Кровотечение при эндометриозе кишечника
Эндометриоз прямой кишки – это доброкачественные разрастания эндометрия в дистальном отделе толстого кишечника. Обычно развивается вторично после распространения эндометриоза на яичники и брюшину. Проявляется постоянными болями в нижних отделах живота, ложными позывами, нарушениями стула, примесями слизи и крови в кале. Симптомы возникают за несколько дней до начала менструации и сохраняются до ее окончания. Заболевание диагностируется на основании характерной клинической картины, данных общего и гинекологического осмотра, УЗИ, ирригоскопии, ректороманоскопии и других исследований. Лечение – медикаментозная терапия, иссечение очагов эктопического эндометрия.
Общие сведения
Эндометриоз прямой кишки – разновидность экстрагенитального эндометриоза, при которой в области прямой кишки возникают локальные разрастания эндометрия. Обычно развивается вследствие распространения эндометриоза с женских половых органов на брюшину и далее на прямую кишку. Крайне редко диагностируется как самостоятельный процесс. Специалисты предполагают, что случаи поражения прямой кишки при отсутствии эндометриоза в области женских половых органов и брюшины обусловлены гематогенным распространением клеток эндометрия.
Эндометриоз прямой кишки является самой часто встречающейся формой кишечного эндометриоза, составляет около 70% от общего количества поражений толстого кишечника. Может стать причиной перфорации кишки и развития кишечной непроходимости. По данным исследователей, эндометриоз прямой кишки выявляется у 1-2% женщин репродуктивного возраста. Обычно страдают пациентки в возрасте до 40 лет, в отдельных случаях заболевание развивается в климактерическом периоде. Лечение проводят специалисты в области проктологии, гастроэнтерологии, гинекологии и эндокринологии.
Эндометриоз прямой кишки
Причины
Непосредственной причиной развития эндометриоза прямой кишки становится контактное или гематогенное (реже) распространение и последующая имплантация клеток слизистой оболочки матки в серозную оболочку прямой кишки. Предрасполагающими факторами являются:
- заболевания женских половых органов (эндометрит, сальпингоофорит);
- многочисленные аборты;
- повышение уровня эстрогенов вследствие патологии яичников, болезней печени, ожирения, сахарного диабета;
- определенную роль играют хронические стрессы и недостаточная физическая активность.
Патогенез
В отличие от хронического проктита, при эндометриозе прямой кишки поражается не внутренняя, а наружная часть органа. Клетки эндометрия врастают в серозную оболочку и могут распространяться на мышечный слой кишки, образуя один или несколько островков либо множественные очаги. Множественные участки эндометриоза прямой кишки возникают при забрасывании клеток эпителия матки с менструальной кровью по фаллопиевым трубам либо при разрыве эндометриоидной кисты.
На начальных стадиях эндометриоза прямой кишки островки эндометрия, расположенные на серозной оболочке органа, визуально напоминают синеватые полоски или небольшие пятнышки. В последующем на месте полосок и пятнышек образуются бляшки или узелки, окруженные расходящимися в форме лучей рубчиками. При прогрессировании эндометриоза прямой кишки эндометрий либо прорастает вглубь в мышечный слой, либо распространяется по серозному слою и циркулярно охватывает кишку. При этом стенка прямой кишки утолщается, ее просвет сужается. При прорастании всех слоев на слизистой оболочке появляются выросты, напоминающие полипы.
Соединительнотканная капсула отсутствует, участки эндометриоза прямой кишки постепенно переходят в нормальную ткань органа. При гистологическом исследовании в центре таких участков обнаруживаются рубцы, измененные мышечные волокна и пузырьки с красноватой или коричневатой жидкостью. Пузырьки образованы железистым эпителием, напоминающим эндометриоидную ткань. Соотношение стромы и эпителиальных клеток при эндометриозе прямой кишки может существенно различаться.
Могут выявляться участки, напоминающие нормальный эндометрий, островки с выраженным преобладанием стромы или зоны с почти полным отсутствием стромы и разрастаниями железистой ткани. Исследователи отмечают, что изменение соотношения между перечисленными элементами нередко становится причиной затруднений при постановке диагноза «эндометриоз прямой кишки». Некоторые ученые указывают, что при преобладании стромы возникает повышенный риск трансформации эндометриоза в саркому.
