Кровотечение при миоме матки следует дифференцировать с

Миома матки и генитальный эндометриоз

Миома матки— это доброкачественное заболевание, которое встречается очень часто:

после 30 лет — у 15-17 % женщин (до 25 % по данным пат. исследования)

Соотношение миомы тела матки и миомы шейки матки 95:5 %. Если преобладают мышечные компоненты, то используем термин миома; фибромиома — преобладание соединительно-тканного компонента.Рабдомиома — преобладают поперечнополосатые мышечные волокна;лейомиома — преобладает гладкомышечная ткань.

Ведущая теория этиологии — дисгармоничная (нарушения в системе гипоталямус — гипофиз — кора надпочечников — яичники), у женщин имеющих миому очень часто встречаются воспаления матки, придатков, нарушения менструального цикла, проблема бесплодия. У женщин с миомами часто встречается гипертоническая болезнь, анемия, нарушения жирового обмена.

Этапы развития миоматозного узла:

зачаток активного роста (можно увидеть только микроскопически);

рост узла без его дифференцировки;

рост опухоли с дифференцировкой;

“Множественная миома” — говорить неправильно, но выделяют ведущие узлы, которые больших размеров и имеют следующую локализацию:

1. Субсерозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

2. Интерстициальная форма(в толще стенки матки);

3. Субмукозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

В зависимости от того, где располагаются ведущие узлы и будет разнообразная клиника. По локализации выделяют узлы:

4. В шеечно-перешеечном отделе;

1. Субмукозная форма: размеры матки не увеличены или слегка увеличены. Во время менструации — обильное кровотечение (гиперменструальный синдром), как следствие развивается анемия. Могут быть боли схваткообразного характера во время менструаций, так как миома, как инородное тело в полости матки, которая пытается его вытолкнуть. Проблема бесплодия.

2. Интерстициальная форма: если миома имеет малые размеры, то жалоб может не быть. Если размеры миомы большие, то развивается гиперменструальный синдром, так как увеличивается полость матки, наблюдается ненормальное сокращение мышц матки, перерастяжение сосудов матки. Может быть проблема бесплодия при больших размерах и локализации в области угла матки со сдавлением интерстициальной части трубы. При увеличении размеров матки могут быть симптомы сдавления соседних органов:

а) мочевого пузыря: учащение мочеиспускания;

б) сдавление кишечника: запоры;

3. Субсерозная форма: увеличение размеров матки, деформация ее контуров, может быть матка по типу “картофельного клубня”. Характерна болезненность при половой жизни (диспаруэнемия). Миоматозные узлы на тонкой ножке могут перекручиваться, нарушается их питание с последующей клиникой острого живота.

1. Гиперполименорея (гиперменструальный синдром);

4. Нарушение трофики узла:

а) некроз узла (ткань серая, по типу вареного мяса — клиника острого

в) киста миоматозного узла;

5. Быстрый рост опухоли (на 4 и более недели; это показание к операции для исключения саркомы);

6. Симптом сдавления соседних органов;

7. Перекрут ножки субсерозного узла;

8. Рождение миоматозного узла может привести к онкогенетическому вывороту матки — надо делать гистерэктомию;

9. Перерождение миомы в саркому;

Клиника рождения субмукозного фиброматозного узла: на фоне кровотечения или менструации появляются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При осмотре: в полости влагалища из шеечного канала можно увидеть увеличенный узел, который может быть багрово-синюшного цвета (за счет нарушения трофики) с кровью в виде сгустков. Это создает впечатление аборта в ходу. Но это более плотная ткань. Рождаться могут и полипы эндометрия: в виде сгустка крови с шеечного канала, он с трудом удаляется из шеечного канала (его надо отрезать или вылущивать). Плотность фиброматозного узла соответствует плоности хряща.

Клиника некроза миоматозного узла: постоянная боль, ни с чем не связанная, начинается локализованно в какой-либо части матки (т.е. вначале боль локальная). Со временем боль усиливается. За тем боль распространяется по всему животу, присоединяется интоксикация (повышается темпратура тела, тахикардия, тошнота, рвота и т.д.), за тем симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, нарушение перистальтики стула, а далее вся клиника перитонита.

