Кровотечение при язвенной болезни у детей

Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в структуре соматической заболеваемости как взрослого так и детского населения. Наиболее распространенными являются хронический гастрит и язвенная болезнь (ЯБ) [1-3].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — гетерогенное, хроническое, с различной периодичностью рецидивирующее заболевание, с различными вариантами течения и прогрессирования, у части больных приводящее к серьезным осложнениям [2].

Рис.1.

Распространенность ЯБ в детской популяции значительно колеблется в различных странах мира.

Большинство специалистов сходится во мнении, что ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) выявляется у 81-87% детей, ЯБ желудка (ЯБЖ) — у 11-13% детей, а сочетанная локализация у 4-6% детей [4-7] с данным заболеванием.

Рис.2. Распространенность язвенной болезни у детей в РФ.

Анализ частоты локализаций ЯБ выявил:

у подавляющего большинства детей, страдающих ЯБ в 93,3% диагностируется локализация язвенного дефекта в ДПК, в 6,4% — в желудке, а сочетанная локализация (желудок и ДПК) в 0,28%;

у подростков страдающих язвенной болезнью ЯБДПК диагностируется в 81-87%, ЯБЖ в 11-13%, сочетанная в 4-6%;

Рис 3. Частота локализаций ЯБ у детей. Рис 4. Частота локализаций ЯБ у подростков.

Рис 5. Соотношение частот локализации ЯБ.

Наряду с ростом заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, наметилась тенденция к увеличении. Числа осложнений.

Рис.6 Осложнения язвенной болезни.

По данным мировой литературы в последние годы имеет место рост язвенной болезни, у некоторых детей с развитием таких осложнений как первисцериты, пенетрация, перфорация. Одним из тяжелых осложнений, представляющих реальную угрозу для жизни больного ребенка, являются желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК).

Основные причины язвенных ЖКК:

Острая язва или изъязвление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Хроническая язва (язвы) двенадцатиперстной кишки и желудка

Пептическая язва (язвы) желудочно-кишечного анастомоза.

Не стоит забывать о том, что ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта не всегда связаны с язвенной болезнью. Соотношения язвенных и неязвенных ЖКК составляет 2:

1. Причинами неязвенных ЖКК у детей являются портальная гипертензия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный геморрагический гастрит (дуоденит), полипоз желудка, дуоденальный стаз и так называемые редкие заболевания желудочно-кишечного тракта — синдром Маллори-Вейса, болезнь Рандю-Вебера-Ослера, синдром Пейтца-Егерса, сосудистые эктазии кишечника и др. [8].

Кровотечение возникает в связи с аррозией стенок сосудов. Проявляется яркими клиническими симптомами:

Кровавая рвота (48%): содержимое желудка имеет вид «кофейной гущи» (hematemeses), более характерно для кровотечений из язв желудка. Коричневый цвет рвотных масс зависит примеси от примеси хлоргемина. При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови.

Черный дёгтеобразный стул (77%): melena, более характерно для кровотечения из дуоденальной язвы, но может быть и при язве любой другой локализации при кровопотери от 80-200 мл. Черная окраска кала зависит от примеси сернистого железа и свидетельствует о высокой локализации кровотечения.

Внезапная слабость.

Обморок.

Падение артериального давления.

Особенности:

1) Чаще дети поступают в клиники в связи с впервые возникшем ЖКК: однократное кровотечение наблюдается у 63% детей с язвенной болезнью ДПК, многократное и рецидивное (от 2-5 и более раз) — у 37%. Почти у каждого пятого ребенка кровотечение является дебютом заболевания, о котором ранее не подозревали больные и их родители [].

2) У каждого 4-го больного отмечается симптом Бергмана, когда на высоте кровотечения либо сразу после него становится доступен пальпации живот. Механизм этого признака не ясен. Предполагается резкое ощелачивание желудочной среды излившейся в полость кровью. Допускается роль регуляторных пептидов, в частности эндогенных опиатов (энкефалинов).

