не нравятся месячные кровотечения, вы можете посоветоваться с вашим врачом по поводу применения препарата ортопрефест.

Прогестасерт и мирена — внутриматочные системы доставки прогестина. Эти средства могут быть альтернативой в том случае, если у вас повышается вес и усиливается аппетит во время приема прогестина или прогестерона. Эти препараты используются преимущественно с целью контрацепции, но не при гормональной терапии в климактерический период. Однако они могут стать хорошей альтернативой, если вы слишком чувствительны к другим формам выпуска прогестина.

Прогестасерт и мирена ежедневно поставляют небольшое количество прогестина прямо во внутренний слой матки, и совсем незначительное количество прогестина циркулирует в организме. Доза прогестина мала, поскольку он всасывается сразу во внутренний слой матки. Именно по этим причинам внутриматочные системы не дают обычных нежелательных эффектов оральных или всасывающихся через кожу прогестина/прогестерона. Исследования показали, что эти препараты поставляют достаточное количество прогестина для эффективного предотвращения утолщения внутреннего маточного слоя. Если вы сохранили матку и хотите продолжить прием эстрогена, но ни одно средство, содержащее прогестин, вам не подходит, проконсультируйтесь с врачом об этих двух средствах.

Даже принимая натуральный прогестерон, некоторые женщины плохо его переносят. У женщин с особой чувствительностью к прогестерону или прогестину могут возникнуть такие проблемы, как депрессия, потеря сексуальной чувствительности, приступы боли, в том числе головной, апатия, вздутие живота, чувствительность груди и увеличение веса. Для этих женщин Американский институт акушеров и гинекологов (АИАГ) опубликовал положения консенсуса 1988 г. (действующего в настоящее время), в котором говорится, что в случае, если у женщины наблюдается индивидуальная непереносимость прогестина, она может принимать чистый эстроген и дать согласие на ежегодное прохождение биопсии эндометрия и немедленно сообщать врачу об аномальных кровотечениях.

Многие врачи неохотно используют такой подход в связи с проблемой развития рака матки, а также из-за беспорядочных и потенциально опасных кровотечений, которые могут возникнуть вследствие использования чистого эстрогена. Если вы так и не смогли подобрать подходящий тип прогестина и если у вас нет проблем с кровотечениями, вы можете попробовать данный метод потребления исключительно эстрогена с прохождением ежегодной биопсии эндометрия.

Использование препаратов, содержащих только эстроген, вызывает особый интерес у женщин, не следящих за своим здоровьем и у которых в течение долгого времени происходят кровотечения по неизвестным причинам. Для женщин, у которых проявляются побочные эффекты при использовании прогестерона или прогестина, а также для тех, у кого высок риск сердечно-сосудистых и других заболеваний в связи с прогестероном, Американский институт акушеров и гинекологов предлагает альтернативу, но только в том случае, если вы согласитесь быть под постоянным наблюдением врачей. Для такой ситуации нет жестких правил, поэтому все снова возвращается к необходимости индивидуального подхода.

Кровотечения при приеме прогестина: «за» и «против»

При циклическом режиме приема прогестерона или прогестина, когда вы каждый месяц прекращаете использование препарата, у вас появляются менструальнообразные выделения. Внутренний слой матки отторгается (как во время менструации), тем самым снижая риск развития рака эндометрия.

С другой стороны, многим женщинам, у которых уже наступила менопауза, не нравятся подобные кровотечения, поэтому они предпочитают принимать прогестин каждый день. При таком режиме приема любого типа прогестина происходит сдерживание процесса утолщения внутреннего слоя матки и прекращение кровотечений у около 80% женщин после примерно шести месяцев использования прогестина. У остальных 20% женщин, принимавших прогестин ежедневно, наблюдались раздражающие беспорядочные кровотечения и выделения. Если это ваш случай, возможно, вам нужно посоветоваться с врачом о возвращении к циклическому режиму, чтобы кровотечения стали более или менее регулярными. Текущие исследования установили, что циклическое прерывание приема прогестерона и прогестина раз в месяц или даже раз в три месяца не представляет опасности для здоровья с точки зрения риска рака матки. Цель ежедневного или циклического приема прогестина — снизить количество гормона до минимальной дозы, необходимой для защиты эндометрия, с целью снижения вероятности негативных побочных эффектов.

Недавние исследования показали, что, независимо от того, принимаете ли вы прогестаген ежедневно или раз в 2-3 месяца, для защиты эндометрия от развития гиперплазии имеет значение продолжительность фазы прогестогена. При исследовании состояния 398 женщин было выявлено, что у тех, которые принимали прогестаген в течение всего 7 дней, у 3,5% (14 женщин) несколько лет спустя развилась кистозная гиперплазия. Если вам необходимо принимать прогестаген, убедитесь в том, что вы не нарушаете режима, предписанного врачом, даже в том случае, если кровотечения возникнут раньше, до того как вы закончите цикл приема прогестина/прогестерона.

Но для вас есть и хорошие новости: чем продолжительнее гормональная терапия, тем в меньшей степени происходит утолщение внутреннего слоя матки, поэтому кровотечения менее продолжительные и менее обильные.