Клиника перекрута ножки узла: локальная боль в области опухоли, а затем острый живот и признаки интоксикации. Объективно: увеличение размеров матки, резкая болезненность какой-либо ее части. При перитоните локальных болей уже не будет.

у матери, сестер или других родственниц — обнаружение миомы;

что-то “растет” в животе;

сдавление соседних органов (учащение мочеиспускания, запоры);

жалобы на обильные менструации в последнее время, их болезненность, болезненность при половой жизни;

2. Пальпация живота: увеличение размеров матки, диффузно или локально вплоть до доношенной беременности.

3. Признаки анемии;

4. Влагалищное исследование:

увеличение размеров матки, она плотная, поверхность неровная, может быть бугристая;

нет признаков беременности;

5. Дополнительные методы исследования:

Диагностическое выскабливание полости матки;

Эти методы (5) позволяют определить есть или нет субмукозный узел. Диагностическое выскабливание: неровность стенок матки, исследуется результат соскоба. Окончательное подтверждение дает гистероскопия, а лучше гистеросальпингография. Часто не ясно миома это или опухоль яичника.

Дифференциальная диагностика миомы:

1. С беременностью: есть задержка менструаций, признаки беременности, гравитест, УЗИ. Если беременность не нужна, то нужно провести диагностическое выскабливание.

2. С раком матки: данные диагностического выскабливания, экспрессбиопсии (т.е. данные гистологического исследования удаленного органа);

3. С тубоовариальной опухолью: анамнез, жалобы, зондирование матки, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода (при тубоовариальном абсцессе — гной), в общем анализе крови — увеличение СОЭ, анемия;

4. С кистой . (с субсерозным узлом) : проба с пулевыми щипцами (берем ими шейку матки и одновременно пальпируем матку; если толчок передается на опухоль, то это субсерозный фиброматозный узел; если не передается, то это киста).

Дифференциальная диагностика рождающегося узла и аборта см. Выше.

Картофельный сок: 1/4 стакана на тощак в пределах 1/2 года (это нормализует функцию печени в следствие чего нормализуется утилизация эстрогенов);

Витаминотерапия: витамины А, С, В1;

эстроген — гестагенные препараты: нон-овлон, регивидон;

гестагены — во вторую фазу менструального цикла: нарколут (с 5 по 26 день менструального цикла — для предохранения, а во 2 фазу препарат нормализует г. обмен), норплант.

андрогены — в период угасания менструальной функции;

декапептил, золадекс (уменьшение матки в 2 раза за 3 инъекции, но через один год она восстанавливает свой размер и развивается остеопороз). Сейчас золадекс назначают только перед лапароскопической операцией, чтобы можно было вытащить эту миому;

милаиф (действует хорошо)

Показания к экстренному оперативному лечению:

1. Некроз миоматозного узла;

2. Перекрут ножки;

3. Рождение узла на широком основании;

4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся лечению;

5. Наличие субмукозного узла;

6. Онкогенетический выворот матки;

Показания к плановому оперативному лечению:

2. Ациклические маточные кровотечения, не поддающиеся терапии и доводящие женщину до анемизации;

3. Размеры опухоли 12-13 недель, сочетающиеся с симптомами сдавления соседних органов;

4. Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более);

5. Опухоль размером более 15 недель даже при отстутсвии жалоб;

6. Подслизистая форма миомы (субмукозный узел);

7. Сдавление мочеточника;

9. Субсерозный узел на ножке;

10. Миома в сочетании с бесплодием;

11. Миома с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолями яичников.

Объем оперативного лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить детородную функцию:

1. Хочет рожать: проводим консервативную миомэктомию, но так, как миома это множественное заболевание, то может вырасти новый узел;

2. Не хочет рожать:

а) до 50 лет с кольпоскопически неизмененной шейкой матки, т.е. нет никакой онко патологии: ампутация матки (без шейки)

б) если шейка матки изменена: экстирпация матки, субтотальная (остается шейка) или тотальная (удаление с шейкой) гистерэктомия.