3) Выраженные нейро-вегетативные и психо-эмоциональные изменения. Потеря сознания, встречается реже у больных с повторным ЖКК, что видимо обусловлено психологической настроенностью детей, уже перенесших однажды стресс и развитием компенсаторных механизмов.

Классификация степени активности кровотечения по Forrest по сути является критериями эндоскопического прогноза рецидива кровотечений:

ForrestI. Продолжающееся кровотечение:

Ia) массивное струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда;

Ib) умеренное, когда излившаяся кровь из венозного или малого артериального сосуда быстро заливает источник после ее смывания и стекает по стенке органа широкой струёй; струйное артериальное кровотечение из мелкого сосуда, струйный характер которого периодически прекращается;

Ic) слабое (капиллярное), слабое подтекание крови из источника, который может быть прикрыт сгустком.

ForrestII. Состоявшееся кровотечение:

IIa) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа «кофейной гущи»;

IIb) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа «кофейной гущи»;

IIc) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа «кофейной гущи» на стенках органа.

ForrestIII. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков состоявшегося кровотечения.

Классификация по степени кровотечения:

I степень -Легкое кровотечение — потеря крови в количестве более 10% ОЦК (объем циркулирующей крови). Клинически при этом общее состояние больного сравнительно удовлетворительное, сознание сохранено, могут быть легкая тошнота, однократная рвота, познабливание, сухость и солоноватый вкус во рту, бледность кожных покровов, небольшая слабость, склонность к понижению артериального давления.

При II степени кровотечения (кровотечение средней степени тяжести — кровопотеря составляет 25 — 30% ОЦК) развивается первая стадия геморрагического шока:

больной несколько возбужден, но находится в сознании;

кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь;

подкожные вены на руках находятся в спавшемся состоянии;

пульс свыше 100 ударов в минуту, артериальное давление понижено до 90 мм рт. ст.;

олигурия.

При кровопотере более 25-45% ОЦК (III—IV степени) развивается декомпенсированный, но обратимый геморрагический шок. Такое кровотечение считается тяжелым. Клинически такое кровотечение протекает со следующей симптоматикой:

больной находится в бессознательном состоянии;

кожные покровы очень бледные, покрыты холодным липким потом;

цианоз слизистых резко выражен;

одышка;

пульс нитевидный, частота его больше 140 ударов в минуту, артериальное давление не определяется;

характерна олигоанурия.

Постгеморрагический шок носит черты железодефицитной анемии, которая оказывает, в свою очередь неблагоприятное влияние на функциональность клеток желудка, создавая тем самым порочный круг, способствующий развитию очередных обострений язвенной болезни, а также возникновению повторных кровотечений.

На основании клинико-лабораторных и эндоскопических исследований у детей определены неблагоприятные в прогностическом отношении признаки ЖКК:

«Видимый» (аррозированый) сосуд;

Размеры язвы более 5 мм при дуоденальной локализации, и 15мм — при желудочной локализации;

Локализация язвы по задней стенке луковицы и по малой кривизне желудка;

Базальная желудочная секреция (ВАО) более 5 ммоль/л;

Геморрагический диатез.

За прошедшие 13 лет значительно изменилась частота осложнений течения ЯБДК. Выявлено статистически значимое (р<0,5) снижение частоты ЖКК с 8% в 1995г. До 1,8% в 2008г. За период с 1995 по 2008гг. отмечено также статистически значимое (р<0,2) снижение частоты стенозирования бульбо-дуоденального перехода с 4,35 до 0,5% и рубцовой деформации луковицы ДПК с52% до 16,3%, последнее свидетельствует о более доброкачественном рубцевании язвенного дефекта нежным рубцом [4].

Тактика действий:

Любое остро возникшее кровотечение требует безотлагательных мероприятий. Неотложные мероприятия у детей с ЯБ состоят из назначения охранительного режима, голодания и полного покоя. Транспортировка больного только на носилках. Далее в стационаре осуществляется полный лечебно-диагностический комплекс.

