Кровотечение при почечной недостаточности
Почечная недостаточность — патология, при которой в той или иной степени нарушаются функции почек, в результате чего перестает образовываться и (или) выделяться моча.
При этом страдает водно-электролитный баланс, кислотно-щелочное и осмотическое равновесие сред организма, что негативно отражается на работе всех внутренних органов.
С учетом особенностей клинического течения выделяют острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН).
Причины почечной недостаточности
Патологическое состояние развивается внезапно либо постепенно. Рассмотрим этиологию двух клинических форм.
Острая почечная недостаточность
Выделяют 3 основных причинных фактора ОПН:
Преренальный, обусловленный нарушением почечного кровотока. Почки не могут фильтровать кровь и образовывать мочу. Это приводит к патологическим изменениям паренхимы мочевыделительных органов. Преренальная причина ОПН встречается у 55% больных.
Ренальный фактор, связанный с поражением ткани почек. Происходит сбой процесса мочеобразования без нарушения почечного кровотока. Частота встречаемости ОПН, обусловленной ренальной причиной, составляет 40%.
Постренальный фактор, приводящий к ОПН за счет препятствия на пути оттока мочи. Патологическое состояние возникает в случае наличия препятствия с двух сторон, что наблюдается у 5% пациентов. При одностороннем поражении здоровая сторона берет на себя мочевыделительную функцию, и ОПН не развивается.
К преренальным причинам развития ОПН относятся следующие состояния:
Сердечно-сосудистые заболевания (аритмии, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность и т. д.). Резкое снижение артериального давления, обусловленное развитием шоковых состояний (на фоне острых кровотечений, аллергических реакций, сепсиса, передозировки некоторых медикаментов и т. д.). Выраженное обезвоживание как результат обильной рвоты, поноса, обширных ожогов или приема больших доз мочегонных препаратов.
Ренальная ОПН развивается вследствие:
Отравления различными токсическими агентами (химикатами, тяжелыми металлами, змеиным ядом и т д.) Переливания компонентов крови и связанных с ним осложнений. Происходит разрушение красных кровяных телец и гемоглобина, что приводит к повреждению паренхимы почек. Инфекционных заболеваний (лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом). Острых заболеваний почек (гломерулонефрита или пиелонефрита). Травмы, при этом вторая почка поражена или отсутствует.
Постренальная ОПН развивается вследствие:
Механического препятствия, которое перекрывает мочевыводящие пути с 2-х сторон и полностью блокирует отток мочи. Вероятными причинами могут быть опухоли, гной, тромб, камень или врожденные аномалии. Ятрогенной травмы мочеточников во время проведения операции. Хроническая почечная недостаточность
ХПН всегда развивается медленно, с постепенным снижением функции почек, вплоть до полного прекращения их деятельности. Это обусловлено гибелью здоровых клеток и поэтапным замещением почечной ткани — рубцеванием. Статистика заболеваемости ХПН неутешительно растет на 10-12% ежегодно.
Выделяют следующие причины развития ХПН:
Хронические заболевания почек. Метаболические заболевания (сахарный диабет, подагра). Врожденные аномалии мочевыделительной системы (поликистоз, гипоплазия почек, стеноз почечных артерий). Аутоиммунные патологии (тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, миеломная болезнь, системная красная волчанка и др.). Заболевания, ухудшающие кровоснабжение почек (цирроз печени, сердечно-сосудистые заболевания, в том числе артериальная гипертензия). Патологии, которые препятствуют оттоку мочи (опухоль, мочекаменная болезнь, гидронефроз и др.) и постепенно перекрывают мочевыводящие пути. Симптомы почечной недостаточности
Клинические проявления зависят от стадии патологического процесса. Начальная фаза, как правило, протекает латентно. Характерным признаком синдрома нарушения функций почек является выделение малого количества мочи либо полное ее отсутствие.
Симптомы острой почечной недостаточности
Течение ОПН делится на несколько стадий:
Начальная — длится до первых проявлений почечной недостаточности. Симптоматика может быть обусловлена заболеванием, вызывающим нарушение функций почек.
Продолжительность начальной фазы может быть от нескольких часов до нескольких дней. Зачастую возникают симптомы интоксикации (тошнота, бледность кожных покровов), боли в животе.
Олигоанурическая — характеризуется частичным либо полным отсутствием выделяемой мочи. Отмечается выраженная интоксикация организма на фоне повышения в крови конечных продуктов распада белков — мочевины и креатинина.
У пациента развивается сонливость, заторможенность, обездвиженность, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, отеки, диарея, анемия, печеночная недостаточность.
Полиурическая — стадия восстановления. Фаза раннего диуреза характеризуется вышеописанной симптоматикой. Следующая фаза полиурии, когда увеличивается количество выделяемой мочи, свидетельствует о начале восстановления функций почек.