Для женщин, которым решительно не нравятся месячные кровотечения, подойдет другой режим: прием прогестина и эстрогена ежедневно без перерыва. Этот режим называется «непрерывная комбинированная терапия», такой режим достигается использованием различных препаратов эстрадиола и прогестерона или прогестина низкой концентрации. Активелла — лучший вариант в этом случае. Это новый комбинированный препарат, не имеющий негативного влияния на все органы, как препараты, в которых доза прогестина выше, например комбипэтч и фемрт. В препарате активеллы содержится биоидентичный 17-бета-эстрадиол и 0,5 мг норэтиндрона (не так сильно повышает аппетит, как провера или АМП).

Внимание женщин, имеющих проблемы с весом! Врачи убеждены в том, что ежедневный прием прогестина затрудняет снижение веса, если только вы не принимаете небольшую дозу норэтиндрона, который не так усиливает аппетит, как прогестерон и провера. У некоторых женщин ежедневно принимаемый прогестерон или прогестин может препятствовать оптимальному воздействию эстрогена на мозг, что приводит к большой раздражительности, подавленности или бессоннице. Кроме того, если у вас ненормальный уровень холестерина или триглицеридов, ежедневный прием прогестина только усугубит проблему.

Ежедневное использование препаратов прогестина может еще и осложнить регулирование уровня сахара в крови у женщин, страдающих диабетом или имеющих высокую сопротивляемость инсулина. Если вы думаете о возможности ежедневного приема прогестина, взвесьте еще раз все «за» и «против» и посоветуйтесь с врачом о наилучших для вас вариантах.

Что можно сказать о ямсе и кремах, содержащих прогестерон, отпускаемых без рецепта

Дизогенин — первичная растительная молекула найдена в диком картофеле (ямсе), соевых бобах и других пищевых продуктах, которая оказывает очень мягкий эффект, подобный эффекту прогестерона и эстрогена.

Эта молекула используется в производстве многих кремов, отпускаемых без рецепта. Эти растительные молекулы не идентичны химическим молекулам прогестерона или эстрадиола, поэтому немного по-иному воздействуют на организм, хотя производители и приписывают им свойства гормонов. Этот компонент не сможет предотвратить рак эндометрия, потому в этом случае вы не можете положиться на эти кремы, продаваемые без рецепта. Эти фитостеролы (фитоэстрогены, фитопрогестины и т. п.) могут быть синтезированы в эстрадиол или прогестерон в лабораторных условиях, но не в вашем организме.

Многие женщины введены в заблуждение насчет этих препаратов, отпускаемых без рецепта в продуктовых магазинах, продаваемых через Интернет и каталоги продуктов, укрепляющих здоровье. Женщины принимают эти препараты, будучи ошибочно убеждены в том, что они «безопасны», «не имеют побочных эффектов» и могут даже ускорить процесс похудения. Эти мнения не находят подтверждения в результатах медицинских исследований. В действительности же прогестерон способствует накоплению жировых отложений. Поэтому примите во внимание, что многие из этих продуктов имеют сильный эффект прогестерона, хотя рекламируются как «натуральные» или как «экстракт дикого картофеля». Многие препараты содержат очень высокую дозу прогестерона, запатентованного в США; иногда это не указывается на этикетке. Стандартизированный вагинальный крем «Кринон-4%», одобренный Управлением по контролю за лекарствами, поставляет 40 мг такого прогестерона при единовременном применении; рекомендуется применять только 6 доз в месяц (через день). Использование крема «Кринон-4%» поставляет в среднем 20 мг в день в течение 12 дней.

Как показывают результаты исследований, этого количества достаточно для предотвращения эндометриальной гиперплазии. Многие кремы, отпускаемые без рецепта, поставляют в организм большее количество прогестерона, чем «Кринон-4%», одобренный Управлением по контролю за лекарствами. Избыток прогестерона во многих подобных препаратах является причиной таких побочных явлений, как увеличение веса, вздутие живота, повышенная чувствительность груди, головные боли, снижение полового влечения и другие. Только подумайте о последних трех месяцах беременности, когда уровень прогестерона максимален.

Если вы используете какой-либо из подобных продуктов, ваш врач должен об этом знать. Внимательно читайте этикетку, чтобы проверить, не содержится ли в препарате прогестерон наряду с экстрактом дикого картофеля. Если после начала применения препарата у вас появились симптомы, упомянутые выше, вам необходимо прекратить использование препарата и понаблюдать за своим аппетитом, задержанием жидкости в организме, тягой к сладкому. Важно также помнить о том, что слишком большая доза прогестерона по сравнению с дозой эстрогена может быть причиной обильных выделений и сильных менструальных болей. Об этом не знают многие женщины, и об этом же не информируют производители. Женщины и многие доктора беспокоятся только о проблемах кровотечений, возникающих при избытке эстрогена относительно прогестерона, но правда еще и в том, что при продолжительном использовании препаратов прогестина или прогестерона, не сбалансированных правильной дозой эстрогена, могут возникнуть беспорядочные обильные кровотечения. Ваш гинеколог должен знать о том, что вы принимаете гормонально активные кремы или травы, отпускаемые без рецепта.