Большое значение имеет гемостаз терапевтический, в частности внутривенное введение факторов свертывание крови, сандостатина (соматостатина), а также блокаторов Н2-рецепторов гистамина — ранитидина (зантак), фамотидин и др.

При непрекращающемся кровотечении врач-эндоскопист проводит гемостаз эндоскопический, по возможности гемостаз эндоваскулярный, в поледние годы получающий все большее распространение в клинической практике.

Для остановки кровотечения используют общеизвестные терапевтические и хирургические методы лечения.

Источник

ребенку щупают живот

Каждое заболевание, появляющееся у ребенка, является предметом тревоги для родителей. Особое место занимает язвенная болезнь , поскольку иммунитет у детей еще недостаточно крепкий, и появление язвы может негативно отразиться на формировании других органов и систем организма.

Очень важно не упустить первые симптомы заболевания, выявить причины его появления и начать соответствующее лечение.

Появление язвенной болезни у ребенка не является приговором на всю оставшуюся жизнь. Детский организм быстро реагирует на своевременные меры, и вероятность полного излечения язвы при этом достаточно велика.

Однако следует помнить, что без участия врача-гастроэнтеролога добиться положительного результата просто невозможно.

Что такое язвенная болезнь

Язвенная болезнь – это нарушение целостности внутренних стенок желудка или двенадцатиперстной кишки в виде язв разных размеров. Они являются результатом воздействия на стенки желудка кислот, пищеварительных ферментов, бактерий и многих других факторов.

Локализация этих изъязвлений может быть в различных отделах пищеварительного тракта. Такое заболевание отличается длительным и упорным протеканием, что особенно тяжело для организма ребенка.

Появление язв на оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки у детей (даже очень маленьких) уже не является редким явлением. Поэтому родителям следует вооружиться информацией, касающейся этой патологии.

Классификация

язвенная болезнь у детей - классификация

Лечение любого заболевания у ребенка требует тщательного обследования. Особенно это касается такой болезни как язва; ее запущенная форма у детей может стать серьезной проблемой в его дальнейшей жизни. Существует медицинская классификация язвенной болезни по различным параметрам.

По месту локализации:

желудок;
двенадцатиперстная кишка;
двойная локализация (в обоих органах).

По фазе протекания болезни:

стадия обострения;
фаза неполной клинической ремиссии;
этап клинической ремиссии.

По форме протекания болезни:

неосложненная;
с осложнениями.

При выборе способа лечения необходимо изучить и принять во внимание каждый из этих факторов. От этого во многом зависит конечный результат борьбы с болезнью.

Причины язвенной болезни у детей

Выявление причин любого заболевания имеет решающее значение в определении методики его лечения. Не является исключением и язва желудка; причины ее появления у детей аналогичны причинам появления у взрослых.

Еще в недавнем прошлом основными факторами развития хронической язвы желудка считались условия жизни и режим питания (нервное перенапряжение и еда всухомятку). Однако дальнейшие медицинские исследования показали, что существует много других причин для развития воспалительного процесса в ЖКТ. Ими являются:

Бактерия хеликобактер пилори. Представляет собой уникальный патогенный микроорганизм, живущий и размножающийся в органах ЖКТ. Образование большинства язв связывают с воздействием на стенки желудка именно этой бактерии.
Хронический гастрит. Появление его у ребенка нельзя оставлять без внимания и лечения. В дальнейшем он способен спровоцировать ослабление защитных функций желудка и, как следствие, − появление язвенной болезни.
Нарушение процесса желудочной секреции. При определенных обстоятельствах в детском организме происходит сбой механизмов, участвующих в процессе образования желудочного секрета. В этом случае начинается повышенное выделение кислоты, раздражающей стенки желудка. Вероятность появления язвы при этом очень велика.
Нерегулярное питание и большие перерывы между приемами пищи. Отсутствие режима питания нарушает способность желудка защищать себя от агрессивного воздействия пищеварительных ферментов.
Нестероидные противовоспалительные средства. На фоне их бесконтрольного применения у ребенка часто возникает та или иная патология в ЖКТ. Продолжение необоснованного приема таких препаратов (Аспирина, Ибупрофена, Напроксена) может привести к образованию язвы.
Хронические заболевания. Сахарный диабет, заболевания желчного пузыря могут вызвать повышение или понижение моторики желудка. Такие нарушения работы ЖКТ способствуют появлению язвенной болезни.