Симптомы
Клиническая симптоматика эндометриоза прямой кишки определяется циклическими изменениями очагов эндометрия. Признаки заболевания возникают за несколько дней до начала менструации, сохраняются в течение менструации, а затем исчезают. Выраженность проявлений эндометриоза прямой кишки зависит от глубины прорастания эктопической ткани. При поражении серозного слоя или серозной оболочки и поверхностных слоев мышц пациентки жалуются на локализованные или разлитые боли в области прямой кишки, ануса или промежности. Болевой синдром может сочетаться с усилением моторики, вздутием и диареей.
При прорастании глубоких мышечных слоев и слизистой оболочки кишки интенсивность болей увеличивается. Больные эндометриозом прямой кишки предъявляют жалобы на запоры, вздутие живота и затрудненное отхождение газов. Нередко наблюдается болезненность во время полового акта. Со временем на первый план выходят симптомы стеноза прямой кишки: лентовидный кал, необходимость ручной помощи при испражнении, примеси крови и слизи в кале. В период менструации возможны кровавые поносы.
При ярко выраженных явлениях кишечной непроходимости пациенток, страдающих эндометриозом прямой кишки, иногда госпитализируют в хирургические отделения. При преобладании поносов и ложных позывов возможна госпитализация в инфекционные отделения с подозрением на дизентерию и другие кишечные инфекции. Анемия не характерна (за исключением случаев, когда эндометриоз кишечника сочетается с меноррагией или метроррагией).
Диагностика
Диагноз эндометриоз прямой кишки устанавливается в ходе консультации проктолога на основании анамнеза заболевания, жалоб, данных осмотра и результатов дополнительных исследований. Поскольку экстрагенитальный эндометриоз в подавляющем большинстве случаев развивается вторично, на фоне поражения женских половых органов, большое значение в процессе диагностики эндометриоза прямой кишки имеют консультация гинеколога, данные акушерско-гинекологического анамнеза, результаты гинекологического осмотра и диагностических методик, используемых в процессе выявления заболеваний женской репродуктивной системы.
- Объективные данные. Подозрение на эндометриоз прямой кишки возникает при выявлении регулярного усиления болей и появления кровавых поносов или кровянистых выделений из заднего прохода в период менструации. В ходе общего осмотра может выявляться болезненность при пальпации нижней части живота. Область ануса обычно не изменена (за исключением случаев длительного существования болезни с развитием стеноза прямой кишки).
- Гинекологические обследование. При проведении гинекологического осмотра у некоторых пациенток с эндометриозом прямой кишки обнаруживаются очаги эндометриоза во влагалище. В процессе бимануального влагалищного исследования могут выявляться спайки и рубцовая деформация матки и фаллопиевых труб. Для уточнения характера и распространенности патологических изменений осуществляют УЗИ органов малого таза и трансвагинальную эхографию.
- Проктологическое обследование. Данные пальцевого ректального исследования зависят от распространенности эндометриоза прямой кишки. При глубоких и/или обширных очагах могут определяться инфильтрация и сужение кишки. При проведении ректоскопии иногда обнаруживаются полиповидные разрастания. На контрастных рентгеновских снимках при наличии таких разрастаний выявляются дефекты наполнения, а при стенозе – признаки сужения кишки. Наиболее информативной является эндоскопия с биопсией.
- Инструментальные методы. При поверхностном эндометриозе прямой кишки информацию о состоянии кишечной стенки, наличии и распространенности участков эктопического эндометрия получают путем лапароскопии. При прорастании стенки кишечника эффективно использование ректороманоскопии. Обе методики целесообразно назначать накануне или во время менструации, когда очаги эндометриоза прямой кишки становятся более заметными. Наряду с перечисленными исследованиями, для оценки распространенности процесса используют КТ органов малого таза.
