Кровотечение при повреждении почек

Почечные кровотечения и кровотечения из мочевыводящих путей называются гематурией (наличие крови в моче). Иногда они бывают значительными. Гематурия может быть вызвана различными причинами: травмой почки, инфарктом почки, опухолью почки, может наблюдаться при геморрагических диатезах.

Небольшая примесь крови в моче, как правило, имеется при острых и хронических нефритах, артериосклерозе сосудов почек, а иногда и при застойной почке. Однако это не требует экстренных мероприятий по борьбе с кровотечениями и поэтому в данном разделе не описывается.

В случаях тяжелых травм у больных развивается ряд общих признаков, вызванных как тяжестью травмы, так и степенью кровотечения: появляется резкая общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых, падение сердечно-сосудистой деятельности (учащается пульс, снижается артериальное давление), обильное отхождение кровянистой мочи.

Лечение

Промедление с госпитализацией в подобных случаях может привести к гибели больного от кровопотери. В условиях стационара больной должен быть проконсультирован урологом и в случае необходимости срочно оперирован (вплоть до удаления пораженной почки). Если же он находится в шоковом состоянии, то перед транспортировкой в больницу следует принять меры против шока: инъекции адреналина, кардиазола (или кордиамина), камфары, морфина. Этими мероприятиями, срочно выполненными, можно ограничиться и затем быстро доставить больного в стационар.

Если перевозка задерживается, необходимо продумать и выполнить более расширенные мероприятия по борьбе с шоком. Кроме перечисленных, сюда могут быть отнесены: переливание крови, введение под кожу больших доз физиологического раствора, внутривенное вливание глюкозы и др. Однако эти мероприятия не должны задерживать перевозку больного, может быть, продолжающего терять кровь, в хирургический стационар.

Инфаркт почки характеризуется внезапно возникшими болями в поясничной области у больного, страдающего недостаточностью кровообращения. Через несколько часов вслед за болями может наступить гематурия. Инфаркт почки по своим проявлениям часто напоминает приступ почечной колики. Диагноз инфаркта почки может быть облегчен при учете основного заболевания (септический эндокардит, порок сердца).

Такого больного следует отправить в терапевтическое отделение больницы, учитывая как проявление инфаркта почки, так и основного заболевания. При наличии явлений недостаточности кровообращения больному необходимо ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина.

Это количество строфантина при невозможности внутривенного вливания можно инъецировать внутримышечно в 5—10 мл физиологического раствора. Под кожу вводят кардиазол, кордиамин или камфару. Для успокоения болей, вызванных инфарктом почки, необходимо сделать инъекцию морфина (0,5—1 мл 1% раствора).

Перевозка больного должна быть осуществлена в санитарной машине в сопровождении медицинского персонала.

Гематурия, кажущаяся беспричинной, может быть вызвана злокачественной опухолью почки. Отсутствие болей и быстрое прекращение кровотечения иногда служит поводом для самоуспокоения больного и врача. Гематурия может вновь возникнуть много месяцев спустя. При установлении «беспричинной» гематурии больного необходимо срочно направить к урологу. Выявление опухоли при первом же кровотечении даст возможность своевременно сделать операцию.

Остро возникшая гематурия может быть проявлением геморрагического диатеза (особенно геморрагического васкулита — болезни Шенлейна—Геноха). Такой больной должен быть срочно госпитализирован, хотя начальные симптомы заболеваний, входящих в группу геморрагических диатезов, могут и не быть тяжелыми.

Гематурия иногда вызывается опухолью мочевого пузыря, заболеваниями уретры. Частое болезненное отхождение мочи, окрашенной кровью, может указать на заболевание этих органов. Но если диагноз и остается неясным, сама по себе гематурия должна служить серьезным предостережением. В этих случаях больной, обратившийся за советом, должен быть направлен к урологу.

М. Г. Абрамов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Частота их по отношению к контингенту стационарных больных составляет 0,2-0,3 %. Воздействия на почку приводящие к ее повреждению, могут быть прямыми (удар в область почки, сдавление тела и т. д.) и непрямыми (падение с высоты, неудачный прыжок и т. д.).

Большая роль в механизме повреждения почки принадлежит силе и направлению удара, месту и размерам нанесенной травмы, взаимоотношению почки с позвоночником, нижними ребрами, наличию заболеваний и аномалий в развитии почки. Имеют значение и общее состояние организма выраженность подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса и т. д.