Параллельно нормализуется деятельность сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и опорно-двигательной систем организма. На фоне обильного диуреза может развиться обезвоживание.
Выздоровление — стадия полного восстановления функций и анатомических особенностей почек при условии, что в патологический процесс было вовлечено меньше половины здоровой ткани.
В противном случае полное восстановление невозможно. Продолжительность конечной стадии составляет от 6 до 12 месяцев.
Симптомы хронической почечной недостаточности
Клинические проявления ХПН нарастают постепенно и приводят к необратимым последствиям. Выделяют 4 стадии хронического процесса:
Латентная (скрытая) стадия. Явной клиники нет, однако пациент может чувствовать сухость во рту, усталость после физической нагрузки или в конце рабочего дня. В моче зачастую обнаруживаются следы белка, а в крови — незначительные электролитные изменения.
Компенсированная стадия. Проявляется теми же жалобами, но с большей интенсивностью и частотой. Характерным признаком является полиурия (увеличение суточного объема мочи) до 2,5 литров. Наблюдаются отклонения лабораторных показателей от нормы.
Интермиттирующая стадия. Характеризуется появлением симптомов интоксикации за счет увеличения в крови продуктов азотистого обмена. Нарушение функций почек приводит к появлению разнообразной клиники.
Пациентов беспокоят нарушение аппетита, жажда, тошнота, рвота. Происходит потеря эластичности мышц, кожа становится сухой, приобретает желтый оттенок. Кроме этого, страдает опорно-двигательная система, снижается иммунитет.
Терминальная стадия. Проявляется резким уменьшением диуреза, вплоть до полного отсутствия выделяемой мочи. Это сопровождается эмоциональной лабильностью, бессонницей, заторможенностью, расстройством поведения.
Изменяется состояние волос: они становятся сухими, ломкими, тусклыми. Кожные покровы приобретают серовато-желтый оттенок, отмечается зуд кожи, из-за чего появляются следы расчесов.
У пациентов отсутствует аппетит, снижается температура тела, возникает запах аммиака изо рта, афтозный стоматит, жидкий зловонный стул.
Интермиттирующая стадия. Характеризуется периодичностью течения (ухудшение чередуется с улучшением состояния). Консервативная терапия, как правило, позволяет поддерживать работу почек. Человек может работать при условии соблюдения диеты, рационального режима труда и отдыха.
Терминальная стадия. Свидетельствует об уремии (мочи в крови) и выраженной интоксикации организма, на фоне которой поражаются все органы и системы.
Белковые продукты распада выделяются через кожу, поэтому от больного пахнет мочой. Патологические изменения почек в данном случае носят необратимый характер.
Диагностика почечной недостаточности
Диагностика включает в себя проведение следующих мероприятий:
общий анализ крови; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, натрий, калий); общий анализ мочи; экскреторную урографию; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; ангиографию; спиральную компьютерную томографию забрюшинного пространства; динамическую нефросцинтиграфию; чрескожную биопсию почки под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием взятого образца.
Критериями диагностики почечной недостаточности являются:
Снижение диуреза до 500 мл в сутки или полное отсутствие мочи. Резкое повышение в крови уровня мочевины и креатинина. Сывороточная концентрация креатинина от 200 мкмоль/л и выше свидетельствует о развитии ОПН.
Диагностика нарушений функций почек подразумевает также установление причинного фактора и осложнений. Изначально исключается преренальная причина почечной недостаточности (гиповолемия), так как коррекция гемодинамических нарушений позволяет быстро восстановить утраченные функции.
Далее пациент обследуется на предмет наличия обструкции в мочевыводящих путях для исключения постренальной причины. Для этого осуществляется УЗИ мочевого пузыря и почек.
При отсутствии преренального и постренального факторов риска следует думать о ренальной патологии, когда поражается паренхима почек.
Резкое ухудшение состояния пациента может быть обусловлено не только развитием обратимой ОПН, но и прогрессированием ХПН. Перед врачом нефрологом всегда стоит задача дифференциальной диагностики между двумя вариантами почечной недостаточности.
Лечение почечной недостаточности
Наиболее эффективное лечение любого заболевания начинается с устранения причинного фактора. Так, преренальная причина ОПН требует восстановления гемодинамики.
Необходимо нормализовать артериальное давление и поддерживать адекватный объем циркулирующей крови путем введения крупномолекулярных декстранов и растворов белка.
При постренальной недостаточности необходимо удалить механическое препятствие на пути оттока мочи.
Ренальная недостаточность свидетельствует о необходимости лечения заболеваний почек или других патологий, вызывающих поражение мочевыделительных органов. При отравлении нефротоксическими ядами следует промыть желудок, провести гемосорбцию, желательно до развития ОПН.