Это патологическое разростание эндометрия вне полости матки. 7 — 50 % среди гинекологических больных. Если очаги эндометрии разрастаются вне половых органов (почки, легкие, брюшная полость и др. ) — экстрагенитальный эндометриоз.

Наружный эндометриоз: на шейке матки, на стенке влагалища, яичнике, брюшине.

Внутренний эндометриоз: в толще матки или интерстициальном отделе труб.

1. Малые формы (небольшие очаги, спаек нет);

2. Средние формы (поверхностные поражения яичников, поверхностные периовариальные, перитубарные спайки, поверхностные имплантанты на брюшине, стенках влагалища, без инвазии на кишечник, мочеточник);

3. Распространенные формы.

1. Боли циклические (увеличиваются во время менструации);

2. Длительные кровянистые выделения, то есть предменструальный и постменструальный);

Снимок гистеросальпингографии: законтурные тени (за маткой). Сроки проведения эндоскопического исследования до 7 — 9 дня менструального цикла (гистероскопия, лапароскопия для выявления очагов жндометриоза).

1. Эстроген — гестагенные препараты;

5. Ингибиторы простагландинов (НПВП);

6. Даназол, дановал, даноген — 200 мг 2 раза в день. Эффективность препарата определяется по прекращению менструальной функции. Назначаются препараты на 6-9 месяцев;

При сочетании миомы и эндометриоза — оперативное лечение (удаление кисты яичника, ампутация или экстирпация матки). До 45 лет никому придатки не удаляют.

Диагностика миомы матки

Диагноз миома матки означает формирование и дальнейший рост опухолевидного новообразования в мышечном слое органа. Патология зачастую обнаруживается при скрининговой диагностике у женщин в репродуктивном периоде жизни.

Гинекологи дифференцируют миому матки нескольких разновидностей. Если образование содержит преимущественно гладкомышечные клетки, диагноз звучит как «лейомиома». Фиброзная ткань в составе миомы указывает на диагноз «фиброма» или «фибромиома».

Миома матки зачастую прогрессирует в узловой форме. Миоматозные узлы можно дифференцировать по размеру как:

Кроме того, новообразования бывают:

Можно также дифференцировать миому матку по своей локализации относительно маточного тела:

• интралигаментарная или интерстициальная, для которой характерно развитие внутри миометрия;
• субмукозная или подслизистая, определяющаяся под слизистой оболочкой;
• субсерозная, выявляющаяся под серозной оболочкой;
• интралигаментарная, прогрессирующая между листками широкой связки матки;
• забрюшинная, растущая из шеечной части.

Размер и расположение миомы матки предопределяют выраженность клинической картины. Заболевание проявляется лишь у 30% женщин, которые имеют следующие признаки:

• обильные месячные с наличием сгустков;
• межменструальные кровотечения;
• анемия;
• запоры, учащённое мочеиспускание;
• боли разной интенсивности и локализации;
• бесплодие, невынашивание беременности.

Причины возникновения миомы матки малоисследованные. Считается, что в развитии заболевания существенное значение имеют колебания гормонального фона.

Методы диагностики

Своевременная диагностика миомы матки является залогом эффективности лечения. Зачастую болезнь выявляется случайно в процессе осмотра гинекологом. Поздняя диагностика связана с латентным прогрессированием патологии.

При наличии жалоб диагностика миомы матки включает несколько методов.