Повреждению почки способствуют также степень наполнения кишечника, внутрибрюшное давление. Ведущую роль играет гидродинамический эффект, связанный с находящимися в почке жидкостями — кровью и мочой.

Непосредственный механизм повреждения почки связывают с се сгибанием, сжатием, сотрясением или смещением.

Согласно классификации Н. А. Лопаткина (1992), закрытые повреждения почек можно разделить на семь групп по степени тяжести (в кратком изложении).

I группа: ушиб почки, множественные кровоизлияния в почечной паренхиме, отсутствие макроскопического разрыва паренхимы и субкапсулярной гематомы.

II группа: повреждения околопочечной жировой клетчатки, разрыв фиброзной капсулы, возможно, с мелкими надрывами коры почки, гематома в паранефральной клетчатке, чаще в виде имбибиции кровью.

III группа: подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Большая субкапсулярная гематома. Множественные кровоизлияния и микроинфаркты у места разрыва паренхимы.

IV группа: тяжелая травма, разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Урогематома в паранефральной клетчатке.

V группа: тяжелые травмы с размозжением органа, нередко — повреждения других органов, в частности органов брюшной полости.

VI группа: отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов; интенсивное кровотечение, которое может привести к смерти.

VII группа: контузии почки при дистанционной литотрипсии и других видах травм.

Симптомы закрытой травмы почек определяются прежде всего характером и тяжестью повреждения, наличием повреждений других органов, а также степенью шока и кровопотери. Основная триада симптомов: боли в поясничной области; припухлость в ней, связанная с околопочечной (уро)гематомой, гематурия.

Боль объясняется самим повреждением ткани, растяжением фиброзной капсулы почки, ишемией паренхимы, давлением гематомой, обтурацией мочеточников сгустками крови. Она может быть тупой, острой, в виде приступов колики.

В оценке гематурии следует учитывать ее выраженность и длительность. Ее интенсивность в значительной степени отражает размеры тяжести повреждения почки. Появление сгустков крови свидетельствует о значительном и опасном повреждении почки. Тем не менее при таком тяжелом и опасном для жизни повреждении, как отрыв почки (повреждение почечных сосудов), гематурии может и не быть. Примесь крови в моче может продолжаться от нескольких дней до 2-3 недель и дольше.

Из других симптомов может наблюдаться вздутие живота за счет сдавливания околопочечной гематомой корня брыжейки и пареза кишечника. Возможны нарушения мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи вследствие скопления сгустков крови в мочевом пузыре (тампонада), боли внизу живота, симптомы, имитирующие повреждения органов брюшной полости. При присоединении воспалительного процесса, нагноения урогематомы отмечается повышение температуры.

Повреждения почек могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. При тяжелых повреждениях основными проявлениями становятся коллапс, шок, сильные боли, интенсивная непрекращающаяся гематурия. Симптомы внутреннего кровотечения нарастают.

Из других осложнений в ближайшие дни после травмы следует помнить о возможном развитии околопочечной флегмоны, перитонита, пневмонии и др.

В более поздние периоды могут развиться травматический пиелонефрит, сужение мочеточника и гидронефроз, почечная недостаточность. У перенесших травму почки чаще появляются камни мочевых путей. Общие симптомы, связанные с нарастанием мочевой интоксикации: сухость во рту, вялость, апатия, периодически возбужденное состояние и др.

Диагностика: следы ушибов в поясничной области, факт травмы; положение больного нередко на боку, соответственно стороне травмы, дают основание заподозрить травму почки.

Анализы мочи — эритроцитурия.

В крови могут быть умеренный лейкоцитоз, повышение уровня мочевины, креатинина.

Обзорная рентгенография мочевых путей: наличие костных повреждений; отсутствие тени края поясничной мышцы за счет забрюшинной гематомы; высокое расположение купола диафрагмы; аэроколия.

При экскреторной урографии решаются две задачи — имеется ли вторая почка и ее функция; степень повреждения почки. Нужно учитывать положение почки (нефроптоз, гематома, смещающая почку, и др.). Признаки повреждения на урограмме — «затекание» контрастного вещества, увеличение контуров почки, компрессионные дефекты и деформации Ч. Л. С.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие и размеры гематомы (по ее величине судят о тяжести повреждения почки), отличить забрюшинное кровоизлияние от внутрибрюшинного.

Почечная артериография позволяет изучить сосудистую архитектонику почки, характер повреждения сосудов.

Компьютерная томография помогает выявить структуру и плотность паренхимы, форму, контуры и положение почки.