Однако не всегда можно быстро определить причину развития патологического процесса и так же быстро ее устранить. Поэтому для лечения почечной недостаточности часто прибегают к гемодиализу, в данном случае функцию пораженного органа берет на себя аппарат «искусственная почка».
Показанием к проведению заместительной терапии является содержание калия в крови более 7 ммоль/л и мочевины до 24 ммоль/л.
Процедура позволяет очистить кровь от излишков воды, азотистых соединений и соли путем многократного прокачивания крови через аппарат диализатор. В результате нормализуется внутренняя среда организма, пациент чувствует себя значительно лучше.
При ОПН гемодиализ помогает спасти поврежденные почки, восстановить их функции и сохранить жизнь. При ХПН речь о восстановлении работы почек не идет, но процедура помогает поддерживать организм на протяжении всей жизни.
У больных, состояние здоровья которых позволяет осуществить пересадку донорской почки, гемодиализ проводится временно. Обычная кратность проведения процедуры составляет 3 раза в неделю, продолжительность — 4 часа.
Не стоит забывать о лечении осложнений хронической болезни почек:
нарушений обмена фосфора и кальция; анемии; нарушений кислотно-основного равновесия, липидного и электролитного обменов; желудочно-кишечных заболеваний и т. д. Диета при острой почечной недостаточности
Диетотерапия при ОПН включает в себя продукты с низким содержанием белков, соли и калия. Необходимо снизить энергетическую ценность рациона, при этом максимально обогатить его витаминами и микроэлементами.
Питьевой режим так же требует коррекции. Врач рассчитывает количество выпитой жидкости каждому пациенту индивидуально.
Прогноз при почечной недостаточности
Прогноз во многом зависит от своевременного обнаружения патологии и правильного выбора тактики лечения.
Прогноз при острой почечной недостаточности
В большинстве случаев прогноз при ОПН благоприятный. Почки способны полностью или частично восстановить утраченные функции.
У части пациентов остается нарушение фильтрационной и концентрационной способности почек. В результате острый процесс приобретает хроническое течение, иногда присоединяется воспалительный компонент.
В некоторых случаях острый процесс, как проявление полиорганной недостаточности, заканчивается летальным исходом. Непосредственной причиной смерти может выступать уремическая кома, нестабильная гемодинамика или сепсис.
Прогноз при хронической почечной недостаточности
Течение ХПН характеризуется постепенным нарушением функционирования и прогрессивным ухудшением состояния. Несистемный подход к лечению может привести к полной утрате почечных функций и необходимости трансплантации органа.
Профилактика почечной недостаточности
Во многом за свое здоровье ответственен сам человек. При малейшем ухудшении состояния или изменении привычного количества мочи необходимо сразу обратиться к врачу. Если же ранее были диагностированы какие-либо заболевания почек, следует регулярно проходить обследования и лечиться у нефролога.
Источник
По клиническому течению различают острую и хроническую почечную недостаточность.
Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность развивается внезапно, как следствие острого (но чаще всего обратимого) поражения тканей почек, и характеризуется резким падением количества выделяемой мочи (олигурия) до полного ее отсутствия (анурия).
Причины острой почечной недостаточности
- нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс и др.);
- экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты);
- инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз);
- острые заболевания почек (острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит);
- обструкция мочевых путей (острое нарушение оттока мочи);
- аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).
Симптомы острой почечной недостаточности
- небольшое количество мочи (олигурия);
- полное отсутствие (анурия).
Состояние пациента ухудшается, это сопровождается тошнотой, рвотой, поносом, отсутствием аппетита, Возникают отеки конечностей, увеличивается в объеме печень. Больной может быть заторможен или наоборот наступает возбуждение.
В клиническом течении острой почечной недостаточности различают несколько стадий:
I стадия — начальная (симптоматика, обусловленная прямым воздействием причины, вызвавшей острую почечную недостаточность), длится от момента воздействия основной причины до первых симптомов со стороны почек имеет различную продолжительность (от нескольких часов до нескольких дней). Может появится интоксикация (бледность, тошнота, боли в животе);
II стадия — олигоанурическая (основной признак — олигурия или полная анурия, также характерно тяжелое общее состояние больного, возникновение и бурное накопление в крови мочевины и других конечных продуктов обмена веществ белков, вызывающее самоотравление организма, проявляющееся заторможенностью, адинамией, сонливостью, поносом, артериальной гипертонией, тахикардией, отеками тела, анемией, печеночной недостаточностью, причем одним из характерных признаков являются прогрессивно нарастающая азотемия — повышенное содержание в крови азотистых (белковых) продуктов обмена и тяжелая интоксикация организма);
III стадия — восстановительная:
- фаза раннего диуреза — клиника такая же, как и во II стадии;
- фаза полиурии (увеличенное образование мочи) и восстановления концентрационной способности почек — нормализуются почечные функции, восстанавливаются функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного канала, аппарата опоры и движения, ЦНС; стадия продолжается около двух недель;
IV стадия — выздоровление — анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров. Может затянуться на много месяцев, иногда требуется до одного года.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность — это постепенное снижение функции почек до ее полного исчезновения, вызванное постепенной гибелью почечной ткани в результате хронического заболевания почек, постепенному замещению почечной ткани соединительной тканью и сморщиванию почки.
