Кровотечение при послеродовом эндометрите

Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит – гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Общие сведения

Послеродовой эндометрит – форма послеродовой инфекции, характеризующаяся инфекционным воспалением внутренней выстилки матки (эндометрия). После отделения последа внутри матки образуется значительная раневая поверхность, при родоразрешении путем кесарева сечения дополнительно возникает операционная травма матки. Регенерация эндометрия происходит только к концу 5-6 недели после родов. Активация условно-патогенной микрофлоры и проникновение инфекции через поврежденный эндометрий в этот период приводит к возникновению в матке воспалительного процесса. Эндометрит развивается примерно у 7% родильниц, но среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота составляет 36–59%. Послеродовой эндометрит может быть острым и хроническим. В большинстве случаев отмечается легкое течение, около 25% случаев заболевания приходится на тяжелую форму с потенциалом генерализации инфекции. Воспалительный процесс обычно распространяется и на мышечный слой матки – миометрий, поэтому в большинстве случаев в гинекологии диагностируется послеродовой метроэндометрит.

Послеродовой эндометрит

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания, аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения — 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония, сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит, осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом, парезом кишечника, перитонитом, тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки; субкомпенсированный — на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения — перитонит, сепсис, септический шок. Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия.

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме — 9–12×109/л, тяжелой — 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН <7), при подозрении на сепсис осуществляется бакпосев крови. Дифференциальную диагностику послеродового эндометрита проводят с послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.

Лечение послеродового эндометрита

Лечение послеродового эндометрита носит комплексный характер и включает медикаментозную и немедикаментозную тактику. Пациенткам с острым послеродовым эндометритом показана госпитализация в стационар, постельный режим, холод на низ живота, диета. Основной акцент делается на антибактериальную терапию. Сразу же назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно (цефалоспорины III поколения), при выявлении чувствительности возбудителя к определенным препаратам – лечение. При легкой и среднетяжелой формах эндометрита достаточно монотерапии антибиотиками, при тяжелой – используются их различные комбинации (клиндамицин+гентамицин, метронидазол+гентамицин). При выраженной интоксикации необходимо назначение дезинтоксикационной инфузионной терапии, гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

Для улучшения оттока лохий используется сочетание средств, сокращающих матку (окситоцина) и спазмолитиков (дротаверина). Целесообразно применение антикоагулянтов (гепарина), антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов, витаминов (А, C, К, труппы B). После купирования острой фазы хороший лечебный эффект дают физиопроцедуры — лекарственный электрофорез или ультрафонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, дарсонвализация и УФО (местно), иглорефлексотерапия.

При наличии остатков инфицированных и некротизированных плодных оболочек или последа необходимо проведение бережного кюретажа или вакуум-аспирации содержимого полости матки, внутриматочного лаважа дезинфицирующими растворами, промывного дренирования. В отсутствие эффекта от интенсивно проводимой терапии (по истечении 7 суток от начала лечения послеродового эндометрита) и сохранении клинико-лабораторных критериев воспаления решается вопрос об удалении матки — гистерэктомии.

Прогноз послеродового эндометрита зависит от степени тяжести заболевания: лечение легкой и среднетяжелой форм заканчивается выздоровлением и сохранением репродуктивной функции; тяжелая декомпенсированная форма может осложниться септическим состоянием, потерей матки, летальным исходом. Предупреждение послеродового эндометрита заключается в контроле микрофлоры влагалища беременных, правильном ведении родов и послеродового периода, профилактической антибиотикотерапии после кесарева сечения.

Источник

Главная —
Заболевания —
Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит – это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка).

Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).

Симптомы послеродовой эндометрита

Повышение температуры тела более 38° С.
Озноб.
Появление гнойных лохий (выделений из влагалища) с неприятным запахом.
Болезненность внизу живота, особенно при пальпации (ощупывании) матки врачом.
Слабость, головные боли.
Сухость кожных покровов.
Повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту).

Формы

По клинической картине различают 3 формы послеродового эндометрита.

Классическая форма – на 1-5-ые сутки после родов состояние женщины значительно ухудшается. Возникают:
- повышение температуры тела более 38° С;
- озноб;
- появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом;
- болезненность внизу живота, особенно при пальпации (ощупывании) матки врачом;
- слабость, головные боли;
- сухость кожных покровов;
- повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту).

Абортивная форма – проявляется на 2-4-ые сутки после родов. Начинают развиваться симптомы, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается.
Стертая форма – возникает в более позднем периоде, на 5-7-ые сутки после родов. Чаще всего имеет волнообразное течение – за периодом « болезни» следует период « улучшения», сменяющийся новым обострением заболевания. Для этой формы характерно:
- незначительное повышение температуры тела (менее 38° С);
- отсутствие озноба;
- нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей);
- боли внизу живота незначительные.

Отдельно выделяют эндометрит после кесарева сечения, который, как правило, протекает гораздо тяжелее, чем послеродовой эндометрит. К синдромам классической формы заболевания присоединяются:

вздутие живота;
отсутствие стула и отхождения газов;
снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Причины

Причина развития послеродового эндометрита – размножение в слизистой оболочке матки:

бактерий, входящих в состав нормальной флоры женского организма и являющихся условно-патогенными (не представляющими опасности при их незначительном количестве, однако способными приводить к заболеванию при увеличении их численности);
патогенных (болезнетворных) бактерий, обитающих в мочеполовом тракте женщины.