Лапароскопия. Метод позволяет одновременно выявить изменения как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве (выбухание пристеночной брюшины, красновато-синюшная окраска).

Лапаротомия. После ревизии брюшной полости можно попытаться пальпаторно определить противоположную почку.

Лечение.

1. Консервативное — при удовлетворительном общем состоянии, нормальных гемодинамических показателях: постельный режим, кровоостанавливающие средства, холод в первые сутки на область поврежденной почки, анальгетики и т. д.

2. Оперативное — при профузном кровотечении, нарастании забрюшинной гематомы, сочетании повреждений почки с другими повреждениями. Принцип — органосохраняющие операции: ушивание ран почки, резекция почки; при отрыве почки, размозжении ее, ишемических инфарктах почки — нефрэктомия.

При любом подозрении на травму почки необходим строгий постельный режим в условиях урологического или хирургического стационара. Безобидная на первый взгляд ситуация может в дальнейшем обернуться весьма тревожными моментами, ибо капсула почки, под которой поначалу скопилась небольшая гематома, при неосторожном движении может вскрыться, что нередко приводит к интенсивному вторичному кровотечению. Даже если этого не произойдет, то гематома имеет возможность от движения увеличиться, а это повышает риск осложнений в дальнейшем.

Осложнения повреждений почки — артериальная гипертензия, гидронефроз, нефролитиаз, пиелонефрит и др. Прогноз при неосложненных повреждениях и адекватной помощи благоприятен. Однако все больные после травмы почки должны находиться под диспансерным наблюдением уролога. Это позволит предупредить развитие осложнений, которые развиваются постепенно и могут проявиться спустя несколько месяцев.

Дата добавления: 2015-10-16; просмотров: 2195; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10518 — | 7748 — или читать все…

Причины кровотечения

почечное кровотечение Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по разным причинам

Как правило, травмирование или разрыв почки происходит по таким причинам:

Тупая закрытая травма органа;
Тяжелое огнестрельное или ножевое ранение;
Разрыв почки вследствие переполнения лоханки мочой при гидронефрозе;
Разрыв кисты в паренхиме ткани;
Отрыв органа от сосудистой ножки (при сильных ударах или сотрясениях).

Виды кровотечений и механизм их развития

почечное кровотечение симптомы Магистральное кровотечение чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов

Различают два вида кровотечений в мочевыделительных органах:

Паренхиматозное. Происходит в результате разрыва паренхимы при получении травмы или разрыве абсцесса/кисты. Как правило, такая потеря крови останавливается произвольно. В месте травмы образуется гематома.
Магистральное. Чаще формируется на фоне повреждения сосудов органов. Здесь гематома образуется не сразу, а в течение некоторого периода. В этом случае организм включает компенсаторный режим и объем циркулирующей в сосудах крови самовосстанавливается за счет увеличения количества сердечных ударов в минуту. При этом кровоток мобилизуется из спазмов мелких артерий и из депо.

Стоит знать, что в некоторых случаях больной может даже не подозревать о том, что в области поврежденного или травмированного органа развилось кровотечение. Обусловлено такое течение патологии тем, что в большинстве случаев кровотечение почек происходит из-за разрыва почечных вен, между которыми в радиарном направлении локализуются повреждения (разрывы) паренхимы . В этом случае кровотечение в околопочечное пространство останавливается само собой, образуя при этом гематому. Размер гематомы будет зависеть от количества излитой крови. Кроме того, именно закрытые потери крови в почках затруднены ввиду барьера из жировой клетчатки, которая значительно впитывает в себя кровь при травме почки. Часто больной с такой патологией почки продолжает привычное существование до тех пор, пока его состояние не ухудшится ввиду кровопотери и дисфункции почки.

Важно: интенсивность потери крови и её объем полностью зависят от типа травмы и от характера повреждений сосудов мочевыделительных органов.

Стоит отметить, что при тяжелых повреждениях мочевыделительного органа у больного клиническая картина патологии может делиться на два периода:

Первый. Период мнимого благополучия. Здесь у больного может сложиться впечатление, что угрозы для дееспособности органа в частности и жизни самого пациента в целом нет. То есть медицинская помощь, а тем более оперативное вмешательство пациенту не требуются. Длительность этого периода может занимать от 20 минут до нескольких десятков часов. Такая реакция организма обусловлена усилением компенсаторных функций организма.
Второй. Здесь на первый план выходит симптоматика острой потери крови. В этом случае больному необходимо оказать экстренную помощь. Длительность периода может занять всего несколько десятков минут. Максимум 1,5 часа. Это свидетельствует о том, что компенсаторные возможности организма истощены.