Дифференциальную диагностику эндометриоза прямой кишки проводят с дизентерией и колоректальным раком. Об эндометриозе свидетельствуют длительность заболевания, цикличность клинических проявлений, связь между обострениями и менструальным циклом, а также наличие очагов эндометриоза в области женских половых органов, брюшины, пупка и т. д.
Лечение эндометриоза прямой кишки
Консервативная тактика
Основу консервативного лечения составляют мероприятия по коррекции гормонального фона. Кроме того, в процессе терапии используют антибактериальные препараты, противовирусные средства и иммунокорректоры. Пациенток направляют на физиолечение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, распространенном эндометриозе прямой кишки, тяжелых формах сочетанного генитального и экстрагенитального эндометриоза показано оперативное вмешательство. Перед операцией больным в течение 3-6 месяцев назначают гормональную терапию для уменьшения размера патологических очагов и минимизации кровопотери.
Хирургическое лечение
Хирургическую тактику при эндометриозе прямой кишки определяют индивидуально в зависимости от локализации и распространенности процесса. При небольших очагах возможна резекция пораженных участков. При множественных генитальных и экстрагенитальных зонах эктопического эпителия показана гистерэктомия с удалением придатков (аднексэктомией), иссечение пораженных участков в области других органов и резекция патологических очагов в прямой кишке с ушиванием образовавшихся дефектов.
Показанием к экстренному вмешательству при эндометриозе прямой кишки является кишечная непроходимость. При выявлении признаков перитонита специалисты в сфере хирургической проктологии осуществляют наложение колостомы, в последующем проводят реконструктивные операции.
Источник
Эндометриоз — это патологическое состояние, при котором клетки эндометрия (слизистая оболочка, выстилающая матку) локализуются не только в матке, но и за её пределами. В том числе эндометриоз может распространиться на органы мочевой системы и кишечник. Причины развития заболевания до конца не выяснены. Кроме того, нередко ставятся ошибочные диагнозы. В этой статье мы постараемся подробно рассказать о симптомах и диагностике, а также о методах лечения патологии. Надеемся, что эта информация поможет женщинам своевременно обратить внимание на недуг, принять меры к его устранению и быть «во всеоружии».
Что такое эндометриоз кишечника?
Начнём с истоков. Как уже было написано выше — это патологическое разрастание клеток эндометрия за пределами матки.
Клиницисты разделяют данную патологию на два вида:
- Генитальный. Бывает также двух типов: наружный и внутренний эндометриоз матки (аденомиоз). При наружном эндометриозе поражается влагалище, шейка и трубы матки, яичники, ректовагинальная перегородка и ткани брюшины малого таза.
- Экстрагенитальный. К этому виду патологии относят прорастание эндометрия в кишечник, мочевыделительные органы и рубцы, образовавшиеся после хирургического вмешательства. В редких случаях сформировавшиеся имплантаты эндометриоидной ткани поражают органы дыхания, т.н. торакальный эндометриоз — клинически тяжёлая форма патологии.
Случаи экстрагенитального эндометриоза встречаются редко (6-8%). И чаще всего страдает кишечник (от 30 до 37% случаев).
В 72% случаев атипичная локализация эндометрия поражает ректосигмоидный отдел толстой кишки, приблизительно 7% приходится на тонкую кишку, около 4% на слепую кишку и 3% на аппендикс.
Существует 4 степени патологии:
- 1-2 поверхностных очага.
- Несколько неглубоко вросших очагов.
- Множественные глубокие поражения кишечника.
- Очаги большой площади глубоко врастают в стенки кишечника. Лечение данной степени крайне затруднена.
Причины патологии
Бытует несколько версий по поводу причин возникновения данного заболевания:
- Многие клиницисты считают, что гетеротопии эндометрия попадают в кишечник из внутренних половых органов. К примеру причиной поражения прямой кишки является прорастание стенки кишки эндометриоидным инфильтратом перегородки между влагалищем и прямой кишкой.
- По другой теории причиной патологии является ретроградная менструация. То есть менструальная кровь не выходит наружу, а возвращается обратно в фаллопиевы трубы и таз, а кусочки эндометрия могут закрепиться на слизистой оболочке кишечника.