• Сбор данных анамнеза. Заподозрить заболевание можно, проанализировав имеющиеся симптомы и анамнез пациентки. Существенное значение для диагностики имеет количество хирургических вмешательств, число родов, перенесённые воспалительные болезни половых органов, наследственность. А также врач обязательно учитывает объём кровянистых выделений, наблюдаемый при месячных. Эта информация позволяет дифференцировать миому матки от многих других патологий гинекологического характера.
• Осмотр гинекологом на кресле. Посредством бимануальной диагностики можно определить наличие крупных узлов. Доктор может определить увеличенную матку и её неровную поверхность. Однако данный метод имеет некоторые погрешности, в связи с чем для дифференциальной диагностики миомы матки необходимо проведение инструментальных способов исследования.
• УЗИ органов, находящихся в малом тазу с допплерографией. Ультразвуковое исследование может быть проведено трансабдоминальным и трансвагинальным способом. УЗИ является самым простым и одним из самых информативных методов диагностики для определения миомы матки. Допплеровское исследование сосудов матки и опухоли позволяет провести дифференциальную диагностику миомы и злокачественного новообразования посредством изучения характера кровоснабжения. Раковая опухоль имеет интенсивное прорастание сосудами в отличие от миомы.
• Анализ на уровень гормонов. Поскольку миома является гормонозависимой патологией, коррекция нарушений гормонального фона является обязательным условием лечения. Перед назначением соответствующей терапии необходимо выполнить анализ на содержание половых гормонов, например, эстрогена. В некоторых случаях доктор может порекомендовать выполнение анализа крови на оценку функции щитовидной железы и надпочечников. Показатели, характеризующие здоровый гормональный фон, отражены в таблице.

• КТ, МРТ. Данные виды исследования необходимы, если следует дифференцировать фибромиому от внутреннего эндометриоза, рака, опухолей яичников.
• гистероскопия. Метод незаменим при диагностике узлов субмукозной разновидности.
• диагностическая лапароскопия. Исследование позволяет оценить узлы, а также состояние соседних органов. К тому же лапароскопия может применяться в рамках дифференциальной диагностики.
• Биопсия эндометрия. Это гистологическое исследование целесообразно проводить при подозрении на гиперплазию и рак.
• Общий и биохимический анализы крови. Такая диагностика проводится при любом заболевании. В рамках общего, а также биохимического анализа крови врач оценивает наличие воспалительного процесса. Анализ крови необходим при регулярных кровотечениях, так как он помогает проследить за развитием и лечением анемии.
• Анализ методом ПЦР на инфекции. Данный анализ необходим для исключения сопутствующих половых инфекций.
• Рентген толстой кишки. Способ исследования применяется при подозрении на процесс прорастания раковой опухоли в органы малого таза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика миомы матки позволяет точно поставить диагноз и отличить признаки одного заболевания от другого. Симптоматика миомы матки схожа с проявлениями других патологий, о чём говорят многочисленные таблицы, составленные на основе дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика при маточной миоме охватывает несколько патологий.

• Миому матки необходимо дифференцировать от беременности, которая сопровождается задержкой месячных, мягкой консистенцией тела матки. При угрозе выкидыша появляются тонус и некоторое открытие шейки, а кровотечение не отличается интенсивностью на ранних сроках до 8-9 недель. В качестве дифференциальной диагностики применяется УЗИ, а также анализ крови на содержание ХГЧ, нормы которого представлены в таблице.

Маточные кровотечения при миоме отличаются своей цикличностью. В то время как при дисфункции обнаруживаются признаки, указывающие на ановуляцию.

• Миому матки следует дифференцировать от внутреннего эндометриоза. Дифференциальная диагностика показывает, что увеличение органа при аденомиозе незначительно, в отличие от прогрессирования миомы. Согласно сводной таблице, данные заболевания имеют различную этиологию и патогенез. К тому же таблица показывает отличие клинических проявлений и сопутствующих патологий.

Эндометриоз имеет характерную симптоматику, которая отражена в таблице.

Данная таблица показывает общую симптоматику, характерную для всех видов эндометриоза.

• При раке эндометрия клиническая картина включает интенсивные кровотечения, а увеличение размеров органа происходит постепенно. Кроме того, данная форма онкологии характерна для пожилых женщин. Дифференциальная диагностика проводится с помощью проведения гистологии.
• Опухоли яичников можно дифференцировать благодаря незначительному увеличению матки, гиперпродукции некоторых половых гормонов, в частности, эстрогенов. Опухолевидное образование на ножке определяют при помощи УЗИ, лапароскопии или рентгена.

Увеличение матки после наступления менопаузы требует проведения дифференциальной диагностики в целях поиска причины патологического состояния.