Хроническая почечная недостаточность возникает у 200-500 из одного миллиона человек. В настоящее время количество больных хронической почечной недостаточностью увеличивается ежегодно на 10-12%.
Причины возникновения хронической почечной недостаточности
Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут стать различные заболевания, которые приводят к поражению почечных клубочков. Это:
- заболевания почек хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит;
- болезни обмена веществ сахарный диабет, подагра, амилоидоз;
- врожденные заболевания почек поликистоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий;
- ревматические заболевания системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты;
- заболевания сосудов артериальная гипертензия, заболевания, приводящие к нарушению почечного кровотока;
- заболевания, приводящие к нарушению оттока мочи из почек мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, приводящие к постепенному сдавлению мочевыводящих путей.
Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.
Симптомы хронической почечной недостаточности
Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности.
- Латентная стадия. В этой стадии пациент может не предъявлять жалоб или же возникают утомляемость при физической нагрузке, слабость, появляющаяся к вечеру, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.
- Компенсированная стадия. В этой стадии жалобы больных те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи до 2,5 литров в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.
- Интермиттирующая стадия. Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) повышение уровня мочевины, креатинина. У пациента возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается, отмечают неприятный вкус во рту, появляются тошнота и рвота. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, дряблой. Мышцы теряют тонус, наблюдаются мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей. Иногда появляются боли в костях и суставах. У больного могут значительно тяжелее протекать обычные респираторные заболевания, ангины, фарингиты.
В эту стадию могут быть выражены периоды улучшения и ухудшения в состоянии пациента. Консервативная (без хирургического вмешательства) терапия дает возможность регулировать гомеостаз, и общее состояние больного нередко позволяет ему еще работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение питья, инфекция, операция могут привести к ухудшению функции почек и усугублению симптомов.
- Терминальная (конечная) стадия. Для этой стадии характерны эмоциональная лабильность (апатия сменяется возбуждением), нарушение ночного сна, сонливость днем, заторможенность и неадекватность поведения. Лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, на коже есть расчесы, волосы тусклые, ломкие. Нарастает дистрофия, характерна гипотермия (пониженная температура тела). Аппетита нет. Голос хриплый. Изо рта ощущается аммиачный запах. Возникает афтозный стоматит. Язык обложен, живот вздут, часто повторяются рвота, срыгивания. Нередко — понос, стул зловонный, темного цвета. Фильтрационная способность почек падает до минимума.
Больной может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного постоянно пахнет мочой.
Профилактика почечной недостаточности
Профилактика острой почечной недостаточности сводится к предотвращению причин, вызывающих ее.
Профилактика хронической почечной недостаточности сводится к лечению таких хронических заболеваний как: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь.
Прогноз
При своевременном и правильном применении адекватных методов лечения большинство больных с острой почечной недостаточностью выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.
Острая почечная недостаточность обратима: почки в отличие от большинства органов способны восстанавливать полностью утраченную функцию. Вместе с тем острая почечная недостаточность — это крайне тяжелое осложнение множества заболеваний, нередко предвещающее смерть.
Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.
В запущенных случаях смерть при острой почечной недостаточности чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса.
Хроническую почечную недостаточность нужно контролировать и начинать лечение на ранних стадиях болезни, иначе она может привести к полной утрате почечных функций и потребовать пересадки почки.
Что можете сделать вы?
Основная задача пациента вовремя заметить изменения, которые происходят с ним как со стороны общего самочувствия, так и со стороны количества мочи, и обратиться к врачу за помощью. Больные, у которых подтвержден диагноз пиелонефрита, гломерулонефрита, врожденных аномалий почки, системного заболевания, регулярно должны наблюдаться у нефролога.
И, конечно, нужно строго соблюдать назначения врача.
Что может сделать врач?
Врач определит в первую очередь причину, вызвавшую почечную недостаточность и стадию заболевания. После чего будет предприняты все необходимые меры по лечению и уходу за больным.
Лечение острой почечной недостаточности направлено в первую очередь на устранение причины, которая вызывает данное состояние. Применимы меры по борьбе с шоком, обезвоживанием, гемолизом, интоксикацией и пр. Больных с острой почечной недостаточностью переводят в реанимационное отделение, где им оказывается необходимая помощь.
Лечение хронической почечной недостаточности неотделимо от лечения заболевания почек, которое привело к почечной недостаточности.
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