- Также не исключается вариант, что после операции на матке клетки эндометрия могут прикрепиться к разрезу, сделанному при вмешательстве и в конечном итоге попасть на кишечник.
- Некоторые учёные считают, что в данном случае имеет место генетическая предрасположенность прорастания эндометрия вне репродуктивных органах.
Существуют также и факторы риска, при которых может развиться патология:
- Воспаления половых органов;
- Искусственные прерывания беременности в анамнезе;
- Повышенный уровень эстрогена, вызванный нарушением функций яичников;
- Ожирение;
- Болезни печени;
- Гиподинамия;
- Сахарный диабет;
- Частые стрессовые ситуации;
- Артериальная гипертензия.
Интересно, что при беременности болезнь может прекратиться сама, без лечения.
Однако если игнорировать данную проблему, результатом может стать:
- онкологическое заболевание:
- прободение кишки;
- непроходимость кишечника.
Симптомы
Клиническая картина заболевания формируется на основе особенностей основной патологии, а именно эндометриоза, а также локализации и глубины врастания эндометриоидных клеток в стенку кишечника.
Поражение кишечника зачастую развивается на фоне наружного генитального эндометриоза, в связи с чем женщины часто жалуются на тянущие болевые ощущения и бесплодие.
Возникновение, характер и интенсивность боли напрямую связаны с менструальным циклом. Накануне критических дней она усиливается, пик интенсивности приходится на период менструации. Обычно женщины предъявляют жалобы на боль в нижней части живота и в пояснице.
Если в патологический процесс вовлечён кишечник, то боли могут ощущаться в зоне крестца с иррадиацией в задний проход. От 30 до 70% женщин жалуются на боли во время полового контакта, 40 до 50 % — страдают бесплодием.
По мере разрастания эндометрия и его врастания в кишечную стенку появляются признаки сужения кишечника, сопровождающиеся:
- постоянными или периодическими запорами;
- усилением болевых ощущений в животе;
- вздутием живота.
Если инфильтрат локализуется в сигмовидной или прямой кишке, то кал приобретает лентообразную форму или может напоминать овечий кал.
При прорастании эндометриоза во все слои кишечной стенки, в том числе и при поражении слизистой, может периодически может наблюдаться кровь в кале. Ведь по сути, во время критических дней, в эндометриоидных очагах также происходит мини «менструация», которая объясняет присутствие крови в каловых массах.
На цвет крови влияет локализация эндометриоидной гетеротопии:
- если поражён толстый кишечник, то цвет крови алый, и она частично смешана с калом;
- если тонкий кишечник, то отмечается чёрный цвет стула.
В тяжёлых случаях и при длительном течение болезни самостоятельное осуществление дефекации становится проблемой, возникают признаки стеноза кишечника.
Диагностика
Диагностика кишечного эндометриоза связана с некоторыми трудностями. Проблема в том, что поражение кишечника маскируется «гинекологическими» признаками.
Обычно женщины жалуются на:
- болевые ощущения в период менструации;
- боли при половом контакте;
- боль в тазу хронического характера;
- нарушения МЦ.
Для того, чтобы правильно поставить диагноз для начала врач тщательно собирает и анализирует анамнез и оценивает жалобы женщины. Беседуя с пациенткой врач акцентирует внимание на выявление симптоматических признаков поражения кишечника. Так как пациентка может считать их не столь важными.
Речь идёт о:
- периодическом вздутии живота;
- запорах, чередующихся поносами;
- выделении крови из ануса во время акта дефекации в период менструации.
Затем проводится традиционный гинекологический осмотр, в ходе которого возможно обнаружение рубцов и спаек в матке и её трубах.
Необходимость ректального пальцевого исследования возникает при подозрениях на поражение эндометриозом прямой кишки. При помощи данного метода можно выявить инфильтрат, обнаружить сужение прямой кишки.
Но для того, чтобы подтвердить поставленный диагноз обычно назначаются дополнительные инструментальные исследования.