Факторами, способствующими развитию послеродового эндометрита, являются:

наличие раневой поверхности (незащищенного участка) на слизистой оболочке матки после отделения плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь между организмами матери и плода во время беременности);
гематометра (скопление крови в полости матки после родов из-за сниженного мышечного тонуса (напряжения) матки);
выполнение операции кесарева сечения;
большая продолжительность родов (особенно если безводный период (с момента излития околоплодных вод до рождения ребенка) длится более 12 часов);
воспалительные заболевания мочеполовой системы (вульвовагинит (воспаление влагалища), уретрит (воспаление мочеиспускательного канала), цервицит (воспаление канала шейки матки)), возникшие на фоне беременности или до нее;
бактериальный вагиноз;
физиологическое (нормальное) снижение иммунитета во время беременности и после родов;
кровопотеря во время родов (более 400 мл);
отказ от грудного вскармливания (приводит к недостаточной выработке окситоцина (гормона, стимулирующего сократительную деятельность матки), что влечет за собой недостаточное сокращение матки, ее опорожнение и уменьшение).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ жалоб (когда (как давно) появилось повышение температуры тела, гнойные выделения из влагалища, болезненность в области матки).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, течение данной беременности и родов, продолжительность безводного промежутка (период времени от излития околоплодных вод до рождения ребенка)).
Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, температуры тела, пальпация (ощупывание) матки.
Осмотр шейки матки в зеркалах. Врач вводит во влагалище женщины специальные инструменты для уточнения характера выделений из влагалища и осмотра шейки матки на предмет наличия воспалительного процесса.
Биманульное влагалищное исследование – врач кладет одну руку на живот женщины, другую вводит во влагалище и на ощупь определяет размеры, подвижность, болезненность матки, связочного аппарата матки, придатков (яичников (женских половых желез), маточных труб), шейки матки, влагалища.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – оценка размеров матки, объема ее полости и строения стенок. Также врач может определить наличие крови или остатков ткани плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь между организмами матери и плода во время беременности) в полости матки.
Лабораторные исследования.
- Клинический анализ крови (проводится подсчет эритроцитов (красных клеток крови), лейкоцитов (белых клеток крови), скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – времени, за которое эритроциты оседают на дно пробирки) позволяет оценить наличие воспалительного процесса и состояние иммунной системы организма.
- Микроскопия гинекологического мазка — исследование материала, взятого из 3 точек (задний свод (стенка) влагалища, шейка матки (узкая часть матки, переходящая во влагалище) и уретра (мочеиспускательный канал)), под увеличением для условного (предположительного) определения возбудителя заболевания.
- Бактериологический посев лохий (выделений из влагалища) – нанесение на питательную среду (биологический состав для роста бактерий) небольшого количества материала и культивация (выращивание) для выявления конкретных видов бактерий и определения их чувствительности к антибактериальным препаратам (веществам, убивающим бактерии или останавливающим их рост).
- Гистероскопия – введение в матку специального оптического прибора, позволяющего осмотреть полость матки и стенки органа и выявить наличие воспалительного процесса.

Лечение послеродовой эндометрита

Послеродовой эндометрит лечат консервативными (безоперационными) и хирургическими методами.

Консервативное лечение включает в себя следующие методы.

Назначение антибактериальных препаратов (препаратов, убивающих или останавливающих размножение бактерий).
Противовоспалительная терапия (назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (веществ, уменьшающих воспалительный процесс, болевые ощущения и снижающих повышенную температуру тела)).
Инфузионная терапия (внутривенное введение солевых растворов для повышения артериального давления и нормализации электролитного (солевого) баланса в организме).
Дезинтоксикационная терапия (выведение из организма токсинов (вредных веществ) с помощью специальных препаратов).
Утеротоническая терапия (направленная на повышение тонуса (мышечного напряжения) матки и усиление ее сокращения матки с целью опорожнения ее полости).
Физиотерапия (лечение с помощью физических факторов):
- электротерапия (воздействие на область живота токов низкой частоты);
- элекрофорез (метод, основанный на действии постоянного тока и доставке лекарственных препаратов в ткани с помощью этого тока);
- ультразвуковая терапия (создание специальных ультразвуковых волн, оказывающих действие, подобное массажу).

Хирургическое лечение показано при наличии:

в матке остатков плаценты (детского места, органа, осуществляющего связь между организмами матери и плода во время беременности);
в полости матки сгустков крови (гематометра) или большого количества лохий (слизистых выделений).

Хирургическое лечение представляет собой механическое очищение полости матки с помощью вакуума (среды, в которой газ (воздух) находится в сильно разряженном состоянии) или кюретки (специального инструмента, напоминающего лопатку).

Осложнения и последствия

Пельвиоперитонит (воспаление брюшины (серозной оболочки), выстилающей полость малого таза).
Перитонит (воспаление брюшины, выстилающей брюшную полость).
Тромбофлебит (воспаление) вен таза.
Тазовый абсцесс (ограниченный (имеющий стенки и границы) гнойный очаг в полости таза).
Сепсис.

Профилактика послеродовой эндометрита

Профилактика послеродового эндометрита включает в себя следующие принципы.

Планирование беременности и подготовка к ней (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).
Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Соблюдение диеты беременной женщиной (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки, длящиеся 30 минут в день, – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или при помощи операции кесарева сечения;
- осмотр выделившегося последа (плаценты – детского места, органа, осуществляющего связь между организмами матери и плода во время беременности) на предмет целостности и наличия дефектов тканей;
- введение антибактериальных препаратов (веществ, убивающих бактерии или останавливающие их рост) при выполнении операции кесарева сечения или длительном безводном периоде (период времени от излития околоплодных вод до рождения ребенка).

Авторы
- « Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007г.
- « Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

Что делать при послеродовой эндометрите?

Источник