Существуют и другие факторы, провоцирующие ослабление слизистого слоя желудка. Ими могут быть курение, употребление алкоголя, кофеиносодержащие напитки, длительные физические нагрузки, травмы. Для того чтобы сохранить детское здоровье, родители должны исключить их появление в жизни ребенка.

Симптомы

Главный настораживающий симптом при язвенной болезни у ребенка – это боли в любой области живота (в зависимости от места локализации язвы). Они не носят постоянный характер: некоторое время боль может отсутствовать.

Болевые приступы, как правило, имеют схваткообразный вид, поэтому ребенок при этом старается поджать ноги к животу. Его стремление при таких болях принять «позу зародыша» должно быть поводом для внимания родителей.

В большинстве случаев болевые приступы появляются непосредственно после приема пищи (хотя бывают варианты и «голодных» болей), особенно если еда была несоответствующей и съедена второпях.

Иногда болезненные ощущения при наличии язвы у ребенка не наблюдаются. Это характерно для скрытого протекания болезни, которое может быть фактором риска для кровотечений ЖКТ или других осложнений.

Кроме болевого симптома язва желудка сопровождается и другими признаками; у детей ими могут быть:

изжога;
кислая отрыжка;
приступы тошноты или рвоты;
обложенный язык;
снижение веса тела и аппетита;
нарушение работы кишечника (как правило, это запоры);
черный стул – при развитии осложнений.

Задача родителей – не оставить без внимания ни один из этих факторов, если он появился у ребенка. При этом ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Только консультация специалиста и проведенное обследование смогут подтвердить или опровергнуть их опасения.

Осложнения

К числу наиболее опасных заболеваний относится язвенная болезнь желудка; вероятность появления осложнений у детей при этом достаточно велика. Они способны спровоцировать нарушение дальнейшего развития организма ребенка. Распространенными осложнениями являются:

Кровотечение (чаще всего сопровождающееся рвотой). При этом также наблюдаются общие симптомы потери крови: слабость, головокружение, низкое давление, стул черного цвета жидкой консистенции. На фоне такого состояния появление рвоты с примесью крови явно указывает на желудочно-кишечное кровотечение у ребенка.
Пенетрация. При такой патологии язва врастает в близлежащие органы. Появление болей при этом не связывается ни с какой другой причиной, сопровождается сильной изжогой и имеет постоянный характер.
Перфорация. Происходит прорыв стенок желудка на месте локализации язвы. Все содержимое изливается в полость брюшины. В данном случае требуется срочное оперативное вмешательство; каждый час промедления может стоить жизни ребенку.
Сужение или непроходимость. Отек и образовавшиеся рубцы могут сузить или совсем закрыть проходимость кишечника. Это может вызвать необходимость хирургического вмешательства.

Родителям следует иметь в виду, что осложнения при таком заболевании способны нанести непоправимый урон детскому организму.

Диагностика

Первым этапом при проведении диагностики заболеваний ЖКТ у ребенка является выявление жалоб (путем опроса родителей и ребенка). Затем проводится тщательный осмотр маленького пациента.

Для правильного установления диагноза назначается исследование органов пищеварения. Наиболее точную картину дает обследование с помощью эндоскопа. Применяются и другие дополнительные методы диагностики:

рН-метрия секрета желудка за сутки;
УЗИ;
анализы крови (общий и биохимия);
копрограмма кала;
анализ кала на предмет обнаружения скрытой крови;
при необходимости – обследование на аллергию.

Сопоставление всех данных проведенной диагностики поможет выбрать правильный метод лечения язвы у детей.