Методы инструментальной диагностики
Подтвердить или опровергнуть предположительный диагноз помогут:
- Трансвагинальное УЗ исследование. Позволяет визуализировать наличие эндометриоидных очагов в маточно-прямокишечной перегородке, а также эндометриоидных кист яичников. С помощью УЗИ можно обнаружить или исключить сопутствующее гинекологическое заболевание, в частности и патологические процессы эндометрия (полипы в матке, гиперплазия). При помощи УЗ малого таза удаётся диагностировать эндометриоз толстого кишечника (сигмовидный отдел) и прямой кишки.
- Ирриография. Применятся при обследовании ободочной кишки. Суть метода заключается в заполнении толстого кишечника воздухом и контрастным веществом, что позволяет определить область сужения, вызванную эндометриоидным инфильтратом.
- МРТ. Назначается при подозрении на распространение патологического процесса на соседние органы, в том числе кишечник, мочеточники и мочевой пузырь. Магнитно-резонансная терапия даёт наиболее точные данные, позволяющие оценить масштабы и степень поражения органов, и потому МРТ является незаменимым в диагностике подобных заболеваний.
Эндоскопические методы незаменимы при подозрениях на развитие эндометриоза кишечника. По информативности среди них лидирует колоноскопия, так как позволяет обследовать толстый кишечник вдоль всей его протяжённости.
Обычно по ходу проведения колоноскопии поражение эндометриозом определяется:
- сдвалением кишки извне объёмным образованием;
- сужением кишечного просвета;
- фиксацией кишечной петли.
Обычно врастание эндометриоза начинается со слоя серозной кишечной оболочки и продвигается к слизистой. Если патология поразила не все слои, то слизистая оболочка может остаться неизменённой.
Если затронуты все слои стенки кишки, то над инфильтратом на слизистой перед и в период менструации можно обнаружить «глазки» эндометриоза — образований синюшно-багрового цвета, похожих на полипы, склонных к кровоточивости при прикосновении. В период между критическими днями они бледнеют и уменьшаются в размерах.
К преимуществам колоноскопии можно отнести возможность взятия биопсии. Однако гистологическое исследование биоптата не во всех случаях бывает информативным, в особенности, если в процесс не вовлечена слизистая оболочка кишки. Что такое что такое колоноскопия с биопсией подробнее здесь.
После проведения данного исследования необходимо некоторое время соблюдать диету, о том как питаться после колоноскопии кишечника, мы рассказали в отдельной статье.
Результаты обследования
Перед врачом, обследующим женщину на наличие данного заболевания, стоит ряд задач:
- Подтверждение или исключение диагноза эндометриоз кишечника;
- Проведение дифференциальной диагностики с другими патологиями (опухоли ободочной и прямой кишки);
- Оценка распространённости заболевания.
Заметим, что все вышеописанные диагностические методы не заменяют, а дополняют друг друга.
Так, оценивая распространённость процесса должны быть определены:
- локализация эндометриоидного очага;
- протяжённость его распространения по кишечной стенке;
- глубина врастания в слои стенки;
- степень сужения кишечного просвета;
- признаки кишечной непроходимости (если таковые имеют место).
Эти данные имеют практическую ценность, так как на их основании будет определяться объём хирургического вмешательства кишечника.
Лечение эндометриоза кишечника у женщин
После тщательно проведённой диагностики и окончательной постановки диагноза врач определяется с тактикой лечения.
На ранних стадиях патологии, когда структура тканей кишечника не подвергнута серьёзным изменениям применяют консервативную терапию.
Если консервативное лечение не дало ожидаемых результатов, пациентку готовят к хирургическому вмешательству.
Чаще назначается комбинированное лечение, включающее операцию и медикаментозную терапию.
Консервативное лечение
Медикаментозная терапия эндометриоза подразумевает курс приёма гормональных препаратов:
- блокирующих выработку гормонов;
- контролирующих их эффекты.
Таким образом корректируется гормональный дисбаланс.
Клиницисты отмечают наибольший эффект препаратов агонистов ГнРГ (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона).
Речь идёт о:
- Золадексе;
- Декапептиле;
- Диферелине;
- Бусерелине и др.
Данные лекарственные средства блокируют выработку гипофизом гонадотропных гормонов, вызывая лекарственную менопаузу. Прекращение менструаций вызывают атрофию очагов эндометриоза.