Симптоматика патологии

почечное кровотечение При интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении больной ощущает боли в области поврежденного органа

В целом при интенсивном непрекращающемся почечном кровотечении в околопочечное пространство или в мочевыделительную систему у больного могут отмечаться такие симптомы:

Болезненность в области поврежденного органа. Чем обширнее травма, тем сильнее будет болевой синдром. Иногда может доводить пациента до шокового состояния.
Примесь крови в моче. Отмечается в том случае, если у больного повреждена паренхима и чашечно-лоханочная система.
Тошнота и рвота. Обусловлены нарушением функции поврежденного органа.
Повышение температуры. Как правило, отмечается при особенно сильных травмах.

Важно: стоит знать, что если у больного в моче отмечаются червеобразные сгустки крови, то это свидетельствует о большой кровопотере, направленной в мочевыделительные пути.

Если же у пациента имеется сложная закрытая травма почки с множественными разрывами, размозжением тканей или отрывом органа от сосудистой ножки, то в этом случае патология будет стремительно прогрессировать и может обернуться летальным исходом для пациента. Симптоматика такого состояния выглядит подобным образом:

Резкое головокружение;
Расстройства зрения с образованием мурашек перед глазами;
Смена настроений, чередующихся сонливостью и беспокойством;
Слабость и апатичное состояние;
Резкое побледнение кожи;
Блеклость окраса губ и слизистой;
Нитевидный пульс;
Резкое падение АД;
Прерывистое частое дыхание;
Глухие тоны при прослушивании сердца.

Важно: при такой клинической картине необходимо как можно скорее вызывать скорую помощь. Стоит быть готовым к тому, что больной потеряет сознание. Это может свидетельствовать о терминальной (конечной) стадии патологии.

Это интересно: при закрытых околопочечных потерях крови лабораторная диагностика не всегда позволяет с точностью установить степень кровопотери. Так, и эритроциты, и гемоглобин при таких патологиях могут оставаться в пределах нормы. Диагностируют интенсивность потери крови по уровню гематокрита.

Степень кровопотери

почечное кровотечение симптомы Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно

Определить степень потери крови при травме мочевыделительного органа достаточно сложно, поскольку кровь пропитывает как жировую клетчатку, так и все забрюшинное пространство. При этом некоторое количество крови выходит вместе с мочой. В целом медики могут делить уровни кровопотери на три стадии:

Небольшая. Характеризуется наличием гематомы в области почки, которая выступает в брюшную полость. По форме она напоминает небольшую подушку.
Умеренная. Размер гематомы приравнивается к размеру кулака.
Значительная. В этом случае диаметр гематомы может достигать размера головки новорожденного.

Важно: минимальное количество крови, которое может быть потеряно при почечной травме, составляет 500 мл. Такая патология считается неопасной для жизни пациента, особенно при условии оказания больному скорой медицинской помощи. В некоторых случаях при более серьезных травмах больной может потерять до 2,5 литров крови, что требует незамедлительного восстановления баланса крови методом переливания её компонентов.

Помощь

Как правило, при сильных кровотечениях и тяжелом состоянии пациента больному показано срочное оперативное вмешательство. В большинстве случаев медики отдают предпочтение органосохраняющим операциям. То есть при хирургическом вмешательстве специалист пытается восстановить целостность почки и её сосудистой системы. Нефрэктомию (удаление органа) проводят в тех случаях, когда у пациента отмечается отрыв почки от сосудистой ножки и значительное размозжение тканей органа.

Стоит также знать, что при незначительных кровотечениях возможно обратное развитие гематомы. За этим процессом наблюдает лечащий врач. В этом случае у больного могут отмечаться такие признаки:

Уменьшение размера гематомы, которая прощупывается пальпаторно;
Наличие субфебрильной температуры (37,5-37,8 градусов);
Редко отмечается пожелтение склер (белков глаз);
Повышение лейкоцитов в крови;
Повышение уровня билирубина в крови.

При этом гематома при пальпации имеет сначала эластичную структуру, а в дальнейшем при уменьшении уплотняется. Сама по себе гематома безболезненна. Нормализация температуры тела и лабораторных показателей крови занимает до 2-3 недель. За этот же период гематома полностью сходит и уже не прощупывается.

Важно: при подозрении на возможное почечное кровоизлияние следует безотлагательно обращаться к специалистам. Своевременная диагностика позволит, возможно, спасти жизнь пациенту.

Источник