Лечение язвенной болезни у ребенка

хеликобактер

Обеспечение многих факторов требует лечение язвенной болезни; при выявлении такого заболевания у детей эти условия ложатся на плечи родителей. Они должны помнить, что игнорирование детских жалоб и симптомов может спровоцировать обострение заболевания. Бесконтрольный прием лекарственных препаратов также способен усугубить ситуацию.

При наличии язвы у ребенка только детский гастроэнтеролог может выбирать и изменять методику лечения. Терпеливое и тщательное следование всем медицинским рекомендациям дает шанс полного излечения. В зависимости от тяжести и вида заболевания его можно вылечить, применяя различные методы лечения.

Режим питания

Корректировка режима питания в определенных случаях может дать положительный результат. В основном, она применима на начальной стадии болезни. При этом может использоваться как самостоятельный метод, так и как часть комплексного лечения. Диета при язве должна учитывать все нюансы болезни и особенности детского организма.

Родители должны придерживаться частого (до 6 раз в день) питания, но маленькими порциями. При этом исключаются продукты, вызывающие выделение желчи, – все жирное, острое, кислое, соленое. Предпочтение должно отдаваться вареной, тушеной, паровой пище. Ребенку желательно употреблять еду в протертом виде, особенно в период обострения.

Важно также соблюдать температурный режим детских блюд. Еда не должна быть ни горячей, ни холодной – чтобы исключить любую травму на воспаленные ткани слизистой оболочки.

Точный перечень разрешенных продуктов по каждой конкретной диете дает лечащий врач. Возрастные и индивидуальные параметры ребенка находят отражение в рекомендованном режиме питания.

Лекарственные препараты

В более сложной стадии болезни назначается медикаментозная терапия. Ее первостепенная задача – остановить прогрессирование заболевания и всех сопутствующих процессов воспаления. Устанавливаются причины, вызвавшие болезнь; для этого применяются препараты следующих видов действия:

антибактериальные;
блокаторы кислоты;
Н2-блокаторы;
обволакивающие (для защиты слизистой оболочки);
препараты, способствующие регенерации слизистой и заживлению язв.

В качестве дополнения могут назначаться успокоительные средства (пустырник, валериана).

В заключительной стадии процесса медикаментозной терапии применяются лекарства, способные восстановить функции органов ЖКТ. В состав комплексной терапии в дальнейшем также могут входить:

физиотерапия;
препараты растительного происхождения для заживления и рубцевания язв;
лечебные минеральные воды.

Все эти мероприятия назначают, ориентируясь на степень заболевания, возраст и особенности организма ребенка.

Хирургическое вмешательство

хирурги

Если изменение режима питания и медикаментозное лечение не дали результата, то врачи применяют оперативное лечение. В зависимости от ситуации могут быть проведены операции:

ваготомия (делается для уменьшения образования кислоты в пределах желудка и для заживления язв);
резекция (удаление пораженной части желудка);
гастроэнтеростомия (искусственное соединение желудка и тонкого кишечника);
локальное иссечение (удаление язвенных очагов);
паллиативное ушивание отверстия (выполняется при прободной язве; отверстие в стенке желудка ушивается с помощью рассасывающей нити).

В случае возникновения определенных осложнений хирургическое вмешательство должно быть незамедлительным, поскольку является единственным способом лечения.

В настоящее время хирургические вмешательства в большинстве случаев выполняются лапароскопическим методом – через несколько небольших проколов. При отсутствии противопоказаний он рекомендуется как малотравматичный и эффективный способ проведения операций.

Профилактика

При наследственной предрасположенности к этой болезни родители должны относиться к профилактическим мерам с особым вниманием. Для этого следует придерживаться следующих правил:

Детское питание должно быть регулярным и сбалансированным.
Пищевой рацион – соответствующий возрасту ребенка.
Правильный образ жизни: исключить курение, алкоголь; привлекать к занятиям спортом.
В семье должна царить комфортная психологическая атмосфера − без стрессов и конфликтов.

Правильно организованный родителями режим питания и жизни в целом поможет избежать появления опасной болезни у ребенка.

Источник