Однако у применения данных средств есть и недостатки.
Искусственная менопауза, вызванная приёмом агонистов ГнРГ, сопровождается неприятной симптоматикой, характерной для климакса, начиная от приливов и заканчивая сухостью во влагалище и т.д. В связи с чем рекомендован курс лечения от 6 до 9 месяцев.
Отмена терапии по большей части приводит к рецидиву заболевания. Клиницисты объясняют это тем, что после прекращения приёма препаратов механизм образования и разрастания эндометрия запускается вновь.
Совсем недавно в отечественных аптечных сетях появилось новое гормональное лекарственное средство Визанна, разработанный именно для борьбы с этим сложным заболеванием. Действующее вещество Визанны — диеногест способствует уменьшению эндометриоидных очагов, купирует болевой синдром, не вызывая при этом псевдоклимакса.
Помимо гормоносодержащих препаратов назначается приём:
- Противовоспалительных средств: Индометацин, Нимесулид, Напроксен;
- Рассасывающих препаратов: Ронидаза или Вобэнзим;
- Гепатопротекторов: Хофитол, Силибинин и др.
Также рекомендована физиотерапия.
Хорошие результаты дают сеансы:
- прогревания передней брюшной стенки;
- восходящего душа, повышающего тонус мышц промежности;
- лечебных ванн;
- стоунтерапия прогретыми камнями.
Период лечения и реабилитации довольно длительный — от 3 месяцев до полугода, так как ткани кишечника часто глубоко затронуты патологическим процессом.
При отсутствии лечебного эффекта консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение
Показаниями к операции при эндометриозе кишечника являются:
- хроническая тазовая боль;
- признаки кишечной непроходимости;
- циклические выделения крови из ануса.
Для проведения операции пациенту с тяжёлой формой инфильтративного эндометриоза с вовлечением смежных органов, в том числе и кишечника, требуется высококвалифицированный хирург. Либо для участия в хирургическом вмешательстве должны быть привлечены смежные специалисты, такие как уролог, колопроктолог, хирург.
Если наблюдается незначительное поражение одной из стенок прямой кишки и отсутствует поражение слизистой оболочки для удаления патогенного очага применяется shaving, то есть «сбривание».
Клиновидная или дисковидная резекция кишечной стенки с ушиванием кишки выполняется если поражение просвета кишки достигло половины или одной трети.
Сегментарную резекцию кишечника с наложением анастомоза проводят, если:
- наблюдается сужение кишечника;
- размеры очага превышают 2-3 см;
- глубина врастания очага в слой мышц от 5 мм.
Так как в этих случаях результатом проведённой клиновидной резекции может стать выраженная деформация кишечной стенки.
В операциях по поводу эндометриоза лапароскопический доступ считается «золотым стандартом».
К преимуществам данного метода можно отнести:
- чёткую визуализацию эндометриоидных очагов;
- меньшую травматичность;
- быстрое восстановление женщин в постоперационном периоде.
Но, к сожалению, лапароскопия способна обеспечить выполнение адекватного объёма вмешательства не во всех случаях.
Возможные осложнения
Любое хирургическое вмешательство в некоторой степени сопряжено с возникновением осложнений.
Одно из самых тяжёлых потенциальных побочных эффектов — повреждение кишечника. Поэтому во время операции должен присутствовать колопроктолог.
Также возможны следующие осложнения:
- тазовая инфекция;
- травмирование мочевого пузыря;
- повреждение кровеносных сосудов;
- образование рубцов;
- рецидив заболевания.
Дополнительно о заболевании рассказывают врачи: акушер-гинеколог и проктолог:
Прогноз
Прогноз для женщин, страдающих эндометриозом кишечника, зависит от тяжести симптоматики и эффективности полученного лечения. Хотя это заболевание относится к хроническим, методы его лечения всё же существуют: гормональная терапия и хирургическое вмешательство. В большинстве случаев после снижения уровня эстрогена, вызванного менопаузой, симптомы эндометриоза кишечника значительно ослабевают.
О причинах и лечении кровотечения в постменопаузе читайте в этой нашей статье.
Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.
Источник
